Stage de gastro Flashcards
Quelles sont les causes d’ascite pré-hépatiques avec hypertension portale ? (4)
- Thrombose veine porte
- Thrombose veine splénique
- Compression extrinsèque
- Fistule AV splanchnique
Quelles sont les causes d’ascite hépatiques avec hypertension portale ? (8)
- Cirrhose
- Insuffisance hépatique aigue
- Atteinte hépatique infiltrative
- CBP
- CSP
- Syndrome d’obstruction sinusoïdal
- HTP idiopathique
- Schistosomiase
Quelles sont les causes d’ascite post-hépatique avec hypertension portale ? (4)
- Insuffisance cardiaque
- Péricardite constrictive
- Syndrome de Budd-Chiari
- Obstruction veine cave inférieure
Quelles sont les causes d’ascite sans hypertension portale, pauvre en protéines ? (3)
- Syndrome néphrotique
- Malnutrition
- Gastroentéropathie exsudative
Quelles sont les causes d’ascite sans hypertension portale, riche en protéines ? (10)
- Néo
- Pancréatite
- TB
- Maladie de Whipple
- Hémopéritoine
- Ascite chyleux
- Myxoedème
- Viscère perforé
- Syndrome d’hyperstimulation ovarienne
- LED
Quel est le tx de 1ere ligne de l’ascite ?
- Ponction d’ascite évacuatrice (et évaluatrice) si volumineuse ou sous tension. Albumine iv si >= 5L d’ascite retiré (non prouvé)
- Restriction Na 90mmol (ou 2g/j). Restriction hydrique si Na < 126 mEq/L
- Cesser ou éviter AINS: car diminue effets des diurétiques
- Diurétique : débuter spironolactone + furosémide et ajuster doses selon perte de poids visée
- Considérer infusion d’albumine iv aux semaines avant d’avoir un ascite réfractaire
- Greffe doit être considérée si candidat
Quels sont les S&Sx d’une hépatopathie chronique ? (19)
Dysfonction hépatique :
- Encéphalopathie
- Xanthélasma
- Ictère, ictère sclérique, ictère frein de la langue
- Fetor hepaticus (“halitose”)
- Angiome stellaire
- Gynécomastie
- Atrophie musculaire
- Echymose
- Atrophie testiculaire, hypopilosité sexuelle
- Oedème malléolaire
- Erythème palmaire
- Contracture de Dupuytren, anémie, astérixis
- Leuconychie, ongles de Terry, clubbing
HT portale :
- Varices oesophagiennes
- Varices gastriques : méléna
- Splénomégalie
- Caput medusae, hernie ombilicale
- Ascite
- Hémorroïdes
On suspecte une hépatopathie chez un patient. Quel Dx retient-on avec ces bilans suivants :
- FSC : Plq 100x10^3
- VGM : 110
- Albumine : 28
- INR : 2.0, non corrigé par ajout de vit. K
- PTT : 40s
- AST : 200
- ALT : 80
- PALC : 100
- GGT : 60
- Bilirubine totale : 18
- Bilirubine directe : 6
- Ac anti-nucléaire et anti-muscle lisse : N
- Ac anti-mitochondries : N
- Ac anti-LKM : N
- Électrophorèse des protéines : pic IgA élevé
- Céruloplasmine : N
- Ferritine : N
- Saturation en fer : N
- alpha-foetoprotéine : N
- Haptoglobine : N
- Bilan lipidique : N
Hépatite alcoolique
Quel est le Ddx d’une dlr épigastrique ?
- SCA/angine
- Pancréatite aigue
- Pancréatite chronique
- Ulcère peptique
- RGO
- Gastrite
- Dyspepsie fonctionnelle
- Gastroparésie
- Crohn
- Néo gastrique
- Cholélithiase
- Giardia lamblia
- Malabsorption
Quels sont les critères Dx d’une dyspepsie fonctionnelle ?
- Un des critères suivants (Sx présents depuis 3 derniers mois et ayant débuté minimum X 6mo) :
- Dlr épigastrique
- Plénitude post-prandiale
- Satiété précoce
- Brûlûre épigastrique
ET 2. Pas de cause identifiée pour expliquer les Sx (incluant OGD)
Comment différentie-t-on un ulcère duodénal d’un ulcère gastrique ?
Duodénal :
- Dlr épigastrique : ↓en PC (apparaît 1-3h PC), réveille la nuit, soulagée par antiacides/repas, aggravée par acidité (café)
- Mécanisme : ↑agression (HCl, Hp)
- Rôle de Hp/AINS : Hp dans 70-80% des cas, et AINS
- Sécrétion HCl : ↑
- Réponse aux IPP : excellente
- Réponse anti-Hp : excellente
- Risque de néo : rare
- Bx d’ulcère nécessaire : non
- Endoscopie de suivi nécessaire : non
Gastrique :
- Dlr épigastrique : ↓ou↑ en PC
- Mécanisme : ↓défense (AINS)
- Rôle de Hp/AINS : AINS > Hp
- Sécrétion HCl : N ou ↓
- Réponse aux IPP : bonne
- Réponse anti-Hp : variable
- Risque de néo : possible
- Bx d’ulcère nécessaire : oui
- Endoscopie de suivi nécessaire : oui
Quelles sont les étiologies d’un ulcère en général ?
- H. pylori
- AINS, ASA
- Induit par stress physiologique
Rares : Zollinger-Ellison, Crohn, cocaïne, infx virale (CMV), ROH, tabac, cirrhose, MPOC, IRC, idiopathique
Quelles sont les investigations (et leurs indications) pour suspicion d’ulcère gastrique ?
- Endoscopie +/- bx : gold standard, le plus spécifique/précis, mais résultat peut être affecté par IPP
- RX abdo haut
- Breath test à l’urée (si suspicion Hp) : mais résultat affecté par IPP, possible FN
- Sérologie ELISA Hp IgA et IgG, mais peut rester positif même après tx
- Ag Hp fécal (rarement fait)
- Test rapide à l’uréase : on place bx gastrique dans tube et si indicateur pH change (car urée catalysée par Hp), test positif
- Culture microbio (fait en recherche seulement, pas en clinique)
- Gastrine sérique à jeun : si suspicion Zollinger-Ellison (mais gastrite atrophique = cause la + commune de gastrine augmentée)
Concernant la diarrhée chronique :
a. Définition ?
b. Causes de diarrhée chronique sanglante ?
a. Diarrhée persistante qui dure 4-6 semaines (vs diarrhée aigue < 30jrs)
b.
- MII
- Colite ischémique
- Colite radique
- Néo : colon, carcinoïde, VIPome
Quelles sont les causes de diarrhée chronique ? (27)
Colon :
- Néo du colon
- Colite ulcéreuse, Crohn
- Colite microscopique : lymphocytaire, collagène
Intestin grêle :
- Coeliaque, Crohn
- Giardiase, autres infx chroniques
- Déficit en disaccharidases : intol. lactose
- Pullulation bactérienne
- Ischémie mésentérique
- Entérite radique
- Lymphome
- Malabsorption des sels biliaires
- Autres entéropathies : maladie de Whipple, sprue tropicale, amyloïdose, lymphangiectasie intestinale
Pancréas :
- Pancréatite chronique
- Néo pancréas
- Fibrose kystique
Hormones :
- HyperT4
- Db
- hypoparathyroïdie (via stéatorrhée)
- Addison
- Tumeurs endocrines : VIPome, gastrinome, tumeur carcinoïde
Autres : Rx, ROH, diarrhée factice, chx, neuropathie autonome
Que questionne-t-on à l’anamnèse d’une diarrhée ?
- ATCD : néo/MII/coeliaque dans famille, diabète, pancréatite, radioTx, chx abdo
- Rx : antibio (derniers 2 mois), laxatifs, immunosuppresseurs
- HdV : chgmnt diète, aliments spécifiques, fruits de mer, HARSAH, caféine
- Voyage récent
- Contact infectieux
- Sx GI et extra-GI : dlr abdo soulagée par selles, alternance diarrhée-constip, sensation vidange incomplète, urgence de défécation, stéatorrhée, glaire, perte de poids
Quels bilans demander en cas de diarrhée ?
- FSC, VS, CRP, é, créat, CaPMg, glycémie, bilan hépatique, TSH, albumine, B12, B9, antitransglutaminase + IgA, calcul GAP osmotique (GAP = 290 - 2x[Na+K des selles]) et si GAP > 40 alors osmotique, sinon GAP < 40 alors sécrétoire.
- Culture de selles : si Sx systémiqus, fièvre, dlr abdo, déshydration importante ou diarrhée sanglante
- ELISA, cytotoxine directe ou PCR C. diff. (endoscopie si besoin Dx rapide?) : si Hx prise d’ATB dans derniers 3 mois ou patients hospitalisés > 3jrs
- Recherche parasite si : rectorragie + retour de voyage, voyage en pays endémique, immigrant, conso d’eau de puits ou eau de surface, conso de poisson cru, animaux domestiques malades/ferme, HARSAH, immunodéficience, diarrhée prolongée > 10jrs
- Test VIH si Fx de risque
- 5HIAA urinaire si : néo GI carcinoïde
- Frottis sanguin + goutte épaisse à répéter q12h x2jrs (si négatif) si Fx de risque paludisme
- Dosage graisse fécale 72h si : perte de poids inexpliquée
- OGD ou endoscopie
- Absorption à la D-xylose (en cas de pullulation bactérienne) ?
- RX abdo, scan abdo
Que recherche-t-on à l’E/P d’une diarrhée ?
- Peau : dermatite herpétiforme, rash, érythème noueux, pyoderma gangrenosum
- Yeux : uvéite
- Bouche : aphtes buccaux
- Cou : thyroïde
- Loco : arthralgie
- Abdo
- TR
En cas de diarrhée, concernant les agents anti-motilité :
a. Nommer des exemples de Rx
b. C-I ?
a. Loperamide (imodium), Lomotil
b. Diarrhée sanglante/inflamm, dlr abdo, fièvre, enfants < 2ans
Comment différentie-t-on Crohn vs CU a/n :
- Pattern de dlr abdo ?
- Présence de fièvre ?
- Urgence fécale/ténesme ?
- Masse abdo palpable ?
- Trouvailles endoscopiques ?
- Trouvailles histologiques ?
- Trouvailles aux RX ?
- Complications ?
Crohn :
- Pattern de dlr abdo : post-prandial, colique
- Présence de fièvre : oui
- Urgence fécale/ténesme : peu commun (sauf si rectum atteint)
- Masse abdo palpable : oui en FID
- Trouvailles endoscopiques : inflamm segmentaire, ulcère, lésions patchy, pseudopolypes, cobblestoning
- Trouvailles histologiques : distribution transmurale avec lésions skip, inflamm focale
- Trouvailles aux RX : muqueuse cobblestone, strictures, fistules, string sign
- Complications : strictures, fistules, maladie périanale, risque néo colon augm si > 30% colon atteint
CU :
- Pattern de dlr abdo : en prédéfécation
- Présence de fièvre : rare
- Urgence fécale/ténesme : commun
- Masse abdo palpable : rare
- Trouvailles endoscopiques : inflamm continue diffuse, érythème, friabilité, perte patrons vasculaires, pseudopolypes
- Trouvailles histologiques : distribution mucosale, pas de lésion skip, distortion architecturale, disruption glandulaire, abcès de la crypte, pas de granulome
- Trouvailles aux RX : absence haustrations, strictures rares
- Complications : mégacolon toxique
Les trouvailles extra-GI suivantes sont-elles présentes en Crohn (CD) et/ou en colite ulcéreuse (CU) :
- Érythème noueux
- Pyoderma gangrenosum
- Marisque
- Lésion mucosale orale
- Psoriasis
- Arthrite périphérique
- Spondylite ankylosante
- Sacroiléite
- Uvéite
- Épisclérite
- Cholélithiase
- Cholangite sclérosante primaire
- Urolithiase, fistule uréthral
- Érythème noueux : CD 15%, CU 10%
- Pyoderma gangrenosum : CD 10%
- Marisque : CD 75-80%
- Lésion mucosale orale : commun
- Arthrite périphérique : CD>CU
- Spondylite ankylosante : CD>CU
- Sacroiléite : CD=CU
- Uvéite : CD, CU
- Épisclérite : CD>CU
- Cholélithiase : CD
- Cholangite sclérosante primaire : CD, CU
- Urolithiase, fistule uréthral : CD
Comment traite-t-on la maladie de Crohn ?
Induction de la rémission :
1. Diète pauvre en fibres durant Sx, alimentation entérale/parentérale PRN, fer si anémie, cesser tabac, cesser AINS
2. Maladie luminale active :
- 5-ASA : pour Sx légers et maladie non-compliquée
- Cortico (budésonide, pred, etc.) : si sx modérés-graves ou réfractaires à 5-ASA
- Immunosuppresseurs (methotrexate) : si patients réfractaires/dépendants aux cortico
- Agents biologiques (anti-TNF, anti-interleukine, anti-intégrine) : si Sx réfractaires aux tx précédents
3. Maladie fistulisante/périanale :
- ATB (métro + cipro VS amox-clav) : si abcès
- Immunosuppresseurs (azathioprine, 6-mercaptopurine) : si fistule périanale simple
- Chx : drainage d’abcès, fistule, stomie
Maintient de la rémission :
1. Cesser tabac
2. 5-ASA : si maladie peu grave avec réponse aux 5-ASA
3. Immunosuppresseurs
4. Tx biologiques
Comment traite-t-on la colite ulcéreuse ?
Induction de la rémission :
1. Diète pauvre en fibres durant sx, alimentation entérale/parentérale PRN, cesser AINS
2. 5-ASA (meilleure efficacité que dans CD) : pour sx légers-modérés
3. Cortico (budésonide, pred, stéroïdes iv) : pour sx modérés-graves réfractaires à 5-ASA
4. Agents biologiques (anti-TNF, anti-intégrine, inhibiteur JAK, anti-interleukine) : si sx réfractaires aux cortico
5. Cyclosporine : alternative aux anti-TNF pour pts hospitalisés avec colite sévère-fulminante réfractaire après 3-5jrs de stéroïdes iv
6. Chx : colectomie + iléostomie +/- réservoir iléo-anal si réfractaire aux tx précédents ou mégacolon toxique non amélioré en 48-72h
Maintien de la rémission :
1. 5-ASA
2. Immunosuppresseurs (azathioprine, 6-mercaptopurine) : pour cas légers-modérés cortico-dépendants
3. Agents biologiques : pour pts intolérants/réfractaires aux immunosuppresseurs
Quels sont les S&Sx d’une pancréatite chronique ?
- Dlr abdo haute + lombalgie (10-20% sans douleur)
- Perte de poids
- S&Sx associés au DB
- Ictère
- Ascites
- Sgnmnt GI
- Stéatorrhée
Quelles sont les investigations possibles à demander en pancréatite chronique ?
- Scan +/- echo abdo : calcifications, pseudokystes, néo pancréas, ascite, ép. pleural, obstruct. duodénale/VB, sténose grêle/colon, thrombose veine splénique
- RX abdo : calcifications
- FSC, HbA1c (si DB), bilan hépatique (↑ALP), lipase et amylase N, vit. ADEK, Mg
- Fécal : élastase-1, chymotrypsine
- MRCP/ERCP : à but thérapeutique, dilatation canal Wirsung
- Test à la sécrétine (gold standard), mais fastidieux
- Ostéodensitométrie PRN : ostéoporose
Quels sont les S&Sx d’une pancréatite aigue ?
- Dlr abdo haute + irradiation dorsale, soulagée quand penché vers l’avant (signe d’Inglefinger)
- Distention abdo si iléus
- No/Vo
- Fièvre
- Ictère
- S&Sx de choc hypovolémique, SDRA, signe de Cullen, signe de Grey-Turner si sévère
Quels sont les critères Dx d’une pancréatite aigue ?
Présence de 2 des 3 critères suivants :
1. Dlr épigastrique aigue, qui peut irradier vers le dos
2. Élévation de la lipase ou amylase sérique > 3x LSN
3. Trouvailles classiques à l’imagerie : echo, scan ou IRM
Quelles sont les investigations à demander en suspicion de pancréatite aigue ?
- FSC : leucocytose
- ↑amylase sérique, ↑lipase sérique
- ALT > 150 spécifique à une cause biliaire
- ↑glucose
- ↓Ca
- RXA : boucle sentinel (jéjunum proximal dilaté), calcifications, spasme du colon
- Echo : VB, calcul
- Scan abdo C+ : contraste visible seulement dans tissu viable (rehaussement)
- ERCP/MRCP si cause incertaine
Quelles sont les étiologies d’une pancréatite ?
Alcoolique/lithiase biliaire = 80% des cas
Mnémo : I GET SMASHED
- Idiopathique : sphincter hypertensif, microlithiase
- Gallstones
- Ethanol
- Tumours : pancréas, ampoule, cholédocèle
- Scorpion stings
- Microbiologique : mycoplasma, campylobacter, TB, M. avium intracell, legionella, leptospirose, oreillons, rubéole, varicelle, hépatite virale, CMV, EBV, VIH, coxsackie, echovirus, adénovirus, ascariase, clonorchiase, echinococcose
- Autoimmune : SLE, polyartérite noueuse, crohn
- Surgery/trauma : ERCP, etc.
- Hyperlipidémie (TG>11.3), Hypercalcémie, Hypothermie
- Emboli or ischemia
- Drugs/toxins : azathioprine, mercaptopurine, furosemide, oestrogen, methyldopa, bloqueur H2, VPA, ATB, acétaminophène, salicylate, MeOH, organophosphate, (stéroïdes)
Nommer des facteurs/paramètres associés avec risque de mortalité + élevée pour une pancréatite.
- Âge > 55ans
- Leucocytose
- Hyperglycémie
- ↑LDH
- ↑AST
- ↓Ht
- ↑urée
- HypoCa
- PaO2 < 60mmHg
- Déficit en base > 4 mEq/L
- 3e espace estimé > 4L
*Pour plus d’infos, se référer aux scores suivants :
- Critères prédictifs de gravité : score de Ranson
- Gravité de la pancréatite : Atlanta 2012
- Échelle TDM de Balthazar-Ranson
- Score APACHE II
- Insuffisance organique : score BISAP
- Pancréatite légère : Harmless acute pancreatic score
