Terapia Intensiva Flashcards
O que é choque ?
Estado de hipoperfusão tecidual
Desbalanço entre oferta e consumo de oxigênio
Instabilidade hemodinâmica
“Não é hipotensão”
Pressão = DC x RVS
Pressão = PAM - PVC
DC = FC x FEJ
FEJ = pré carga + contratilidade + pós carga
O que é choque hipodinâmico e hiperdinâmico? Exemplos…
Hipodinâmico: baixo DC, alta RVS
- Hipovolêmico (hemorragia, desidratação)
- Cardiogênico (IAM, IC, valvulopatia, miocardite)
- Obstrutivo (tamponamento, pneumotórax, TEP)
Hiperdinâmico: alto DC, baixa RVS
- Distributivo (sepse, neurogênico, anafilaxia, ins. adrenal)
Como realizar a monitorização no choque e o que avaliar?
Cateter de Swan-Ganz
AD - volemia:
PVC (pressão venosa central) 1-5 mmHg
AE - congestão/sobrecarga:
PCAP/POAP (pressão capilar/oclusão artéria pulmonar) 4-12 mmHg
Ventrículo e vasos:
DC (4,5-6,5 L/min) e RVS
Como estão os parâmetros da monitorização hemodinâmica em cada tipo de choque…
Hipovolêmico: baixo DC, alta RVS, baixa PVC e PCAP
Cardiogênico/obstrutivo: baixo DC, alta RVS, alta PVC e PCAP
Distributivo: alto DC, baixa RVS, baixa ou normal PVC e PCAP
Como avaliar a prefusão tecidual?
Hiperlactetemia (> 2 mmol): baixa oxigenação, baixa perfusão, aumento metabolismo anaeróbio
Sat venosa mista (SvO2 capilar pulmonar) ~65% ou Sat venosa centrar (SvO2 AD) ~70%
Como se caracteriza o choque neurogênico?
Bradicardia, aumento do DC e diminuição da RVS (vasodilatação) por ser distributivo, déficit neurológico
Como iniciar a conduta da instabilidade hemodinâmica e quais os alvos a serem atingidos?
Monitor + O2 + veia + HGT
PAM > 65 mmhg, PoAP 15-18 mmHg, Hb >7, SaO2 > 90-92%, lactato < 2 ou queda de 10%, diurese > 0,5 ml/kg/h
Estimativa de perda volêmica no choque hemorrágico e conduta em cada grau…
Tipo de choque mais comum na pediatria?
Hipovolêmico
Desidratação por GEA
Como classificar o choque em pediatria e como estimar hipotensão?
Compensado: PA normal
Descompensado: PA diminuída
- RN: PAs < 60
- 1 mês - 12 meses: PAs < 70
- 1 ano a 10 anos: PAs < 70 + (2 x idade)
- > 10 anos: PAs < 90
Como iniciar o tratamento de choque cardiogênico/obstrutivo?
Inotrópicos (baixo DC)
Dobutamina (beta-adrenérgico)
Dopamina (beta-adrenérgico se dose 3-10 ug/kg/min)
Milrinona (inibidor da fosfodiesterase)
Levosimedona (Sensibilidade a canais de cálcio)
…
Suporte circulatório / balão intra-aórtico
Como iniciar o tratamento de choque distributivo?
Reposição volêmica + Vasopressores (baixa RVS)
Noradrenalina (alfa-adrenérgico)
Dopamina (alfa-adrenérgico se dose > 10 ug/kg/min)
Vasopressina (receptor V1)
Adrenalina 0,3-0,5mg IM ou 0,1 mg IV se anafilaxia
Qual a definição atual de sepse?
Quais os mediadores inflamatórios envolvidos?
Disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta imune desregulada a uma infecção
Infecção + predisposição leva a mediadores inflamatórios (TNF-a, IL-1 e IL-6) a causarem inflamação, vasodilataçao (NO), trombose e disfunção celular, acarretando em disfunção orgânica
Quais os critérios avaliados no SOFA score?
Sangue: plaquetas e SNC: Glasgow
Oxigênio: PaO2/FiO2
Fígado: bilirrubinas
Arterial pressure: PAM e Anúria: Creatinina ou diurese
SOFA > 2 sugere sepse… porém não a define.. SEPSE É CONCEITUAL
Como avaliar o quick SOFA ?
FR > 22 irpm
PAS < 100 mmHg
Glasgow < 15
qSOFA > 2 = risco aumentado de SEPSE
Qual a definição de choque séptico?
Diferencia fase quente de fase fria….
Vasopressor necessário para manter PAM > 65 mmHg e lactato > 2mmol/L (>18 mg/dL) após ressucitação volêmica
-
Fase quente: DC elevado… vasodilatação (extremidades quentes, FC elevada, PA normal, TEC normal)
- disfunção vascular
-
Fase fria (principalmente em prediatria): + tardia, DC diminuído, vasoconstrição, (extremidades frias, pegajosas, TEC aumentado, PA diminuida)
- disfunção cardíaca
- Responde melhor a epinefrina ou dobutamina nessa fase
Como realizar a abordagem de SEPSE?
Pacote da primeira hora:
- Medir lactato (tentar normalizar <2 ou queda de 10%)
- Culturas + ATB de amplo espectro
- Cristaloide 30 ml/kg, dentro de 3h
- Vasopressor para atingir PAM > 65 mmHg, “durante ou após” (noradrenalina 0,01-0,1 ug/kg/min… add vasopressina, adrenalina…)
Refratários
- Corticoide (hidrocortisona 200mg/dia, 5-7 dias)
- Hemotransfusão, se Hb < 7
- Dobutamina, se baixo DC ou SvO2 < 70% (fase fria)
Como avaliar o nivel de consciência?
Escalas: FOUR, Glasgow…
Como diferenciar lesão de tronco de lesão cortical, quando alteração do nível de consciência?
Pesquisa de reflexos de tronco:
Fotomotor: raio luminoso na pupila (II) - contração pupilar (III)(miose), reflexo direto e conosensual
Corneopalpebral: estimula corneal (V), palpebra se fecha (VII)
Oculocefálico: gira cabeça para um lado, olhos em direção contrária (ohar de boneca) (IV, VI, VIII)
Oculovestibular: jato de água gelada, olha para o mesmo lado (IV, VI, VIII)
Tosse: estimulo nasofaringeo
Como diferenciar causa estrutural de causa tóxico-metabólica em quadro de alteração da consciência?
Tóxico-metabólica:
Sem déficit focal, pois todos neurônios sofrem (exceto hipoglicemia, tem déficit focal se precoce)
Pupilas fotorreagentes, mesmo se midriase ou mióticas
Estrutural
Com déficit focal e alteração no reflexo fotomotor
Qual a apresentação clínica da HIC? Quais as triades…
Tríade clássica: Cefaléia, vômitos em jato e papiledema (bilateral)
Paralisia do VI PC (abduscente): estrabismo convergente
Tríade de Cushing: HAS, bradicardia e arritmia respiratória
Principios do tratamento de HIC?
Alvo: manter PIC < 20 mmHg, afim de aumentar PPC
PPC = PAM - PIC
- Cabeceira elevada 30-45o (diminui retorno venoso)
- Sedação (diminui taxa metabólica)
- Manitol ou salina hipertônica (diminui edema)
- Hiperventilação transitória (diminui CO2, vasocontrai)
- Corticoide (dexametasona, se tumor ou abscesso)
- Drenagem liquorica / Hemicraniectomia descompressiva
Como diagnosticar morte encefálica?
1) Pré-requisitos
- Lesão encefálica conhecida e irreversível
- Tempo de observação 6h (24h se hipoxico-isquêmico)
- Sinais vitais: Temp > 35oC, SatO2 > 94%, PAM > 65mmHg
2) Clínica
-
2 exames de coma e reflexos de tronco ausentes, atestados por 2 médicos
- Pelo menos um especialista de UTI, neurologista, neurocirurgia ou emergencista
- Nenhum pode ser da equipe de capacitação de órgãos)
- Intervalo das avaliações:
- 7d a 2 m incompletos: 24h
- 2m a 2a incompletos: 12h
- > 2a: 1h
- 1 Teste de apneia positivo: PaCO2 > 55 e respiração ausente
3) Exame complementar
Demonstre ausência de perfusão sanguinea cerebral ou atividade eletrica ou metabólica (EEG, arteriografia, doppler, PET-CT)
Como diferenciar Insuficiência respiratória tipo 1 da tipo 2
Tipo 1: hipoxêmica
Incapacidade de captar O2, desiquilibrio V/Q, ar rarefeito
Ex: pneumonia, SDRA, IC, sindrome hepatopulmonar, FOP/CIV (shunt dir-esq)
PaO2/FiO2 < 300
Gradiente alveolo-arterial P(A-a)O2 > 10-15
Tipo 2: hipercápnica
Incapacidade de eliminar CO2, hipoventilação (retém CO2)
Ex: DPOC, miastenia gravis…
PaCO2 > 50mmHg (acidose respiratória)
O que é a SDRA ou SARA, principal causa e fazes de instalação?
Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo
Edema pulmonar inflamatório
Principal causa: SEPSE
Exsudação (1-7d) - Proliferação (7-21d) - Fibrose (> 21d)
Como diagnosticar e classificar SDRA?
- Sete dias: de exposição ao fator ou piora dos sintomas
- Descartar origem cardiogênica/hipervolemia
- Rx com opacidade bilateral sem outra causa (derrame, atelectasia, nódulo)
- Alteração PaO2/FiO2:
- Leve < 300, Moderada < 200, Grave < 100, na vigência de PEEP > 5
No que se baseia o tratamento da SDRA?
Tratar a causa base (SEPSE?) e suporte ventilatório:
VENTILAÇÃO PROTETORA
Devido a baixa complacência
- Baixo volume corrente: _<_6ml/kg (hipercapnia permissiva)
-
Pressão de platô: < 30 cmH2O
- Driving Pressure (Platô - PEEP): < 15cmH2O
-
Ajustar PEEP e FiO2: manter SpO2 > 90%
- primeiro a PEEP, tentando manter FiO2 < 60% (oxigênio é tóxico)
- Cuidado: PEEP elevada diminui retorno venoso e DC
Refratários: posição prona, bloqueio neuromuscular, manobras de recrutamento alveolar, ECMO
Quais os ajustes iniciais quando coloca-se paciente em VM invasiva?
FR: 10-20 irpm
Relação I:E 1:2
FiO2: 100%…. ir diminuindo
PEEP: 3-5 cmH2O
se VCV: volume 6-8 ml/kg e fluxo 40-60 L/min, sensibilidade 1-3 L/min
se PCV: pressão 20 cmH2O e tempo insp 1-1,2s
Trigger/disparo: tempo, sensibilidade (A/C): pressão -1 a -3 cmH2O / fluxo: 1-3 L/min
Critérios para diagnosticar SIRS?
Temp > 38 ou < 36
FC > 90
FR > 20 ou PCO2 < 32
Leu > 12000 ou < 40000 ou > 10% bastões
Tratamento de choque séptico na criança
Na maioria das vezes trata-se de um choque frio… portanto, prefere-se epinefrina ou dubutamina
Se fase inicial, choque quente, continua com noradrenalina
Primeiro sinal vital a se alterar no quadro séptico?
Frequência cardíaca
…. pressão cai depois
(DC)
O que é auto-PEEP e como resolvê-la?
Persistência de uma pressão alveolar positiva, ao final da expiração, não intencional, devido a presença de um volume expiratório final maior do que a CRF prevista.
Cd: medidas que facilitem a expiração: aumento do tempo expiratório, diminuição da FR, broncodilatadores, sedação e BNM.
Quais as principais indicações de VNI?
Edema agudo de pulmão
DPOC exaverbado
IRpA em imunissuprimidos
