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2. Clínica Médica > Terapia Intensiva > Flashcards

Terapia Intensiva Flashcards

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1
Q

O que é choque ?

A

Estado de hipoperfusão tecidual

Desbalanço entre oferta e consumo de oxigênio

Instabilidade hemodinâmica

“Não é hipotensão”

Pressão = DC x RVS

Pressão = PAM - PVC

DC = FC x FEJ

FEJ = pré carga + contratilidade + pós carga

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Q

O que é choque hipodinâmico e hiperdinâmico? Exemplos…

A

Hipodinâmico: baixo DC, alta RVS

  • Hipovolêmico (hemorragia, desidratação)
  • Cardiogênico (IAM, IC, valvulopatia, miocardite)
  • Obstrutivo (tamponamento, pneumotórax, TEP)

Hiperdinâmico: alto DC, baixa RVS

  • Distributivo (sepse, neurogênico, anafilaxia, ins. adrenal)
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3
Q

Como realizar a monitorização no choque e o que avaliar?

A

Cateter de Swan-Ganz

AD - volemia:

PVC (pressão venosa central) 1-5 mmHg

AE - congestão/sobrecarga:

PCAP/POAP (pressão capilar/oclusão artéria pulmonar) 4-12 mmHg

Ventrículo e vasos:

DC (4,5-6,5 L/min) e RVS

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4
Q

Como estão os parâmetros da monitorização hemodinâmica em cada tipo de choque…

A

Hipovolêmico: baixo DC, alta RVS, baixa PVC e PCAP

Cardiogênico/obstrutivo: baixo DC, alta RVS, alta PVC e PCAP

Distributivo: alto DC, baixa RVS, baixa ou normal PVC e PCAP

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5
Q

Como avaliar a prefusão tecidual?

A

Hiperlactetemia (> 2 mmol): baixa oxigenação, baixa perfusão, aumento metabolismo anaeróbio

Sat venosa mista (SvO2 capilar pulmonar) ~65% ou Sat venosa centrar (SvO2 AD) ~70%

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6
Q

Como se caracteriza o choque neurogênico?

A

Bradicardia, aumento do DC e diminuição da RVS (vasodilatação) por ser distributivo, déficit neurológico

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7
Q

Como iniciar a conduta da instabilidade hemodinâmica e quais os alvos a serem atingidos?

A

Monitor + O2 + veia + HGT

PAM > 65 mmhg, PoAP 15-18 mmHg, Hb >7, SaO2 > 90-92%, lactato < 2 ou queda de 10%, diurese > 0,5 ml/kg/h

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8
Q

Estimativa de perda volêmica no choque hemorrágico e conduta em cada grau…

A
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9
Q

Tipo de choque mais comum na pediatria?

A

Hipovolêmico

Desidratação por GEA

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10
Q

Como classificar o choque em pediatria e como estimar hipotensão?

A

Compensado: PA normal

Descompensado: PA diminuída

  • RN: PAs < 60
  • 1 mês - 12 meses: PAs < 70
  • 1 ano a 10 anos: PAs < 70 + (2 x idade)
  • > 10 anos: PAs < 90
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11
Q

Como iniciar o tratamento de choque cardiogênico/obstrutivo?

A

Inotrópicos (baixo DC)

Dobutamina (beta-adrenérgico)

Dopamina (beta-adrenérgico se dose 3-10 ug/kg/min)

Milrinona (inibidor da fosfodiesterase)

Levosimedona (Sensibilidade a canais de cálcio)

…

Suporte circulatório / balão intra-aórtico

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12
Q

Como iniciar o tratamento de choque distributivo?

A

Reposição volêmica + Vasopressores (baixa RVS)

Noradrenalina (alfa-adrenérgico)

Dopamina (alfa-adrenérgico se dose > 10 ug/kg/min)

Vasopressina (receptor V1)

Adrenalina 0,3-0,5mg IM ou 0,1 mg IV se anafilaxia

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13
Q

Qual a definição atual de sepse?

Quais os mediadores inflamatórios envolvidos?

A

Disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta imune desregulada a uma infecção

Infecção + predisposição leva a mediadores inflamatórios (TNF-a, IL-1 e IL-6) a causarem inflamação, vasodilataçao (NO), trombose e disfunção celular, acarretando em disfunção orgânica

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14
Q

Quais os critérios avaliados no SOFA score?

A

Sangue: plaquetas e SNC: Glasgow

Oxigênio: PaO2/FiO2

Fígado: bilirrubinas

Arterial pressure: PAM e Anúria: Creatinina ou diurese

SOFA > 2 sugere sepse… porém não a define.. SEPSE É CONCEITUAL

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15
Q

Como avaliar o quick SOFA ?

A

FR > 22 irpm

PAS < 100 mmHg

Glasgow < 15

qSOFA > 2 = risco aumentado de SEPSE

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16
Q

Qual a definição de choque séptico?

Diferencia fase quente de fase fria….

A

Vasopressor necessário para manter PAM > 65 mmHg e lactato > 2mmol/L (>18 mg/dL) após ressucitação volêmica

  • Fase quente: DC elevado… vasodilatação (extremidades quentes, FC elevada, PA normal, TEC normal)
    • disfunção vascular
  • Fase fria (principalmente em prediatria): + tardia, DC diminuído, vasoconstrição, (extremidades frias, pegajosas, TEC aumentado, PA diminuida)
    • disfunção cardíaca
    • Responde melhor a epinefrina ou dobutamina nessa fase
17
Q

Como realizar a abordagem de SEPSE?

A

Pacote da primeira hora:

  1. Medir lactato (tentar normalizar <2 ou queda de 10%)
  2. Culturas + ATB de amplo espectro
  3. Cristaloide 30 ml/kg, dentro de 3h
  4. Vasopressor para atingir PAM > 65 mmHg, “durante ou após” (noradrenalina 0,01-0,1 ug/kg/min… add vasopressina, adrenalina…)

Refratários

  1. Corticoide (hidrocortisona 200mg/dia, 5-7 dias)
  2. Hemotransfusão, se Hb < 7
  3. Dobutamina, se baixo DC ou SvO2 < 70% (fase fria)
18
Q

Como avaliar o nivel de consciência?

A

Escalas: FOUR, Glasgow…

19
Q

Como diferenciar lesão de tronco de lesão cortical, quando alteração do nível de consciência?

A

Pesquisa de reflexos de tronco:

Fotomotor: raio luminoso na pupila (II) - contração pupilar (III)(miose), reflexo direto e conosensual

Corneopalpebral: estimula corneal (V), palpebra se fecha (VII)

Oculocefálico: gira cabeça para um lado, olhos em direção contrária (ohar de boneca) (IV, VI, VIII)

Oculovestibular: jato de água gelada, olha para o mesmo lado (IV, VI, VIII)

Tosse: estimulo nasofaringeo

20
Q

Como diferenciar causa estrutural de causa tóxico-metabólica em quadro de alteração da consciência?

A

Tóxico-metabólica:

Sem déficit focal, pois todos neurônios sofrem (exceto hipoglicemia, tem déficit focal se precoce)

Pupilas fotorreagentes, mesmo se midriase ou mióticas

Estrutural

Com déficit focal e alteração no reflexo fotomotor

21
Q

Qual a apresentação clínica da HIC? Quais as triades…

A

Tríade clássica: Cefaléia, vômitos em jato e papiledema (bilateral)

Paralisia do VI PC (abduscente): estrabismo convergente

Tríade de Cushing: HAS, bradicardia e arritmia respiratória

22
Q

Principios do tratamento de HIC?

A

Alvo: manter PIC < 20 mmHg, afim de aumentar PPC

PPC = PAM - PIC

  1. Cabeceira elevada 30-45o (diminui retorno venoso)
  2. Sedação (diminui taxa metabólica)
  3. Manitol ou salina hipertônica (diminui edema)
  4. Hiperventilação transitória (diminui CO2, vasocontrai)
  5. Corticoide (dexametasona, se tumor ou abscesso)
  6. Drenagem liquorica / Hemicraniectomia descompressiva
23
Q

Como diagnosticar morte encefálica?

A

1) Pré-requisitos

  • Lesão encefálica conhecida e irreversível
  • Tempo de observação 6h (24h se hipoxico-isquêmico)
  • Sinais vitais: Temp > 35oC, SatO2 > 94%, PAM > 65mmHg

2) Clínica

  • 2 exames de coma e reflexos de tronco ausentes, atestados por 2 médicos
    • ​Pelo menos um especialista de UTI, neurologista, neurocirurgia ou emergencista
    • Nenhum pode ser da equipe de capacitação de órgãos)
    • Intervalo das avaliações:
      • 7d a 2 m incompletos: 24h
      • 2m a 2a incompletos: 12h
      • > 2a: 1h
  • 1 Teste de apneia positivo: PaCO2 > 55 e respiração ausente

3) Exame complementar

Demonstre ausência de perfusão sanguinea cerebral ou atividade eletrica ou metabólica (EEG, arteriografia, doppler, PET-CT)

24
Q

Como diferenciar Insuficiência respiratória tipo 1 da tipo 2

A

Tipo 1: hipoxêmica

Incapacidade de captar O2, desiquilibrio V/Q, ar rarefeito

Ex: pneumonia, SDRA, IC, sindrome hepatopulmonar, FOP/CIV (shunt dir-esq)

PaO2/FiO2 < 300

Gradiente alveolo-arterial P(A-a)O2 > 10-15

Tipo 2: hipercápnica

Incapacidade de eliminar CO2, hipoventilação (retém CO2)

Ex: DPOC, miastenia gravis…

PaCO2 > 50mmHg (acidose respiratória)

25
Q

O que é a SDRA ou SARA, principal causa e fazes de instalação?

A

Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo

Edema pulmonar inflamatório

Principal causa: SEPSE

Exsudação (1-7d) - Proliferação (7-21d) - Fibrose (> 21d)

26
Q

Como diagnosticar e classificar SDRA?

A
  • Sete dias: de exposição ao fator ou piora dos sintomas
  • Descartar origem cardiogênica/hipervolemia
  • Rx com opacidade bilateral sem outra causa (derrame, atelectasia, nódulo)
  • Alteração PaO2/FiO2:
  • Leve < 300, Moderada < 200, Grave < 100, na vigência de PEEP > 5
27
Q

No que se baseia o tratamento da SDRA?

A

Tratar a causa base (SEPSE?) e suporte ventilatório:

VENTILAÇÃO PROTETORA

Devido a baixa complacência

  • Baixo volume corrente: _<_6ml/kg (hipercapnia permissiva)
  • Pressão de platô: < 30 cmH2O
    • Driving Pressure (Platô - PEEP): < 15cmH2O
  • Ajustar PEEP e FiO2: manter SpO2 > 90%
    • primeiro a PEEP, tentando manter FiO2 < 60% (oxigênio é tóxico)
    • Cuidado: PEEP elevada diminui retorno venoso e DC

Refratários: posição prona, bloqueio neuromuscular, manobras de recrutamento alveolar, ECMO

28
Q

Quais os ajustes iniciais quando coloca-se paciente em VM invasiva?

A

FR: 10-20 irpm

Relação I:E 1:2

FiO2: 100%…. ir diminuindo

PEEP: 3-5 cmH2O

se VCV: volume 6-8 ml/kg e fluxo 40-60 L/min, sensibilidade 1-3 L/min

se PCV: pressão 20 cmH2O e tempo insp 1-1,2s

Trigger/disparo: tempo, sensibilidade (A/C): pressão -1 a -3 cmH2O / fluxo: 1-3 L/min

29
Q

Critérios para diagnosticar SIRS?

A

Temp > 38 ou < 36

FC > 90

FR > 20 ou PCO2 < 32

Leu > 12000 ou < 40000 ou > 10% bastões

30
Q

Tratamento de choque séptico na criança

A

Na maioria das vezes trata-se de um choque frio… portanto, prefere-se epinefrina ou dubutamina

Se fase inicial, choque quente, continua com noradrenalina

31
Q

Primeiro sinal vital a se alterar no quadro séptico?

A

Frequência cardíaca

…. pressão cai depois

(DC)

32
Q

O que é auto-PEEP e como resolvê-la?

A

Persistência de uma pressão alveolar positiva, ao final da expiração, não intencional, devido a presença de um volume expiratório final maior do que a CRF prevista.

Cd: medidas que facilitem a expiração: aumento do tempo expiratório, diminuição da FR, broncodilatadores, sedação e BNM.

33
Q

Quais as principais indicações de VNI?

A

Edema agudo de pulmão

DPOC exaverbado

IRpA em imunissuprimidos

2. Clínica Médica (31 decks)

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