Stage de cardio Flashcards
Sous quelles conditions peut-on rencontrer un NT-proBNP augmenté, autres que l’insuffisance cardiaque ? (11)
- Arythmie
- Valvulopathie
- SCA
- HTA avec HVG
- Âge élevé
- Insuffisance rénale
- Prise de bêta-bloquant ou de sacubitril-valsartan
- HT pulmonaire
- Embolie pulmonaire
- Sepsis
- Hyperthyroïdie
Quel est le tx pharmacologique de base de l’insuffisance cardiaque avec FE réduite ?
- Vasodilatateur : IECA ou ARA
- Beta-bloquant
- Antagoniste des réc. des minéralocorticoïdes (ex : spironolactone)
- iSGLT2
a. Que signifie l’abbréviation ARC dans un rapport d’ETT ?
b. Quels sont les signes en ordre chronologique d’apparition d’un évènement ischémique MCAS-like à l’ETT/ECG ?
a. Anomalie régionale de contractilité
b. ARC -> sus-décalage ST -> onde Q -> inversion onde T -> retour du ST à la normale
Quels sont les éléments du CHADS2 ?
- Congestive heart failure
- Hypertension
- Age >= 75 ans
- Diabetes
- Stroke or TIA recently (+2 pts)
a. Quels facteurs sont considérés dans le score TIMI en NSTEMI/angor instable ?
b. Comment interprète-t-on le score ?
a.
- Âge >= 65 ans
- >= 3 facteurs de coronaropathies
- Coronaropathie connue (sténose >= 50%)
- Utilisation d’ASA dans les derniers 7j
- Angine sévère récente (<= 24h)
- Déviation segment ST >= 0.5mm
- Marqueurs cardiaques élevés
b. Si score >= 3, considérer HBPM précoce + angiographie
Quels sont les principes de Tx de l’angine stable ? (7)
- Modifications des HdV + tx des FR (statines, anti-HTA) + tx stabilisation plaque coronarienne
- Tx antiplaquettaire : ASA (ou clopidogrel si C-I)
- beta-bloqueur
- Nitrates
- BCC (2e ligne ou en combinaison) : verapamil/diltiazem. Attention au bloc AV/bradycardie si combiné avec beta-bloq
- IECA
- Tx invasif revascularisation PRN
Quels sont les principes de Tx immédiat d’un SCA ?
- ABC, voies iv, ECG, télémétrie, correction hémodynamique PRN, repos, monitoring O2, NTG SL/IV, morphine IV, tropo
- Tx antiplaquettaire et anticoag : ASA + (HNF OU HBPM + ticagrelor OU clopidogrel OU prasugrel OU inhibiteur IIb/IIIa)
- Beta-bloqueur (C-I : IC, FEVG bas, risque de choc cardio, bloc conduction, asthme, maladie voies respi)
- Réperfusion (selon critères)
Quelles sont les indications d’angiographie coronarienne +/- revascularisation en angine instable / NSTEMI ? (9)
- Angine / ischémie au repos malgré tx anti-ischémique extensif
- CHF ou dysfonction VG
- Instabilité hémodynamique
- Score TIMI >= 3
- Tachy ventriculaire soutenue
- Chgmnts ECG
- Trouvailles hauts risques en test à l’effort non-invasif
- PCI dans les derniers 6 mois
- Présentations répétées de SCA malgré tx et sans évidence d’ischémie présente ou de caractéristiques haut risque
Concernant un STEMI :
a. Quel est le délai accepté pour la thrombolyse suivant le Dx du STEMI ?
b. Quel est le délai accepté pour la PCI suivant le Dx du STEMI ?
a. < 30min
b. < 90min
Quelles sont les contre-indications absolues pour la thrombolyse en STEMI ?
- Hémorragie intracrânienne antérieure
- Lésion vasculocérébrale structurelle connue
- Néo intracrânienne maligne connue
- Trauma crânien ou facial significatif <= 3mois
- Accident cérébral ischémique < 3mois
- Saignement actif
- Dissection aortique suspectée
Quel est le tx à long terme d’un SCA ?
- Éducation, modification des FR
- Tx antiplaquettaire et anticoagulant : ASA, ticagrelor, clopidogrel, +/- warfarine x3 mois
- Beta-bloqueur
- Nitrates
- BCC (2e ligne)
- IECA : si pt aSx mais à haut risque, si pt a eu IC sx ou FEVG < 40% ou IM antérieur
- +/- antagoniste d’aldostérone
- Statines
- Cathétérisation cadiaque PRN selon le risque
Quel est le quatuor classique de Sx de la tamponade ?
- HypoTA
- PVJ augmenté
- Tachycardie
- Pouls paradoxal (TA qui dim à l’inspiration)
Différent de la triade de Beck, qui contient hypoTA, PVJ augmenté et bruits cardiaques lointains.
Quels sont les changements à l’ECG d’une péricardite en fonction des stades de son évolution ?
- Stade 1 (heures à jours) : élévations diffuses concaves vers le haut des segments ST + dépressions PR diffuses (surtout V5-V6)
- Stade 2 (2-5j après) : ST isoélectriques + normalisation des dépressions PR
- Stade 3 : aplatissement puis inversion de l’onde T
- Stade 4 : normalisation
Quels sont les changements à l’ECG d’une tamponnade cardiaque ?
- Alternans électrique dans l’amplitude du complexe QRS
- Voltage faible : amplitude QRS < 5mm
- Tachycardie sinusale
Quelles sont les valeurs dx de chgmnt de TA en hypotension orthostatique ?
Chgmnt >= 20mmHg systolique
Chgmnt >= 10mmHg diastolique
Quels sont les types d’arythmie possibles d’induire une syncope ?
- Tachycardie supraventriculaire paroxystique
- Tachycardie/fibrillation auriculaire
- Torsade de pointes
- Syndrome de WPW
- Maladie du noeud sinusal
- Bloc auriculoventriculaire
- Mauvais fonctionnement du stimulateur cardiaque ou du défibrillateur
- Syndrome du QT long
- Syndrome de Brugada
Quelle est la fréquence auriculaire et ventriculaire pour les arythmies suivantes :
a. Flutter auriculaire
b. FA
a. Auriculaire 180-350bpm, ventriculaire + lente
b. A 350-600, V 140-160
Quelle est la conduite initiale d’un patient souffrant d’un trouble du rythme cardiaque ?
- Caractériser l’arythmie : brady- vs tachy, régulier vs irrégulier, QRS large vs étroit
- Recueillir HMA et FR que présente le patient
- R/O intox, Rx, dégradation aigue d’un état chronique, R/O IM
- Considérer monitoring cardiaque (télémétrie, Holter) + ETT/MIBI +/- consult électrophysiologie
- Considérer pacemaker (si bradycardie symptomatique, bloc AV Mobitz-II/3e degré) ou défibrillateur (si CMP ischémique/non-ischémique à risque de TV, QRS prolongé, FEVG basse)
- Médicaments à considérer : antiarythmique, BB (si FA), anticoag (selon CHADS2)
Quelle est la définition d’une syncope ?
Courte perte de conscience accompagnée d’une incapacité à maintenir un tonus postural, suivie d’une résolution complète et spontanée.
Quels sont les indices de risque élevé de morbidité associée à une syncope ?
Règle de syncope San Francisco - CHESS :
- CHF : Hx de CHF
- Hct basse
- ECG anormal
- Shortness of breath
- sBP : TA systolique < 90
Quoi poser à l’anamnèse d’une syncope ?
- ATCD : athérosclérose, cancer, chx récente, voyage/immobilisation récente, familial (mort subite, WPW, syndrome QT long, problème cardiaque)
- Chgmnt de Rx, hypersensibilité sinus carotidien, incontinence urinaire, morsure de langue
- Céphalée soudaine
- Stress, anxiété, situation émotionnelle, chmgnt position assis à debout
- Dyspnée, hémoptysies, dlr thoracique
- DRS, palpit
- Dlr abdo, diarrhée, Vo, méléna
- Dlr lombaire
- Saignement vaginal
Quelles sont les causes les + fréquentes d’IC (tant le coeur G que coeur D) ?
- MCAS (FE diminuée)
- HTA (FE N)
- Idiopathique (CMP dilatée)
- Valvulopathie
- ROH (CMP dilatée)
Autres : amphétamine, cocaïne, stéroïdes, chimioTx, radioTx, métaux lourds, DM, dysT4, insuff surrénalienne, Cushing, PHEO, acromégalie, déficience en thiamine/sélénium, myocardite (lymphocytaire, sarcoïdose, cell géantes, auto-immune, éosinophilique), CMP (dilatée, hypertrophie, restrictive, infiltrative, dysplasie arythmogène du VD, péripartum, Chagas), hémochromatose
Quelles sont les causes d’IC à haut débit ?
- Anémie
- Béri-béri
- HyperT4
- Shunt G-D
- Fistule auriculo-ventriculaire
- Maladie de Paget
- Maladie rénale ou hépatique
- Sepsis
Quelles sont des causes d’IC droite d’origine pulmonaire ?
- Parenchymateuses : MPOC, bronchiectasie, infections pulmonaires récurrentes, maladie interstitielles pulmonaires (sarcoïdose, vasculite, connectivite, etc.)
- Pulmonaires vasculaires : EP, HTNP
Quelles sont les précipitants de décompensation d’insuffisance cardiaque ?
HEART FAIIILED :
- Hypertension
- Endocarditis/environment (ex : heat wave)
- Anemia
- Rheumatic heart disease and other valvular disease
- Thyrotoxicosis
- Failure to take meds
- Arrythmia
- Infection/Ischémie/Infarctus
- Lung problems : PE, pneumonia, COPD
- Endocrine : PHEO, hyperaldosteronism
- Dietary indiscretion
Quelles sont les investigations à faire en suspicion d’IC ?
Initialement :
- RXP
- ECG
- FSC, é, urée, créat, analyse urine, glucose, TSH, T4
- HbA1c, bilan lipidique
- ETT
PRN :
- NT proBNP, tropo, CK, bilan martial, VIH, ANA, FR, CRP, métanéphrines urinaires, EPS, dépistage DDR, acide urique, polysomnographie
- Ventriculographie isotopique (VGI), IRM cardiaque, coronarographie, mibi-effort/dip, stress-écho/dobu
- EE, 6MWT, VO2Max
- Biopsie
- Évaluation génétique : CMPH, CMPD idiopathique, dysplasie arythmogène du VD (ARVD)
En contexte de tx de l’IC droite/gauche, comment traite-t-on l’OAP en 1ere ligne ?
LMNOPP :
- Lasix 40-80mg iv
- Morphine 2-5mg SC/iv (diminue précharge via vasodilatation veineuse et coronarienne)
- Nitroglycérine TO/SL/iv (à éviter si hypoTA)
- OxygénoTx (si pt hypoxémique)
- Positive airway pressure CPAP/BiPAP (diminue précharge)
- Position assise (diminue retour veineux)
Quelles sont les 8 grandes catégories de traitement PHARMACOLOGIQUE de l’IC chronique avec FEr ?
Quels Rx diminuent la mortalité ?
Rx qui réduisent la mortalité en gras :
1. Vasodilatateurs : IECA, ARA, IRAN
2. Beta-bloqueurs
3. Antagonistes des réc. des minéralocorticoïdes
4. Diurétiques : iSGLT2, furosémide, HCTZ, métolazone
5. Digoxine
6. Antiarrythmiques : amiodarone, beta-bloqueurs, digoxine
7. Anticoagulants : warfarin, AOD
8. Ivabradine : chronotrope nég., indiquée si tachycardie réfractaire ss beta-bloquant
Concernant le tx de l’ICFEr chronique avec les IECA :
a. Indiqués ou C-I en IRA/IRC ?
b. Alternatives si C-I/intol ?
a. Indiqués, et acceptables même si créat. augm. (<= 30%) (idem pour ARA)
b. Alternatives : ARA; hydralazine + nitrates (recommandé chez Afro-américains)
Concernant le tx de l’ICFEr chronique avec les IRAN :
a. Quel est le Rx principal de cette classe ?
b. Bénéfice observé à partir de X jours ?
c. Effets indésirables ?
d. C-I ?
a. Sacubitril-valsartan
b. À partir de 30jrs
c. HypoTA, hyperK, IRA
d. HypoTA Sx, Hx d’angioedème idiopathique/héréditaire/en IECA-ARA, grossesse, utilisation d’IECA/ARA dans les dernières 36h, DFG < 30ml/min/1.73m^2
Concernant le tx de l’ICFEr chronique avec les beta-bloqueurs :
a. Nommer les Rx les + courants
b. Effet observé en combien de temps ?
a. Carvédilol, métoprolol à action prolongée, bisoprolol
b. Effet en 2-4 mois
Concernant le tx de l’ICFEr chronique avec les antagonistes des réc. de minéralocorticoïdes :
a. Nommer les Rx les + courants
b. Indications ?
c. C-I ?
a. Spironolactone, eplerenone
b.
- NYHA I-IV/IV chez pt ss IECA et beta-bloquant à dose efficace (à débuter quand ajustement IECA terminé)
- Post-infarctus (3-14jrs) avec FEVG <= 40% ET signes d’IC ou DB2
c.
- K > 5mM
- ClCr < 30mL/min
Concernant le tx de l’ICFEr chronique avec les iSGLT2 :
a. Nommer les Rx les + courants
b. Alternatives si inefficace ?
c. Effets indésirables ?
d. C-I ?
a. Dapagliflozine, empagliflozine
b. Furosémide -> ajout HCTZ ou métolazone PRN si inefficace (suivre K et Mg)
c.
- Infections mycotiques génitales
- IRA
- Acidocétose
- Doit être arrêté en “journée de maladie”
d.
- DB1
- IRC avec DFGe < 20ml/min/1.73m^2
Concernant le tx de l’ICFEr chronique avec la digoxine :
a. Indications ?
a.
- Pt avec rythme sinusal et Sx prenant du IECA
- IC chronique + FA
a. Si FA, thrombus ou si hx d’embolie
Quels sont les interventions procédurales pour traiter l’ICFEr ?(6)
- Revascularisation : si ischémie
- Remplacement/réparation valvulaire : si valvulopathie
- Transplantation cardiaque : si mortalité estimée 25-50% à 1 an sans greffe
- Resynchronisation ventriculaire si : QRS >= 130ms avec BBG ou >= 150ms avec morphologie non-BBG, FEVG <= 35% et CF II-IV/IV ambulatoire malgré tx optimal via stimulateur cardiaque biventriculaire
- Défibrillateur implantable indiqué en l’absence de C-I
- Ablation de la FA à considérer si FEVG diminué
Quelles sont les étiologies de sténose mitrale ?
- Fièvre rhumatismale (et 20 ans + tard, chercher aussi une IM et atteinte aortique/tricuspidienne)
- Myxome de l’OG
- Thrombus
- Calcification annulaire
- Congénitale
- FOP
- Carcinoïde avec méts pms
- LED, PAR
- Whipple
- etc.
Quelles sont les trouvailles à l’E/P d’une sténose mitrale ?
- Souffle diastolique sous forme de roulement avec renforcement en pré-systole, mieux entendu au foyer mitral en DLG
- Opening snap suivi du souffle
- Intervalle B2-OS court (si sévère)
- Dim. du B1
- Augm. du B2P
- Si avancée : Sx d’IC droite
Quelles sont les étiologies de régurgitation mitrale ?
Aigues :
- Ischémie/trauma entrainant rupture des cordages/muscles papillaires
- Endocardite
- Dysfonction valve mécanique
- Mvmnt antérieur de la valve mécanique en systole
Chroniques :
- Séquelle fièvre rhumatoïde
- Dilatation VG
- Prolapsus mitral
- Endocardite
- Infarctus du mur postérieur
- Myxome
- Calcifications annulaires de la valve
- Congénital (valves déformées, Marfan, etc.)
Quelles sont les trouvailles à l’E/P d’une régurgitation mitrale ?
- Souffle holosystolique, localisé à l’apex, irradie ad aisselle
- B1 dim. ou camouflé par souffle
- Soulèvement parasternal et déplacé, thrill palpable
- Si HTNP : B3, B2P
Quelles sont les étiologies de sténose aortique ?
- Calcifications dégénératives
- Séquelle fièvre rhumatismale
- Congénital : bicuspidie
- Amyloïdose
- Sténose aortique rhumatoïde
Ddx : sclérose Ao, CMPH
Quelles sont les trouvailles à l’E/P d’une sténose aortique ?
- Souffle systolique crescendo-decrescendo, débute avant/à B1, au foyer aortique, irradie ad cou
- Accompagné d’un click éjectionnel (si bicuspidie)
- B2 unique ou dédoublement paradoxal (à l’expiration plutôt qu’à l’inspi)
- Thrill supra-sternal à la palpation
- Souffle augmenté quand penché vers l’avant
- Si sévère : B3, B4, parvus tardus,
Quelles sont les étiologies de régurgitation aortique ?
- Séquelle rhumatisme articulaire aigu
- Bicuspidie
- Endocardite
- HTA
- Maladie de l’arche aortique : dilat. idiopathique, artérite Takayasu, artérite cell. géantes, Marfan, dissection aorte ascend., spondylite ankylosante, arthrite réactionnelle, PAR, syphilis
- Rx
- Autres : trauma, ostéogenèse imparfaite, Ehlers-Danlos, sténose sous-aortique discrète
Quelles sont les trouvailles à l’E/P d’une régurgitation aortique ?
- Souffle diastolique decrescendo après B2, entendu foyer aortique, en fin d’apnée expiratoire, penché vers l’avant
- Souffle diastolique mitral de basse tonalité possible
- B2 peut-être diminué à cause du souffle
- Différence entre Psystolique vs Pdiastolique
- Pouls carotide bifide
- Apex déplacé et hyperdynamique
- Si sévère : B3, B4
Quel est le Ddx de dyspnée aigue ?
Cardiaque :
- IM
- CHF exacerbé
- Tamponade
- Coronaropathie
- Arrythmie
Pneumo :
- Obstruction des voies supérieures : anaphylaxie, aspiration, croup, EBV
- Asthme, EAMPOC, bronchite
- Parenchyme : SDRA, pneumonie
- Vasculaire : EP, vasculite
- Pleural : PTX, PTX de tension
Neuro/psycho :
- Contrôle respi : acidose métabo, trauma
- Anxiété
- Trouble panique
Quel est le Ddx de dyspnée chronique (> 4 semaines) ?
Cardiaque :
- Valvulopathie
- Dysfonction myocardique
Pneumo :
- Asthme, MPOC
- Parenchyme : maladie interstitielle
- Vasculaire : hypertension pulmonaire, vasculite
- Effusion pleurale
Métabo :
- Rx
- Anémie sévère
- HyperT4
Neuromusculaire et désordre du chest wall :
- Déconditionnement
- Obésité
- Grossesse
- Maladie neuromusculaire
Psycho :
- Anxiété
Quels sont les S&Sx d’une endocardite infectieuse ?
Endocardite coeur droit/gauche confondues :
- Fièvre, frissons, sudation nocturne, faiblesse, perte de poids, anorexie
- Signes neuros focaux si embolies, céphalée (anévrisme mycotique)
- Taches de Roth
- Toux, hémoptysies, dyspnée, dlr thoracique
- Souffle de régurgitation cardiaque (de novo ou augmenté), signes d’IC (orthopnée, DPN, OMI, etc.)
- Splénomégalie
- Hématurie micro, dlr au flanc (si embolie rénale)
- Bactériémie : discite, arthrite septique, abcès viscéraux
- Pétéchies jambes, hémorragie unguéale, lésions Janeway, nodules d’Osler
Spécifiques à endocardite coeur droit (UDIV, cathéter) : fièvre, murmure faible/absent, toux, hémoptysie, dlr thoracique, infiltrats nodulaires pms, pyo-pneumothorax (ça peut mimer un pneumonie)
Quels sont les facteurs de risque d’endocardite ?
Haut risque :
- Valve cardiaque prosthétique
- ATCD d’endocardite infectieuse
- Maladie cardiaque congénitale
- Transplant cardiaque avec maladie valvulaire
Risque modéré :
- Autres défauts cardiaques congénitaux
- Dysfonction valvulaire acquise
- Cardiomyopathie hypertrophique
Risque faible :
- Défaut de septation auriculaire ou réparé chx
- Prolapsus mitral
- Maladie cardiaque ischémique
- ATCD de pontage
Opportunité de bactériémie :
- UDIV (tricuspide++)
- Cathéter veineux
- Hémodialyse
- Matériel intracardiaque : électrodes de stimulateur, cathé central, dentition négligée, Db, VIH
Quels sont les critères de Duke modifiés en endocardite ?
Dx définitif si : 2 majeurs OU 1 majeur + 3 mineurs OU 5 mineurs
Dx possible si : 1 majeur + 1 mineur OU 3 mineurs
Critères majeurs :
- 2 hémocs séparées positives pour microbe typique d’endocardite OU hémocs positives persistantes > 12h entre hémocs OU 3+ hémocs séparées (> 1h entre 1ere et dernière prise de sang) positives OU 1 seule hémoc positive à coxiella burnetii
- Évidence d’implication endocardique : échocardiogramme positif (masse valvulaire/structurelle oscillante ou matériel implanté sans explication anatomique ou abcès ou déhiscence de novo de prothèse intracardiaque) OU régurgitation valvulaire de novo
Critères mineurs :
- Condition prédisposante : valvulopathie, UDIV
- Fièvre > 38.0
- Phénomène vasculaire : embolie artérielle majeure, infarctus pulmonaire septique, anévrisme mycotique, hémorragie intracrânienne, hémorragie rétinienne, Janeway
- Phénomène immunologique : GMN, facteur rhumatoïde, nodules Osler, Roth spots
- Hémoc positive ne respectant pas les critères majeurs OU évidence sérologique d’une infection active avec microbe typique d’endocardite
Quels sont les principes de Tx d’une endocardite ?
- Généralement non urgent, attendre la confirmation de l’étiologie avant de débuter
ATB empirique si pt instable (mais à débuter après les hémocs) :
- 1ere ligne si valve native : vanco + genta/ceftri
- 1ere ligne si valve prosthétique : vanco + genta + cefepime + rifampin
ATB ciblé (X 4-6 semaines) dépendamment de l’agent et du type de valve :
- Monitorer pour complications de l’endocardite : IC, embolie, bloc de conduction, néphrite interstitielle (sur ATB, doser C3 et C4)
Prophylaxie seulement chez patients à haut risque qui vont avoir procédure dentaire ou procédure invasive du tractus respi ou procédures sur peau infectée :
- Dentaire/respi : amox (ou clinda si allergie à PNC)
- Peau/tissus mous : céphalexine (ou clinda si all à PNC)
Chx :
- Indication la + commune : IC réfractaire
- Sinon pour : abcès de l’anneau valvulaire, étiologie fongique, perfo valvulaire, prothèse instable, >= 2 embolies majeures, échec de l’ATB, anévrisme mycotique, staphylocoque sur valve prosthétique
Quelles sont les contre-indications l’ETO ?
- Dysphagie
- Maladie oesophagienne
- Chx oesophagienne récente
- Varices oesophagiennes
- ATCD radioTx au cou
Quelles sont les indications de faire un bilan hémodynamique via cathétérisme cardiaque ?
Peaufiner l’évaluation d’une affection cardiaque dont l’évaluation non-invasive est insuffisante :
- Insuff cardiaque
- Valvulopathie
- HTP
- Infarctus compliqué
- Cardiopathie congénitale
- Shunt intra-cardiaque
- Maladie du péricarde
- CMP
- Bx
En angor stable, quels sont les critères orientant vers un risque élevé (décès ou infarctus annuel > 3%) ?
- FEVG < 35% au repos
- Dysfonction du VG lors épreuve de stress avec FEVG au pic du stress < 45% ou ↓FEVG >= 10%
- Dilatation du VG lors de l’épreuve
- EE : score de Duke <= -11
- EE : dépression ST >= 2mm
- Écho : ARC lors de l’épreuve impliquant >= 3 segments / 16 et/ou 2 territoires vasculaires
- Écho : ARC survenant à faible dose de Dobu ou à faible FC
- Mibi : aN de perfusion au repos impliquant >= 10% du myocarde (en absence d’ATCD d’infarctus)
- Mibi : aN de perfusion au stress impliquant >= 10% du myocarde (ou >= 2 territoires vasculaires)
- IRM cardiaque : >= 2 segments / 16 (défaut de perfusion évalué par Gadolinium au stress) ou >= 3 segments / 16 (aN de la contractilité per dobu)
- CT scan coronarien : sténose des 3 Vx ou sténose du TC ou sténose IVA proximale
a. Dans quelles dérivations de l’ECG trouve-t-on des sus-décalages ST pour un infarctus en LATÉRAL ?
b. Quel(s) Vx coronariens sont impliqués ?
c. Territoire miroir ?
a.
- DI
- aVL
b. Circonflexe -> marginale et PL
c. DIII, (aVF)
a. Dans quelles dérivations de l’ECG trouve-t-on des sus-décalages ST pour un infarctus en INFÉRIEUR ?
b. Quel(s) Vx coronariens sont impliqués ?
c. Territoire miroir ?
a.
- DII
- DIII
- aVF
b. Coronaire D -> interventriculaire post et PL
c. aVL (DI-III)
a. Dans quelles dérivations de l’ECG trouve-t-on des sus-décalages ST pour un infarctus en ANTÉRO-SEPTAL ?
b. Quel(s) Vx coronariens sont impliqués ?
a.
- V1
- V2
b. IVA -> septale et diagonale?
a. Dans quelles dérivations de l’ECG trouve-t-on des sus-décalages ST pour un infarctus en ANTÉRIEUR ?
b. Quel(s) Vx coronariens sont impliqués ?
c. Territoire miroir ?
a.
- V3
- V4
b. IVA ?
c. ST- possible en inférieur DIII-aVF
a. Dans quelles dérivations de l’ECG trouve-t-on des sus-décalages ST pour un infarctus en ANTÉRO-LATÉRAL ?
b. Quel(s) Vx coronariens sont impliqués ?
a.
- V5
- V6
b. Circonflexe -> Marginale ?
Quel est l’algorithme du management de la MCAS stable ?
Si facteurs de haut risque à la stratification non-invasive -> coronarographie Dx +/- revascularisation
↑qté de vie :
- Tx cardioprotecteur : ASA + IECA + statine
- Tx des facteurs de risque
Ensuite, ↑qualité de vie :
- BB, nitro puff PRN
Si Sx persistants, #1 :
- Nitrates longue action ou BCC
- Considérer revascularisation
Si Sx persistants, #2 :
- Triple Tx : BB, BCC, nitrates
- Revascularisation
Si Sx persistants, #3 :
- Ivabradine, ranolazine, nicorandil, trimétazidine
- Considérer neuromodulation / contre-pulsation
- Considérer greffe
Quelles sont les C-I pour l’épreuve d’effort ?
- Infarctus < 48h
- Angor instable à haut risque
- Arrythmie non-contrôlée avec instabilité HD
- Endocardite active
- SAo sévère Sx
- IC décompensée
- EP aigue / infarctus pulmonaire / TPP
- Myocardite ou péricardite aigue
- Dissection Ao aigue
Dans l’algorithme de la stratification non-invasive, quels sont les critères d’ECG non-interprétable ?
Nécessite Mibi-effort ou stress-écho si :
- Pré-excitation
- aN segment ST au repos >= 0.5mm
- Digitale ou HVG avec aN de repolarisation
Nécessite Mibi-Dip ou echo-dobu si :
- BBG
- Rythme électro-entraîné
Quels sont les critères Dx d’infarctus ?
- ↑ et/ou ↓ de la valeur de tropo avec >= 1 valeur > 99e percentile en présence d’ischémie myocardique; ET
- > = 1 de ces éléments :
- Sx ischémiques : DRS, dyspnée
- ΔECG compatible avec ischémie (ΔST-T) ou BBG de novo
- Ondes Q pathologiques de novo
- Imagerie : perte de myocarde viable ou ARC de novo (patron ischémique compatible)
- Athérothrombose coronarienne (à la coronarographie ou à l’autopsie, infarctus type I)
Quels sont les Sx de SCA ?
Quels sont les caractères “instable” du SCA ?
Sx de SCA :
- DRS constrictive/pression, irradiant au cou/mâchoire/MS, No/Vo, diaphorèse
- Présentation atypique possible chez : vieillard, DM, femme
Caractères instables :
- Angor de novo : < 2 mois de la présentation avec CCS 2-3/4
- Angor crescendo : angor progressant en sévérité et en intensité et survenant à plus bas seuil et ce, depuis une courte période
- Angor au repos : (souvent > 20min) < 1 semaine de la présentation
Quels sont les critères Dx du MINOCA (infarctus sans maladie coronarienne obstructive) ?
- Critères du Dx d’un IM réunis
- Absence de sténose coronarienne significative >= 50%
- Absence de cause spécifique identifiée : myocardite, EP, Takotsubo, infarctus type II
Ensuite, faire un IRM cardiaque : présence de rehaussement tardif au gadolinium (LGE) pour une lésion sous-endocardique
Quelles sont les causes de MINOCA ?
- Rupture / érosion / ulcération de plaque
- Dissection coronarienne spontanée
- Vasospasme
- Thrombose spontanée : SAPL, thrombophilie, syndrome myéloprolifératif
- Embolie coronarienne : FA, valvulopathie, endocardite, tumeur cardiaque, embolie paradoxale, embolie gazeuse
- Maladie microvasculaire (syndrome X)
Quelles sont les indications de revascularisation en angor stable ?
Anatomie à haut risque :
- TC > 50% sténosé
- Lésion de l’IVA proximale
- 3 Vx atteints
- 2-3 Vx avec FEVG <= 35%
- DM avec >= 2 Vx atteints
Améliorer les Sx (qualité de vie) : angor réfractaire au Tx médical
Comment distingue-t-on l’élévation marginale vs franche des cTroponines ?
Premièrement, il faut une élévation des cTropo HS > 99e percentile.
On parle d’élévation marginale si l’élévation est <= 3x la LSN
On parle d’élévation franche si l’élévation est > 5x la LSN
Quels sont les 5 types de NSTEMI ?
- Type 1 : SCA classique
- Type 2 : déséquilibre entre demande-apports
- Type 3 : infarctus fatal
- Type 4a : infarctus 2aire à la PCI (<= 48h de la procédure)
- Type 4b : infarctus 2aire à thrombose sur stent
- Type 5 : infarctus 2aire à pontage
Comment distingue-t-on l’infarctus Q, l’infarctus non-Q et l’angor instable ?
- Infarctus Q : élévations ST >= 2 dérivations contiguës (ou infarctus postérieur) -> réperfusion STAT
- Infarctus non-Q : pas d’élévations ST >= 2 dérivations contiguës, mais tropos +
- Angor instable : pas d’élévations ST, tropos nég
Quels sont les critères du score de TIMI en STEMI ?
- Âge 65-74ans (2pts) ou >= 75ans (3pts)
- TAS < 100
- FC > 100bpm
- Killip II-III-IV
- ATCD : DM, HTA ou angor
- < 67kg
- Délai ad Tx > 4h
- STEMI antérieur ou BBG
Quelles sont les indications à la thrombolyse en STEMI ?
À la PCI en STEMI ?
Thrombolyse (<= 30min du 1er contact médical) :
- Présentation précoce < 3h des Sx
- Délai imputable à la PCI significatif (1er contact médical ad la PCI > 120min)
- PCI impossible : labos non dispos, accès vasculaire impossible
PCI primaire (<= 90min) :
- À privilégier si faisable <= 120min du 1er contact médical
- à > 3h des Sx
- Présence de C-I à la thrombolyse
- STEMI à haut risque
- Dx douteux
Que faut-il considérer lorsqu’on suspecte fortement un infarctus mais que le premier ECG est non-Dx ?
Un ECG postérieur / du coeur droit.
Quelles sont les indications de transférer un patient en télémétrie / unité coronarienne ?
- > 24h en présence d’une instabilité hémodynamique
- Arythmie
- FEVG < 40%
- Échec de la réperfusion
- Complication suite à la revascularisation
- Sténose coronarienne sévère résiduelle
Quel est le management d’un infarctus au congé de l’hôpital ?
- Management des facteurs de risque
- Inscription à un programme de réadaptation cardiaque
- Arrêt tabagique
- Contrôle des lipides : on vise ↓cholestérol total/LDL/HDL à 24h du SCA, viser LDL < 1.8mM. Si non-atteinte des cibles : ezetimibe ou iPCSK9
- Contrôle de la TA
- Contrôle du DM (iGLT2, aGLP1)
- Poids
- Diète méditerranéenne
- Activité physique : 30min effort modéré, 5x/semaine
- Éviter AINS, hormonoTx
- Vaccin anti-influenza
- Traiter dépression, retour au travail, activités sexuelles 7-10j post-SCA
Quel est la définition d’un choc cardiogénique ?
↓débit cardiaque par dysfonction de pompe avec hypoperfusion des organes cibles (malgré des pressions de remplissage suffisante).
Paramètres hémodynamiques :
- HypoTA < 90mmHg
- Hypoperfusion systémique : extrémités froides, AÉC, ↓débit urinaire, SVO2 < 70 %, ↑lactates > 2.0mM, acidose métabolique
- ↓index cardiaque <= 2.2L/min
- ↑pressions de remplissage : Wedge >= 15mmHg
- ↑créat
- ↑AST, ALT, bili, LDH, INR
Quelles sont les indications d’installation d’un Swan-Ganz ?
- Choc cardiogénique réfractaire au tx initial
- Incertitude diagnostique et/ou thérapeutique
- Évaluation hémodynamique en vue de greffe / assistance mécanique
Quelles sont les indications d’installation d’un ballon intra-aortique ?
- Choc cardiogénique (avec autres modalités d’assistance mécanique non disponibles)
- Ischémie réfractaire
- Complication mécanique d’un IM
Quelles sont les complications d’un infarctus ? (9)
- Infarctus du ventricule droit : ↑TVC, choc, Kussmaul, pouls paradoxal, poumons clairs
- Rupture de la paroi libre du VG : dlr pleurétique subite, hypoTA, choc, mort subite, ↑TVC, pouls paradoxal, choc
- Pseudoanévrisme ventriculaire G
- Anévrisme du VG : sus-décalage ST persistant
- Thrombus intra-ventriculaire : masse échographique discrète
- Rupture du septum inter-ventriculaire : hypoTA, OAP, choc, IC D/G, blocs
- Rupture du muscle papillaire
- Péricardite
- Arythmies et blocs : ESV, TV monomorphe, TV polymorphe, FV, RIVA, bradycardie sinusale, bloc AV, bloc intraventriculaire
a. Quelles sont les dérivations avec sus-décalage ST en infarctus de territoire du VENTRICULE DROIT ?
b. Quels Vx sont touchés ?
c. Territoire miroir ?
a.
- DIII > DII
- V1
- >= 0.5mm en V3R-V4R
b. Coronaire droite
c. Sous-décalage ST en : D1, aVL
a. Quelles sont les dérivations avec sus-décalage ST en infarctus de territoire POSTÉRIEUR ?
b. Quels Vx sont touchés ?
c. Territoire miroir ?
a.
- DII > DIII
- ↑ST ou isoélectrique en : D1, aVL, V5, V6
- >= 0.5mm en V7, V8, V9
- R > S en V1
b. Coronaire droite, circonflexe
c. V1, V2, V3 (onde T positive)
Qu’est-ce que la classification de Killip ?
Indice de sévérité du SCA :
- Killip 1 : absence de crépitants, absence de B3
- Killip 2 : crépitants (< 50% des plages pulmonaires) +/- B3
- Killip 3 : crépitants > 50% des plages pulmonaires (OAP franc)
- Killip 4 : choc cardiogénique
Quel est le management d’un choc cardiogénique ?
- Revascularisation urgente
- Cible thérapeutique : maintenir perfusion adéquate des organes cibles (extrémités froides, AÉC, ↑lactates, ↓SVO2 < 70%, etc.)
- Soins intensifs :
- Monitoring cardiaque
- Monitoring invasif : canule artérielle, cathéter central - TVC, SVO2 q4h, débit urinaire, +/- Swan-Ganz
- Ventilation mécanique
- Hémodialyse / hémoflitration véno-veineuse continue (CVVH) - Challenge volémique
- Vasopresseurs : adrénaline
- Inotropes positifs : dobutamine, milrinone, lévosimendan
- Échocardiaque : éliminer cause 2aire
- Assistance mécanique temporaire :
- Ballon intra-aortique
- Ventricle assist device (VAD) périphérique (Impella, TandemHeart)
- Oxygénation par membrane extra-corporelle (ECMO-VA)
Concernant l’angor vasospastique (angine de Prinzmetal) :
a. Définition ?
b. Investigations ?
c. Management ?
a. Angor au repos sévère avec sus- ou sous-décalage ST transitoire pendant l’épisode, pire entre minuit et 8h am. FR : tabagisme, migraine, Raynaud, 5-fluorouracil, cyclophosphamide, hyperventilation, froid
b. Holter > 1sem, coronarographie avec test provocation à l’ergonovine / acétylcholine
c.
- Arrêt tabagique
- BCC
- Nitrate
- Prazosin, nicorandil PRN
- Éviter BB non sélectif, ASA
- PCI PRN
- Réplétion Mg
- Statine
- Défibrillateur en prévention 2aire
Quels sont les S&Sx en insuffisance cardiaque ?
Sx :
- Fatigue, faiblesse, prise de poids, ↓appétit
- Dyspnée, orthopnée, DPN, OMI
- ↓tolérance à l’exercice, wheezing, toux nocturne
- Distension abdo, dlr QSD
- Nycturie
Signes :
- HypoTA, HTO, pression différentielle étroite, tachycardie, tachypnée, cachexie, AÉC
- DVJ, reflux HJ
- Apex latéralisé et élargi, soulèvement PSG
- ↓B1, B3, B4, pouls alternant, pouls d’amplitude ↓, régurgitations valves AV
- Cheyne-Stokes, crépitants pulmonaires, wheezing, signe d’ép. pleural
- Hépatomégalie
- Oedème périphérique : OMI, scrotum, pré-sacré, ascite
- Extrémités froides
Quelles sont les différences entre l’IC avec fraction d’éjection réduite (HFrEF) et avec fraction d’éjection préservée (HFpEF) ?
HFrEF :
- Sx typiques
- Signes typiques
- FEVG <= 40%
HFpEF :
- Sx typiques
- Signes typiques
- FEVG >= 50%
- aN cardiaque structurelle : HVG, HAG et/ou dysfonction diastolique
- BNP élevés : BNP > 35pg/ml (> 100 en IC décompensée selon SCC), NT-proBNP > 125pg/ml (> 300 en IC décompensée selon SCC)
Quels sont les éléments de chaque stade de la New York Heart Association (NYHA) ?
NYHA I :
- Absence de limitation aux activités quotidiennes
- > 7 METs
- Monter palier d’escaliers avec sac d’épicerie
- Pelleter la neige
- Ski alpin, vélo, jogging
NYHA II :
- Sx (fatigue, dyspnée, palpitations) aux activités ordinaires
- 5 METs
- Monter un palier d’escaliers
- Marcher sur terrain plat
NYHA III :
- Sx (fatigue, dyspnée, palpitations) aux activités physiques moindre qu’ordinaire. Confortable au repos
- 2-3 METs
- Prendre sa douche
- S’habiller
- Marcher 20-100m
NYHA IV :
- Sx au repos ou avec activité minimale
- 1.6 METs
- Sx au repos
Quelles sont les indications pour doser les BNP ?
- Exclure ou confirmer l’insuffisance cardiaque comme cause de dyspnée
- Px
- Management de l’IC cardiaque guidé par le BNP possiblement bénéfique
Quels sont les principes de Tx non-pharmacologique pour l’IC à long terme ?
- Éduquer patients sur S&Sx : orthopnée, DPN, ↑fatigue, ↑poids, palpitations, etc.
- Modifications des HdV : HTA, DM, tabac, obésité, vaccins annuels, restriction sodique 2-3g/jr, mesure du poids die si rétention liquidienne
Comment traite-t-on pharmacologiquement l’HFrEF à long terme ?
Quadrithérapie (viser dose cible ou max tolérée) :
- IECA (ou ARA si non toléré)
- BB
- ARM
- iSGLT2
Puis titrer Rx tous les 2-4 semaines
Si NYHA II, III ou IV :
- Ivabradine si : FC > 70 et rythme sinusal
- Remplacer IECA/ARA par ARNI (sacubitril-valsartan) si : ↑BNP
Après 3-6 mois du début des Sx/Tx, chez NYHA II-III-IV :
- Tx de resynchronisation cardiaque (CRT) si : FEVG < 35%, QRS >= 130ms, BBGc, rythme sinusal
- Digoxine si : FC sous-optimale pour FA OU Sx persistants
- Hydralazine+nitrate si : patient noir, intol au IECA/ARA/ARNI
- Vericiguat si : hospitalisation récente pour IC
Si mauvais contrôle malgré Tx médical optimisé chez NYHA II-III-IV :
- Inotropes +
- Greffe
- LVAD
- Palliatif
Quels sont les critères de BBG ?
- QRS > 120ms (incomplet si entre 100-120ms)
- Pas d’onde Q en DI, aVL, V5, V6
- Onde S profonde en V1-V2-V3
- QRS négatif en V1
- Onde T à l’opposé du QRS
*À savoir : ischémie et STEMI non interprétables en BBG
Quels sont les critères de BBD ?
- QRS > 120ms (incomplet entre 100-120ms)
- rsR’/Rsr’/etc. en V1-V2
- QRS positif en V1
- Onde S élargie en DI
- Aspect qRS en V6
- Inversion onde T en V1-V2
Quelles sont les investigations et leurs résultats attendus en HFpEF ?
ETT :
- HVG, dilatation OG
- Patron diastolique
- ↑pressions de remplissage
- Évaluer PAP, fonction VD
- r/o maladie du péricarde
Épreuve d’effort :
- Rechercher réponse hypertensive exagérée
- Rechercher incompétence chronotrope
- Stress-écho : test diastolique à l’effort PRN
Cathétérisme cardiaque :
- PDTVG >= 16mmHg
- Wedge >= 15mmHg
BNP : normal ad 30% des patients
Quel est le management d’une HFpEF ?
Selon le patron de fonction diastolique à l’ETT :
- Stade d’aN de relaxation (E/A <= 0.8) : BB +/- diurétiques (spironolactone ↓hospit)
- Stade pseudo normal : -
- Stade restrictif (E/A >= 2) : diurétiques (prudence), éviter BB
Tx des facteurs et HdV :
- MCAS
- HTA : IECA/ARA, BB, ARM
- FA
- Obésité
- IRC
- SAHS
Revascularisation si ischémie significative / Sx
Que demande-t-on à l’anamnèse, E/P et aux labos pour le suivi quotidien d’une IC décompensée en aigu ?
- Dyspnée, otrhopnée, DPN, état global
- TA, FC, FR, satO2, poids, ingesta/excreta, TVC, B3, OMI
- Créat, Na, K, BNP, Hb, urée
Comment établit-on le profil sec-humide-chaud-froid d’une IC décompensée ?
Perfusion : chaud vs froid
- Extrémités froides
- Oligurie
- AÉC
- Index cardiaque < 2.2 L/min/m^2
Congestion : sec vs humide
- Surcharge pulmonaire
- Anasarque
- DVJ, RHJ
- Wedge > 18mmHg
Quel est le management d’une IC décompensée en aigu ?
- Télémétrie, SV, débit urinaire, poids die
- Insuff respi (FR > 25/min, détresse, satO2 < 90%, PaO2 < 60mmHg, PaCO2 > 50mmHg, pH < 7.35) : O2, BiPAP, ventilation mécanique
- Éliminer causes aigues : SCA, crise HTA, arythmie, complication mécanique IM, EP, valvulopathie aigue, dissection aortique
Selon TA :
- Hypertensif avec TAS > 140mmHg : nitrates, nitroprusside, lasix
- Normotensif, profil humide-chaud : nitrate, nitroprusside, lasix
- Normotensif, profil humide-froid : nitrate, lasix, dobutamine, milrinone
- Hypotensif avec TAS < 90mmHg : tx comme pour le choc cardiogénique
Quel est le management en aigu d’une bradyarythmie ?
- Moniteur TA, rythme, satO2
- O2, voies iv, ECG
Si hypoTA, choc, AÉC, ischémie ou IC :
- Atropine 0.5mg iv q3-5min ad total 3mg (à éviter si bloc AV infra-nodal). SI NON CONTRÔLÉ ;
- beta-agoniste chronotrope+ (attention si ischémie) : dopamine, adrénaline, isuprel, SI NON CONTRÔLÉ ;
- Pacemaker transcutané, SI NON CONTRÔLÉ;
- Pacemaker endo-veineux
Quel est le management en aigu d’une tachyarythmie ?
- Moniteur TA, rythme, satO2
- O2, voies iv, ECG
Si hypoTA, choc, AÉC, ischémie ou IC :
- Cardioversion sous sédation si possible, avec nb de joules selon si QRS étroit vs large, régulier vs irrégulier
- Adénosine si QRS étroit et régulier
Si QRS étroit irrégulier :
- FA ou flutter : BB/BCC, CVE/CVC, amiodarone
- TAM ou ESA+++ : BB/BCC
Si QRS étroit régulier :
- Flutter, AVNRT, AVRT, tachycardie auriculaire ou jonctionnelle : manoeuvre vagale, adénosine, BCC/BB, CVE PRN
- Tachycardie sinusale : traiter cause sous-jacente
Si QRS large monomorphe-régulier :
- TV monomorphe : procaïnamide (TV stable), amiodarone, sotalol, CVE
- Tachycardie supraventriculaire avec aberrance : BCC/BB
- Pacing ventriculaire
Si QRS large polymorphe-irrégulier :
- V-fib : défibrillation, lidocaïne
- Torsade de pointes : défibrillation, cesser Rx ↑QT, corriger é, Mg, isuprel, “overdrive”
- TV polymorphe - QT normal : défibrillation, rechercher ischémie/coronarographie, BB (si TV catécholaminergique), lidocaïne/amiodarone, isuprel (si Brugada)
- FA pré-excitée : défibrillation, procaïnamide, éviter bloqueur noeud AV
Quels sont les différents types de classification de FA ?
- FA paroxystique : arrêt spontané ou avec intervention < 7jrs du début
- FA persistante : FA continue, > 7jrs
- FA persistante de longue durée : FA continue, > 12mois
- FA permanente : décision de ne pas (re)tenter le contrôle du rythme dans le futur
- FA non-valvulaire : absence de prothèse mécanique ou sténose mitrale >= modérée OU sténose mitrale rhumatismale
Quels sont les grands principes généraux de management (A, B, C) de la FA ?
A. Recherche cause réversible
B. Management de l’arythmie :
- Contrôle du rythme vs de la fréquence
- Viser amélioration de la qualité de vie et des Sx
- ↓hospitalisations
C. Prévention thrombo-embolique
Quelles sont les causes réversibles / facteurs de risque de la FA ?
- ROH, HTA, DM, tabac, obésité, sédentarité, SAHS
- Ischémie, IC
- Myocardite, péricardite, CMP
- Maladie cardiaque structurelle, valvulopathie, HVG, cardiopathie congénitale, dysfonction diastolique
- Tachycardie supraventriculaire, SSS, WPW
- EP, pneumonie, HTP
- HyperT4, hyperadrénergisme
- Hypertonie vagale : athlète, sommeil
- Post-op
Quel est l’algorithme de contrôle de la FRÉQUENCE en management de la FA ?
Cibles :
- FC au repos < 100bpm
- FC à la marche < 110bpm
1ere ligne : BB, BCC non dihydro (à éviter si dysfonction VG)
2e ligne : Digitale (inefficace à l’effort), combinaison
3e ligne : Amiodarone, ablation noeud AV + PMP (CRT ou His-Pace si dysfonction VG significative)
*Si Sx persistants malgré plusieurs Tx du contrôle de la FC, passer à l’approche du contrôle du rythme
Qui sont candidats à l’approche du contrôle du RYTHME (vs de la FRÉQUENCE) en management de la FA ?
- Sx ++
- FA paroxystique
- FA de novo / récente
- < 65 ans
- IC exacerbée par FA
- Préférence du patient
- OG peu dilatée
Quel est l’algorithme de contrôle du RYTHME en management de la FA ?
Objectif : améliorer qualité de vie / Sx (échelle de CCS SAF)
FEVG normale avec MCAS ou HVG :
- Sotalol
- dronédarone
- Ajout amiodarone + isolation veines pulmonaires en 2e ligne
FEVG normale en absence de MCAS ou maladie structurelle :
- Flécalinide
- Propafénone
- Sotalol
- Dronédarone
- Ajout amiodarone + isolation veines pulmonaires en 2e ligne
FEVG < 40% :
- Amiodarone
- Dofétilide
- Autres AAA possibles + défibrillateur
- Isolation des veines pulmonaires en 2e ligne
Qu’est-ce que l’approche “pill in the pocket” en FA ?
Indiqué si épisodes peu fréquents (q > 1mois) avec coeur sain :
- AAA sur demande : flécaïnamide 200-300mg ou propafénone 450-600mg
- Bloqueur noeud AV (métoprolol ou diltiazem) 30min avant l’AAA
*À utiliser la 1ere fois sous monitoring cardiaque pour démontrer la sécurité de l’approche
Qu’est-ce que le score HAS-BLED ?
Risque d’hémorragie élevée si >= 3 points
1 point par élément :
- HTA
- aN fonction rénale / hépatique : créat >= 200 ou dialyse, AST-ALT > 3x LSN ou bili > 2x LSN ou cirrhose
- Stroke
- Bleeding : ATCD, anémie, diathèse hémorragique
- Labile INR
- Elderly > 65a
- Drugs : Rx à risque de sgnmnt, antiplaquett, AINS, ROH >= 8 conso/jr
Quels sont les S&Sx d’une sténose aortique ?
- Triade : dyspnée, angor, syncope
- Carotide : pulsus parvus tardus
- Apex soutenu, latéralisé, retard apico-carotidien
- Auscultation : souffle crescendo-decrescendo avec pic tardif, irradiation carotidienne, irradiation à l’apex, souffle diastolique decrescendo lors d’IAo combinée, B2 avec une seule composante (A2 inaudible), B4, clic d’éjection systolique en bicuspidie
Quelles sont les investigations à demander en sténose aortique, et leurs résultats attendus ?
- Épreuve d’effort (contre-indiqué si SAo Sx) : rechercher Sx, faible capacité d’effort (< 80% prédite), réponse aN de la TA
- ETT : q3-5ans (SAo légère), q1-2ans (SAo modérée), q6mo-1an (SAo sévère aSx)
- Bilan hémodynamique si : investigation non-invasive non concluante OU discordance entre la clinique et l’investigation non-invasive
- Coronarographie pré-op si : angor, ischémie objectivée, dysfonction systolique VG, MCAS connue, H > 40a, post-ménopause, facteurs de risque MCAS
Concernant l’évolution de la SAo :
a. Évolution de l’aire valvulaire / gradient moyen par an ?
b. Risque de mort subite chez SAo aSx ?
c. Survie chez SAo Sx ?
a. Aire valvulaire ↓0.1cm^2/an, ↑gradient moyen 7mmHg / an
b. < 1% / an
c. ↓survie : 2 ans lors d’IC, 3 ans lors de syncope, 5 ans lors de l’angor
Quel est le management d’une sténose aortique ?
- Éducation du patient : rapporter tout Sx, éviter efforts physiques vigoureux
- Suivi échographique
- Diurétique avec parcimonie
- Éviter BB
- Attention aux agents vasodilatateurs
- Tx de facteurs de risque MCAS
Indications pour remplacement valve Ao par Chx :
- SAo sévère : Sx, FEVG < 50%, autre chx cardiaque prévue, à l’EE (↓TA ou faible tolérance)
- SAo critique : risque opératoire faible
- SAo modérée : autre chx cardiaque prévue
Quels sont les critères qui déterminent l’approche du tx de la sténose Ao sévère Sx via TAVI vs RVAo ?
- Risque opératoire faible (STS < 4%) : RVAo chx
- Risque opératoire modéré (STS 4-8%) : TAVI
- Risque opératoire élevé (STS >= 8%) : TAVI ou RVAo
Risque chx prohibitif (donc on favorise TAVI) pour :
- Risque de décès / morbidité majeure estimé > 50% à 1 an OU
- Maladie de >= 3 organes (sans amélioration potentielle post-op) OU
- Considérations techniques (aorte de porcelaine, radioTx thorax, pontage sous-sternal)
Quelles sont les investigations pré-TAVI à demander ?
- ETT
- AngioCT de la racine aortique : reconstruction de l’anneau Ao et de la racine Ao, distance anneau Ao-ostia coronariens, dimensions CCVG, choix modèle et taille de la prothèse, angle de la racine Ao, calcifications
- AngioCT thoraco-abdomino-pelvien pour l’accès vasculaire
- Coronarographie / angiographie Ao
Quel est le management post-TAVI ?
- ASA long terme +/- clopidogrel ou anticoagulant seul si indiqué
- ATB prophylaxie
- Suivi clinique
- ETT q1an
Quelles sont les étiologies de la sténose mitrale ?
- Fièvre rhumatismale
- Dégénérative / calcifications
- Congénitale
- Carcinoïde avec métastases pulmonaires ou foramen ovale perméable
- LED
- PAR
- Hunter-Hurler
- Fabry
- Whipple
- Méthysergide
Ddx (obstruction de remplissage du VG) : tumeur OG / myxome, thrombus OG, végétation obstructive, cor triatriatum, calcification de l’anneau mitral sévère, sténose des veines pulmonaires
Quelle est l’aire normale de la valve mitrale ?
4-5cm^2
Quels sont les S&Sx d’une sténose mitrale ?
Sx :
- Dyspnée
- Fatigue, faible tolérance à l’effort
- OTP
- DPN
- HTP : IC droite, hémoptysies (rupture de veines bronchiques, rupture de capillaire, oedème pulmonaire)
- Palpitations, embolie périphérique
- Compression du nerf récurrent laryngé par l’OG dilatée (syndrome de Ortner)
Signes :
- Faciès mitral : 2aire à vasoconstriction systémique, joues avec plaques roses/mauves
- DVJ
- ↑B1 lorsque feuillets encore flexibles et peu calcifiés
- Claquement d’ouverture : intervalle A2-CO inversement proportionnel à la sévérité de la SM
- Roulement diastolique, mieux perçu en DLG avec la cloche
- Signes d’HTP : soulèvement PSG, P2 augmenté, clic d’éjection, souffle d’IT, souffle de Graham-Steell, B3-B4 droit
Quelles sont les investigations et l’évolution d’une sténose mitrale ?
ETT :
- SM rhumatismale : épaississement +/- calcification des feuillets
- feuillet mitral antérieur en bâton de Hockey
- dilatation OG
- fusion commissurale avec orifice mitral en bouche de poisson
- Score de Wilkins : score <= 8 associé à un résultat favorable de la valvuloplastie par ballon
- Suivi par ETT q3-5ans (SM légère), q1-2ans (modérée), q1an (SM sévère)
Épreuve d’effort :
- Combiné à l’ETT (stress-écho) pour évaluer PAP et gradient moyen à l’effort lors de discordance entre Sx et ETT au repos
Évolution :
- ↓aire valvulaire de 0.09cm^2 / année
- Survie à 5 ans chez patient avec SM sévère Sx sans intervention = 44%
Quel est le management d’une sténose mitrale ?
Médical :
- Prévention de récidive de fièvre rhumatismale (ATB prophylaxie à base de PNC)
- Éviter efforts vigoureux
- Suivi et décision d’intervention au moment optimal
- Tx aggressif de la FA et du risque thrombo-embolique
- Diurétique PRN
- Éviter tachycardie (via BB et BCC)
- Indications d’anticoagulation (Warfarine) : FA, ATCD cardio-embolique, thrombus OG
Valvuloplastie par ballonnet
Chx valve mitrale : commissurotomie ouverte +/- réparation, RVM PRN
Concernant la valvuloplastie par ballonnet de la valve mitrale :
a. Quels sont les facteurs de succès op ?
b. Contre-indications ?
c. Complications ?
a. Score de Wilkins initial <= 8, aire Vmitrale post-interv > 1.5cm^2, pression OG post-interv < 18mmHg
b. IM modérée-sévère, thrombus OG (ETO pré-procédure), anatomie non-favorable
c. Mortalité 1%, AVC/embolie 1-2%, perfo cardiaque 1%, IM nécessitant Chx 2%, CIA iatrogène, infarctus < 1%
Quelles sont les indications de valvuloplastie mitrale par ballonnet de la sténose mitrale ?
SM modérée-sévère (aire < 1.5cm^2) :
- Sx, SM avec aire < 1.0cm^2 ou FA de novo si : anatomie favorable / absence de thrombus OG / IM <= 2/4
- NYHA III-IV
- Anatomie sous-optimale
- Risque op élevé
SM avec aire > 1.5cm^2 :
- À l’effort : gradient > 15mmHg ou Wedge > 25mmHg
Quelles sont les approches chirurgicales possibles pour la sténose mitrale ?
- Commissurotomie fermée (approche dépassée)
- Commissurotomie ouverte +/- plastie mitrale (sous circulation extra-corporelle)
- Remplacement valvulaire mitral
*Considérer MAZE et amputation appendice auriculaire gauche lors de la chx
Quelles sont les indications à la correction chirurgicale de la valve mitrale en SM ?
SM modérée-sévère (aire < 1.5cm^2) :
- NYHA III ou IV, risque op non élevé ou non-candidat à l’approche percutanée
- Autre chx cardiaque prévue
- NYHA III ou IV avec autre indication de chx cardiaque
- Évènements emboliques récidivants sous anticoagulation
Quelles sont les étiologies d’insuffisance mitrale chronique ?
- Dégénérative : prolapsus valvulaire mitral, maladie myxomateuse, Marfan, Ehlers-Danlos, etc.
- Inflammatoire : maladie rhumatismale, LED, sclérodermie, etc.
- Infectieuse : endocardite
- Structurelle : rupture de cordage
- Congénitale : fente mitrale, valve mitrale parachute
- IM fonctionnelle (secondaire) : feuillets mitraux structurellement normaux avec déplacement d’un ou des pilliers (mal coaptation des feuillets, akinésie inféro-basale, etc.), dilatation anneau mitral, dysfonction du pillier mitral
Quels sont les S&Sx de l’insuffisance mitrale chronique ?
Sx :
- Dyspnée
- OTP
- DPN
- Sx de bas débit
- Palpitations (FA)
- IC droite
Signes :
- Apex hyperdynamique, dilaté, latéralisé +/- B3 palpable, onde palpable en PSG
- ↓B1 si aN d’un feuillet, A2 précoce, B2 dédoublé, P2 > A2 si HTP, B3, roulement diastolique
- Souffle systolique s’étend jusqu’à A2, souvent holosystolique +/- frémissement, haute tonalité, maximal à l’apex, irradie vers l’aisselle / omoplate G ou vers le sternum et la base
Quel est le management d’une insuffisance mitrale chronique ?
Médical :
- Peu de bénéfices des agents vasoactifs si FEVG N
- Anticoagulation si FA
- Tx d’insuffisance cardiaque +/- thérapie de resynchronisation cardiaque si IM fonctionelle
Réparation / annuloplastie
Remplacement de valve mitrale
Mitraclip
Quelles sont les indications pour la réparation mitrale en insuffisance mitrale ?
Insuffisance mitrale primaire sévère :
- Sx avec FEVG > 30%
- FEVG 30-60% et/ou diamètre VG en systole >= 40mm
- Autre Chx cardiaque prévue
- Dilatation progressive VG ou ↓FEVG progressive
- Succès op estimé > 95%
- FA < 3 mois ou PAP en systole > 50 au repos
Quelles sont les indications pour un mitraclip en insuffisance mitrale ?
IM chronique primaire sévère :
- NYHA III ou IV réfractaire avec risque op prohibitif (aire > 4cm^2 ou gradient moyen <= 4mmHg)
