traitement endo 2 Flashcards
triade endo
MEF
Desinfection
Obturation
def MEF
aménagement de l’espace canalaire principal selon une forme conique, régulière et homothétique du canal radiculaire pour faciliter son nettoyage et permettre à terme le remplissage du réseau endodontique par un matériau d’obturation.
def conicité
augmentation de la section transversale en centième de mm par mm de longueur (ex : si la conicité est de 2% = augmentation de 2/100 mm du diamètre des instruments tous les mm)
def LT
: terme qui désigne la longueur exacte entre un repère coronaire choisi et une limite apicale fixée à l’avance. La LT est déterminée par une RX per-op ou par une mesure électronique (localisateur d’apex).
def apex anatomique
point de la racine le plus éloigné de la surface occlusale ou du bord incisif en suivant le trajet radiculaire (dôme apical). (Lorsque l’on a la dent à la main).
def apex radiographique
image de l’extrémité de la racine telle qu’elle apparaît sur le cliché radiographique (dôme apical radiologique). Il peut être différent de l’apex anatomique.
def apex physiologique
JCD (Jonction Cémento-Dentinaire). Limite apicale de l’espace occupé par la pulpe. Au delà de cette jonction, se situent des structures parodontales (donnée histologique). On ne peut pas déterminer cliniquement sa position.
def foramen apical
ouverture du canal principal sur la surface externe radiculaire dans la zone apicale.
def constriction apical
zone la plus étroite du canal dans la zone apicale.
limite apicale choisi JCD ?
La jonction cémento-dentinaire ne sera pas la limite apicale choisie comme repère apical car c’est une donnée histologique et non une donnée clinique. De plus, cette jonction cément-dentinaire est variable et irrégulière, en fonction de la paroi elle peut avoir des hauteurs différentes donc elle est impossible à déterminer radiologiquement et cliniquement.
limite apicale choisi constriction apicale ?
est une mesure inconstante. Dans certains cas, cliniquement, il est possible de sentir du bout des doigts la constriction et dans certains cas ne n’est pas le cas. La constriction apicale n’est donc pas l’élément utilisé pour déterminer la longueur de travail.
limite apicale choisi foramen apical ?
lui, est retrouvé sur les radios per-opératoires et surtout, sa position peut être déterminée en utilisant des localisateurs d’apex.
Objectifs de base de la MEF
● Éliminer la totalité du tissu pulpaire pathologique (nettoyage) : s’il faut intervenir en endodontie, c’est que la pulpe ne va pas bien : soit elle est inflammatoire, soit elle est nécrosée.
● Désinfecter la totalité du réseau endodontique (pas que le canal principal).
● Permettre de réaliser une obturation étanche qui va remplir au mieux le réseau endodontique.
Il faut faire tout cela en préservant au maximum les structures dentaires (économie tissulaire).
pourquoi la MEF utilisent des moyens chimio-mécanique
La mise en forme et la désinfection sont indissociables l’une de l’autre.
La partie chimique concerne les solutions d’irrigation
partie mécanique concerne tous les instruments endodontiques
Principes de base de la MEF
Cela signifie qu’il faut partir de la zone la plus haute (1/3 coronaire) et se diriger vers le 1/3 apical.
L’objectif est :
● D’explorer le canal manuellement avant d’utiliser des instruments rotatifs qui ont une action plus rapide
● De lever les interférences coronaires afin que les instruments puissent progresser
Le 1/3 apical est exploré en dernier car il faut avoir levé les contraintes et désinfecté en amont.
Pourquoi le 1/3 apical doit-il être négocié en dernier ?
- la zone apicale est la zone la plus complexe du canal : sa complexité ne peut jamais être appréhendée totalement avant l’obturation
- cliniquement déterminante car c’est l’interface avec le parodonte profond
- la solution d’irrigation doit être présente dans cette zone avant que les instruments n’y accèdent
Les règles à respecter pour la mise en forme sont :
1 - L’homothétie.
2 - La conicité
3 - La préservation apicale
4 - Préservation tissulaire: maîtrise du délabrement corono-radiculaire
5 - Le traitement se fait sur tous les canaux sur la totalité de leur longueur
regle de l’homothétie
Le trajet canalaire initial doit être respecté :
-respect de la position au sein de la racine (règle centrage : cf ED CA) -respect des courbures naturelles
-respect des crochets apicaux
regle de la conicité
le canal doit avoir une forme conique à ouverture coronaire (primordial). Il faut obtenir un cône à grande base coronaire avec des parois lisses, une conicité régulière et harmonieuse, limitée au strict nécessaire (économie tissulaire) pour permettre la pénétration des liquides (solutions d’irrigation) et l’écoulement fluides (ciments d’obturation).
regle de la preservation apicale
: pas de déplacement, ni élargissement de l’orifice apical
- Maintenir sa position spatiale, c’est à dire ne pas faire une perforation et une sortie qui n’est pas
naturelle. Il s’agit également de faire le traitement sur toute la toute la longueur du trajet.
- Maintenir son diamètre natif (notion très importante) : pas d’élargissement.
Comment respecter tous ces objectifs ?
1-Utilisation d’instruments endodontiques
2- Solution d’irrigation
instrument endodontique norme
Chaque instrument respecte un code couleur qui est une norme ISO qui était destinée à harmoniser la fabrication des instruments manuels
instrument manuel
matiere
augmentation diametre pointe de cb en cb
conicite :
longueur partie actuve
ordre couleur
● Acier inoxydable
● Augmentation du diamètre de pointe de 5 en 5 (15/100, 20/100, 25/100…)
● Conicité de 2% pour instrumentation manuelle K ou H.
● Longueur de la partie active (=partie sur laquelle l’instrument présente des spires) : 16 mm. Elle est
la même quel que soit la longueur de l’instrument (21, 25 ou 31 mm).
● Couleur du manche : blanc – jaune – rouge – bleu – noir, avec un diamètre croissant
pb conicité 2% -> solution
cette conicité de 2% est insuffisante pour assurer un nettoyage complet et faciliter l’obturation. Pour respecter ces objectifs, la conicité doit être majorée (4% ou 6%).
instrument et conicité majorée
Les instruments manuels ne permettaient pas d’obtenir ces conicités majorées, donc il a fallu qu’ils évoluent en augmentant leur conicité, ce qui a rendu nécessaire l’évolution des alliages métalliques car l’acier, avec des conicités de 4 ou 6% présentait une trop grande rigidité. Il a donc fallu avoir recours au NiTi.
grace a la confluence des paroi on a 2 vecteurs
une composante latérale et une composante axiale.
obturation etanche qui si les vecteurs :
On n’obtiendra une obturation étanche que si la composante latérale permet une bonne adaptation du matériau aux parois radiculaires.
La limitation de la composante axiale permettra le contrôle apical du cône de GP
conicité majorée par rapport aux composantes
Lorsque la conicité est majorité, c’est-à-dire, que la confluence augmente, on s’aperçoit que la composante latérale augmente par rapport à une conicité modérée et que la composante axiale a tendance à diminuer. La composante latérale doit être la plus importante possible, ce qui se fait grâce aux conicités majorées.
Absence de conicité
on n’arrive pas à ajuster un cône de gutta qui remplisse au maximum ce canal. Seuls des cônes extrêmement fins peuvent y être ajustés, et dans ce cas, pas d’étanchéité puisque le canal n’est pas rempli.
Pas de nettoyage possible, pas de compaction possible, donc pas de remplissage complet.
Conicité limitée à 2% pb composante
Lorsque la conicité est limitée à 2%, la composante latérale elle est limitée au maximum, il y a essentiellement une composante axiale. La conicité est insuffisante pour un bon contrôle apical
Résultat de la conicité à 2% :
● Nettoyage aléatoire
● Pas de compaction possible
● Pas de remplissage complet
● Etanchéité très difficile à obtenir
Propriétés du NiTi :
● Mémoire de forme : propriété qui ne sera pas utilisée en endodontie (uniquement en ODF (orthodontie)).
● Super-élasticité : capacité de l’instrument à suivre des courbures sans subir de déformation permanente
(propriété qui nous intéresse). => l’instrument se moule sur l’anatomie du canal
Caractéristiques du NiTi
● Transformation de phase : passage d’austénite à martensite (nombre de passages limités = DANGER). Cette
transformation de phase se produit lorsque cet alliage est contraint de façon importante ou de façon répétée.
L’instrument devient fragile avec le nombre de passages.
● Passage rupture ductile à rupture fragile sans signe de déformation (ne prévient pas)
Lorsque l’instrument a longtemps travaillé, il ne va pas se déformer, il va casser.
séquence ProTaper Gold
phase de négociation et de pré-élargissement qui est assurée par des instruments manuels : K10 et K15
Ensuite viendront les instruments rotatifs qui sont séparés en deux parties : les Shaping Files (S) et les Finishing Files (F)
Les Shaping Files (S1 et S2) :
● S1 : MEF du 1/3 coronaire (partie la plus haute du canal) : peut utiliser en appuie pariétal sur toutes les parois
● S2 : MEF du 1/3 médian (donc un petit peu plus bas) : en appui pariétal uniquement sur la paroi de sécurité
très coniques dans la zone où ils travaillent
La pointe est extrêmement fine
ne sert qu’à guider l’instrument (
Les Finishing Files :
● F1 : deux conicités, dont une conicité de pointe qui est majorée avec une pointe à 20/100
● F2 : conicité de 8% à 25/100
● F3 : conicité de 9% à 30/100
mettent en forme les 3 derniers mm apicaux
doivent être passés une seule fois et dans l’axe du canal
Tout appui pariétal de la lime produit un mouvement de la pointe aléatoire et non contrôlé
Tout « re-passage» à l’apex entraine une ovalisation et une mauvaise adaptation du cône de gutta-
percha
La séquence instrumentale, récapitulatif
- Estimation radiographique de LT
- Exploration manuelle:
-Lime K10 →K15 sans forcer jusqu’à Lx (1ère longueur atteignable = longueur intermédiaire) - Élargissement avec S1 (jusqu’à Lx-1mm par sécurité pour ne pas contraindre la pointe)
- Relocalisation des entrées canalaires avec Sx/ Gates (redressement des courbures du 1er tiers de la racine) 5. Exploration manuelle:
-Lime K10 →K15 sans forcer jusqu’à LT pour ouvrir la voie à S1 et S2 (si possible, sinon retour en 3) - Mise en forme à LT
a. S1
b. S2
c. F1 →F2 ? →F3 ? …
Entre chaque passage d’instruments
Il faut donc vérifier à chaque passage d’instruments que le canal est vide et libre avec une lime K10 (mouvements longitudinaux), qui est précourbée et amenée à la LT + 0,5mm.
quels sont les contraintes excessive
- les courbures brusques ou les courbures multiples
- Blocage de l’instrument:
- La pression verticale
- Elargissement trop rapide
quelles sont les contraintes repete
● Une utilisation prolongée (=trop longtemps) dans un canal ou en nombre de fois trop important va fragiliser les instruments, les contraintes s’accumulant.
● Limes immobiles dans une courbure.
La solution d’irrigation : cahier des charges
● Pouvoir mouillant élevé
● Pouvoir lubrifiant,
● Dissoudre les tissus organiques et dans une moindre mesure les tissus minéraux.
● Désinfecter le réseau canalaire bactéricide au plus large spectre possible avec un temps cour
● Mettre en suspension les débris accumulés au cours de l’instrumentation du canal.
● Biocompatible
● De conservation aisée
● Peu onéreuse
● Sans odeur et sans saveur.
● Action blanchissante (idéalement) sur les tissus durs
caracteristique Hypochlorite de sodium (NaOCl)
● Bactéricide et protéolytique.
● Pas d’action complète sur la smear layer.
● Action blanchissante
● Utilisé depuis 1920, c’est signe qu’on n’a pas trouvé une meilleure alternative depuis.
● Odeur relativement marquée, mauvais goût.
EDTA
caractéristique
● Produit chélatant, action sur la Smear layer, en particulier sur la phase minérale.
○ forme liquide, au moment du rinçage de la phase finale de l’obturation.
○ forme de gel au fur et à mesure du traitement et de la MEF avec le peroxyde d’urée/peroxyde de carbamide
-> lubrification canal
● pas d’action désinfectante
def Biofilm
organisation de bactéries qui vont coopérer les unes avec les autres et qui vont créer à leur
surface un espèce d’enduit qui va les protéger des agresseurs.
but endo sur bioflim
Si la solution
d’irrigation est mise en contact du biofilm et qu’il n’y a pas d’autre action réalisée, le biofilm ne va pas etre perturbé et le canal ne sera pas désinfecté. Il faut éliminer ce biofilm.
Les seringues en endodontie
- pas d’extrémité piquante
- sortie latérale et pas à l’extrémité de la seringue : évite les phénomènes de surpression
- mettre la solution d’irrigation dans le canal sur la totalité de sa longueur mais pas au-delà.
- il faut aller au maximum a LT-2 mm et jamais au-delà,
comment activer les différentes solutions hypochloriques et EDTA à la fin du traitement endodontique.
● la chaleur,
● les vibrations,
● l’agitation manuelle,
● le brossage intracanalaire,
● l’effet photochimique.
Vibration
systèmes à ultrasons avec des embouts ultrasonores particuliers dédiés à cette phase du traitement endodontique. C’est une lime ultrasonore qui est ici dorée que l’on appelle Irri-safe et qui n’a comme utilité que de mettre en mouvement la solution d’irrigation quand elle est insérée dans le canal.
Agitation manuelle
L’agitation manuelle se fait avec un cône de gutta ajusté à la longueur du canal. Cette agitation est tout aussi efficace qu’une agitation ultrason. Seule condition : avoir le temps et la fréquence adaptée. Une fréquence qui fonctionne est 1 impulsion par seconde ce qui veut dire qu’il faut aller très vite et avoir un temps suffisant pour agiter le cône
conclu irrigation tout au long de la MEF
● Irrigation de 1 ml d’hypochlorite après chaque passage de lime dans chaque canal
● Utilisation d’un peu de gel d’EDTA/PC sur chaque lime qui travaille à l’intérieur.
conclu irrigation après la MEF
● Rinçage final avec une irrigation abondante d’hypochlorite. Il n’y a jamais d’erreur en irriguant beaucoup, mais c’est une erreur de ne pas assez irriguer.
● Radio cône de gutta en place dans un canal baigné d’hypochlorite
● Après séchage sommaire du canal, mise en place d’EDTA et activation (manuelle ou US = ultra-sonore) 2 à 3 minutes
● Rinçage final à l’hypochlorite
● Séchage soigneux
● Obturation
