Diabetes Mellitus

Question 1

A insulina se comporta como um hormônio anabólico/catabólico no controle do metabolismo intermediário.

A DM se assemelha ao estado pós-prandial/jejum, no processo de glicogênese/gliconeogênese e glicogenólise/glicogênese, causando hiperglicemia/hipoglicemia por meio do catabolismo/anabolismo

Answer 1

Anabólico (constroi reserva de energia)

Jejum

Gliconeogênese (formação de glicose por ácidos graxos, corpos cetônicos, amionácidos)

Glicogenólise (formação de glicose na quebra do glicogênio)

Hiperglicemia

Catabolismo

Question 2

Quais os homônios contra-insulínicosme sua elevação causam quais sintomas?

Answer 2

Glucagon, adrenalina, cortisol, GH

Sintomas de hipoglicemia (adrenérgicos)

(Palpitação, sudorese, tremor)

Question 3

Qual o tipo de diabetes

1. Genético, autoimune, jovens, magro, poliúria, polidpsia, polifagia, perda de peso, peptideo C indetectável, anticorpos anti-ICA, anti-GAD
2. Genético, ambiental, adultos, ( 45 > anos), obeso, assintomático, indice de resistência HOMA-IR elevado
3. Hormônio lactogênico placentário, resistencia a insulina
4. Anti-psicóticos, corticoide
5. Autoimune tardio, adultos
6. Genético, monogênico, jovens magros/obesos

Answer 3

1. DM 1
2. DM2
3. DM gestacional
4. Específico, induzido por drogas/doença
5. LADA
6. MODY

Question 4

Quais os anticorpos envolvidos na DM 1?

Como está o peptídeo C?

Answer 4

Anti-ICA

Anti-GAD

Anti-IA2

Peptídeo C indetectável (marcador de destruição completa doas ilhotas pancreáticas)

Question 5

Como fazer o diagnóstico de DM?

Answer 5

• Glicemia de jejum > 126 mg/dL​
• Glicemia 2h após TOTG > 200 mg/dL
• HbA1C > 6,5 %

2 testes positivos

^{Pode ser o mesmo exame em diferentes ocasiões. Podem ser 2 testes da mesma amostra. Se um teste alterado e outro normal, repete o alterado}

OU

• Glicemia aleatória > 200 + sintomas de DM (poliúria, polidpsia, polifagia, perda de peso)

Não precisa repetir teste

Question 6

Como fazer o diagnóstico de pré-DM e quando iniciar metformina?

Answer 6

• Glicemia de jejum 100-125 mg/dL
• Glicemia 2h após TOTG 140-199 mg/dL
• HbA1C 5,7-6,4 %

Metformina se:

Idade < 60a, IMC > 35 ou História de DM gestacional​

Question 7

Como é feito o rastreamento de DM ?

Answer 7

A cada 3 anos, em:

> 45 anos

OU

IMC > 25 + fator de risco: História familiar 1^o grau, DCV, HAS, dislipidemia, SOP, sedentarismo, acantose, DMG

Question 8

Qual o alvo a ser atingido com o tratamento de DM

Answer 8

HbA1C < 7%

(ou < 8% se muitas comorbidades, idosos, pelo risco aumentado de hipoglicemia)

Glicemia capilar em insulino dependentes:

Pré-prandial: 80-130 // Pós-prandial: < 180

Question 9

Tipos de insulina:

• Basal, ação lenta, com duração de 12h
• Basal, ação prolongada, com duração de 24h
• Prandial, ação rápida, demora 30 min para agir
• Prandial, ação ultra-rápida, demora 5 min para agir

Answer 9

Tipos de insulina:

• NPH (2x/dia)
• Glargina/Detemir/Degludeca (1x/dia)
• Regular (30 min antes da refeição)
• Lispro/Aspart/Glulisina (na hora da refeição)

Question 10

Qual dose de insulina iniciar no tratamento de DM 1?

Como fracionar no esquema intensivo de múltiplas aplicações?

Answer 10

0,5-1,0 UI/kg/dia

Dose: 50% NPH ou Glargina, 50% Regular ou Lispro

(2/3 NPH manhã, 1/3 NPH noite)

Question 11

Quando preferir esquema com análogos de insulina (glargina, lispro)?

Answer 11

Quando se quer evitar hipoglicemia, poir glargina não faz pico como NPH

Question 12

Controle de glicemia capilar, qual insulina correspondente…

Pré café-da-manhã…

Pré-almoço…

Pré-jantar…

Antes de dormir…

Answer 12

… NPH noite

… Regular manhã

… NPH manhã

… Regular noite

Question 13

O que é o fenômeno do alvorecer?

Answer 13

Manhã desprotegida

Hiperglicemia matinal devido a NPH noturna que acaba na madrugada, não combatendo hormônios contra-insulinicos que tem pico de manhã

Conduta: dar NPH mais tarde na noite

NÃO aumentar NPH da noite (duração é a mesma de 12h)

Question 14

O que é o efeito Somogyi?

Answer 14

Hipoglicemia da madrugada

Muito NPH de madrugada, gerando hipoglicemia, levando a um pico de contra-insulínicos que tentam balancear a hipoglicemia. Efeito da NPH passa, mas continua contra-insulinicos, gerando hiperglicemia matinal

Conduta: reduzir NPH ou lanche na noite

NÃO aumentar NPH da noite (duração é a mesma de 12h)… pode agravar mais a hipoglicemia

Question 15

Como diferenciar efeito Somogyi de fenômeno do alvorecer?

Answer 15

Ambos causam hiperglicemia matinal

Dosar glicemia 3h da manhã para diferenciar

Question 16

Qual o tratamento padrão-ouro para manejo de DM insulino-dependente?

Answer 16

Esquema de infusão contínua com bomba de insulina

Simula pâncreas artificialmente

Lispro: 50% basal + 50% bolus pelo paciente

Question 17

Como realizar o esquema de 2 aplicações diárias de insulina com NPH e Regular?

Answer 17

NPH e Regular na mesma seringa

Insulina: 0,5-1,0 UI/kg/dia

6h: 2/3 do total (70% NPH e 30% regular)
18h: 1/3 do total (50% NPH e 50% regular)

*Tem que respaitar os horários das refeições. Não poed falhar

Question 18

Drogas que diminuem resistência insulínica, EC e CI?

Answer 18

1) Biguanidas (metformina): ação no fígado

• EC: diminui peso, diminui vit B12 (anemia megaloblástica), risco de acidose lática
• CI: insuficiência (cardiaca, renal, hepática)

2) Glitazonas (pioglitazona): ação periférica, músculo

• EC: aumento peso, retenção H2O, piora IC, fraturas
• CI: IC grave

Question 19

Drogas que aumentam secreção de insulina (secretagogas)?

Answer 19

EC: aumento de peso e hipoglicemia

1) Sulfonilreias (glibenclamida, glicazida):

Aumenta secreção basal (ação longa)

CI: IR

2) Glinidas (nateglinida, repaglinida)

Aumento do pico prandial (ação rápida)

Question 20

Drogas que diminuem absorção de glicose, principal efeito colateral?

Answer 20

Acarbose

Inibe alfa-glicosidase, diminuindo glicose pós-prandial.

Glicose é fermentada por bactérias, gerando flatulência e diarreia

Question 21

Drogas que aumentam a incretina (incretinomiméticos), benefícios, EC

Answer 21

Aumentam a insulina apenas na dose necessária, diminuem glucagon

1) Inibidores do DPP-4 (glipTINAS)

Evita degradação da incretina

Não gera hipoglicemia, neutra para peso

EC: urticária, angioedema

2) Análogos do GLP-1 (liragluTIDA)

Estimula o receptor de incretina

Perda de peso, benefício CV

EC: pancreatite, ca de tireoide

Question 22

Drogas que diminuem a reabsorção tubular de glicose no rim (glicosúria), benefícios, EC?

Answer 22

Inibidores do SGLT-2 (dapaGLIFLOZIN, empaGLIFLOZIN)

Diminui peso (diurético), diminui PA, benefício CV e renal (bom para IC e doença renal, se ClCr > 45))

EC: poliúria (sai glicose e H2O junto na urina), candidíase, ITU, amputações (evitar em polineuropatia e pé diabético)

Question 23

Como iniciar o tratamento de DM 2 na prática?

Answer 23

1) Metformina (500 - 2550mg/dia)

… Reavaliar com HbA1C a cada 3-6 meses, se > 7%…

2) Metformina + 2/3 droga…

• Doença aterosclerótica: análogo GLP-1 (…TIDA)
• Doença renal (e clCr > 45) ou IC: inibidor SGLT-2 (…FLOZIN)
• Obesidade, hipogicemia: “…TIDA,…FLOZIN”, GLIPTINAS
• Custo importa: sulfonilreias, pioglitazonas

… Reavaliar com HbA1C a cada 3-6 meses…

3) Adicionar insulina basal (NPH noturna, bed time), mantém metformina, tira hipoglicemiantes

4) Aumento progressivo da dose (NPH 2x, regular 3x)

Question 24

Quando iniciar direto tratamento de DM 2 com insulina?

Answer 24

• Hiperglicemia franca: HbA1C > 10%, GJ > 300, sintomáticos
• Gravidez
• Doença renal ou hepática
• Estresse (cirurgia, infecções)

Question 25

Quando iniciar o rastreio para complicações crônicas de DM?

Answer 25

DM 1: 5 anos após o início da doença

DM 2: no momento do diagnóstico

Rastreio anual de complicações microvasculares, as que tem maior valor prognóstico com controle glicêmico

Complicações mmacrovasculares dependem de outros fatores também

Question 26

Qual a história natural da retinopatia diabética? Como tratar?

Answer 26

Rastreio com fundoscopia, anualmente

Não-proliferativas:

“mico duro chama algodão de rosa”

• Microaneurismas
• Exsudatos duros
• Hemorragia em chama de vela
• Manchas algodonosas
• Veias em conta de _rosá_rio

Tratamento: controlar glicemia, acompanhamento 6/6m (gestantes 3/3m)

Proliferativa:

• Neovascularização (aumento VEGF)

Tratamento: drogas anti-VEGF, fotocoagulação (visão tunelizada)

Question 27

Como rastrear nefropatia diabética e como tratar?

Answer 27

Albuminúria + creatinina sérica

1) Microalbuminúria: albumina/creatinina (urina) > 30mg/g

Controle da albuminúria (IECA ou BRA-II)

Controle da glicemia (inib SGLT-2, se TFG > 30ml/min)

2) Macroalbuminúria: albumina/creatinina (urina) > 300mg/g

Controle da PA (IECA ou BRA-II + outro anti-hipertensivo)

Question 28

Qual a lesão mais comum na biópsia renal de um paciente DM? Qual a mais específica?

Answer 28

+ comum: glomeruloesclerose difusa

+ específica: glomeruloesclerose nodular (Kimmelstiel-Wilson)

Question 29

Qual a complicação micro-vascular mais comum do DM? Como rastrear e tratar?

Answer 29

Neuropatia diabética

Forma mais comum: Polineuropatia distal simétrica (em luvas e botas)

Inicialmente sensitiva, pé-diabético, amputação

^{(em queimação, MMII, em repouso, piora noturna, piora com controle glicêmico, desaparece com o tempo (morte neuronal))}

Rastreamento: exame neurológico (monofilamento, estesiômetro), diagnóstico de exclusão (afastar outras causas)

Tratamento: controle glicêmico, anticonvulsivantes/antidepressivos (pregabalina, amitriptilina)

Question 30

Tipos de neuropatia diabética (3)

Answer 30

Mononeuropatia (clássico: III PC - ptose, oftalmoplegia, reatividade pupilar preservada)

Disautonomia (SNA): taquicardia, hipotensão postural, gastroparesia, disfunção erétil, hiperidrose, anidrose bexiga neurogênica…

Polineuropatia simétrica distal: + comum, em luvas e botas

Question 31

Paciente, diabético (DM1), interna por poliúria, polidpsia, perda de peso, confusão mental, dor abdominal e com FR aumentada…

Como diagnosticar?

Answer 31

Cetoacidose diabética

Diagnóstico: glicose >250 mg/dL, cetonemia/cetonúria (3+/4+), pH < 7,30, HCO3 < 15

*Hiperventilação compensatória (Kusmaul)

Question 32

Cetoacidose diabética

Tratamento?

Answer 32

Tratamento VIP

1) Volume:

SF 0,9% 1-1,5 L na primeira hora (15-20ml/kg se criança)

Na < 135: manter SF 0,9% (hiponatremia dilucional)

Na > 135: mudar para SF 0,45%

2) Insulina regular

0,1 U/kg (bolus) + 0,1 U/kg/h (contínua)

Objetivo: queda glicemia 50-80 mg/dL/h

Iniciar SG 5% quando glicemia 200-250

3) Potássio

K > 5,2: adiar K

K 3,3 - 5,2: 20-30 mEq por L de soro

K < 3,3: adiar insulina

*HCO3 apenas se pH < 6,9

Question 33

Cetoacidose diabética

Critérios de compensação?

Answer 33

HCO3 > 15, pH > 7,3, AG < 12

Iniciar insulina SC 1-2 horas antes de parar bomba IV

Question 34

Cetoacidose diabética

Complicações (5)?

Answer 34

Hipocalemia (insulina)

Hipoglicemia (insulina)

Edema cerebral (se reduzir drasticamente glicemia): dar manitol

TVP (desidratação/inflamação)

Mucormicose (micose destrutiva rinocerebral, Rhizopus sp., Mucos sp.): debridamento + anfotericina B

Question 35

Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar

Protótipo, diagnóstico e tratamento?

Answer 35

Paciente idoso com DM avançada com comorbidades que o prejudicam de beber água…

Glicose > 600, osmolaridade > 320, pH > 7,3, HCO3 > 18

Tratamento VIP

Question 36

Quais ADOs levam a perda de peso?

Answer 36

Metformina, análogos de GLP-1 (liraglutida, dulaglutida) e inibidores de SGLT-2 (empagliflozin, daptagliflozin)

Question 37

Quais ADOs causam hipoglicemia?

Como fazer investigação complementar?

Answer 37

Secretagogas (aumentam a secreção de insulina)

Se comportam como insulina (aumentam peso e causam hipoglicemia)

Sulfonilreias (glibenclamida, glimeperida, glicazida) e glinidas (nateglinida, repaglinida)

Se paciente ja usava algum secretagogo e de repente começa a fazer hipoglicemias, investigar função renal (creatinina), pois a droga pode não estar sendo metabolizada, ficando aumentada mais tempo na circulação (mais chance de hipoglicemia)

Question 38

Quais ADOs levam a redução de glicemia pós-prandial?

Answer 38

Acarbose, glinidas e incretinomiméticos (inibidores de DPP-4 …gliptinas ou análogos GLP-1 …tidas)

Question 39

Quais ADOs possuem benefício cardiovascular?

Answer 39

Análogos GLP-1 (…tidas) e inibidor SGLT-2 (…flozin)

Question 40

Quais ADOs levam a ganho de peso?

Answer 40

Glitazonas, secretagogas - sulfonilreias (glibenclamida, glicazida, glimepirida) ou glinidas (repaglinida, nateglinida)

Question 41

Qual o marcador de produção endógena de insulina pelas ilhotas pancreáticas?

Answer 41

Peptídeo C

Se destruição completa em DM1 ou DM 2 muito avançado, ele fica indetectável

Question 42

Sintomas da hipoglicemia (tríade), fatores de risco e tratamento…

Answer 42

Tríade de Whipple

• Glicemia reduzida: < 70 mg/dL
• Sintomas adrenérgicos: palpitações, sudorese, tremores…
• Sintomas neuroglicopênicos: dificuldade de concentração, ataxia, torpor, coma…

Reversão com normalização da glicose

FR: beta-bloqueadores, álcool, nefropatia diabética, hipoglicemiantes, insulinoterapia

Tratamento: glucagon SC 0,1 - 1 mg, glicose hipertônica 50% IV 20g