Techniek van Levertransplantatie

Question 1

Orthotope lever transplantatie (zieke lever wordt verwijderd en de nieuwe komt op dezelfde plek)
Auxiliaire lever transplantatie (waarbij de lever naast de zieke lever wordt geplaatst, waardoor iemand tijdelijk 2 levers heeft): heterotoop.
Auxiliaire lever transplantatie en orthotope lever transplantatie (oude lever eruit, nieuwe erin, op dezelfde plek).
Heterotoop is op een andere plek terugplaatsen, waarbij verwijdering van de oude lever niet noodzakelijk is.

Question 2

matching levertransplantatie:
ontvanger vs donor

Answer 2

• bloedgroep
• BMI/gewicht en lengte/omvang donorlever
• donortype – DCD of DBD (kwaliteit orgaan)
• positie wachtlijst

Question 3

indicatie voor levertransplantatie:

Answer 3

• acuut leverfalen (viraal, toxisch-medicamenteus (paracetamol, XTC), Budd-Chiari Syndroom, acuut decompenserende leverziekte, groot levertrauma)
• chronische leverfalen (cholestatische leverziekten, PBC, PSC, parenchymateuze leverziekten, metabole leverziekten, vasculaire leverziekten)
• levensbedreigende metabole leverziekten
• levertumoren (maligne of benigne)

Question 4

meest voorkomende indicaties voor lever transplantaties:

Answer 4

• Gedecompenseerde cirrose
• HCC
• recidiverende cholangititiden
• acuut lever falen
• metabool lever ziekte
• polycysteus lever ziekte

Question 5

contra-indicaties voor levertransplantatie:

Answer 5

• actief alcohol en drugsgebruik
• ernstige cardiopulmonaire ziekte
• actieve infectie/oncontroleerbare sepsis
• extrahepatische maligniteiten
• hersendood (als gevolg van stollingseffect van de lever wat niet meer werkt, kunnen hersenbloedingen ontstaan en dan moet worden nagedacht of een Ltx nog wel nuttig is)

Question 6

lever kan maximaal 12 uur zonder zuurstof. maar tegenwoordig door machines/perfusie mechanismen is er wel meer mogelijk.

Question 7

ontvanger op de OK:

Answer 7

• intubatie
• arterielijn
• centraal veneuze lijn(en)
• Swan Ganz catheter
• TEE (eventueel)
• Rapid Infusion System(s)
• Cell Saver(s)
• intraoperatieve echo met doppler

Question 8

levertransplantatie heeft 3 fasen:

Answer 8

• Fase 1: de pre-anhepatische fase, periode van inductie tot aan het moment van het afsluiten van de circulatie naar de oude lever. Dit is dus de fase tot je geen lever meer in de circulatie hebt.
• Fase 2: de anhepatische fase, deze fase start met het afsluiten van de circulatie naar de oude lever en eindigt met de recirculatie van de nieuwe lever.
• Fase 3: de post-anhepatische fase, dit is de periode vanaf de recirculatie van de nieuwe lever tot aan het einde van operatie
  –> In elke fase kunnen zich specifieke chirurgische en anesthesiologische problemen voordoen.

Question 9

Bij afsluiting van de circulatie van de porta, is de uitflow van de darmen geblokkeerd. De darmen krijgen dan enorm veel bloed en ‘zwellen’ ze op.
Om dit te voorkomen, kan je de porta aansluiten op de vena cava. Duurt maar een paar minuten, maar dan weet je zeker dat het niet gaat stuwen. Doen we niet altijd, alleen op specifieke indicatie.

Question 10

Bij reperfusie van het nieuwe orgaan/de nieuwe lever, kan er heel veel kalium en calcium vrijkomen vanuit het nieuwe orgaan. Als dat het hart bereikt, kunnen er ritmestoornissen ontstaan. Je houdt dan dus het kalium en calcium hele nauw in de gaten.

Question 11

fase 1 van LTx:

Answer 11

Het vrijprepareren van de zieke lever kan het bloedverlies aanzienlijk zijn:
- gestoorde stollingsstatus
- portale hypertensie
- adhesies, veroorzaakt door de zieke lever of door voorafgaande buikoperaties

Question 12

galblaas altijd weghalen, laten zitten geeft extra complicaties.

Question 13

fase 2: Anhepatische fase

Answer 13

• nadat de vena Portae en a. Hepatica zijn doorgenomen eindigt de pre-anhepatische fase en start de functioneel anhepatische fase
• het wordt gekenmerkt door een progressieve disregulatie van:
  
  • het zuur/base evenwicht (metabole acidose)
  • de calciumhuishouding (hypocalciëmie)
  • de stollingsfactoren (verslechterende stolling)
  • de temperatuur (afkoeling)

Question 14

twee technieken voor LTx:

Answer 14

Klassiek (conventioneel), waarbij VCI wordt verwijderd in ontvanger tezamen met de lever
- hierbij moet je dus bij de ontvanger de hele VCI kunnen dichtzetten/klemmen
- daarvoor moet voldoende lengte van de VCI van de donor beschikbaar zijn
Piggy Back techniek, cava wordt partieel geklemd
- de VCI wordt gespaard tijdens de hepatectomie
- side-to-side techniek

Question 15

Voor de klassieke LTx moet je dus de VCI afklemmen tijdens de hepatectomie met alle gevolgen van dien (hemodynamische instabiliteit, nierfalen, stuwing van de onderste lichaamshelft)
Om dit te voorkomen: aanleggen van een venoveneuze by-pass (VVB).

Question 16

piggy back is de standaard techniek bij LTx:

Answer 16

• kortere operatie duur
• minder bloedverlies
• minder warme ischemie tijd
• kortere anhepatische fase
• reductie van de kosten

Question 17

fase 3: post-anhepatisch

Answer 17

• nadat de donorlever is aangesloten en gereperfundeerd kan kortdurend een hypotensie, bradycardie en een acute rechtsbelasting van het hart optreden.
• dit zogenaamde REPERFUSIESYNDROOM kan vergezeld gaan van hyperkaliëmie en/of hypocalciëmie.
• een tijdelijke verslechtering van de stolling en een toegenomen fibrinolyse zijn ook onderdeel van dit syndroom

Question 18

soorten lever transplantaties:

Answer 18

• “Full-size”, dus gehele lever
• partiële LTx (een gereduceerde Ltx, dus segment 2+3. Een split lever transplantatie. Of een levende donor LTx)