Cefaleias Flashcards
Como diferenciar cefaleia primária de secundária?
Primária
Recorrência + exame físico normal. Diagnóstico clínico
Secundária
Sinais de alarme:
- Início após 50-55 anos
- Súbita
- Progressiva (aumenta intensidade ao longo do tempo)
- Doenças sistêmicas
- Sinais sistêmicos (febre, rigidez de nuca, rash…)
- Sinais focais
- TCE recente
- Papiledema (HIC)
Diagnóstico por exame complementar!
Mulher, mentruada, com cefaleia recorrente do tipo pulsátil, latejante, unilateral, forte, incapacitante, que dura entre 4-72h e piora com movimento, associada a náuseas ou vômitos, foto/fono/osmofobia, precedida por escoltomas sintilantes. Exame físico normal e sem sinais de alarme…
Diagnóstico, fatores desencadeantes, tratamento e profilaxia
ENXAQUECA (migrânea)
2 causa mais comum de cefaleia primária
Desencadeada por fatores ambientais ou emocionais
Aura: sinal neurológico focal, antes, junto ou após crise. Visual mais comum
Tratamento
Abortivo: analgesicos e aines (leve a moderada), triptanos (moderada a grave), metoclopramida, corticoide, clorpromazina (falha)
Profilático (> 3-4 crises/mês): beta-bloqueador (atenolol, propanolol), triciclicos, bloq. canais de cálcio (flunarizina), anticonvulsivantes (valproato, topiramato)
*se obesidade: topiramato, outros engordam
Paciente, com cefaleia recorrentem do tipo opressiva, aperto, bilateral, de leve a moderada intensidade, não incapacitante, de duração de 30 min a 7 dias, associada a hiperestesia e hipertonia da musculatura pericraniana, fono ou fotofobia, sem náuseas ou vômitos. Exame físico normal e sem sinais de alarme…
Diagnóstico, desencadeantes, tratamento e profilaxia…
CEFALEIA TENSIONAL
Causa mais comum das cefaleias primárias
Distribuição igual entre homens e mulheres
Desencadeada por stress, tensão
Tratamento:
Abortivo: analgésicos e aines
Profilático (_>_15 dias de crise/mês): tricíclicos
Homem, etilista, com cefaleia recorrente do tipo facada, unilateral, periorbitária, de forte intensidade, insuportável, fazendo o mesmo chorar e bater a cabeça na parede, de duração de 15 a 180 min, associada a hiperemia conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal, sudorese, miose, ptose e edema palpebral. Exame físico normal e sem sinais de alarme…
Diagnóstico, desencadeantes, tratamento e profilaxia…
CEFALEIA EM SALVAS (CLUSTER)
Rara, mais comum em homens, desencadeada por alcool
Cefaleia trigemino-autonômica
Solicitar exame de imagem na primeira crise
Tratamento
Abortivo: O2 100% (escolha), triptanos (sumatriptano SC ou intranasal, zolmitriptano intranasal)
Profilático (a partir da primeira crise): verapamil (ECG por risco de BAVT), prednisona (10 dias), valproato
Mulher, com cefaleia recorrente (>5x ao dia) do tipo facada, unilateral, periorbitária, de forte intensidade, insuportável, fazendo a mesmo chorar e bater a cabeça na parede, de duração de 2 a 30 min, associada a hiperemia conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal, sudorese, miose, ptose e edema palpebral. Exame físico normal e sem sinais de alarme…
Diagnóstico, desencadeantes, tratamento e profilaxia…
HEMICRANIA
Semelhante a cefaleia em salvas (trigemino-autonômica), mais comum em mulheres
Mais vezes ao dia (>5x), de duração menor (2-30 min)
Tratamento: indometacina (crise e profilaxia)
Homem, com cefaleia recorrente que vem apresentando resistência ao uso de analgesico, aumentando a frequencia das crises, em uso de mais de 3 doses regulares por semana. Exame físico normal e sem sinais de alarme…
Diagnóstico, desencadeantes, tratamento…
CEFALEIA POR ABUSO DE ANALGÉSICOS
Predisposição genética, sensibilidade central, fatores fisicocomportamentais
Diminuição da eficácia de profilaxia
Suspender drogas!
Paciente com crise de enxaqueca que surge após quadro focal de hemiplegia…
Paciente com quadro de enxaqueca com amaurose, diplopia, disartria, vertigem, hipoacusia…
Ambos casos de enxaqueca com aura
Manifestações somatossensoriais que podem vir antes, durante ou após a dor
- Enxaqueca hemiplegica familiar (parece AIT)
- Enxaqueca basilar (Bickerstaff): sx de tronco
Mulher, 20-40 anos, tabagista, obesa, com cefaleia recorrente associada a diminuição da acuidade visual e papiledema. Exame de neuroimagem normal, aumento de pressão liquorica …
Diagnóstico, desencadeantes, tratamento e profilaxia…
HIC benigna ou pseudotumor
Hipertensão liquorica idiopática
Tratamento:
Maioria some em 6 meses
Persistente: acetazolamida, PL de alivio, DVP
Cefaleia que surge após PL ou injeção epidural ou valsalva ou raquianestesia, que piora quando o paciente levanta…
CEFALEIA POR BAIXO VOLUME DE LIQUOR
Fistula faz com que o liquor saia para o espaço extraliquorico
Cefaleia ortostática
Diagnóstico: RNM de crânio, mioelografia
Tratamento: cafeina IV, blood patch se refratário
Paciente com quadro de cefaleia súbita, classificada como pior da vida, sonolência, diminuição do nivel de consciência, rigidez de nuca que surge 12 horas após inicio da cefaleia e sem sinal fical…
Diagnóstico, exame complementar, tratamento
HEMORRAGIA SUBARACOIDE
Ruptura de uma das artérias do polígono de Willis (+ comum comunicante anterior)
TC de crânio sem contraste: Hiperdensidade no espaço subaracnóide, sangue se mistura com liquor.
Se TC normal: PL (xantocromia)
Realizar angioTC ou arteriografia para localizar aneurisma
Tratamento:
Intervenção precoce (antes do 3 dia ou após 14, nao intervir no vasoespasmo): clipagem cirurgica ou endovascular (coil)
Controle de PA: <160mmHg
Neuroproteção com nimodipina
Paciente com quadro de cefaleia súbita, com déficit focal (hemiplegia ou hemiparesia), associada a HAS, bradicardia, arritmia respiratória, papiledema, sonolência, estrabismo convergente e vômitos em jato…
Diagnóstico, fator de risco principal, exame de imagem e tratamento…
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
Cefaleia subita + HIC + déficit focal
TC de crânio sem contraste com hiperdensidade no parênquima
Putame: local mais atingido - hemiplegia contralateral pura
Tratamento
Suporte (HIC)… organismo reabsorve sangramento
Alvo PAs 140mmHg
Cirurgia: só opera se hematoma cerebelar >3cm (drenagem)
Paciente com quadro de cefaleia progressiva associada a déficit focal, HAS, bradicardia, arritmia respiratória, papiledema, sonolência, estrabismo convergente e vômitos em jato…
Diagnósticos …
cefaleia progressiva + HIC + sinal focal…
Neoplasias (sem febre)
Abscesso (com febre)
Paciente com quadro de cefaleia progressiva sem déficits ficais, associada a HAS, bradicardia, arritmia respiratória, papiledema, sonolência, estrabismo convergente e vômitos em jato…
Diagnósticos …
Hidrocefalia
cefaleia progressiva + HIC + sem sinal focal…
Tipos de neoplasias intracranianas…
- Benigno mais comum, redondo, com boa captação de contraste
- Benigno, Associada a surdez unilateral
- Benigno, criança, supraselar, compressão do quiasma óptico (hemiparesia bitemporal), calcificações
- Maligno, criança, sem captação de contraste, cerebelo (ataxia)
- Maligno, criança, com captação de contraste, cerebelo (ataxia)
- Maligno, idoso, de pior prognóstico, sangrante
- Maligno cerebral + comum
- Maligno meningeio + comum
- Meningioma (imagem): + comum parassagital x convexidades
- Neurinoma do acústico (VIII PC)
- Craniofaringioma
- Astrocitoma
- Meduloblastoma
- Gliobalastoma multiforme
- Metástase cerebral de ca de pulmão/melanoma
- Metástase meningea de ca de mama
Cefaleia, de forte intensidade, acompanhada de nauseas ou vômitos, que ocorre dias a semanas antes da ruptura aneurismática devido a pequeno sangramento do aneurisma, sem consequências catastróficas.
Cefaleia sentinela
Mulher, >50 anos, com episódios de cefaleia recorrentes em região temporal unilateral, não conseguindo pentear o cabelo, associada a dor mandibular ipsilateral, que se agrava quando fala ou mastiga durante muito tempo. Diminuição da acuidade visual, episódios isolados de febre baixa e perda de peso, além de dor e rigidez matinal em cintura escapular e pélvica…
Diagnóstico, exames e tratamento…
ARTERITE TEMPORAL ou DE CÉLULAS GIGANTES
Vasculite de grande e medio calibre (temporal, mandibular, oftálmica, central da retina), associada a polimialgia reumática em 40% casos
Sintomas Contitucionais (febre, anemia, emagrecimento), Cefaleia temporal, Claudicação da mandíbula, Cegueira
*hipersensibilidade do escalpo, palpa-se arteria dilatada
Diagnóstico: biopsia de artéria temporal, VHS e PCR mostram atividade da doença
Tratamento: resosta dramática a corticoide (antes da biopsia afim de evitar cegueira), AAS (prevenção de amaurose bilateral)
Homem jovem, com cefaleia, fotofobia, febril, confusão mental e rigidez de nuca, evoluindo com lesões cutâneas…
Diagnóstico, agente, exames, tratamento…
MENINGITE COM MENINGOCOCCEMIA
Neisseria meningitides (meningococo)
PL: pressão > 18cmH2O, aumento de polimorfonucleares, hiperproteinorraquia (>45 mg/dL), hipoglicorraquia (<40 mg/dL), glicose liquor/séria <0,4
Cultura gram: diplococo gram -
Tratamento: ceftriaxone +/- vancomicina + corticoide 4 dias
Isolamento respiratorio
Notificação imediata
Etiologias de meningites bacterianas
- RN
- 1 mês a 20 anos
- _>_20 anos
- RN: SGB, E. coli, Listeria
- 1 mês a 20 anos: Neisseria meningitides, S. pneumoniae, H. influenzae
- _>_20 anos: S. pneumoniae, N. meningitides, Listeria (idoso)
O que é mais grave: meningite, meningite + meningococcemia ou meningococcemia isolada?
Meningococcemia isolada
Já debilita o paciente antes de atingir a meninge
Qual a riade clássica da meningite e quais os dois principais sinais encontrados no exame físico de paciente com suspeita?
Febre + cefaleia + rigidez de nuca
Kernig
Dor em região posterior da coxa ao esticar o membro inferior flexionado a 90o
Brudzinski
Dor em região cervical ao fletir a cabeça em direção ao tórax ou dor a flexão dos joelhos
Agentes causadores de meningite
Diplococo gram -
Diploco gram +
Bacilo gram -
Bacilo gram +
- Diplococo gram - (rosa): meningococo (Neisseria meningitides)
- Diploco gram + (roxo): pneumococo (Streptococus pneumoniae) (imagem)
- Bacilo gram - (rosa): Haemophilus influenza
- Bacilo gram + (roxo): Listeria
Paciente com quadro de meningite evolui com destruição hemorrágica das adrenais e choque refratário…
Sindrome de Waterhouse-Friderichsen
Quando solicitar exame de imagem antes de realizar PL na suspeita de meningite?
Quando há risco de herniação cerebral iatrogênica por efeito de massa
- Imunossuprimidos
- Papiledema
- Alteração do nível de consciência
- Déficit neurológico focal
- Hx TCE prévio
- HIC
Liquor na meningite:
- Bacteria
- Fungo
- Tuberculose
- Vírus
- Asséptica
-
Bacteria
- Aumento de PMN + glicose baixa (< 40)
-
Fungo (criptococo)
- Aumento de linfomono + glicose baixa + HIV e CD4 baixo
-
Tuberculose
- Aumento de linfomono + glicose baixa + quadro arrastado
-
Vírus
- Enterovirus, causa mais comum de meningite
- Grave, lesão temporal: Herpes
- Aumento de linfomono + glicose normal
-
Asséptica
- Aumento de linfomono + glicose normal
Como tratar meningite de acordo com faixa etária?
RN até 3 meses: cefotaxime ou ceftriaxone + ampicilina (listeria)
3 meses até 55 anos: ceftriaxone +/- vancomicina
> 55 anos ou doença debilitante ou etilista: ceftriaxone + ampicilina +/- vancomicina
…Sempre associar corticoide por 4 dias, iniciando 20 min antes do ATB)
Como é feito o isolamento se caso suspeito de menigite?
Isolamento respiratório (gotícula) nas primeiras 24 horas de tratamento com máscara cirúrgica
Benefício para Haemophilus e Meningococo
Quem deve recebar quimioprofilaxia para meningite e como deve ser feita?
Doença meningococica
Todos os contactantes intimos (>4h/dia por >5dias previos: familiares, colegas de sala e professora…) e profissionais de saúde com invasão e sem uso de EPIs
Rifampicina 600mg/dise 12/12h por 2 dias (4 doses)
Opções: ceftriaxone 250mg IM 1x ou Cipro 500-750mg 1x
Meningite por Haemophilus
Todos os contatos desde que haja:
- Crianças < 4 anos além do caso índice e não vacinada
- Criança imunossuprimida
- Creches com > 2 casos com até 60 dias de diferença entre eles
Rifampicina 600mg 1x/dia por 4 dias (4 doses)
Se paciente com meningite não for tratado com ceftriaxone para haemophilus ou meningococo, também realizar profilaxia para paciente.
Paciente com quadro de meningite (cefaleia, febre, rigidez de nuca…), associado a alteração comportamental e sinal focal…
MENINGOENCEFALITE HERPÉTICA
Herpes simples tipo 1 (HSV 1)
PL: padrão viral (aumento de linfomono + glicose normal)
Imagem: alteração temporal (inflamado)
Tratamento: Aciclovir
- Cefaleia breve, unilateral, neuralgiforme, com injeção conjuntival e lacrimejamento…
- Cefaleia breve, unilateral, neuralgiforme, com sintomas autonômicos (miose, ptose, congestão)…
Cefaleias semelhantes a em salvas que duram pouquissimo tempo (Ate 4 min e ocorrem mais de 20 vezes ao dia… podendo chegar a 200 vezes)
1. SUNCT
2. SUNA
Tratamento na crise: lidocaina IV
Profilaxia: lamotrigina, topiramato, gabapentina, carbamazepina
Paciente com historia de enxaqueca em uso de triptanos SOS, sem profilaxia para as crises. Consulta com diminuição do nivel de consciencia, febre, tremores, midriase, taquicardia, hiperreflexia, hipertonia generalizadas, clonus, diarreia. Faz uso de sertralina continuamente…
Diagnóstico
Crise serotoninergica
Toxicidade por ISRS, IMAO, triciclicos, sibutramina associada a triptano…
Triade: alteração consciencia, alterações autonomicas, alterações motoras
Quando está indicada vacinação de bloqueio em contatos de meningite meningococcica?
Se episódios de surto ou epidemias
