Diarreias Flashcards
Classificação das diarreias quanto a duração, topografia e inflamação…
1. Duração:
- Aguda: < 3 semanas
- Crônica: >3 semanas
2. Topografia
- Alta (delgado): muito volume, frequencia baixa, sem tenesmo…
- Baixa (Colônica): pouco volume, frequência alta (> 10/dia), com tenesmo
3. Inflamatória (desinteria):
… com sangue, muco ou pus
Causa mais comum de diarreia aguda em adultos… e em crianças… qual o tipo dessa diarreia?
VÍRUS
Adultos: norovírus
Crianças: Rotavírus
Diarreia alta - delgado (muito volume, pouca frequência, sem tenesmo)… se apresenta como uma síndrome gripal
Associação do agente com tipo de diarreia…
- S. aureus*
- E. coli (*enterotoxigênica)
- E. coli (*enterohemorrágica O157:H7)
- Shigella*
- Campylobacter jejuni*
- Salmonella*
- Clostridium difficile*
- S. aureus: alimentos manuseados (maionese) e expostas a temperatura ambiente
- E. coli (enterotoxigênica): Diarreia do viajante
- E. coli (enterohemorrágica O157:H7): Síndrome hemolítico urêmica (SHU)
- Shigella: Alterações do SNC
- Campylobacter jejuni: Síndrome de Guillain Barré
- Salmonella: Infecções a distância (osteomielite + anemia falciforme, abscesso hepático…)
- Clostridium difficile: colite pseudomembranosa
Diarreia ocasionada após uso prévio de antibióticos(1o dia a 6a semana), principalmente clindamicina, cefalosporinas e quinolonas… qual agente… principal exame para diagnóticos… como tratar?
… e se recorrente…
COLITE PSEUDOMEMBRANOSA
Clostridium difficile
Diagnóstico: toxina nas fezes... antígeno GDH, cultura, PCR, NAAT
Tratamento: suspender ATBs + Vancomicina VO ou Fidaxomicina VO… ou metronidazol
… se fulminante: Vancomicina VO + metronidazol IV
Se recorrente: considerar transplante fecal
Antibióticos relacionados a colite pseudomembranosa…
Clindamicina, cefalosporinas e quinolonas
Quando investigar diarreia aguda…
Se sinais de alarme:
- Desidratação
- Fezes com sangue
- Febre > 38,5oC
- Sem melhora após 48h
- Idosos > 70 anos
- imunocomprometidos
- Uso recente de ATB
Como investigar Diarreia aguda…
Hemograma, bioquimica, exame de fezes (cultura, toxinas, sedimentos fecias, EPF) …
Como tratar diarreia aguda…
Quando não usar anti-diarreicos?
Hidratação
Anti-diarreicos (loperamida)… não usar se desinterias
ATB: se sinais de alarme… escolha: quinolonas
Como acontece a doença celíaca?
Reação a proteína do GLÚTEN (trigo, centeio, cevada…)
+ Predisposição genética HLA DQ2 - HLA DQ8
+ Fatores ambientais (stress, clima, comida…)
=
RESPOSTA IMUNE que lesa a mucosa do delgado
Exemplo: criança em aleitamento materno inicia alimentação complementar e desenvolve dça celíaca
Paciente com doença autoimune (hashmoto, artrite…) se apresenta com diarreia crônica, volumosa e fétida, com perda de peso e déficit de crescimento, associada a anemia, enxaqueca, atrofia glútea e lesões de pele…
Qual a doença e quais as associações apresentadas…
Doença celíaca
Diarreia disabsortiva (crônica, fétida - esteatorreia)
Associada a:
- Carência de calcio/ferro
- Desnutrição
- Alterações neuropsiquiátricas (depressão/enxaqueca/psicoses)
- Dermatite herpetiforme
- Autoimunidade (ex: Hashmoto, artrite…)
- Sindrome de down
- Risco de linfoma
Quais as principais associações da doeça celíaca?
Dermatite herpetiforme
Sindrome de Down
Risco aumentado de Linfoma
Autimunes (Hashmoto, DM1, Hepatite autoimune)
Anemia ferropriva refratária
Como se dá o diagnóstico de doença celíaca e o principal tratamento?
EDA com biópsia (P.O.): atrofia de vilosidade com células inflamatórias (inespecífico: precisa ter sorologia junto)
+ Sorologia (anticorpo antitransglutaminase tecidual IgA)
Tratamento: excluir glúten da dieta
Parasitoses intestinais que cursam com trofozoítas/cistos no EPF, são unicelulares, não causam eosinofilia e tem transmissão fecal-oral…
Se diarrreia invasiva/disinteria pensar em…
Se diarreia não invasiva/disabsortiva pensar em…
Tratamento…
Protozaoários
Diarrreia invasiva/disinteria: Amebíase
Diarreia não invasiva/disabsortiva: Giardíase
Tratamento: imidazólicos (metro/sec/ti…nidazol), nitazoxanida 3 dias, albendazol 5 dias (só para Giardia)
Entamoeba coli, Idamoeba butschlii, Gadolimax nana são amebas que causam amebíase!
FALSO
Entamoeba coli, Idamoeba butschlii, Gadolimax nana são amebas comensais… NÃO TRATAR
apenas Entamoeba hystolitica é patogênica e causa amebíase e deve ser tratada
Complicações da Amebiase (Entamoeba hystolitica)
Desinteria
Ameboma (dx diferencial com câncer colorretal)
Abscessos hepáticos
Qual o diagnóstico diferencial da Giardíase?
Doença celíaca, pois ambas cursam com diarreias disabsortivas (esteatorreia)
*Albendazol só pega Giardia e não Ameba
Tratamento dos Helmintos…
Qual pega todos?
“… bendazol (me/tia/al)
Annita (nitazoxanida) pega todos!
O que é a Síndrome de Löeffler e quais parasitas estão a ela relacionados?
Síndrome de Löeffler
- Ciclo pulmonar (Loss) -
Clínica: Tosse seca, infiltrado pulmonar migratório, eosinofilia
SANTA:
Strongyloides stercoralis
Ancylostoma duodenale
Necator americanus
Toxocara canis
Ascaris lumbricoides
Parasitose que cursa com ciclo pulmonar e costuma causar obstrução, causando cólica biliar, pancreatite, apendicite, SUBOCLUSÃO INTESTINAL…
Qual agente… Como diagnosticar e tratar?
Droga principal para suboclusão intestinal?
Ascaridíase (Ascaris lumbricoides)
Diagnóstico: EPF
Tratamento: … bendazol, levamisol, pamoato de pirantel
Suboclusão intestinal (bolo de ascaris):
- SNG + hidratação
- Piperazina (bloqueio muscular do ascaris) + óleo mineral (expulsa) + …bendazol (só após eliminação)
Parasitose que cursa com ciclo pulmonar e costuma causar sintomas sistêmicos, menos diarreia, como hepatomegalia, febre… e EOSINOFILIA INTENSA…
Qual agente… Como diagnosticar e tratar?
Toxocararíase (Toxocara canis) - larva migrans visceral
Hospedeiro definitivo: cão, hospedeiro intermediário: criança
Diagnóstico: sorologia (ELISA)… EPF NÃO (não passa pelo intestino)
Tratamento: albendazol +/- corticoide (autolimitado porque o homem é apenas hospedeiro intermediário)
Parasitose que cursa com ciclo pulmonar e costuma causar lesões cutâneas e ANEMIA FERROPRIVA…
Qual agente… Como diagnosticar e tratar?
Ancilostomíase (Ancylostoma duodenale/ Necator americanus)
Lesão cutânea: dermatite eritematosa migratória (larva filarioide presente no solo fura a pele)
Diagnóstico: EPF
Tratamento: …bendazol
Parasitose que cursa com ciclo pulmonar e costuma causar lesões cutâneas e AUTO-INFESTAÇÃO, com risco de SEPSE em imunossuprimidos…
Qual agente… Como diagnosticar e tratar?
Estrongiloidíase (Strongyloides stercoralis)
Auto-infestação porque larva filarioide pode desenvolver-se tanto no solo como no intestino, se paciente imunossupresso
Diagnóstico: EPF
Tratamento: ivermectina, lambendazol, tiabendazol
*Se CTC em dose imunossupressora, EPF ou tratar!
Parasitose que NÃO cursa com ciclo pulmonar e costuma causar PRURIDO ANAL…
Qual agente… Como diagnosticar e tratar?
Enterobíase/Oxiuríase (Enterobius vermicularis)
Prurido: deposição de ovos no ânus (autoinfestação)
Diagnóstico: fita gomada (Graham)
Tratamento: …bendazol, pirantel, pirvínio
Parasitose que NÃO cursa com ciclo pulmonar e costuma causar PROLAPSO RETAL…
Qual agente… Como diagnosticar e tratar?
Tricuríase/Tricocefalíase (Trichuris trichiura)
Diagnóstico: ovos nas fezes
Tratamento: …bendazol
3 causas de “ar na bexiga”…
Fístula enterovesical
- Diverticulite
- Câncer colorretal
- Doença de Crohn
Paciente tabagista com diarreia volumosa acompanhada de muco, dor abdominal, emagrecimento, com manifestação nodular cutânea, artrite periférica, cálculos biliares e renais e queixa de saída de ar na urina…
Hipótese?
Doença de Crohn (ileíte de Crohn)
Manifestações mais sistêmicas, doença que vai da boca ao ânus, acometendo mais o ileo terminal, não contínua (salteado), relacionada ao tabagismo
úlceras aftoides e granulomas não-caseosos
Relação com eritema nodoso, artrite periférica, colelitíase, nefrolitíase e fístulas (lesão transmural)
Paciente com diarreia crônica invasiva, úlcera com fundo necrótico e dolorosa em membros, e colangite esclerosante primária, artrite e nódulos doloridos na pele…
Retocolite Ulcerativa (RCU)
Doença que acomete só reto e cólon, poupa ânus, contínua, ascendente! Abscesso em criptas.
Relacionada a pioderma gangrenoso (úlcera) e CEP
Melhora com tabagismo
Manifestações extra-intestinais das DII… Quais estão relacionadas a Crohn e quais a RCU? Quais marcam atividade de doença…
Cutâneas:
- Eritema nodoso: marca atividade de doença
- Pioderma gangrenoso - RCU
Hepatobiliares
- Colelitíase - Crohn
- Colangite esclerosante - RCU
Articulares
- Artrite periférica: marca atividade de doença
Urológicas
- Nefrolitíase - Crohn
- Fístulas - Crohn
*
DII (Doença de Crohn e RCU): como encontram-se:
Exame endoscópico? Biópsia? Sorologias?
Doença de Crohn:
Ileocolonoscopia/cápsula endoscópica: Pedras em calçamento/úlceras aftoides // granuloma não-caseoso // ASCA (+), P-ANCA (-)
“quem tem Crohn se LASCA”
RCU:
Retossigmoidoscopia: Mucosa eritematosa, friável, edemaciada, pseudo-pólipos // criptite // ASCA (-), P-ANCA (+)
DII (Doença de Crohn e RCU): Tratamento
…se caso leve? se doença moderada/grave? Para remissão? se presença de fístulas? se megacólon tóxico?
# Ataque visando remissão: corticoide (não usar se abscesso não drenado)
# Manutenção…
- Leves: derivados 5-ASA: aminossalicilatos (mesalazina, sulfassalazina - cólon // pentasa: todo intestino)
- Moderada/grave: imunomodulaldores (azatioprina, mercaptopurina, metotrexate), biológicos (anti-tnf, anti-integrina)
- Fístulas: biológicos + ATB
- Megacólon tóxico: corticoide + ATB
Indicações de cirurgia na RCU… qual cirurgia?
- Refratariedade
- Displasia/câncer
- Complicações: megacólon tóxico / sangramento maciço
Cirurgia (caráter curativo)
- Eletiva: protocolectomia com IPAA (bolsa ileal com anastomose anal)
- Urgência: colectomia a Hartmann (2 tempos)
Indicações de cirurgia no Crohn… Qual cirurgia?
“Crohnplicações”:
- Obstrução / perfuração intestinal
- Abscesso
- Hemorragia maciça
- Megacólon tóxico
Cirurgia: ressecção segmentar + reconstrução
Paciente com queixa de dor abdominal e diarreia/constipação há anos, por vezes com muco ou sangue nas fezes, que se exacerbam em períodos de maior stresse/ansiedade, com exames normais…
Diagnóstico e tratamento?
Síndrome do Intestino Irritável
funcional, + comum em mulheres, relacionado a alterações psiquiátricas
Diagnóstico: Exclusão + critérios de ROMA IV:
- Dor abdominal pelo menos 1x/sem (últimos 3 meses) + _>_2:
- Relação com evacuação, alteração na frequência, alteração no formato das fezes
Tratamento: sintomáticos / tranquilizar
Manifestação mais precoce da Doença de Crohn? e a mais comum?
Úlceras aftoides // estenoses com obstrução intestinal
Complicação mais comum da RCU?
Megacólon tóxico
Distenção, dor, febre, leucocitose, hipotensão
Rx cólon transverso >6cm
ATB + corticoide + ciclosporina + influximab
Refratário: colectomia + ileostomia
Paciente homem de meia idade, proveniente de ZONA RURAL, com diarreia disabsortiva/esteatorreia, artralgia migratória, febre, desnutrição, demência e MIOARRITMIA OCULOMASTIGATÓRIA…
Diagnóstico e tratamento?
DOENÇA DE WHIPPLE
(Tropheryma whipplei)
Mioarritmia oculomastigatória (patognomônico): movimentos repetitivos e espontâneos de convergência ocular associados a contratura dos mm. mastigatórios.
Diagnóstico: biópsia de delgado (macrófagos PAS + com bacilo)
Tratamento: Ceftriaxona OU meropenem IV (2 semanas) + SMX/TMP VO (1 ano)
Como desconfiar de diarreia disabsortiva?
Quais testes usar…
Se há presença de esteatorreia e/ou carência nutricional (ferro, calcio, vitaminas…)
Teste quantitativo de gordura fecal: >7g/dia
Teste semiquantitativo: esteatócrito (gorduraxfezes)
Teste qualitativo de gordura fecal (Sudam III)
… se tem disabsorção…
D-XILOSE urinária: dá 25g para tomar…
- Normal: >5g - absorveu D-xilose: problema na digestão (Ins pancreática - Teste da secretina/elastase fecal)
- Anormal <5g - não absorveu: lesão mucosa (imagem + btx), supercrescimento bacteriano (cultura de delgado), deficiência de lactase (exalação de hidrogênio)
Qual teste é usado no diagnóstico de intolerância a lactose?
Excreção respiratória de hidrogênio
Paciente idoso com queixa de FLUSHING (hiperemia na pele, por vasodilatação), exacerbado por stress, alcool…, DIARREIA explosiva e ecocardio evidenciando fibrose em miocardio direito (LESÃO OROVALVAR)…
Como fazer o diagnóstico e o tratamento?
SINDROME CARCINÓIDE
Secreção de serotonina e outras substâncias devido a tumor neuroendrocrino intestinal (tumor carcinoide)
Pode estar associada, alem de flushing, diarreia e valvulopatia direita (tri/pul), a asma (broncoespasmo) e PELAGRA (deficiencia de B3): DEMEMCIA, DIARREIA, DERMATITE
Diagnótico: cromogranina no sangue e 5-HIAA (ácido 5-hidroxiindolacético) na urina + localização do tumor
Tratamento: ressecção cirúrgica, evitar fatores desencadeantes, análogos somatostatina (OCTREOTIDE)
Paciente com diarreia crônica, volumosa, não invasiva, não relacionada a alimentação, com DRGE com melhora sintomática espontânea (sem medidas), com cãimbras, flushing (vasodilatação), exames normais, e GAP osmolar fecal < 50mOsm/L…
VIPOMA
(Sd de Verner-Morrison)
Diarreia + hipocloridria + hipocalemia
Diarreia volumosa, alta concentração de Na e K fecal (secretória) - hipocalemia (cãimbras), inibe secreção de HCL, vasodilatação = VIP (peptídeo vasoativo intestinal)
Como diferenciar diarreia osmótica de secretória? Exemplos de cada uma…
GAP Osmolar fecal
(contribuição dos eletrólitos nas fezes)
290 - 2x (Na + K)
< 50mOsm/L: Secretória (mto K e Na sendo mandados embora pelo enterócito… drogas, inflamação, hormônios - VIP, serotonina, tumores - vipoma, carcinoide)
> 150mOsm/L: Osmótica (pouco Na e K… bolo fecal rouba água do enterócito… laxativos, deficiência lactose)
Paciente com diarreia crônica, volumosa, sem melhora como jejum, associada a crises de taquicardia, cefaleia, palpitação, HAS, presença de nódulo em tireoide, com cálcio serico elevado…
Diagnóstico e tratamento?
NEM 2A
Carcinoma medular de tireoide e Hiperparatireoidismo 1o (nódulo, hipercalcemia, diarreia alta) e Feocromocitoma (taquicardia, cefaleia, HAS, palpitação)
Diarreia secretória (GAP osmolar <50) por ação da calcitonina
Diagnóstico: Btx CMT, PTH, metanefrinas e catecolaminas urinárias
Tratamento: sempre tratar o FEO antes com bloqueio alfa-adrenergico + cx, tireoidectomia e paratireoidectomia
Paciente com histórico de frequentar açudes com água parada desenvolve quadro de diarreia associada a lesões de pele pruriginosas, febre, hepatoesplenomegalia, adenomegalias, eosinofilia. Cronicamente evolui com hipertensão porta e pulmonar…
Diagnóstico e tratamento?
Esquistossomose (Schistosoma mansoni)
Parasita de vaso mesentérico/ veia porta… caramujo Biomphalaria (cercaria)
Clínica: Dermatite cercariana, Febre de Katayama (bacteremia aguda - febre, hepatoespleno, adenomegalia, eosinofilia), Hipertensão porta
Dianóstico: ELISA, Biópsia retal ou EPF
Tratamento: Praziquantel/ Oxaminiquine
Quais manifestações extra-intestinais correlacionam-se com atividade de doenção inflamatoria intestinal?
Eritema nodoso
Artrite periférica
Episclerite
*quando presentes indicam controle inadequado
