Dor Torácica

Question 1

Paciente com queixa de dor torácica, continua, que melhora com a posição abraçado sobre um travesseiro e piora ao esticar o corpo, ao decubito, a tosse ou a inspiração profunda. Sopro aspero, presente tanto na sistole quanto na diastole, mais audivel em borda esternal esquerda…

Diagnóstico, exames, tratamento…

Answer 1

PERICARDITE AGUDA

Causas: idiopática (viral), piogenica, imune (LES), urêmica, pós-iam

Dor do tipo pleurítica, melhora a posição genopeitoral (Blechman)

Atrito pericárdico (especifico)

• Rx de tórax coração em moringa
• ECG: supra ST difuso côncavo, infra PR
• Eco: derrame pericardico sem disfunção ventricular

Tratamento: AINEs +/- colchicina, corticoide (refratários)

Question 2

Paciente, meia idade, hipertenso e tabagista, com dor retroesternal com irradiação para dorso, diaforese, agitação, PA 180/110 no braço esquerdo e 100/50 no braço direito, FC 120 bpm, sopro diastolico em borda esternal esquerda media. ECG normal…

Diagnóstico, exame, conduta imediata e tardia…

Answer 2

DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA

FR: HAS, trauma, marfan

• Aorta ascendente: IAM, ins. aórtica (sopro diastolico), tamponamento
• Arco aortico: subclávia: diferença de PA, carotida: sincope e AVEi
• Aorta descendente: hemotórax, isquemia mesenterica e renal

Estável: angioTC/RM de tórax

Instável: ecotransesofágico

Tratamento clinico: alvo PAS 100-110 e FC 60

• Primeiro: beta-bloqueador IV (esmolol, propranolol)
• Se HAS persistente: nitroprussiato de sódio

Cirurgia sempre no TIPO A e se complicações no TIPO B

Question 3

Paciente, meia idade, apresenta dor importante a digitopressão de borda esternal esquerda, com discreto calor local, sem abaulamentos ou retrações. Episodios semelhantes prévios, com melhora espontânea. Exame físico, ECG e rx de torax normais…

Diagnóstico e tratamento…

Answer 3

SINDROME DE TIETZE

Costocondrite idiopática

Dor a digitopressão da borda esternal

Inflamação e episódios recorrentes

Conduta: Orientações e repouso // gelo e AINEs

Question 4

Paciente, meia-idade, com dor retro-esternal de forte intensidade, principalmente após alimentação ou ao estresse. Já teve quadro semelhantes. Relata emagrecimento importante. Alivio imediato da dor ao usod e nitrato SL. Sem demais alterações em ECG ou RX de tórax. Teste ergometrico normal…

Diagnóstico, exames e tratamento…

Answer 4

ESPASMO ESOFAGIANO DIFUSO

Cólica esofágica com deglutição ou estresse

• Esofagografia baritada: esôfago em saca-rolhas
• Esofagomanometria (P.O.): contrações simultâneas, prolongadas, não propulsivas, > 120 mmHg (teste de provocação)

Tratamento: nitrato ou ant. canais de cálcio

Antidepressivos, sildenafil, toxina botulínica

Refratário: esofagomiotomia longitudinal

Question 5

Homem, jovem, tabagista, dor torácica a noite, com supra de parede inferior (DII, DIII, aVF) de duração de +/- 30 min devido a vasoespasmo das coronárias..

Answer 5

ANGINA DE PRINZMETAL

Conduta: antagonista do canal de cálcio

Question 6

Mulher, pós-menopausa, dor torácica após periodo de grande estresse, desenvolve supra de parede anterior (V2, V3, V4) e elevação discreta de troponinas. Cateterismo com coronárias normais e ventriculografia alterada…

Answer 6

SINDROME DE TAKOTSUBO

Question 7

Diferencia dor de sindrome coronariana crônica de aguda…

Answer 7

Angina estável

• Dor ou desconforto retroesternal
• • desencadeada por stress/esforço
• • com melhora ao repouso ou nitrato
• • dura no maximo 20 min

Angina instpavel/IAM

• Dor prolongada > 15-20 min
• Pequeno esforço ou repouso
• Instalação rápida, em crescendo

Question 8

Quando considerar teste ergométrico positico e quais os resultados indicam alto risco (cateterismo)…

Answer 8

INFRA > 1 mm = isquemia

Resultados de alto risco:

• Isquemia no estágio 1 de BRUCE
• Infra > 2mm
• > 5min para recuperar o infra no repouso
• Déficit inotrópico (baixa PAS)
• Arritmia ventricular
• Distúrbio de condução (bloqueio de ramo, BAV)

Question 9

Quando está indicado cateterismo cardiaco ou coronariografia na angina estável?

Answer 9

Teste padrão-ouro

• Se causa indefinida
• Angina limitante ou refratária ao tratamento clínico
• Teste diagnóstico com elevado risco: isquemia com baixa carga (ergométrico), múltiplos déficits de perfusão (cintilo, PET)

Question 10

Qual a conduta clinica frente a um paciente com angina estável?

Answer 10

Terapia antitrombótica (controlar obstrução):

• AAS ou CLOPIDOGREL
• ESTATINA

Terapia anti-isquêmica (controlar FC e PA)

• BETABLOQUEADOR
• IECA
• NITRATO SL ou VO (não altera sobrevida, controla dor)

ABC (AAS, beta-bloqueador, captopril/colesterol)

Question 11

Quando indicar cirurgia ou angioplastia na angina estável?

Answer 11

Se refratários a tratamento clínico

Cirurgia: lesão grave ou de difícil abordagem:

• Lesão de tronco de coronária esquerda > 50%
• Lesão bivascular (>70%) ou trivascular +/- IVE +/- DM
• CI ou refratariedade a angioplastia

Safena: CD, mais fácil

Mamária: DA, dura mais

Question 12

Quais testes podem ser usados para avaliar angina estável?

Answer 12

TESTES PROVOCATIVOS DE ISQUEMIA

1. Consegue fazer exercicio:
   
   1. ECG de base normal: TESTE ERGOMÉTRICO
   2. ECG de base alterado (BRE/HVE): CINTILO, PET ou ECO DE ESFORÇO
2. Não consegue fazer exercício:
   
   1. Teste com stress farmacológico:
      
      1. Sem ASMA ou DPOC: CINTILO COM DIPIRIDAMOL
      2. Alternativa: ECO COM DOBUTAMINA
3. ​​Teste anatômicos
   
   1. ANGIOTC/RNM: elevado VPN (identifica lesão coronaria)

Question 13

Quais derivações no ECG se relacionam a parede anterior, lateral, inferior e posterior do coração?

Answer 13

Question 14

Quais coronarias irrigam parede anterior, lateral, posterior, inferior e VD?

Answer 14

• Tronco coronária esquerda
  
  • Circunflexa: parede lateral
  • Descendente anterior: parede anterior // posterior e inferior
• Coronária direita: VD // inferior e posterior

Question 15

Quais derivações se alteram com infarto…

1. Anterior
2. Lateral
3. Anterior extenso
4. Inferior
5. VD
6. Posterior

Answer 15

1. Anterior (DA)
   
   1. V1, V2, V3, V4
2. Lateral (CX)
   
   1. Alta: aVL, DI
   2. Baixa: V5, V6
3. Anterior extenso (TCE - CX e DA)
   
   1. V1-V6 + DI + aVL
4. Inferior (CD 70%)
   
   1. DII, DIII, aVF
5. VD (CD)
   
   1. V1, V3r, V4r
6. Posterior (CD)
   
   1. V7, V8, V9

Question 16

Quais derivações/paredes são uma imagem em espelho da outra…

Answer 16

aVL e DI (lateral alta) - DII, DIII, aVF (inferior)

V2, V3, V4 (anterior) - V7, V8 (dorsal)

*Sempre prioriza o supra

*onda R proeminente pode ser espelho de onda Q patologica

(tem infra em parede anterior, pesquisa parede dorsal, pois se tiver supra, trata como supra)

Question 17

Diferencie angina instável, IAM sem supra e IAM com supra…

Answer 17

PLACA INSTÁVEL

Suboclusão: angina instável ou IAM subendocárdico

SEM SUPRA DE ST

• Troponina (-): angina instável
• Troponina (+): IAM subendocárdico

Oclusão total: IAM transmural

COM SUPRA DE ST

Troponona (+)

Question 18

Como realizar a baordagem clinica de um paciente com SCA?

Answer 18

TERAPIA ANTITROMBÓTICA

• AAS + Antagonista ADP (ticagrelol, prasugrel, clopidogrel)
• Estatina (atorvastatina)
• Heparina

TERAPIA ANTI-ISQUÊMICA

• Beta-bloqueador VO
• IECA
• Nitrato SL ou Nitroglicerina IV

ABC (AAS, beta-bloqueador, clopidogrel, captopril, colesterol, clexane)

Morfina se dor refratária // O2 se SO2 < 90% (MONABICHE)

Question 19

Quais as contraindicações para o uso de betabloqueador e de nitrato na terapia medicamentosa de SCA?

Answer 19

Beta-bloqueador: sinais de IC, BAV, broncoespasmo, risco alto (>70 anos, PA < 120, FC > 110, uso de cocaina)

Nitrato: IAM de VD, hipotensão, sildenafil < 24h

Question 20

Quando realizar estratégia invasiva (CAT) na SCA sem supra de ST?

Answer 20

Question 21

Como agir frente a uma SCA com supra de ST?

Answer 21

REPERFUSÃO IMEDIATA

Sintomas < 12h + supra ST ou Bloqueio de ramo novo

Angioplastia (ICP) ou trombolítico

Angioplastia: no hospital em até 90min // unidade externa em até 120 min // choque cardiogênico

Indisponivel: trombolítico em até 30 min

Trombolítico: escolha: tenecteplase (TNK) em bolus // opções: alteplase (tPA), estreptoquinase (SK) // CAT em 24h (estratégia farmacoinvasiva)

* se trombolise, usar clopidogrel em detrimento a outros antagonistas ADP

Question 22

Quais os critérios de reperfusão miocardica podemos utilizar na pratica?

Answer 22

Melhora da dor

Diminuição supra ST em > 50%

Question 23

Principais complicações de SCA

1. Principal causa deóbito pré-hospitalar
2. Associado a IAM inferior em até 50%
3. Sopro sistolico borda esternal
4. Sopro sistólico na ponta
5. Dor torácica que piora com inspiração profunda e com decúbito dorsal, com supra difuso < 2 sem
6. Dor torácica que piora com inspiração profunda e com decúbito dorsal, com supra difuso > 2-6 sem

Answer 23

1. FV: CDI se PCR, TV sustentada, FE <30%
2. Infarto de VD: evitar diuretico, nitrato e morfina
3. CIV - cirurgia imediata
4. Insuficiência mitral - cirurgia imediata
5. Pericardite aguda precoce (<2sem), contiguidade: AAS, AINEs
6. Pericardite Dressler, tardia (2-6 sem), imune: AAS/corticoide

Question 24

Quais medicações deixar na alta do paciente com SCA?

Answer 24

ABCDE

1. AAS
2. BETABLOQUEADOR
3. CLOPIDOGREL (1 ANO), COLESTEROL (estatina), COMORBIDADES
4. DIETA
5. ENALAPRIL, EXERCICIOS

Question 25

O que indica esse achado eletrocardiografico…

Answer 25

SÍNDROME DE WELLENS

Comportamento no ECG que antecede IAM de parede anterior: lesão critica de DA.

Inversão simetrica e profunda de onda T (bifásicas) em pre-cordiais anteriores

Pode estar presente mesmo na ausência de dor precordial

Intervenção precoce do vaso