Fallgropar Flashcards
En vanlig dag på jobbet
Anestesiavdelningen
Många saker som kan gå fel
_____
Vi har bara ansvarsnämnden som Dä kan kontakta.
Finns inga lex och sånt
Är det farligt att bli sövd om man är ett djur?
Mortalitet kopplat till anestesi
ASA I-II Hund 0,05% Katt 0,11% Kanin 0,73% Häst 0.9%
(ASA I-IV Människa 0,01-0,001% ,
ASA I-II 0,00025-0.0005 %)
____
Kanin- stress, inte lika stor kunskap = det blir en större risk
____
kirurgin blir mer och mer avanserad
Varför är det farligare att bli sövd om man är ett djur än en människa?
- Gnagare- Försöksdjur- “vi har koll på dem”
- Kanin
- Fågel
- Iller
- Katt
- Hund
- Gris
- Häst- Tunga=svårt
Bakgrund till ämnet
Viktigt att man har checklistor
Ex vad man gör efter att man har försökt i 5 minuter, 10 minuter
Definition - Errors 3 st
______
Skillnad komplikation, errors
- Misslyckande i utförande av handling
- Otillräcklig eller ej korrekt planering av handling (att man inte har bestämt innan
- Oförklarliga/förklarliga misstag
___________
Skillnad mellan Errors och komplikation_ - KOMPLIKATION: Är ofta oundviklig - oförutsedd/tillstötande omständighet eller sjukdomstillstånd- leder ofta till ändrad plan (“blir frisk först och sen kommer tillbaka”)
- ERRORS- Kan undvikas (tänk till innan)
Vad menas med Errors??
Exempel
- Hund
- “Propofolrus” (det finns inga rus. också anestesi, men kort tid)
- Intubering
- Kopplas inte till narkossystem (för man tänker det här går snabbt)
- Behöver extra Oxygen
- Slangen placeras vid mynningen av
tuben -Risk att den åker in i tiben. Leder till -> - Slutar andas
- Hjärtstillestånd
____
För högt tryck. Åker bara åt ett håll -> går inte att andas ut!
___
Koppla aldrig in den i tuben. Obs även om du lägger den framför så kan den “åka in”, djuret flyttar på sig.
___
En adapter- så man kan andas ut också
Biverkning
Sidoeffekt
Negativ händelse
Negativ reaktion
Försummelse
Förlegad/ ej kontrollerad
- Biverkning- Effekt av behandling oftast negativ
- Sidoeffekt- Effekt av behandling oftast positiv
- Negativ händelse- Händelse som uppfattas negativt av patient
- Negativ reaktion- Oväntad reaktion från en korrekt behandling (kanske skulle gått att förutse)
- Försummelse- Fel till följd av att behandling mm ej har utförts
- Förlegade/ej kontrollerad- Metoder som kan vara negativa, positiva, neutrala
Vem ska vi skylla på?
*alla
*misstagen
*personb
*system
- Alla mänskliga individer gör misstag (Allnutt 1987)
- Misstagen är ofta en effekt av brister i organisationen (vi är en del av orginisationen)
- Personbundna misstag
Individen – glömska, ouppmärksam, låg motivation, övermod (Reason 2000) - Systemfel
Fundamentala/grundläggande verkligheten, människor gör och kommer alltid att göra
misstag, kan dock reduceras vid förändring I organisationen
(Diller et al. 2014; Russ et al. 2013)
Swiss cheese modellen
* Utvecklats I och för industrier med hög risk för skador eller olyckor
* Kärnkraftsindustrin, flygindustri, sjukvården
* Uberlingen flygolycka - ett fraktplan och ett passagerarplan kolliderade
* Uppdagades att det fanns flera hål I organisationen
* Överbelastning, arbetsflöden, träning, utrustning och kommunikation
* Ledde till katastrof
1
1
Errors i humanvården
* 98 000 patienter dör årligen (USA) pga medicinska errors (sövs)
* 84% av dessa är på grund av miss Ikommunikationen
-Brist på information, ofullständig information
-Brist i överföring av information, handstil (bättre nu när det är på dator), felskrivning
-Brist i mottagandet, glömska, för mycket info (svårt att veta vad som är viktigt om det är för mkt info)
__
* Verbala överrapporteringar jmf med verbal utefter strukturerad skriftlig process (USA) Agarval et al., 2012
* Överrapportering mellan anestesipersonal på op avdelning till IVA personal på IVAavdelning
* Kontakt 30 min innan överlämning för verbal information mha formulär på IVAavdelning
* Signifikant skillnad de första 24 h efter op. Färre komplikationer och större andel viktig information med
den senare överrapporteringen gällande postoparativaförloppet
kan vara trasig teknisk utrustning- säg till att den är trasig -> annars miss i kommunikationen
Konklusion
- Undvik onödig fakta
- Öka viktig fakta
SBAR
- Situation/problem, bakgrund, aktuellt tillstånd, rekommendation
- Sikta på huvudbudskapet fastna ej I detaljer
Sverige
* 105 000 patienter/år drabbas av vårdskador (humanvården),(Sverige) varav 3 000dör
* 50% I samband med op/iv åtgärder
* Vanligaste orsaken är bristfälligkommunikation
* Vanligast vid överrapporering mellan vårdpersonal
* Journalförväxlig och då uppgifter överförts mellan olika journalsystem
* MISSTAG SOM SKER PREOPERATIVT FÖLJER I STOR UTSTRÄCKNING MED TILL DEN
POSTOPERATIVE PERIODEN
________
* Bristande förståelse
* Oenighet kring frågor
* Störningsmoment vid överrapporteringen
* Sviktande engagemang
* Problem kring rutiner
* Brister I dokumentation
journalsystem byts allt för ofta- blir problem (fast det borde inte bli det)
Errors i humanvården 5st
- Användning av analysmetoder/behandlingar som är förlegade/ej studerade
- Utebliven/ fördröjd behandling/åtgärd trots indikation (patienten får lida- ex inte får smärtlindring)
- Felbehandlade (kirurgi, läkemedel, utebliven)
- Fel vid läkemedelstillförsel (ex ge adrenalin im fast det skulle ha getts iv- bäst rakt i hjärtat)
- Felhantering av utrustning
