HAS e Dislipidemia Flashcards
Critérios de síndrome metabólica…
- PA > 130x85
- Triglicerídeos > 150
- HDL homens < 40 // mulheres <50
- Circunferência abdominal homens > 102 // mulheres > 88
- Glicemia > 100
Síndrome metabólica > 3 critérios
Crtérios para definir HAS (4)
-
Média da PA em 2 ou mais consultas
- BR > 140x90 // EUA > 130x80
- PA > 180x110 ou Lesão em órgão alvo
-
MAPA
- Vigília > 135x85
- 24h > 130x80
- Sono > 120x70
- MRPA (residencial) > 135x85
Conceitue…
- MAPA normal e pressão no consultório elevada
- MAPA elevada e pressão no consultório normal
- Hipertensão do jaleco branco
- Hi´pertensão mascarada
O que é hipotensão postural? Qual o grupo mais atingido…
Medir PA sentado e em pé (ortostase) 3 min depois…
Decréscimo > 20-30 PAS e > 10 PAD
Idosos, DM, uso de anti-hipertensivos
Maior chance de quedas
Como ocorre a classificalçao de HAS no Brasil?
O que há de diferente no EUA?
BRASIL (PAS e PAD)
- Normal: < 120 ou < 80
- Pré-Hipertensão: < 140 ou < 90
- HAS estágio 1: > 140 ou > 90
- HAS estágio 2: > 160 ou > 100
- HAS estágio 3: > 180 ou > 110
EUA (PAS e PAD)
- Normal: < 120 ou < 80
- PA elevada: < 130 ou < 80
- HAS estágio 1: > 130 ou > 80
- HAS estágio 2: > 140 ou > 90
ou seja: Pré-has vira elevada, HAS se PA > 130x80, seme estagio 3
Como se comporta a forma benigna e a forma maligna da Nefroesclerose hipertensiva?
Benigna (crônica):
Arteriosclerose hialina
Hipertrofia da camada média
Maligna (crônica):
Arteriosclerose hiperplásica (bulbo de cebola)
Necrose fibrinoide
Como se comporta a evolução da retinopatia hipertensiva
Classificação KWB (fundo de olho)
- Estreitamento arteriolar
- Cruzamento arteriovenoso patológico
- Hemorragia / exsudatos
- Papiledema
Qual o alvo de tratamento da HAS?
< 140x90
ou
< 130x80 se alto risco / EUA
Alto risco: DRC, DM, DCV, framingham > 10%
Como fazer o tratamento de HAS?
Todos: MEV
(diminuir peso, dieta DASH, atividade física 30min/dia, restrição sódica 2g/dia, moderar álcool)
HAS estágio 1: 1 droga
Se baixo risco (só HAS): tentativa com MEV por 6 meses
HAS estágio 2: 2 drogas combinadas
Perfil de paciente com HAS e com indicação de IECA/BRA…
Efeitos adversos e contra-indicações
Jovens, brancos, doença renal, IC, IAM
EA: IRA, HiperK, tosse e angioedema (IECA)
CI: Cr > 3, K > 5,5 ou estenose bilateral a. renal
Perfil de paciente com HAS e com indicação de tiazídicos…
Efeitos adversos e contra-indicações
Tiazídicos (clortalidona, HCTZ)
Negro, idoso, osteoporose
EA: 4 HIPO (hipovolemia, hipoNA, hipoK, hipoMg), 3 HIPER (hiperGLICEMIA, hiperLIPIDEMIA, hiperURICEMIA)
CI: GOTA e Ca de pele não-melanoma
Perfil de paciente com HAS e com indicação de bloqueador de canal de cálcio…
Ação, Efeitos adversos e contra-indicações
Negros, idosos
Ação nos vasos: ninfedipina, anlodipino = arteriopatia periférica
Ação no coração: diltiazem, verapamil = FA
EA: cefaleia, edema MMII, bradiarritmias, IC
CI: ICC
Drogas de segunda linha para tratamento de HAS:
- IC, enxaqueca, tremor essencial
- Inibe renina
- Bom para gestantes
- Hiperaldosteronismo
- HPB
- Beta-bloqueador
- Alisquireno
- Metildopa, hidralazina (LES)
- Espironolactona
- Prazosin (alfa-bloqueador)
Quando considerar hipertensão resistente, pseudo-resistência e HAS secundária?
Hipertensão resistente
PA não controlada com 3 drogas otimizadas (incluindo diurético)
Adicionar uma 4a droga: ESPIRONOLACTONA (hiperK, hipoNa)
Pseudo-resistência
Baixa adesão, jaleco branco, medida errada
HAS secundária
Idade < 30 ou > 50 anos, grave, lesão de órgão alvo
*sempre investigar antes de dizer que é hipertensão resistente
HAS secundária
- Aumento de creatinina e proteinúria
- Ronco, sonolência
- Hipocalemia (cãibras, constipação), aumento aldosterona
- Crises adrenérgicas (cefaleia, sudorese, palpitação)
- Jovem, diminuição de pulso femoral
HAS secundária
- Doença renal - USG, clearance de creatinina
- Apneia do sono - polissonografia
- Hiperaldosteronismo 1o e 2o
- Feocromocitoma
- Coarctação de aorta
Como diferenciar hiperaldo primário de secundário? Como tratar…
Hiperaldosteronismo primário
Adenoma, hiperplasia de adrenal
HIPOrreninêmico
Conduta: espironolactona / ressecção
Hiperaldosteronismo secundário
Estenose de artéria renal, HAS renovascular
HIPERrreninêmico
Conduta: IECA / BRA / angioplastia
Como caracterizar crise hipertensiva? Como classificar em emergente e urgente e tratamento?
Aumento súbito e expressivo da PA, geralmente > 180x120
Emergência
Lesão aguda de órgão alvo (encefalopatia, IAM, edema agudo, eclampsia)
Conduta: diminuição da pressão 20-25% da PA na primeira hora (não normalizar)
Drogas IV: nitroprussiato, nitroglicerina (SCA), beta-bloqueador
Urgência
Sem lesão aguda de órgão alvo
Conduta: PA ~ 160x100 em 24-48h
Drogas VO: captopril, furosemida, clonidina
Como agir quando HAS e dissecção de aorta ou AVE hemorrágico?
Normalizar PA
No caso da dissecção, PA <110x70 e FC <60-70
Antes controlar FC (beta-bloqueador) depois nitroprussiato
Cirurgia se acometer aorta ascendente
Como agir quando HAS e AVE isquêmico?
Diminuir PA se > 220x120 ou > 185X110 (se usar trombolítico)
O que é pseudocrise hipertensiva e como tratar?
Paciente hipertenso cronicamente mal tratado que chega na emergência hipertenso (sem passar de 180x120) com queixas vagas que não denotam obrigatoriamente acompanhamento médico imediato (ansiedade, enxaqueca…)
Ansiolítico, analgesia…
Paciente, hipertenso de longa data, suspendeu medicações anti-hipertensivas recentemente, com clinica de mal-estar, cefaleia occipital, borramento visual, tontuas, náuseas, vômitos, convulsões. Ao exame, torporoso e com PA de 220x150…
Diagnóstico diferencial e tratamento…
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA
Hiperfluxo cerebral -> edema
Clínica: cefaleia, náuseas, vômitos, confusão mental, convulsões
Fazer neuroimagem (TC sem contraste) por semelhança com AVEh
TTO: nitroprussiato de sódio IV, com objetivo de baixar PAM em até 20-25% em 1h, chagando a um alvo de 160/100 em 2-6h. Em 24-48h, buscar 135/85. Após alcançar alvo, iniciar drogas orais para reduzir nitroprussiato ate suspensão
Qual a clínica de hipertensão acelerada maligna?
Retinopatia grau III-IV (hemorragia, papiledema) +/- lesão renal
TTO: nitroprussiato IV
Paciente com quadro de emergência hipertensiva, medicado, com uso maior a 48h, desenvolve confusão mental, náuseas, vômitos, acidose metabólica…
Conduta…
Intoxicação por nitroprussiato (cianeto/tiocianato)
Risco maior se uso > 48h, dose elevada, disfunção hepática
Tratamento: reduzir dose, suspender nitroprussiato
Antídoto: hidroxicobalamina - vitamina B12 (vira cianocobalamina)
Nitrito ou Tiossulfato de sódio ou hemodiálise
Valores alvo para triglicerideos, HDL e LDL e conduta…
Triglicerideos < 150 // sem jejum < 175
Terapia: dieta / atividade física (MEV)… > 500: fibrato
HDL > 40
Terapia: ácido nicotínico (causa flushing facial)
LDL: depende do risco CV
Terapia: estatinas ou ezetimiba ou inibidores PCSK9 (evolocumabe, alirocumabe)
Como calcular o LDL-colesterol? E o VLDL?
Fórmula e Friedwald
LDL = CT - HDL - TG/5
…
CT = HDL + LDL + VLDL
Quando indicar terapia de alta intensidade na abordagem do LDL, qual o alvo e como tratar? Por quanto tempo…
- Doença aterosclerótica (IAM, AVE, DAOP)
- Escore de risco de framingham > 20%
- LDL > 190 mg/dL
- EUA: diminuir LDL > 50%
- BR: Risco MUITO ALTO em 1: LDL < 50
- BR: Risco ALTO em 2 ou 3: LDL < 70
Atorvastatina 40-80 mg ou Rosuvastatina 20-40mg
Começar com menor dose… Reavaliar em 4 - 8 semanas para ir ajustando dose. Tempo indefinido
Quando indicar terapia de moderada intensidade na abordagem do LDL, qual o alvo e como tratar?
- LDL 70 - 189mg/dL + DM
- LDL 70 - 189md/dL + potencializadores
Potencializadores:
- Historia familiar prematura de DCV (<55-65a)
- Sindrome metabólica
- Doença renal
- ITB < 0,9
- Doença inflamatória
- Aumento de PCR-us
EUA: diminuir LDL 30-49%
BR: Risco ALTO: LDL < 70 // se DM puro: LDL < 100
Atorvastatina 10-20mg ou Sinvastatina 20-40mg
(tempo indefinido)
Paciente com crises clássicas adrenérgicas, que oscila entre períodos de hipertensão e hipotensão (paroxismos), devido a excesso de medicações anti-hipertensivas…
Diagnótico e tratamento…
FEOCROMOCITOMA
Vasonstricta o tempo todo, só que alguns momentos ela relaxa, e por excesso de vasodilatadores por muitos medicamentos, faz hipotensão
Diferencial: Intoxicação por cocaina…
Diagnóstico: Dosagem de catecolaminas e metanefrinas urinárias (24h), localizar tumor (TC/RNM)
Tratamento: cirurgia com preparo (bloqueio adrenérgico)
Preparo: alfa-bloqueio 10 dias antes (fenoxibenzamina, doxazosina). Após, beta-bloqueio
Evita que alfa fique exacerbado se beta bloquear antes…
Paciente com quadro de elevação muito rápida da PA, cefaléia com sonolência, fundo de olho com hemorragia e papiledema, cilindros hemáticos no EAS, hemólise, aumento de LDH…
HIPERTENSÃO ACELERADA MALIGNA
Elevação muito rápida da PA, sem tempo para adaptação dos vasos, ocasionando episódios vasculiticos (cefaleia com sonolência, retinopatia grau III ou IV, glomerulite, hemólise com aumento de BI, aumento de LDH, queda da haptoglobina)
Exames complementares a serem solicitados em paciente com HAS…
EAS, K, GJ, HbA1C, filtração glomerular, Cr, CT, HDL, TG, ácido úrico, ECG
HAS resistente, refratária a 3 medicações sendo umas delas um diurético, pensar em….
Diurético tiazidico pode estar gerando a hipocalemia…
ao substituir o diurético, mantem-se hipocalemia…
Hiperaldosteronismo!
Dosar aldosternona e renina sérica
Quando, como aferir a PA na infância?
A partir dos 3 anos. Antes dos 3 anos se FR
Manguito apropriado: ponto médio entre acromio-olécrano, circunferência desse ponto… Altura/largura: 40% dessa circunferência, comprimento: 80-100% dessa circunferência
Interpretação: sexo x idade x estatura (percentis)….
(1-13 anos)
- PA normal: PAS e PAD < p90
- PA elevada: PAS ou PAD p90-p95 ou > 120/80
- HAS estágio 1: PAS ou PAD > p95 ou > 130/80
- HAS estágio 2: > p95 + 12mmHg ou > 140/90
O que fazer se uso de estatina e aumento de CPK?
Manter estatina… Só trocar se sintomas (mialgia, fraqueza, rabdomiólise, ou CPK acima de 10x LSN)
Paciente hipertenso, com PA controlada, porém com drogas de segunda linha, o que fazer?
Substituir por drogas de primeira linha, observando recomendações, EC e contra-indicações…
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