De rol van het steunhart

Question 1

LVAD:

Answer 1

Left Ventricle Assist Device

Question 2

wanneer is er sprake van ernstig hartfalen en komt een patiënt in aanmerking voor een LVAD?

Answer 2

• Meerdere opnames voor decompensatie in het laatste jaar
• zeer beperkte inspanningstolerantie ondanks maximale therapie (VO2 max < 12 ml/kg/min)
• verslechtering orgaanperfusie (hypotensie, verhoogd lactaat, nierfunctiestoornis) en noodzaak voor ondersteuning met inotropie: dobutamine, milrinone, noradrenaline (inotropie-afhankelijk)

Question 3

LVAD is dus een ondersteuning van het linker ventrikel. het is een interne pomp, draagbare accu.
de patiënt is mobiel en het is een lange termijn ondersteuning (jaren)

Question 4

belangrijkste voorwaarde voor LVAD:

Answer 4

goede rechter ventrikel functie

Question 5

RVAD:

Answer 5

Rechter hartkamer ondersteuning
is een externe pomp, en is alleen op de IC mogelijk.

Question 6

BiVAD:

Answer 6

ondersteuning van beide hartkamers
externe pomp en ook alleen op de IC mogelijk.

Question 7

falende linker kamer = LVAD
falende rechter kamer = LVAD niet mogelijk

Question 8

contra-indicaties voor LVAD:

Answer 8

• screeningstraject lVAD vergelijkbaar met harttransplantatie, wel enkele verschillen
• mechanische aortaklep of mitralisklep
• Rechter ventrikel falen is de belangrijkste contra-indicatie voor LVAD
• rechter ventrikel falen (Rechter Ventrikel falen wordt middel echo beoordeeld (gedilateerd RV, verminderde RV functie, ernstige TI, hoog rechter atrium druk, dus > 15 mmHg))
• rechts katheterisatie middels Swan-Ganz katheter.
• ratio rechter atrium druk/capillaire wedge > 0,5: voorspeller RV falen post-LVAD
  –> Licht verminderde RV functie, is geen contra-indicatie.

Question 9

voordelen van LVAD t.o.v. harttransplantatie:

Answer 9

1. Geen wachtlijst (direct beschikbaar)
2. Geen leeftijdsgrens (mogelijk ook na 65 jaar)
3. Geen gebruik van immunosuppressiva
4. Mogelijk bij recente curatief behandelde maligniteit (contra-indicatie voor Htx)
5. Mogelijk bij patiënten met pulmonale hypertensie (contra-indicatie voor Htx)

Question 10

1e generatie LVAD:

Answer 10

• een grote pomp
• twee pompen die buiten het lichaam zitten (RVAD zit tegenwoordig nog steeds buiten, LVAD zit wel inwendig)
• hele grote pomp die onder de borstkas werd geïmplanteerd
• maaktte heel veel geluid (RVAD ook tegenwoordig nog steeds)

Question 11

de RVAD wordt maar weinig gebruikt en dus alleen op de IC.

Question 12

2e generatie LVAD:

Answer 12

• heart Heart Mate 2
• volledig inwendig, boven het diafragma
• een canule in de LV apex en een canule in de aorta
• maar aan de buitenkant zitten wel baterijen/stroomkabels
• die kabels gaan via een controller, via een kabel verbonden, rechtsstreeks met de pomp in de borstkas
  Zorgde voor een continue flow van linker ventrikel apex naar de aorta.
  RISICO: stolselvorming in de rotor –> LVAD trombose –> kan leiden tot embolische incidenten

Question 13

3e generatie LVAD:

Answer 13

• Heart Mate 3 (sinds 2016)
• voordeel is dat door magnetische veld, er een minder grote kans is op trombose vorming
• veel kleinere pomp, zit ‘in het hart verstopt’, in de LV
• patiënten kunnen niet in de MRI, door magnetische pomp

Question 14

2 trajecten mogelijk na LVAD implantatie:

Answer 14

• Overbrugging naar harttransplantatie: bridge to transplant
• indien: < 65 jaar
• geen pulmonale hypertensie
• kreatinine klaring > 30 ml/min
• geen belangrijke comorbiditeit (infectie, maligniteit)
• geen eind-orgaan schade bij diabetes mellitus
• Permanent support = ‘destination’ therapie
  (geen kandidaat voor harttransplantatie)

Question 15

hoeveel LVAD implantaties doen we per jaar in het EMC?

Answer 15

ongeveer 20

Question 16

in welke steden in Nl worden LVAD implantaties gedaan?

Answer 16

Rotterdam, Utrecht en Groningen

Question 17

statistieken rondom LVAD:

Answer 17

• Gemiddelde leeftijd LVAD: 54 jaar
• Meer mannen dan vrouwen
• Oorzaken HF/redenen voor LVAD: ischemisch HF, niet-ischemisch HF, dus een cardiomyopathie (de meeste patiënten)
• Meeste patiënten zijn heel beperkt, inotropie afhankelijk (deze mensen liggen ook op de afdeling)
• 15% van de patiënten zijn wel ernstig beperkt, maar zijn wel poliklinische patiënten

Question 18

korte termijn complicaties na LVAD implantatie:

Answer 18

• RV falen (patiënt moet: dan langdurig inotropie, NO beademing, eventueel tijdelijke RVAD, soms urgente Htx)
• intrathoracale bloedingen (tamponade vroeg na LVAD): dan antistolling tijdelijk onderbreken, rethoracotomie bij tamponade
• trombo-embolische complicaties (neurologisch event, CVA): toevoegen trombocyten-aggregatie remmers
• nierinsufficiëntie: CVVH, eventueel peritoneaal dialyse, indien dialyse-afhankelijk Htx niet mogelijk
• infecties (antibiotica geven)

Question 19

lange termijn complicaties na LVAD implantatie (als patiënt dus al van de IC af is):

Answer 19

• gastro-intestinale bloedingen (antistolling tijdelijk onderbreken, gastro/colonoscopie)
• LVAD trombose en trombo-embolische complicaties (neurologische events, CVA): dan toevoegen trombocyten agregatie remmers
• LVAD driveline infectie: dan antibiotica
• mechanisch falen van LVAD (door beschadigde driveline): LVAD vervanging
• ventriculaire ritmestoornissen: cardioversie, antiarritmica of ablatie

Question 20

RV falen na LVAD implantatie:

Answer 20

• RV gedilateerd, RV > LV
• LV wordt niet meer goed gevuld
• flow van LVAD gaat omlaag

Question 21

RV falen na LVAD implantatie, behandeling:

Answer 21

• Langdurig NO beademing
• inotropie ondersteuning voor RV
• indien laag LVAD flow, nierinsufficiëntie: tijdelijke RVAD
• hoog mortaliteitsrisico
• pre-operatieve screening tav RV functie is zeer belangrijk

Question 22

LVAD trombose:

Answer 22

• ter voorkoming trombo-emolische events, permanente antistolling met acenocoumarol/fenprocoumon + acetylsalicylzuur
• LVAD trombose een belangrijk probleem van Heart Mate 2, echter zeer zeldzaam in Heart Mate 3, belangrijke verbetering van Heart Mate 3
• streef INR 1,8-2,5 (laag), enkele dagen/weken zonder antistolling mogelijk
• The ARIES-HM3 randomized clinical trial: non-inferiority of warfarin alone vs warfarin + ASA

Question 23

LVAD Heart Mate 3 outflow graft stenose:

Answer 23

• progressieve vernauwing LVAD outflow graft
• behandeling: transkatheter stentplaatsing ter opheffing stenose en preventie occusie
• klinische presentatie: episodes met lage LVAD flow, plotse dood
• fibrofatty material tussen vaatprothese en bendrelief, amorf materiaal zonder cellen, lekkage van vocht/eiwit

Question 24

meest voorkomende complicatie na implantatie LVAD:

Answer 24

• infectie insteekopening driveline
• meest voorkomend Staphylococcus aureus
• Cafuroxim iv 2-6 weken
• steriele verzorging driveline essentieel ter preventie (3 keer per week)

Question 25

overleving na LVAD:

Answer 25

• 1-jaars overleving van 80%
• 2-jaars overleving van ongeveer 70%

Question 26

2e en 3e generatie continue-flow LVAD’s worden geïmplanteerd wereldwijd bij duizenden patiënten sinds 2006, aanvankelijk ter overbrugging naar hartransplantatie
- inmiddels alleen Heart Mate 3

Question 27

Sinds 2015 ook toestemming in NL voor destination therapie met LVAD bij patiënten die niet in aanmerking komen voor harttransplantatie.

Question 28

Lange termijn overleving na LVAD is rond 70% na 2 jaar, sommige patiënten in goede conditie > 5 jaar. In de toekomst overleving potentieel vergelijkbaar met harttransplantatie (2 patiënten 9 jaar LVAD HM2).

Question 29

Lange termijn complicaties verminderd met Heart Mate 3, vooral de trombo-embolische complicaties, waardoor mogelijk is om alleen orale antistolling (acenocoumarol/fenprocoumon) zonder acetylsalicylzuur te gebruiken.

Question 30

Risico op lange termijn bij Heart Mate 3 is outflow graft stenose en hierbij plotse dood. Daardoor seriële evaluatie middels CT na 2 jaar post-implantatie, bij significante stenose transcatheter stentplaatsing.