sindromi sclerodermiche

Question 1

classificazione sindromi sclerodermiche

Answer 1

Sclerosi Sistemica x Sclerodermia Circoscritta/ di Buscke: -interessa solo la cute, malattia essenzialmente di tipo dermatologico -a seconda della morfologia delle lesioni: o morfea, se la lesione è rotondeggiante o lineare, se lesione ha morfologia lineare x Sclerodermia indotta da sostanze tossiche: -interessa solo la cute -Esempio: farmaco che si usa per la cura di alcuni linfomi come la ? x Sclerodermia associata ad altre connettiviti

Question 2

epidemiologia sindromi sclerodermiche

Answer 2

Incidenza: 4-20 casi/milione di abitanti/anno. x Prevalenza: 28-470 casi per milione di individui (sono malattie rare ma se le consideriamo nel loro insieme costituiscono un gruppo importante di patologie) x Maggiore prevalenza nelle donne (F:M 3/9:1) x Età d’insorgenza 20-40 anni nel 70-80% dei casi ma può esordire a qualsiasi età; Rarissime forme di esordio in età infantile e senile x Maggiore prevalenza nella razza nera (afroamericani soprattutto) x Frequente familiarità per malattie autoimmuni

Quest’anno la sclerosi sistemica è stata riconosciuta come malattia “rara” (per avere questa etichetta la prevalenza di questa patologia non deve superare i 5 casi su 10.000 abitanti).

Question 3

definizione sclerodermia

Answer 3

indurimento della cute per fibrosi cutanea

Question 4

sclerosi sistemica, definizione

Answer 4

malattia infiammatoria cronica del tessuto connettivo

Question 5

caratteristiche sclerosi sistemica

Answer 5

1 aumentata produzione ed accumulo di collagene e di altri componenti della matrice connettivale e a carico della cute e di altri organi come il polmone, rene, cuore, per alterazioni intrinseche ai fibroblasti: l’interessamento ischemico si ha in quelle regioni dove il microcircolo è presente, come nei polpastrelli.
2 interessamento microcircolo con lesioni vascolari di tipo prolifetativo e ostruttivo dei piccoli vasi arteriosi: si avrà occlusione, trombosi completa e scomparsa.
3alterazioni immunitarie, con anticorpi specifici con forme differenti da una all’altra

Question 6

classificazione sclerosi sistemica

Answer 6

La SCLEROSI SISTEMICA è suddivisa in varie forme in base all’estensione dell’ interessamento cutaneo: x Sclerosi sistemica cutanea diffusa (dcScS) x Sclerosi sistemica cutanea limitata o CREST (lcScS) x Sclerosi sistemica sine scleroderma: forma particolare molto rar viscerale, non c’è interessamento cutaneo. La diagnosi sarà quindi un pochino più complessa. x Forme overlap con altre connettiviti

Distribuzione della sclerosi cutanea nelle varietà diffusa e limitata. Classificazione internazionale basata sull’estensione dell’interessamento cutaneo: x SCLEROSI SISTEMICA A SCLEROSI CUTANEA DIFFUSA: Interessamento delle regioni acrali (capo, mani, piedi) + cute del tronco

x SCLEROSI SISTEMICA A SCLEROSI CUTANEA LIMITATA: Abbiamo solo l’interessamento acrale

Question 7

patogenesi sclerosi sistemica

Answer 7

Primum movens: lesione intimale la cui natura è ancora sconosciuta. Ciò comporta l’adesione di piastrine e di altre cellule della flogosi. Si ha così una modificazione funzionale delle cellule intimali che proliferano, migrano dalla loro sede naturale
Aumentata produzione e accumulo di collagene e di altri componenti della matrice connettivale a carico di cute e organi interni (polmone, rene, cuore) da parte di fibroblasti “che hanno perso la
L’interessamento organico varia a seconda del tipo di sclerosi sistemica che abbiamo di fronte
Interessamento del microcircolo ( = capillari arteriosi): lesioni vascolari di dei piccoli vasi arteriosi. Si arriverà alla loro occlusione, a cui farà seguito la trombosi completa e infine la loro scomparsa. Avremo interessamento ischemico in quelle regioni dove il microcircolo è presente: per esempio a

: quadro di tipo autoimmune che si caratterizza per la presenza di particolari autoanticorpi che sono differenti da una forma all’altra della malattia.
ROSI SISTEMICA è suddivisa in varie forme in base all’estensione dell’ interessamento cutaneo: Sclerosi sistemica cutanea diffusa (dcScS) Sclerosi sistemica cutanea limitata o CREST (lcScS) rosi sistemica sine scleroderma: forma particolare molto rara. L’interessamento è solo viscerale, non c’è interessamento cutaneo. La diagnosi sarà quindi un pochino più complessa. Forme overlap con altre connettiviti (polimiosite, lupus…)
Distribuzione della sclerosi cutanea nelle varietà
sificazione internazionale basata sull’estensione
SCLEROSI SISTEMICA A SCLEROSI CUTANEA DIFFUSA: Interessamento delle regioni acrali (capo, mani, piedi) + cute del tronco
SCLEROSI SISTEMICA A SCLEROSI CUTANEA LIMITATA: Abbiamo solo l’interessamento
(qualcuno distingue anche una forma intermedia, ma è meglio lasciar perdere, non è riconosciuta a
Primum movens: lesione intimale la cui natura è ancora
ò comporta l’adesione di piastrine e di altre cellule della flogosi. Si ha così una modificazione funzionale delle cellule intimali che proliferano, migrano dalla loro sede naturale
80
e di altri componenti della matrice connettivale a (polmone, rene, cuore) da parte di fibroblasti “che hanno perso la
L’interessamento organico varia a seconda del tipo di sclerosi sistemica che abbiamo di fronte .
esioni vascolari di tipo proliferativo e . Si arriverà alla loro occlusione, a cui farà seguito la trombosi
presente: per esempio a
: quadro di tipo autoimmune che si caratterizza per la presenza di particolari autoanticorpi che sono differenti da una forma all’altra della malattia.
ROSI SISTEMICA è suddivisa in varie forme in base all’estensione dell’ interessamento cutaneo:
a. L’interessamento è solo viscerale, non c’è interessamento cutaneo. La diagnosi sarà quindi un pochino più complessa.
proliferazione e migrazione VSMCs
81

(=intima) e tendono ad aggettare nel lume dando luogo al processo di occlusione.

Oltre la proliferazione cellulare dell’intima, le cellule dell’infiammazione superano la barriera costituita dalle cellule endoteliali e quindi penetrano nell’interstizio e secernono tutta una serie di sostanze tra cui di particolare rilievo è il TGF-beta. Esso stimola dei particolari subset fibroblastici che sono poi responsabili della iperproduzione collagenica e degli altri componenti della matrice con conseguente disfunzione dei tessuti ed organi implicati.

A livello della parete c’è distruzione della lamina elastica interna , infiltrazione linfo-plasmocitaria e fibrosi

Capillare: la parete risulta ispessita. Il lume che dovrebbe essere rotondeggiante risulta occluso in una parte. Questa sub occlusione è tipica delle crisi vasospastiche (fenomeno di Raynaud)

Question 8

quadro clinico sclerosi sistemica

Answer 8

Tra le connettiviti è quella a prognosi peggiore, soprattutto a causa dell’interessamento polmonare. Include vari sintomi che vanno da un interessamento cutaneo lieve a un severo danno d’organo (cuore, rene, vasi, polmone, esofago). Il coinvolgimento polmonare,cardiaco e le neoplasie rappresentano le più frequenti cause di morte Si identificano due grandi possibili quadri: sclerosi cutanea diffusa e sclerosi cutanea limitata

Question 9

sclerosi cutanea diffusa

Answer 9

osi cutanea diffusa • Sclerosi della cute del tronco e degli arti • Interessamento precoce degli organi interni • Presenza di anticorpi anti-topoisomerasi 1 (Scl70) –sono dei marcatori, non sono presenti in una % particolarmente elevata di pazienti. Quando presenti hanno però un loro significato • Alterazioni alla capillaroscopia: megacapillari e aree avascolari • Contemporaneità o stretta vicinanza (pochi mesi/pochi anni/contestualmente rispetto alle manifestazioni cliniche) tra esordio del F.Raynaud e sclerosi cutanea

Question 10

sclerosi cutanea limitata

Answer 10

osi cutanea limitata (CREST) • Sclerosi della cute limitata a dita,mani,avambracci,volto • CREST: C = Calcinosi del sottocute (possiamo avere anche dei piastroni di calcificazione che a seconda della zona dove vengono a formarsi possono essere anche invalidanti. Molto spesso si formano in sedi di cicatrici o in sedi sottoposte a microtraumatismi. Es: pz che va a cavallo riporta una calcificazione a livello gluteo a forma di sella del cavallo) R = Raynaud E = Esofagopatia. Caratteristico è l’interessamento in questa forma dell’esofago distale. In realtà ci sarà un interessamento dal cavo orale fino alla regione anale. Importante anche l’interessamento intestinale S = Sclerodattilia T = Teleangectasie

• Sviluppo tardivo di interessamento polmonare,calcificazioni, • Presenza di anticorpi anti mitotico) • Alterazioni alla capillaroscopia: Megacapillari • Lungo intervallo di tempo(decenni) tra esordio del F.Raynaud e sclerosi cutanea
Si propone qui un parziale quadro riassuntivo

Tra le differenze riscontrabili si sottolinea: - l’interstiziopatia polmonare: 70%(d) VS 35%(l) - autoanticorpi: diversi - interessamento renale: 20%(d) VS 1%(l)

Morale della favola: la differenza nelle due forme (d) e (l) della sclerosi dermica sistemica consiste s x gravità dell’interessamento viscerale x rapidità con cui l’interessamento viscerale evolve Chiaramente la forma diffusa è la forma cronica peggiore rispetto alla forma limitata.

Si analizzino ora più nel dettaglio alcuni aspetti della x Fenomeno di Raynaud Frequente nella popolazione generale, soprattutto nelle giovani donne. È importante quando riscontriamo questo fenomeno in un paziente saper distinguere la forma primaria (non associato ad altre patologie) da quella secondaria (associato in particolare alla sclerosi sistemica).
Sviluppo tardivo di interessamento polmonare,calcificazioni, teleangectasie Presenza di anticorpi anti-centromero (gli anticorpi sono diretti contro le proteine del fuso
Alterazioni alla capillaroscopia: Megacapillari senza aree avascolari

Question 11

fenomeno di raynaud, epidemiologia

Answer 11

frequente nella popolazione generale, sopratttutto nelle giovai donne, importante distinguere le forme primarie dalle forme secondarie, associata in particolare alla sclerosi sistemica

Question 12

fenomeno di raynaud, definizione

Answer 12

è una crisi vasospastica localizzata alle zone acrali, ischemia parossistica locale

Question 13

fenomeno di raynaud, localizzazione

Answer 13

dita mani e piedi, orecchio, punta naso, lingua

Question 14

da che cosa è scatenato il raynaud

Answer 14

In genere è scatenato dall’esposizione al freddimpiccole variazioni di T) o da stress psichici. Può essere PRIMITIVO o SECONDARIO A noi interessa il secondario alle patologie del connettivo, in particolare secondario alla sclerosi sistemica: n la sua manifestazione di esordio.

Question 15

descrizione fenomeno raynaud, fasi

Answer 15

ione del fenomeno: si distinguono tre fasi: 1. fase ischemica/vasospastica/pallida/bianca: abbiamo un ipoafflusso di sangue e le dita assumeranno color avorio. L’estensione del vasospasmo può essere più o meno importante (dalla base all’apice o solo parte del dito; interessamento di tutte o solo alcune/un dita/o) 2. fase cianotica: ristagno del sangue a livello della dita con trasformazione del calore (causato dall’estrazione dell’ossigeno) 3. fase iperemica reattiva: cessata la crisi abbiamo una fase di rilasciamento degli sfinteri capillari e quindi l’iperafflusso di sangue a livello della zona ischemica che diventerà quindi rossa. Nella sua forma classica quindi i colori che si susseguiranno saranno: bianco –> blu –> rosso. Non necessariamente ci saranno tutte e tre le fasi. L’importante è che si verifichi la pallida. Questo è fondamentale per la diagnosi: sia la fase cianotica che l’iperemica reattiva possono verificarsi anche in altre sindromi vascolare (per esempio l’acrocianosi).

Question 16

fisiopatologia raynaud

Answer 16

Qualora il letto capillare sia già danneggiato, ci sarà di base un deficit di apporto di sangue alla regione acrale; se a questo si sovrappone un vasospasmo, quindi una condizione che stenotizza ulteriormente il capillare, si può arrivare alla comparsa di lesioni trofiche e ulcere ischemiche particolarmente dolorose e difficili da trattare. Le ulcere possono manifestarsi anche in sede non acrale.

Question 17

scleroderma, definizione

Answer 17

Quando la cute inizia ad inspessirsi, diventa difficoltoso sollevare le pliche dal dorso della mano a causa della ridotta elasticità cutanea. Si arriverà a non riuscire completamente a sollevare la cute

Question 18

fasi scleroderma

Answer 18

Fase edematosa: Si ha un edema delle dita (puffy fingers). Un elemento di sospett riferisce di non riuscire più a togliere la fede. Questa fase ha una durata variabile.

x Fase indurativa: Siamo già in una fase già avanzata. Possiamo già notare tutta una serie di alterazioni a livello cutaneo: - cicatrici a livello delle dita - amputazioni della parte distale della falange. - cute assotigliata a livello delle dita - discromia cutanea - scomparsa del rilievo tendineo e del rilievo venoso

x Fase atrofica: Può essere associata a delle alterazioni della morfologia della mano che si caratterizzano per il fatto che la forza dei muscoli flessori a quella degli estensori, per cui si ha una retrazione viene poi mantenuta e fissata dalla sclerosi cutanea e tendinea (tendenza alla flessione delle dita e la chiusura a pugno della mano). Nelle fasi iniziali per vedere se c’è questa tendenza, chiediamo al pz di unire le mani un’anchilosi più o meno pronunciata in flessione, non riesce più a fare questa manovra distanza tra una mano e l’altra: questo è il
x Calcinosi delle dita delle mani: Caratteristica soprattutto della forma della sclerosi limitata è la calcinosi. Sono dei depositi di calcio che se si verificano soprattutto in certe essere invalidanti. Le calcinosi possono ulcerarsi funzione di pinza potrà risultare difficoltosa

Quando la cute inizia ad inspessirsi, diventa difficoltoso sollevare le pliche dal dorso della mano a causa della ridotta elasticità cutanea. Si arriverà a non riuscire completamente a sollevare la cute.

scomparsa del rilievo venoso sul dorso della
Si ha un edema delle dita (puffy elemento di sospetto può essere che il pz riferisce di non riuscire più a togliere la fede. Questa fase
Siamo già in una fase già avanzata. ossiamo già notare tutta una serie di alterazioni a livello
cicatrici a livello delle dita della parte distale della falange. cute assotigliata a livello delle dita
scomparsa del rilievo tendineo e del rilievo venoso
Può essere associata a delle alterazioni della morfologia della mano che si caratterizzano per il fatto che la forza dei muscoli flessori è maggiore rispetto r cui si ha una retrazione. Essa viene poi mantenuta e fissata dalla sclerosi cutanea e tendinea (tendenza alla flessione delle dita e la chiusura
Nelle fasi iniziali per vedere se c’è questa tendenza, chiediamo al pz di unire le mani: al pz che presenta già un’anchilosi più o meno pronunciata in flessione, non a fare questa manovra e avrà una certa tanza tra una mano e l’altra: questo è il SEGNO DELLE MANI ORANTI

Question 19

calcinosi delle dita delle mani

Answer 19

caratteristica soprattutto della sclerosi limitata, depositi di calcio a livello delle dita, che possono essere invalidanti e possono ulcerarsi rendendo difficoltosa la funzione di pinza

Question 20

interessamento apparato locomotore

Answer 20

Muscoli (miosite, atrofia, fibrosi)

• Articolazioni (artralgie ricorrenti, artrite)
• Ossa (osteoporosi, osteolisi)
• Tendini (infiammazione, retra, mani ad artiglio

Question 21

tubo digerente interessamento

Answer 21

(dalla bocca sino allo sfintere anale)
- Microstomia ( = è il termine usato quando le fibrosi causano l’indurimento della pelle del viso e della
bocca).
- Microchelia con micrognatia: a causa dell’indurimento dei muscoli periorali, siavrà difficoltà ad aprire
la bocca (può arrivare a rendere difficoltosa l’alimentazione)
- Esofagopatia:
o è interessata la muscolatura liscia (a differenza delle miositi, dove è interessata la muscolatura
striata).
o Inizialmente il tessuto fibroso infiltrerà il tessuto dello sfintere inferiore, quindi questo
diventerà meno elastico e progressivamente perderà la sua capacità contrattile. Questo
determinerà un reflusso gastroesofageo (condizione che può essere particolarmente fastidiosa e che
può portare anche a delle lesoni importanti a livello della mucosa esofagea fino alla sua ulcerazione e che
richiede una terapia sintomatica adeguata).
o L’interessamento dell’esofago si estenderà e si avrà una estensione del processo fibrotico
cranialmente. Alla fine l’esofago diventerà un tubo rigido e inestensibile. Oltre ai sintomi della
esofagite da reflusso, questi pz avranno quindi anche una disfagia importante, inizialmente solidi poi anche liquidi, ed enteropatia, interessamento della parete ileale o colica che impedisce assorbimento alimenti

Question 22

pneumopatia sclerodermica

Answer 22

Rappresenta la causa di morte più frequente nei pazienti sclerodermici (50%).
Interessa la quasi totalità dei pazienti durante il decorso della malattia (presente in <1% all’esordio),
soprattutto i pazienti affetti dalla forma diffusa (nella forma limitata l’interessamento polmonare può
essere assente in un numero di soggetti abbastanza elevato).
Alterazioni delle prove di funzionalità respiratoria si osservano in 80% dei pazienti.
Nella maggior parte dei casi il quadro clinico è silente fino al raggiungimento di un quadro di severo
coinvolgimento polmonare (fibrosi).
Il sintomo che si presenterà più frequentemente in esordio è la DISPNEA (inizialmente sotto sforzo e
successivamente anche a riposo).
Nelle forme cutanee diffuse e nei casi in cui sia presente l’anti Scl 70, l’inter
severo entro i primi 5-6 anni di malattia
Si compone di più aspetti: fibrosi interstiziale polmonare, ipertensione arteriosa polmonale, altre manifestazioni più rare, come pleurite secca, essudativa, ab ingestis, insufficienza respiratoria da miosite dei muscoli toracici , aumentataincidenza k polmonare

Question 23

fibrosi interstiziale plmonare

Answer 23

Fattori di rischio :
- Più frequente nelle forme di SSc diffusa
- Anti-Scl-70 e/o anticorpi anti-nucleolari (che si chiamano a
- Riduzione della capacità vitale forzata (FVC < 75%
- FVC decrescente di 10%/anno
- TEST DELLA DIFFUSIONE DEL MONOSSIDO DI CARBONIO (DLCO): è più sensibile rispet
funzionalità respiratoria e più precocemente può alterarsi.
predittiva per la presenza di fibrosi
La fibrosi polmonare è data da un’ALVEOLITE FIBROSANTE:
Clinica:
- Dispnea : 50 % dei pazienti dopo uno sforzo
- Tosse secca : secondaria ad irritazion
- Crepitii soprattutto basali (la fibrosi inizia dalle basi)

Question 24

diagnostica pneumopatia

Answer 24

Alterazioni dei volumi polmonari
- FVC diminuita
- CPT ridotta
- Tiffeneau normale o aumentato
􀁸 Alterazioni degli scambi gassosi:
􀁸 EGA
-normale
-ipossiemia con normo/ipocapnia
l’interessamento polmonare diventa
malattia.
anticorpi anti finrillarina):
del teorico all’esordio della malattia (<18 mesi))
Una diminuzione isolata del DLCO non è
(dobbiamo essere cauti nell’interpretare questo dato)
irritazione pleurica e/o miosite delle prime vie aeree superiori
pertensione spiratoria polmonari:
\: DLCO frequentemente ridotta

Question 25

alterazioni radiologiche polmonare

Answer 25

• Fibrosi bi-basale
• Prominenza ilare delle arterie polmonari
• Ipovascolarita’ periferica

Question 26

nefropatia sclerodermica

Answer 26

Oggi è diventata una complicanza es
controllo della pressione sistemica. Riusciamo così a prevenire questa complicanza che è diventata una
condizione meno grave rispetto per esempio all’interessamento polmonare.
In passato era una condizione molto più grave
essendo causa di una ipertensione arteriosa con valori pressori sisto
HRTC (Tomografia computerizzata ad alta
di fibrosi. Questo è un quadro di fibrosi a nido d’ape, in genere mantellare (interessamento delle parti
periferiche del polmone), segno di fibrosi polmonare di una certa entità.
l’aspettativa di vita dei
pazienti crolla
drammaticamente in
seguito all’interessamento
d’organo polmonare
(soprattutto nei pz che
presentano ipe
arteriosa polmonare
PAH
(Crisi Renale Sclerodermica)
estremamente più rara grazie all’utilizzo degli ACE INIBITORI per il
ndizione perché portava rapidamente alla insufficienza renale ed
sisto- diastolici molto elevati, si avevano
delle complicanze vascolari importanti sia a livello cardiaco che a livello cerebrale. Era una condizione
quindi estremamente temuta.
Insufficienza renale ingravescente ad esordio brusco associata ad:
- ipertensione ingravescente
- disturbi visivi da retinopatia ipertensiva
- cefalea
- ictus cerebrale
- edema polmonare acuto

Question 27

esami diagnostici sclerodermia

Answer 27

Capillaroscopia Periungueale
(si fa a questo livello perché qua la cute è poco spessa e cheratinizzata e quindi i capillari sono più
facilmente visibili).
È un esame particolarmente importante quando un pz si presenta con un fenomeno di Raynaud di cui non
abbiamo ancora definito l’entità (se primario o secondario).
nsufficienza Disposizione normale dei capillari a palizzata (come delle forcine per
capelli), con una distribuzione assolutamente regolare
Forma di sclerosi sistemica in fase attiva: cominciano a comparire
delle alterazioni nella morfologia dei capillari che si presentano di
aumentate dimensioni, “megacapillari”. Inoltre la morfologia può
arrivare ad essere piuttosto bizzarra.
Si hanno alterazioni nella distribuzione, che non è più regolare.
inoltre una rarefazione progressiva dei capillari
Possiamo arrivare nelle forme tardive della malattia a dei quadri
“desertici”
88
n C’è

Question 28

criteri diagnostici sclerodermia

Answer 28

Anti SCL-70 (immunofluorescenza
indiretta).
Anti RNA polimerasi III (fibrillarina)
(immunofluorescenza indiretta).
Vengono colorati dal preparato
fluorescente solamente i nucleoli. Il resto
del nucleo è normale.
Anti centromero
(immunofluorescenza indiretta).

Question 29

score definizione sclerodermia

Answer 29

pari o superiore a nove, sclerosi delle dita della mano e della parte prossimale rispetto al carpo, questa condizione è già
sufficiente alla diagnosi ( non dobbiamo fare altre indagini).
- la sclerodattilia
- le alterazioni di tipo ulcerativo a carico delle dita (3 pp)
- la presenza del F. di RAYNAUD
- la presenza degli autoanticorpi.
Si mettono insieme questi criteri con i relativi punti per poter fare una diagnosi di certezza

Question 30

terapia sclerodermia

Answer 30

Ancora non ne abbiamo una per il trattamento della malattia di base. Sarà per cui sintomatica:
􀁸 Trattamento del Fenomeno di Raynaud: evitare esposizione al freddo e utilizzo di vasodilatatori
(Nifedipina)
􀁸 Terapia delle ulcerazioni ischemiche: prostacicline e.v.
􀁸 Trattamento dell’esofagite : inibitori pompa protonica
􀁸 Trattamento della crisi renale: ACE inibitori
􀁸 Trattamento dell’ interstiziopatia polmonare : cortisonici + terapia immunosoppressiva
Oggi si stanno iniziando a utilizzare gli immunomodulatori come il micofenolato o il rituximab. Ancora però
una terapia certificata per la sclerosi sistemica non c’è.
(in questa pagina si riportano le ultime slides di cui il prof non ha parlato)

Question 31

iloprost

Answer 31

E’ un analogo dell’ epoprostenolo, dotato di un’ emivita più lunga
- E’ in grado di migliorare la capacità funzionale del microcircolo, con attività vasodilatante, effetti
sul reclutamento dei leucociti, sull’interazione leucocita-endotelio, sull’espresssione di molecole di
adesione sulla superficie dei neutrofili e monociti
- E’ dotato di attività antiaggregante piastrinica
- Indicazioni terapeutiche nella SS: fenomeno di Raynaud, ipertensione arteriosa polmonare