Stage d'anesthésiologie Flashcards
Quelles sont les grandes étapes de l’anesthésie en :
a. Préopératoire
b. Préopératoire/intraopératoire
c. Postopératoire
a.
- Évaluation préop
- Optimisation du patient
b.
- Planifier anesthésie
- Pré-médication
- Airway management
- Monitors
- Induction
- Maintien
- Émergence
- Extubation trachéale
c. Soins postop
Quels sont les types d’anesthésie ?
Générale :
- Anesthésie totale iv
- Inhalatoire
Régionale :
- Spinale
- Épidurale
- Bloc nerveux périphérique
- Régionale iv
Que recherche-t-on à l’anamnèse de l’évaluation préop ?
- Âge, sexe
- Indication pour chx
- Hx chx/anesthésique : anesthésiants précédents, complications, intubations précédentes, No/Vo postop
- ATCDf : réaction aN aux anesthésiants, hyperthermie maligne, déficit en pseudocholinestérase
- Allergies, Rx
- ATCDs neuro : épilepsie, ICT/AVC, HTIC, condition spinale, anévrisme, conditions de la jonction neuromusc
- ATCDs cardiovasc : angine/MCAS, IM, IC, HTA, valvulopathie, arythmie, MVAS, prophylaxie endocardite, tolérance à l’exercice, classe NYHA
- ATCDs pneumo : tabac, asthme, MPOC, IVRS récente, SAHS
- ATCDs GI : RGO, hépatopathie, statut NPO
- ATCDs néphro : IRA/IRC, dialyse
- ATCDs hémato : anémie, coagulopathie, dyscrasie
- ATCDs MSK : collagénose, pathologie colonne cervicale (tumeur, infx, abcès, trauma, chx), instabilité colonne cervicale (trisomie 21)
- ATCDs endocrino : DM, dysthyroïdie, condition surrénales
- Autres : obésité morbide, grossesse, ROH, drogues
Que recherche-t-on à l’E/P de l’évaluation préop ?
- Poids, taille, FC, FR, TA, satO2
- PRN ciblé : neuro, cardiovasc, pneumo
- Statut mental et hydratation
- Évaluation des voies respi et de la difficulté ventilatoire
- Taille de la langue
- Dentition, prothèse dentaire et appareils, dent fragmentée ou absente connue
- Passage nasal (si intubation nasotrachéale)
- E/P des sites d’anesthésie régionale : sites iv, cathéters, central venous pressure
Comment évalue-t-on la difficulté des voies respi ?
LEMON :
- Look : obésité, barbe, aN dentaires/faciales, cou, trauma visage/cou
- Evaluate : règle 3-3-2
- Mallampati score >= 3
- Obstruction : stridor, corps étranger, masse
- Neck mobility
Qu’est-ce que la classification de Cormack-Lehane ?
Classification en grade de difficulté d’intubation en vue laryngée.
Grades :
- Grade 1 : toutes les structures laryngées sont visibles (épiglotte, cordes vocales, aryténoïdes, larynx)
- Grade 2 : seulement les cordes vocales postérieures ou les aryténoïdes sont visibles
- Grade 3 : seulement l’épiglotte visible, le larynx étant caché
- Grade 4 : on ne voit ni la glotte, ni l’épiglotte.
Quelles sont les investigations préopératoires à prescrire ?
Sont seulement nécessaires si présence de comorbidités ou certaines indications :
- FSC : si chx majeure prévue avec groupé-croisé, maladie CV, pulmonaire, rénale ou hépatique, néo, anémie suspectée, diathèse hémorragique ou myélosuppression, patient < 1a.
- Dépistage anémie falciforme (FSC, frottis) +/- électrophorèse de l’Hb : si prédisposition génétique
- INR, aPTT : tx ss anticoagulant, diathèse hémorragique, hépatopathie
- Créat, é : si HTA, maladie rénale, DM, atteinte pituitaire/surrénales, maladie vasculaire, digoxine, diurétique ou autre Rx affectant les é
- Glycémie à jeun : DM (repeat on day of surgery)
- ECG : si cardiopathie, DM, autres risques de maladie cardiaque, hémorragie intracrânienne/HSA, AVC, trauma crânien
- RXP : patients avec Sx respi de novo
- NT pro-BNP : si patient > 65ans ou 45-65 ans avec maladie CV ou RCRI >= 1
Quels sont les grades de classification de la Société Américaine d’Anesthésiologie ?
Classification commune pour évaluer le statut physique au temps de la chx, est un prédicteur grossier de l’issue globale, N’EST PAS utilisé en tant que stratification pour le risque anesthésique (mortalité).
- ASA 1 : patient en forme et en santé
- ASA 2 : patient avec maladie légère (DM/HTA contrôlé, obésité, fumeur)
- ASA 3 : patient avec condition sévère systémique qui limite l’activité (MCAS, MPOC, DM, obésité)
- ASA 4 : patient avec condition incapacitante qui est une constante menace à la vie (MCAS instable, IRC, insuff respi aigue)
- ASA 5 : patient moribond qui ne survit pas 24h sans chx (AAA rupturé, trauma crânien avec HTIC)
- ASA 6 : déclaré mort cérébrale, avec organes qui sont retirés pour dons
- Pour les opérations d’urgence, utiliser la lettre E après classification (ex : ASA 3E)
En optimisation des Rx préopératoire, quels sont les Rx à considérer en tant que prophylaxie ?
- Risque de RGO : antiacides (citrate de sodium), antagonistes H2 et/ou agents procinétiques (métoclopramide) 30min-1h pré-chx
- Risque d’endocardite, chx GI/GU : ATB
- Risque de suppression surrénalienne : couverture stéroïdienne
- Anxiété : BZD
- MPOC, asthme : bronchodilatateur
- Facteurs de risque de MCAS : nitro, BB
En optimisation des Rx préopératoire, quels sont les Rx à cesser ?
- Hypoglycémiants oraux : ne pas prendre le matin de la chx
- IECA, ARA : ne pas prendre le jour de la chx (controversé, ↑risque d’hypoTA post-induction mais n’a pas été démontré comme ↑taux de mortalité ou de réactions adverses)
- Warfarin (considérer bridging avec héparine), antiplaquettaires (clopidogrel), inhibiteur Xa, inhibiteurs directs de thrombine : à cesser entre 7 et jours avant
- Discuter de l’utilisation périop de l’ASA et AINS avec chx +/- cardiologue/interniste
- Herbes naturelles : cesser 1 semaine pré-chx (éphédra, ail, ginkgo, ginseng, kava, millepertuis, valerian, echinacée)
En optimisation des Rx préopératoire, quels sont les Rx à ajuster ?
- Insuline : considérer infusion insuline/dextrose ou suspendre la dose
- Prednisone
- Bronchodilatateurs
Que faut-il faire en optimisation préop de l’HTA ?
- Viser TAs < 180mmHg et TAd < 100mmHg
- Évaluer les dommages macro- et microvasculaires et les traiter de façon appropriée
Que faut-il faire en optimisation préop concernant les MCAS ?
- Attendre min 60jrs après un IM avant d’entreprendre une chx cardiaque en absence d’intervention coronarienne (si procédure est essentielle et non reportable, alors monitoring aux SI en intra- et en post-op pour réduire risque de ré-infarctus/mort)
- Mortalité en péri-op d’un IM est de 20-50%
- BB péri-op : peut ↓cardiac events/mortalité mais ↑risque d’AVC péri-op. Les continuer si patient les prenait de façon routinière. Considérer initier un BB chez patients avec MCAS/indication de BB ou risque intermédiaire-élevée en chx (chx vasculaire++)
Que faut-il considérer en optimisation préop des maladies RESPIRATOIRES chez les patients FUMEURS ?
- Effets adverses du tabac : sécrétion et clairance du mucus altérées, ↓calibre des voies respi terminales, capacité de transport d’O2 altérée, ↑réactivité bronchique, réponse immune altérée
- S’abstenir au moins 4-8 semaines pré-op si possible
- Si incapable de s’abstenir, savoir que juste s’abstenir 24h pré-op a démontré ↑dispo O2 aux tissus
Que faut-il considérer en optimisation préop des maladies RESPIRATOIRES chez les patients avec ASTHME ?
- ↑risque de bronchospasme en intubation
- L’administration préop (durant ~1sem) de corticostéroïdes et beta-agoniste inhalé ↓risque de bronchospasme sans ↑risque infection/délai de guérison des lésions.
- Éviter BB non sélectifs car ↑risque bronchospasme
- Retarder la chx élective si asthme non contrôlé (↑toux, production sputum, wheezing actif)
- Retarder chx élective un minimum de 6sem si patient développe IVRS
Que faut-il considérer en optimisation préop des maladies RESPIRATOIRES chez les patients avec MPOC ?
- Chx ss anesthésie (surtout chx abdo haut) + dlr prédispose à l’atélectasie, bronchospasme, pneumonie, besoin prolongé de ventilation et insuff respi
- Gaz artériel demandé chez tous les patients MPOC de grade II-III pour évaluer acidose respiratoire baseline et planifier management postop de l’hypercapnie
- Annuler/retarder chx élective si exacerbation aigue
En évaluation préop, quels sont les facteurs de risque d’aspiration durant la chx ? Comment la prend-on en charge ?
Facteurs de risque :
- AEC : drogues, ROH, TCC, atteinte SNC, trauma/choc
- Vidange gastrique retardée : NPO < 8h, diabète, narcotiques
- ↓compétence sphincter : RGO, hernie hiatale, TNG, grossesse, obésité
- ↑pression intraabdo : grossesse, obésité, obstruction intestinale, abdomen aigu
- Voies respiratoires non protégées : masque laryngé vs tube endotrachéal
Management :
- Manage risk factors
- Utiliser méthode de protection des voies (ex : tube endotrachéal)
- ↓volume et acidité gastriques
- Retarder l’inhibition du réflexe des voies respi avec relaxant musculaire
- Employer l’intubation à séquence rapide
En optimisation préop, quelles sont les guidelines concernant le jeun NPO avant une chx ?
Avant procédure chx élective, la durée de jeun minimum est de :
- 8h après un gros repas solide contenant protéines et/ou aliments graisseux
- 6h après un repas léger (repas non graisseux comme rotie)
- 6h après ingestion de lait de formule pour nourrisson, lait non-humain, lait tiré fortifié
- 4h après allaitement ou lait tiré
- 2h après intake de liquides clairs (eau, jus sans pulpe, breuvages carbohydrés complexes, thé ou café sans lait) chez les adultes
- 1h après liquide clair chez les enfants/nourrissons
Que faut-il considérer en optimisation préop des maladies HÉMATOLOGIQUES ?
- En anémie : tx préop pour ↑Hb (fer PO vs IV, EPO ou préparation de culots de sang pré-admission)
- Coagulopathies : ↓anticoagulants (warfarine, clopidogrel, ASA, apixaban, dabigatran) en avance pré-chx. Administration des agents réversibles PRN (vit. K, plasma frais congelé, concentré de complexe prothrombique, facteur VII recombinant activé)
Que faut-il considérer en optimisation préop des maladies ENDOCRINIENNES en DIABÈTE ?
- Type 1 vs type 2
- Ss HGO vs insuline
- Évaluer Hx du contrôle de la glycémie et de la HbA1c
- Dommages macro- et microvasculaires
- Viser une glycémie préop < 10mM chez patients critiques, < 7.8mM chez patients stables
- Utiliser insuline pour maintenir seuils visés glycémie
- Suspendre biguanides, inhibiteurs alpha-glucosidase, thiazolidinedione, sulfonylurée et agoniste GLP-1 le matin de la chx
- Considérer annuler chx non urgente si aN métaboliques (DKA, coma hyperosmolaire) ou glycémie > 22.2-27.7mM
Que faut-il considérer en optimisation préop des maladies ENDOCRINIENNES en HYPERT4 ?
- Patient peut expérimenter relâche subite d’hormones thyroïdiennes (thyroid storm) si non contrôlé en préop
- Tx : BB et prophylaxie préop
Que faut-il considérer en optimisation préop des maladies ENDOCRINIENNES en INSUFF SURRÉNALIENNE (Addison, utilisation stéroïdes exogène) ?
- Considérer supplémentation stéroïdes intra-op
Que faut-il considérer en optimisation préop de l’OBÉSITÉ/SAOS ?
- Évaluer pour comorbidités chez patients obèses (risque de maladies CV, DM, SAOS, cholélithiase, HTA)
- La sévérité du SAOS peut être déterminée à partir d’études du sommeil passées et des paramètres du CPAP à domicile
- L’Obésité et le SAOS ↑risque indépendant de ventilation difficile, intubation et de complications respiratoires postop
En monitorage intra-opératoire, quels paramètres sont vérifiés en continu ?
- Télémétrie
- Pression artérielle systémique
- Plétysmographie pulsée
- Capnographe
- FC (à vérifier q5min)
- TA de la ligne artérielle
- SatO2
- End tidal CO2 (ETCO) en mmHg
- RR
- TA non invasive (à vérifier q5min)
- Airway pressure (PAW)/positive end-expiratory pressure (PEEP) cmH2O
- Volume courant (mL), ventilation-minute (L)
- O2 inspiré/expiré (%)
- Concentration en azote (%)
- Isofluorane inspiré/expiré (%)
*PRN : température, stimulateur nerveux périphérique, stéthoscope, lumière adéquate, spirométrie, manomètre pour mesurer cuff pressure du tube endotrachéal, canule artérielle, voie centrale, échographie, swan-ganz, moniteurs de la profondeur anesthésique (entropie, BIS, EEG)
Comment peut-on évaluer la profondeur anesthésique intraopératoire ?
- End-tidal inhaled anesthetic monitoring
- EEG monitoring (comme Index Bispectral monitor)
- Signes de profondeur anesthésique inadéquate : réflexe du clignement des yeux présent, HTA, tachycardie, larmes ou transpiration.
- Signes d’anesthésie excessive : hypoTA. bradycardie
Quelle est la checklist pré-anesthésique à évaluer ?
Mnémo : MS MAIDS
- Machine : connected, pressures okay, all metres functioning, vaporizers full
- Suction : connected and working
- Monitor : all monitors appropriate for the case
- Airway : laryngoscope and blades, ETT, syringe, stylet, oral and nasal airways, tape, bag, and mask
- IV : second IV set-up and ready if needed
- Drugs : case-specific drugs ready and emergency medications in correct location and accessible
- Special equipment : OG tube, CVP monitor, shoulder roll, etc.
Quel est le questionnaire de dépistage du SAOS à poser ?
Mnémo : STOP-BANG
- Snoring loud ?
- Tiredness : daytime ?
- Observed apnea : during sleep ?
- Pressure : HTA ?
- Body mass index > 35 ?
- Age > 50a ?
- Neck circumference large ?
- Gender male ?
