De rol van het steunhart Flashcards
LVAD:
Left Ventricle Assist Device
wanneer is er sprake van ernstig hartfalen en komt een patiënt in aanmerking voor een LVAD?
- Meerdere opnames voor decompensatie in het laatste jaar
- zeer beperkte inspanningstolerantie ondanks maximale therapie (VO2 max < 12 ml/kg/min)
- verslechtering orgaanperfusie (hypotensie, verhoogd lactaat, nierfunctiestoornis) en noodzaak voor ondersteuning met inotropie: dobutamine, milrinone, noradrenaline (inotropie-afhankelijk)
LVAD is dus een ondersteuning van het linker ventrikel. het is een interne pomp, draagbare accu.
de patiënt is mobiel en het is een lange termijn ondersteuning (jaren)
belangrijkste voorwaarde voor LVAD:
goede rechter ventrikel functie
RVAD:
Rechter hartkamer ondersteuning
is een externe pomp, en is alleen op de IC mogelijk.
BiVAD:
ondersteuning van beide hartkamers
externe pomp en ook alleen op de IC mogelijk.
falende linker kamer = LVAD
falende rechter kamer = LVAD niet mogelijk
contra-indicaties voor LVAD:
- screeningstraject lVAD vergelijkbaar met harttransplantatie, wel enkele verschillen
- mechanische aortaklep of mitralisklep
- Rechter ventrikel falen is de belangrijkste contra-indicatie voor LVAD
- rechter ventrikel falen (Rechter Ventrikel falen wordt middel echo beoordeeld (gedilateerd RV, verminderde RV functie, ernstige TI, hoog rechter atrium druk, dus > 15 mmHg))
- rechts katheterisatie middels Swan-Ganz katheter.
- ratio rechter atrium druk/capillaire wedge > 0,5: voorspeller RV falen post-LVAD
–> Licht verminderde RV functie, is geen contra-indicatie.
voordelen van LVAD t.o.v. harttransplantatie:
- Geen wachtlijst (direct beschikbaar)
- Geen leeftijdsgrens (mogelijk ook na 65 jaar)
- Geen gebruik van immunosuppressiva
- Mogelijk bij recente curatief behandelde maligniteit (contra-indicatie voor Htx)
- Mogelijk bij patiënten met pulmonale hypertensie (contra-indicatie voor Htx)
1e generatie LVAD:
- een grote pomp
- twee pompen die buiten het lichaam zitten (RVAD zit tegenwoordig nog steeds buiten, LVAD zit wel inwendig)
- hele grote pomp die onder de borstkas werd geïmplanteerd
- maaktte heel veel geluid (RVAD ook tegenwoordig nog steeds)
de RVAD wordt maar weinig gebruikt en dus alleen op de IC.
2e generatie LVAD:
- heart Heart Mate 2
- volledig inwendig, boven het diafragma
- een canule in de LV apex en een canule in de aorta
- maar aan de buitenkant zitten wel baterijen/stroomkabels
- die kabels gaan via een controller, via een kabel verbonden, rechtsstreeks met de pomp in de borstkas
Zorgde voor een continue flow van linker ventrikel apex naar de aorta.
RISICO: stolselvorming in de rotor –> LVAD trombose –> kan leiden tot embolische incidenten
3e generatie LVAD:
- Heart Mate 3 (sinds 2016)
- voordeel is dat door magnetische veld, er een minder grote kans is op trombose vorming
- veel kleinere pomp, zit ‘in het hart verstopt’, in de LV
- patiënten kunnen niet in de MRI, door magnetische pomp
2 trajecten mogelijk na LVAD implantatie:
- Overbrugging naar harttransplantatie: bridge to transplant
- indien: < 65 jaar
- geen pulmonale hypertensie
- kreatinine klaring > 30 ml/min
- geen belangrijke comorbiditeit (infectie, maligniteit)
- geen eind-orgaan schade bij diabetes mellitus
- Permanent support = ‘destination’ therapie
(geen kandidaat voor harttransplantatie)
hoeveel LVAD implantaties doen we per jaar in het EMC?
ongeveer 20
in welke steden in Nl worden LVAD implantaties gedaan?
Rotterdam, Utrecht en Groningen
statistieken rondom LVAD:
- Gemiddelde leeftijd LVAD: 54 jaar
- Meer mannen dan vrouwen
- Oorzaken HF/redenen voor LVAD: ischemisch HF, niet-ischemisch HF, dus een cardiomyopathie (de meeste patiënten)
- Meeste patiënten zijn heel beperkt, inotropie afhankelijk (deze mensen liggen ook op de afdeling)
- 15% van de patiënten zijn wel ernstig beperkt, maar zijn wel poliklinische patiënten
korte termijn complicaties na LVAD implantatie:
- RV falen (patiënt moet: dan langdurig inotropie, NO beademing, eventueel tijdelijke RVAD, soms urgente Htx)
- intrathoracale bloedingen (tamponade vroeg na LVAD): dan antistolling tijdelijk onderbreken, rethoracotomie bij tamponade
- trombo-embolische complicaties (neurologisch event, CVA): toevoegen trombocyten-aggregatie remmers
- nierinsufficiëntie: CVVH, eventueel peritoneaal dialyse, indien dialyse-afhankelijk Htx niet mogelijk
- infecties (antibiotica geven)
lange termijn complicaties na LVAD implantatie (als patiënt dus al van de IC af is):
- gastro-intestinale bloedingen (antistolling tijdelijk onderbreken, gastro/colonoscopie)
- LVAD trombose en trombo-embolische complicaties (neurologische events, CVA): dan toevoegen trombocyten agregatie remmers
- LVAD driveline infectie: dan antibiotica
- mechanisch falen van LVAD (door beschadigde driveline): LVAD vervanging
- ventriculaire ritmestoornissen: cardioversie, antiarritmica of ablatie
RV falen na LVAD implantatie:
- RV gedilateerd, RV > LV
- LV wordt niet meer goed gevuld
- flow van LVAD gaat omlaag
RV falen na LVAD implantatie, behandeling:
- Langdurig NO beademing
- inotropie ondersteuning voor RV
- indien laag LVAD flow, nierinsufficiëntie: tijdelijke RVAD
- hoog mortaliteitsrisico
- pre-operatieve screening tav RV functie is zeer belangrijk
LVAD trombose:
- ter voorkoming trombo-emolische events, permanente antistolling met acenocoumarol/fenprocoumon + acetylsalicylzuur
- LVAD trombose een belangrijk probleem van Heart Mate 2, echter zeer zeldzaam in Heart Mate 3, belangrijke verbetering van Heart Mate 3
- streef INR 1,8-2,5 (laag), enkele dagen/weken zonder antistolling mogelijk
- The ARIES-HM3 randomized clinical trial: non-inferiority of warfarin alone vs warfarin + ASA
LVAD Heart Mate 3 outflow graft stenose:
- progressieve vernauwing LVAD outflow graft
- behandeling: transkatheter stentplaatsing ter opheffing stenose en preventie occusie
- klinische presentatie: episodes met lage LVAD flow, plotse dood
- fibrofatty material tussen vaatprothese en bendrelief, amorf materiaal zonder cellen, lekkage van vocht/eiwit
meest voorkomende complicatie na implantatie LVAD:
- infectie insteekopening driveline
- meest voorkomend Staphylococcus aureus
- Cafuroxim iv 2-6 weken
- steriele verzorging driveline essentieel ter preventie (3 keer per week)
overleving na LVAD:
- 1-jaars overleving van 80%
- 2-jaars overleving van ongeveer 70%
2e en 3e generatie continue-flow LVAD’s worden geïmplanteerd wereldwijd bij duizenden patiënten sinds 2006, aanvankelijk ter overbrugging naar hartransplantatie
- inmiddels alleen Heart Mate 3
Sinds 2015 ook toestemming in NL voor destination therapie met LVAD bij patiënten die niet in aanmerking komen voor harttransplantatie.
Lange termijn overleving na LVAD is rond 70% na 2 jaar, sommige patiënten in goede conditie > 5 jaar. In de toekomst overleving potentieel vergelijkbaar met harttransplantatie (2 patiënten 9 jaar LVAD HM2).
Lange termijn complicaties verminderd met Heart Mate 3, vooral de trombo-embolische complicaties, waardoor mogelijk is om alleen orale antistolling (acenocoumarol/fenprocoumon) zonder acetylsalicylzuur te gebruiken.
Risico op lange termijn bij Heart Mate 3 is outflow graft stenose en hierbij plotse dood. Daardoor seriële evaluatie middels CT na 2 jaar post-implantatie, bij significante stenose transcatheter stentplaatsing.
