Smärta behandling del 2 Flashcards
Plan för analgesi i samband med
anestesi
Inrtaoperativt
- Intraoperativt:
-Lokalanestetika (loko-regionalt eller iv) (påverkar nervbanan men inte hjärnan
-Snabb-medelverkande opioid/ketamin/alfa2 (ofta ihop med CRI)
______
_____
Blockad- lokal bedövning (nerv) - ledningsanestesi
Intraoperativ analgesi
- Planerat eller som extra vid behov (rescue)
- Lokoregional bedövning:
-ledningsanestesi, epiduralt (i rygg, bedövning av bakben), intraartikulärt (i leden. ex lokalbedövning. Eller morfin), linjärt block (ex vid bukingrepp) mm - Opioid
-Beakta typ av opioid som givits pre-op
-Fentanyl (vanligast. Effektivt och snabbverkande), sufentanil (Butorfanol, metadon, morfin, mfl)
-Bolus eller infusion (=CRI)
_Ge långsamt –andningsdepression (måste ev ventilera) - CRI med opioid ± ketamin ± lidokain (± alfa-2 agonist)
___________-
Kan ge innan det mest smärtsamma i samband med op. Inte gett bu innan
CRI
farmakokinetik och dynamik¨
Propofol bryts ner fort. Man ger tills den somnar. Bolus somnar. Bolus.. = upprepad IV injektion
* CRI- TIVA med propofol? Når aldrig narkos djup
* Ge först bolus. Sen CR, underhållsdos, samma takt som bryts ner. Sen stänger av
* Modifierat tipple dos. Ge bolus. och sen kontinuerligt med alla 3.
__________
Laddningsdos (startdos) en vanlig teknik för att minska den tid som krävs för att erhålla stabila koncentrationer vid användning en CRI
ja
MLK
Effekt av morfin, likdokain och ketamin,
Tillsammans med ISO för kirurgiskt narkos djup
Man kan minsak ISO om man ger MLK, får samma narkos djup
Avvänjning av CRI
- Vid mild smärta kan CRI avslutas vid kirurgins slut
- CRI - continuous rate infusion
- För måttlig till svår smärta (ligga kvar på droppet)
-administrera CRI minst 4 timmar efter op om möjligt
-allvarligast postoperativ smärta första 4-24 timmarna postoperativt
___
minska givan succesivt
Plan för analgesi i samband med anestesi
- Postoperativt: (beror också på hur det har gått)
-NSAID ± Opioid/tramadol/(alfa-2 agonist- låga doser. kort 1/2 tid. Ge lite sedering i uppvak för gått ut)
-Lokoregional analgesi
-CRI
-Omvårdnad
ja
Postoperativ analgesi
* UTVÄRDERA
* Anpassas efter förväntad och visad smärta
* Finns kontraindikationer för viss terapi??
Postoperativ analgesi
hemma
- Hembehandling vid måttlig-svårare smärta?
- NSAID- Dä kan ge hemma
- Tveksam hantering av opioider utanför klinik !!!
-Fentanylplåster: instruktioner om handhavande och risker?? - Risker - flera dödsfall bland missbrukare
- tas av på klinik eller av ägaren?
- Individuell variation i upptag
-Tramadol injektionslösning (hund, katt), kan ges po, effekt ??
-Buprenorfin injektionslösning som ges OTM (hund, katt) - Stor variation i rutiner mellan kliniker
– Viktigt diskutera säkerhet med djurägaren
_______
Naloxon- antidot. Knuffar ut den
vilken ordning?
Med LM
transduktion- Lokalanestetika, NSAIDs, corticosteroider, Opioider
____
Transmission- Lokalanestetika
___
Modulering- Opioider, tramadol, a2–agonister, NMDA-antagonister, Tricykliska antidepressiva, Lokalanestetika, Kolinesterashämmare, NSAIDs
______
Descenderande, kontrollsystemet- Tricykliska antidepressiva, Serotonin upptagshämmare
(Stimulera endogena Endorfiner, Enkefaliner)
____
Perception- Allm.anestetika, Opioider, a2 -agonister, Benzodiazepiner
Perception
”Den medvetna, subjektiva och emotionella
UPPLEVELSEN av smärta”
(uppe från medvetandet)
* Hypnotika/Allmänna anestesimedel:
-inhalationsmedel, propofol, ketamin (smärtlindrande), thiopental. (Dem andra sövande)
* Ger reversibel medvetslöshet
* De flesta saknar analgetisk effekt! (undantag Ketamin, dissociativt)
Neuroleptika/sedativa: opioider, alfa2–agonister, benzodiazepiner
* påverkar medvetandegraden och/eller upplevelsen
________
Sedaerande- inte medvetslösa. Kan bitas och sparkas
Bu är svårast att kombinera med andra.
Bu- 30 min innan effekt
Potens- hur mkt man måste ge för att få effekt. Ger du en liten mängd och ändå får hög effekt = potent
japp
Modulering
”Omkoppling och förändring av smärtsignalen/synaptiska transmissionen” (överföring på ryggmärgsnivå)
* Opioider (mest effektivt och går snabbt in i nervsystemet, Grinden)
-morfin, metadon, buprenorfin, butorfanol, m.fl.
* Tramadol
-opioidliknande effekter, ökar serotonin och NA
* Alfa 2-adrenoreceptor –agonister
-xylazin, dex- och medetomidin, romifidin, detomidin
* Lokalanestetika
* NMDA –antagonister
-ketamin, tiletamin
* Blockerar NMDA-receptorn i de post-synaptiska smärtneuronen i dorsalhornet
* Motverkar wind-up
____
man kan blanda flera olika för olika LMgrupper
________
Med wind-up menas att upprepade nociceptiv stimuli med oförändrad intensitet leder till successivt ökande smärtsvar dvs smärttröskeln sänks. Detta beror på aktivering av NMDAR och uppreglering av synapser vilket förorsakar en kraftig ökad retbarhet i sekundära afferenten.
När, hur - opioid?
-Vissa full effekt (agonsit på my), andra partiell effekt “takeffekt” (når aldrig max) (bu- får aldrig den effekten med)
-Olika potents och olika affinitet (hur bra att binda till receptor) till opioidreceptorer
-Vissa har fördröjd anslagstid och tid till max effect
-Kort eller lång verkningstid
**Opioider kan administreras på många sätt
* iv, im, sc injektion
* CRI - constant rate infusion
* per oral
* kutan (huden)
* epidural
* intraartikulär … (i leden)
Effekter systemnivå opioid
Central och perifier
Centrala
* Analgesi -Supraspinal, spinal (hjärna, rygg)
* Beroendeframkallande
* Toleransutveckling (behöver ge högre dos för få effekt)
* Andningsdepression (biverkning ffa fentanyl)
* Hostdämpande
* Illamående och kräkningar (ffa morfin)
-Acepromazin - motverkar
-Apomorfin - emetikum (ätit något dumt- utnyttjar illamående effekten)
* Psykiska symtom
-Sederande (nästan alltid): Hund, apa, kanin och fåglar
* Exiterande -KATT, svin, idisslare, HÄST
___________
Perifera
* Analgesi -perifer nivå
* Obstipation (förstoppning
-Ökad tonus
-Nedsatt motilitet
* Histaminfrisättning
-blodtrycksfall
-bronkokonstriktion
Opioider
* Biverkningar - beteende:
-CNS-stimulerande excitation, dysfori, eufori
* Råmar/bräker intensivt
* Rastlöshet
* Box-walking (häst)
* Skäller/ylar/”piper”/flåsar
* Jamar/hässjar
* Tass-trampning (katt)/kråmar sig
* Blir ”elektrisk” ”Tudorkatten”
opioider effekt
_______
EFFEKT
POTENS
Opioider
* Medel-efficacy:
-buprenorfin, butorfanol, (tramadol)
* Hög efficacy:
-metadon, morfin, petidin,
* Mkt hög efficacy:
-FENTANYL, alfentanil, remifentanil
_________
Effekt = maximalt svar som kan uppnås från ett läkemedel
Potens= mängden som krävs för att uppnå en given effekt (låg dos ger stor effekt)
opioider duration
- Kortast duration (minuter):
-fentanyl (20 min), alfentanil, remifentanil, sufentanil - Medellång duration:
-butorfanol, petidin (<90 min)
-metadon, morfin, hydromorfon (3-4 tim) - Längst duration:
-buprenorfin (6-8 tim)
opioider
Påverkar på flera nivåer, ffa modulering och perception
_
full μ-agonist
* + på μ-receptorn
! * morfin, metadon, petidin, fentanyl m.fl.
* μ-stimulering ger effektivast analgesi men även andningsdepression och eufori/dysfori
* tramadol har viss opioideffekt på alla receptorer
((binder till receptor och utövar effekt)
__________
μ-antagonist (blockerar my)
κ-agonist
* + på κ-rec* - på μ-rec
! * butorfanol (sedering, kortvarig 1-2h, då kan ge metadon)
* κ -stimulering ger mild analgesi, mindre andningsdepression och eufori/dysfori
* Ffa sedering, lite analgesi, visceral analgesi
___________
partiell μ-agonist (binder till my men inte samma smärtlindrande effekt som “full uagonist)
* Stimulerar μ-receptorn med hög affinitet, men inte ”max-effekt”
! * buprenorfin (svårt att kombinera)
* God analgesi vid måttlig-svår smärta
* Resulterar i begränsad effekt av efterföljande μ-agonist
((hög affinitet. Ger aldrig helt smärtlindring. Kan ge till måttlig smärta
ja
Transduktion
- Hämma el dämpa alstringen av smärtimpulsen
- Lokalanestetika (jonkanalblockering), NSAID, & cortison (båda: vanligast, prostaglandin hämmare också), opioider (ökar intra cell ++ -> ökar mekansik tröskel)
_________
Går det att lokalbedöva inför ett ingrepp?
Är det lämpligt?
-> GÖR DET!
NSAID
cox 1: Fysiologiska funktioner- mest biverkningar. Mage, njure, trombocyter, inälvor, endoltel
cox 2: inte lika mkt biverkningar. inflammation
Varför ska man inte ge NSAID och kortisol samtidigt
För att båda är prostaglandinhämmare.
Man behöver prostaglandiner för att kunna leva. Mot magsår, förblöda ex.
Man får inte hämma allt
NSAID
* Önskvärda egenskaper:
2st
* Icke önskvärda egenskaper (bl.a)
2st
* Vissa analgetiska effekter av NSAID, m fl via central mekanism
3st
* Endast vissa har PREOPERATIV indikation
3st
NSAID
* Önskvärda egenskaper:
-Antiinflammatoriska, antipyretiska (febernedsättande), analgetiska
-ffa länkade till COX-2 enzymhämning
* Icke önskvärda egenskaper (bl.a)
-Stör njurblodflödet, ökad blödningsbenägenhet, blödningar i mag-tarm
-ffa länkade till COX-1 enzymhämning
* Vissa analgetiska effekter av NSAID, m fl via central mekanism
-Carprofen
-(Paracetamol)
-Metamizol
* Endast vissa har preoperativ indikation
-Carprofen
-Meloxicam
-Robenacoxib
Transmission
Lokalanestetika: (lokalbedövning)
* Lidokain, mepivakain, ropivakain, bupivakain, prokain m.fl. (finns massor)
-Effekt på transduktion och transmission
-Hämmar alstring och fortledning av smärtimpulsen via blockering av
Na+-jonkanalen i nervfibern
___
Har olika duration
SLUTLIGEN
* Som DSS ansvarar du för att
- tillse djurets allmänna välbefinnande
-kommunicera med vårdpersonal - utvärdera smärta (grunden)
- följa en perioperativ analgesiplan: pre, under, post, + ”rescue”
- uppmärksamma ansvarig veterinär om djuret är i behov av ytterligare analgetika eller om du misstänker överdosering/biverkningar
- Re-evaluera (bedöm igen) !! (utvärdera igen och igen och igen….)
