Sykdomslære - ABCDE, NEWS og ISBAR Flashcards
A - Airwayes/ luftveier?
Hva undersøker:
- Fri luftveier
- Snakker pasienten uanstrengt
- Lyder fra luftveiene
Årsaker: - intoks/overdose - Bevisstløs (mange årsaker) - Fremmedlegeme i halsen • Allergisk reaksjon/anafylaksi • Hevelse, blødning i ansikt, nakke etter f.eks traume eller operasjon
Tiltak:
- Kjevetak eller hakeløft
- Fjerne fremmedlegeme
- Heimlich-manøver
- Stabilt sideleie dersom pasienten er bevisstløs og puster selv etter etablerte frie luftveier (obs 1 min)
- Sett inn hjelpemidler for å sikre luftvei (eks svelgtube)
- Nakkekrage på med traumepasienten.
- HLR: Bevisstløs og puster ikke normal
B - Breathing/ respirasjon?
Hva undersøker:
- Respirasjonsfrekvens
- Respirasjonslyder
- Farge (central synose)
- SpO2
- Rytme, dybde, symmetri
- Bruk av hjelpemuskler
Årsak: • Pneumoni • Astma, KOLS eksaserbasjon • Pneumo/hemothorax • Lungeemboli • Lungeødem • Nedsatt muskelkraft • Smertebetinget • CNS- påvirkning, eks medikamentelt
Tiltak: Høyt ryggleie • Oksygen • Berolige pasienten ved stress • Inhalasjon ved behov • Hoste • Assistere ventilasjon: - munn til munn - pocketmaske - maske/bag (kun v/ kompetanse) (- NIV, respirator (kun v/ kompetanse) Annet : evt pepfløyte, leppepust osv..
C - Circulation/ sirkulasjon?
Hva undersøker:
- Perifere og sentral puls
- Blodtrykk
- Kappilær fyllingsgrad
- Hjertefrekvens og hjerterytme
- Hudtempratur og hudfarge (perifer cyanose)
- Diurese
Årsak: • Akutt koronarsyndrom • Hjertearytmier • Hjertesvikt • Blødning • Sjokk (ulike typer)
NB! SJOKK er allRd forbundet med hypotensjon (lavt bt) : Systolisk bt <90 mmHg eller fall i systolisk bt på 40mmHg eller mer.
Men obs, lavt bt er ikke nødvendigvis sjokk! Vurder allRd pasientens normale blodtrykk
Tiltak: • Sjokkleie? eller ryggen høyt? • Væske, blod og/eller blodprodukter • Administrere oksygen • Medikamenter (forordnet av lege)
Annet? • IV -innganger • Stopp ytre blødning • EKG • Legge inn kateter, • blodprøver/blodgass (hb, laktat) • Behandle bakenforliggende årsak
D - Diasability/ Bevissthet?
Hva undersøker:
Vurder bevissthetsnivå:
• AVCPU (også under A)
• GCS
Observer, vurder: • Pupiller(dilatert,treg,lysstiv) • Motorikkogsensibilitet • Blodsukker • Annet: - Symptomer på hjerneslag?(FAST) - Tegn på kramper? - Uro/agitert?
Årsak: • Sirkulasjonsforstyrrelser og oksygenmangel til hjernen • Hodetraumer, svulster • Nevrologiske sykdommer (epilepsi) • Infeksjonssykdommer (eks meningitt , sepsis) • Hypo/hyperglykemi • Hypo/hypernatremi, • Hypo/hypertermi • Intox- legemidler, alkohol • Delirium
Årsak til nevrologiske utfall:
• Skade av nakke eller rygg
Tiltak:
- GCS < 9 eller hvis GCS faller med 2 poeng, Gjør ny ABC vurdering. Kontakt lege.
Behandlingstiltak mot årsak:
• Antidot/ «motgift»
• Optimalisere/ korrigere elektrolytter, blodsukker, temperatur, respirasjon, sirkulasjon
• Ro/hvile
• CT –kontroll?
• Behov for operasjon, trombolyse?
• Obs! Aldri legg skylden på alkohol eller narkotika
E - Exposure / undersøkelse?
Hva undersøker:
- Undersøke hele pasienten (sår, ødemer, katetere etc.)
- Smerter (VAS etc.)
- Grundig inspeksjon av hele pasienten, løft av dyna/pledd
- Observer og vurder huden:
Tegn til blødning, sår, utslett, petekkier, hevelser, ødem, hematom, tegn til infeksjon?
- Kateter, drenasjer, bandasjer: væskemengde, utseende.
- Inngangsporter, eks veneflon
- Feilstillinger, frakturer?
- Smerter- NRS
- Måle temperaturen
Tiltak: • Blodprøver • Blodkultur, u-sticks • Varmelaken eller nedkjøling • Smertelindring • Hva har pasienten å si, noe viktig informasjon? EVALUER , REEVALUER, Evt repitisjon ABCDE
Hva kan skje hos en pasient som har fått for mye opiater/smertestillende?
1) Respirasjonsdepresjon
- Langsom og overflatisk respirasjon
- Retensjon av CO2 og hypoksemi
2) Bevisstløs
- Tungerot faller bakover og blokkerer luftrøret.
- Obs kan også aspirere og kveles av eget oppkast.
Ulike respirasjonslyder og tegn på?
lese bok 1 kap om respirasjon
Årsaker til akutt respirasjonssvikt?
AKUTT RESPIRASJONSSVIKT
1. Hypoksemi ( lav 02 konsentrasjon i blodet)
- Hypoksemi med hyperkapni (+høy CO2 i blodet)
Alvolig respirasjonssvikt fører til :
Hypoxi- oxygenmangel i cellene = celledød
SE? A
SE • Hever brystkassen seg? • Fremmedlegeme i hals(løse tenner, mat etc) • Holder seg til halsen, rød/cyanotisk? • Blod, oppkast, annet sekret • Ødem (lepper,munn, svelg,utside hals)
LYTT? A
LYTT
• Evne til å snakke (våkenhethetsgrad, alert)
• Hes?
• Respirasjonslyder fra nese og svelg - snorkelyd, surklelyd?
• Inspiratoriske mislyder, stridor?
KJENN? A
KJENN
- Luftstrøm fra pasientens luftveier (nese,munn)
Kardiogent sjokk?
Kardiogent sjokk
- For lavt MV pga svikt i hjertets pumpefunksjon
• Hjertesykdommer(eks akutt hjertesvikt, infarkt, arytmier)*,
• Stump skade mot hjertet
• Forgiftinger/overdosering
Distributivt sjokk?
Distributivt sjokk - Blodårene utvider seg (dilaterer) • Nevrogent sjokk/ «spinaltsjokk» • Anafylaktisk sjokk • Septisk sjokk
Oksygen (o2) -tiltak?
Oksygen kan administreres gjennom:
• Brillekateter/nesekateter med svamp
• Masker (forskjellige typer)
• Maske med reservoir
- Nesekateter (brille) 0,5-4 liter/min 24-34%
- Vanlig oxygenmaske 5-8 liter/min 35-60 %
- Maske med reservoar 10-15 liter/min 60-90%
Akutt sirkulasjonssvikt?
Akutt nedsatt eller utilstrekkelig blodgjennomstrømning (perfusjon) i organer eller vev
= akutt oksygenmangel i kroppens celler (Hypoksi).
Kan føre til sjokk og mulitiorgansvikt
Sykepleiere har en viktig jobb i å oppdage/avdekke svikt i sirkulasjonen tidlig!
