ARTRITE PSORIASICA Flashcards
EPIDEMIOLOGIA
Variabile nelle diverse casistiche; in Italia 0,42 % della popolazione; colpisce il 5-8 % dei soggetti con psoriasi, ma può arrivare al 30-40% nella psoriasi grave Razza Colpisce soprattutto i Caucasici Sesso Rapporto M/F 1:1 Età d’insorgenza 30-40 anni, ma può presentarsi anche prima
EPIDEMIOLOGIA
Artrite Psoriasica
In 75% dei casi la psoriasi precede l’artrite •In 15% dei casi la psoriasi esordisce contemporaneamente all’artrite •In 10% dei casi l’artrite precede la psoriasi
Eziopatogenesi dell’Artrite Psoriasica
È ancora sconosciuta • Verosimilmente è presente una suscettibilità genetica associata agli antigeni HLA (B38, B27) • Questa suscettibilità caratterizza la particolare risposta a stimoli diversi (antigeni batterici o virali, stress fisici e psichici) favorendo l’attivazione del sistema immunitario
Eziopatogenesi dell’Artrite Psoriasica Elementi cellulari coinvolti
Cheratinociti dell’epidermide - Le cellule dendritiche presentanti l’antigene - T linfociti - Cellule endoteliali - Sinoviociti
Tutte queste cellule sono stimolate da diversi mediatori solubili della flogosi tra cui il TNFα
Subset clinici (Moll e Wright)
Presenza di psoriasi cutanea (in atto o pregressa) o onicopatia • Presenza di artrite periferica secondo i pattern: - oligoarticolare (MCF,IFP,IFD) + tenosinovite flessore: “dattilite” - oligoartrite asimmetrica - artrite simmetrica - artrite distale distruttiva • Con o senza coinvolgimento assiale
Classificazione clinica dell’artropatia psoriasica
Poliarticolare (4 articolazioni) (simmetrica-asimmetrica)
Oligoarticolare (<4 articolazioni) (in genere asimmetrica) – Piccole o grosse articolazioni
Forma a prevalente impegno assiale – Simil spondilite anchilosante
Forma a prevalente impegno entesitico
artropatia psoriasica, manifestazione
dattilite
Segni extra-articolari :
manifestazioni oculari: iridociclite nel 7% dei casi, più di frequente associata a spondilite o sacroileite congiuntivite nel 20% • insufficienza aortica • amiloidosi nelle APs di lunga durata
comorbidità della psa,
disturbi cardiovascolari, condizioni autoimmuni, obesità, osteoporosi
Elementi bioumorali
Assenza del FR e/o altri autoanticorpi. • Incremento degli indici aspecifici di flogosi. • Iperuricemia : -legata al turnover cellulare nel coinvolgimento cutaneo • Esame del liquido sinoviale di tipo infiammatorio. Elementi
Elementi radiologici
Carattere asimmetrico delle lesioni : -riduzione delle rima articolare -erosioni -neoapposizione ossea Anchilosi ossea intraarticolare delle IF delle mani e piedi • Osteolisi: provoca la caratteristica deformazione a “matita con cappuccio”dovuta all’erosione articolare con abbassamento della falange prossimale e proliferazione ossea della falange distale Neoformazione ossea periostale è responsabile dell’aspetto cotonoso che compare in prossimità dell’articolazione colpita da AP
elementi radiologici, interessamento assiale
asimmetrico - ossificazione paravertebrale - neoformazioni ossee distanti dallo spazio intervertebrale
Criteri del CASPAR study group
Malattia infiammatoria articolare + • Almeno 3 punti in base ai seguenti criteri : - Evidenza di psoriasi in atto (2) - Storia personale o familiare di psoriasi (1) - Onicopatia psoriasica (1) - Assenza di fattore reumatoide (1) - Dattilite in atto o pregressa (1) - Evidenza Rx di neoformazione ossea iuxtaarticolare alle mani o ai piedi (1)
Differential diagnosis of PsA
Erosive OA - Gout - Fibromyalgia - Spondyloarthropathy - Tendinitis - RA
Prognosi nell’Artrite Psoriasica
Circa il 20% dei pazienti con Artrite Psoriasica sviluppa una malattia di grado severo, causa di deformazioni o esiti mutilanti1 • I pazienti con Artrite Psoriasica hanno un rischio di mortalità aumentato rispetto alla popolazione generale2
• La mortalità sembra correlare con gli indici di gravità dell’Artrite Psoriasica, quali la progressione del danno radiologico3
Artrite Psoriasica
SCELTA DELLA TERAPIA
Efficacia sull’artrite e sulla psoriasi • Valutazione degli indici prognostici • Modalità di somministrazione • Favorevole rapporto costo-beneficio
Terapia dell’Artrite Psoriasica
FANS • Steroidi • Steroidi intra-articolari • DMARDs -Methotrexate -Salazopirina -Ciclosporina -Leflunomide • Anti-TNFα
ARTRITE PSORIASICA TERAPIA FARMACOLOGICA
SALAZOPIRINA : - Funziona sull’Artrite periferica - Non ha efficacia su : funzionalità , dolore e motilità del rachide, nè per le entesiti e interessamento cutaneo
METHOTREXATE : - Funziona sull’artrite periferica e per la psoriasi cutanea - Non ci sono evidenza della sua efficacia nell’interessamento assiale - Non ci sono dati in letteratura che l’associazione con antiTNFα sia vantaggiosa come per A.R.
ARTRITE PSORIASICA TERAPIA FARMACOLOGICA
LEFLUNOMIDE : • Efficace sull’artrite delle articolazioni periferiche • Agisce su psoriasi cutanea • Non è ancora chiaro se agisca sulla dattilite
CICLOSPORINA : • Efficace sulla psoriasi cutanea • Ha un’azione sull’artrite delle articolazioni periferiche • Ha un alta tossicità
ARTRITE PSORIASICA TERAPIA FARMACOLOGICA:
• ANTI-TNFα
È efficace sul impegno assiale , periferico , entesitico e nella dattilite - Buona risposta nell’interessamento cutaneo - Migliora la qualità della vita - Non esistono fino ad ora evidenze che dimostrino che l’anti-TNFα agisca sulla progressione radiologica della malattia a differenza dell’ Artrite Reumatoide
ARTRITE PSORIASICA TERAPIA FARMACOLOGICA: metodo
In caso di artrite periferica prima di iniziare un anti-TNFα bisogna aver provato con due DMARDs senza beneficio • Nel caso in cui non funzionasse il primo DMARDs non è noto se sia più utile cambiarlo con un secondo o fare una terapia di associazione • Se l’ Artrite Psoriasica si accompagna ad un importante interessamento cutaneo iniziare con terapia di associazione tra MTX e CSA • Se è presente una grave entesite e/o dattilite usare in prima battuta un antiTNFα
ARTRITI ENTEROPATICHE
Una risposta immunitaria locale persistente (IgA) suggerisce la persistenza dell’agente eziologico • Allergeni che attraversano intatti l’intestino possono indurre anche sintomi extraintestinali mediati sia da IC che da meccanismi tossici (lipopolisaccaridi) • Perdita della tolleranza verso la flora batterica autologa con migrazione di T linfociti in altre sedi (sinovia, occhio, etc)
artriti enteropatichem in corso di ibd
ARTRITI IN CORSO DI IBD artrite periferica (tipo 1): - sieronegativa - oligoarticolare - asimmetrica - migrante - l’esordio precede/coincide con le manifestazioni intestinali - evoluzione favorevole (può recidivare) - si associa con uveite (5/10%)
artriti in corso di ibd, artrte periferica tipo ii
sieronegativa - poliarticolare - asimmetrica - persistente - l’esordio segue le manifestazioni intestinali - si associa con uveite (5/10%)
a. enteropatiche in corso di ibd, interessamento assiale di tipo 3
spondilite - sacroileite - oligoarticolare - persistente - precede l’esordio della enteropatia - si associa ad uveite (50%)
ARTRITI REATTIVE
Termine usato per designare artriti asettiche che si sviluppano dopo o durante infezioni insorte a distanza, ma che non sono dovute all’impianto dell’agente patogeno nell’articolazione.
• Ciò le differenzia dalle artriti infettive (settiche) caratterizzate dalla presenza di microorganismi o antigeni microbici all’interno dell’articolazione
ARTRITI REATTIVE
ARTRITI REATTIVE
cause artriti reattive
Secondarie ad infezioni dell’orofaringe; - Reumatismo articolare acuto - Reumatismo fibroso di Jaccoud. 2) Da infezioni urogenitali; 3) Da infezioni enteriche 4) Da altre infezioni o infestazioni
MORBO di REITER
Artropatia sieronegativa caratterizzata dalla triade sintomatologica :
1.Uretrite e/o cervicite 2.Congiuntivite 3.Artrite
patogenesi artriti reattive
Le artriti reattive rappresentano, la risultante di una stretta relazione tra uno specifico agente infettivo ed uno specifico terreno genetico
epidemiologia
Circa il 50% risulta positivo all’HLA B27 • La prevalenza di questo antigene di istocompatibilità è: - 4-8% nei Caucasici - 14% in Finlandia - 50% in India - < all’1% in Giappone. • Questa variabilità genetica condiziona la comparsa della malattia nelle diverse popolazioni.
artriti reattive senza marker genetico
ARTRITI REATTIVE SENZA MARKER GENETICO
• Artrite da malattie suppurative della pelle: -acne conglobata, fulminans • Artrite delle anastomosi intestinali • Artrite delle endocarditi • Artrite da parassiti intestinali
artriti reattive quadro clinico
QUADRO CLINICO
• Colpiscono giovani adulti di ambo i sessi in età compresa fra la seconda e quarta decade • Si manifestano solo nell’1-3% dei soggetti con infezione enterica o urogenitale • Tra l’ infezione e la comparsa dei primi sintomi intercorre un intervallo libero di malattia di circa 2-3 settimane
artriti reattie, interessamento articolare
INTERESSAMENTO ARTICOLARE
• Oligoartrite che interessa le grandi articolazioni specie quelle degli arti inferiori come ginocchio e anca. • Interessamento asimmetrico e migrante. • Occasionalmente coinvolte le MCF e le IF delle mani e piedi. • Nel 50% dei casi coinvolgimento delle articolazioni degli arti superiori.
artriti reattive interessamento articolare più raro
Possono essere colpite le articolazioni sternoclaveari, le sincondrosi tra manubrio e corpo sternale
• In circa il 50% dei casi coinvolte tardivamente le articolazioni sacroiliache
• All’interessamento articolare si associa spesso un’ entesopatia infiammatoria: -entesite -tenosinovite -fascite
artrite reattive, interessamento extraarticolare
Sintomi a localizzazione genitale : -uretrite e cervicite • Sintomi oculari : -congiuntivite, episclerite, irite • Sintomi cutanei : -cheratodermia palmo-plantare, balanite, eritema nodoso • Sintomi cardiaci : -miocardite, sfregamenti, soffi transitori
artriti reattive, urerite o cervicite
I primi sintomi dell’uretrite si manifestano 3 settimane dopo l’iniziale processo infettivo e durano circa 10 giorni.
- Può comparire per prima anche se la malattia segue una infezione intestinale
artrite reattive, interessamento oculare
Congiuntivite : compare poco dopo
•Irite: si evidenzia in uno stadio avanzato della malattia
artrite reattive, manifestazioni muco cutanee,
Manifestazioni muco-cutanee
1.Cheratoderma blenorragico delle piante dei piedi indistinguibile istologicamente dalla psorisi pustolosa 2.Ulcerazioni della mucosa orale, lingua, faringe, ampie ma asintomatiche 3.Balanite cercinata e/o cervicite
artrite reattiva, esami di laboratorio
VES elevata • Liquido sinoviale sterile con carattere essudativo ad alta componente di polinucleati neutrofili • F.R., ANA negativi • HLAB27 positivo nell’50% dei casi • Sierologia anticorpale specifica per l’agente eziologico
artriti reattive, radiologia
In fase iniziale può risultare negativa • Col progredire della malattia si può riscontrare lieve osteoporosi iuxtaarticolare, riduzione della rima, periostite. • Nel 20% dei casi a distanza di anni sindesmofiti e/o sacroileite mono o bilaterale
rtriti reattiv,e diagnosi differenziale
Artriti settiche •Reumatismo articolare acuto •Artriti da microcristalli •Artrite gonococcica
artrite reattive, prognosi
SI • Nella maggioranza dei casi evolvono verso guarigione spontanea o grazie a trattamento sintomatico in un intervallo di tempo da uno a tre mesi. • In alcuni casi la sintomatologia persiste più a lungo sino a 6-12 mesi • Possibile evoluzione subacuta o cronica con insorgenza nel 20% di casi , dopo intervallo variabile dall’esordio, di SA.
terapia artrite reattiva
Antibiotici : - tetracicline, macrolidi • FANS • Steroidi • Steroidi intra-articolari • DMARDs - Methotrexate - Sulfasalazina - Idrossiclorochina
ARTRITI INFETTIVE (SETTICHE,
Artriti (e spondilodisciti) batteriche: - Da Gram positivi - Da Gram negativi - Da micobatteri - Da spirochete 2) Artriti virali 3) Artriti micotiche 4) Artriti parassitarie
germi interessati artrite settica
stafilococco aureo, streptococco beta emolutico gruppo a, streptococchi gruppo b, c,g, haemofilus influentiae, gonococco, pseudomonas aeruginosa, anaerobi
artrite settica, epidemiologia
2-10 casi /100000 abitanti/anno • Esiti inavalidanti :25-50 % • Esito letale :5-15% • Costi elevati : - ospedalizzazioni - protesi - invalidità
ARTRITE SETTICA FATTORI PREDISPONENTI
Uso di droghe per via endovenosa • Cateterismo o impianto di cateteri • Endocardite batterica • Età : < di 3 anni ;> di 80 anni • Malattia articolare sottostante • Altre malattie come il diabete , HIV • Terapia con steroidi e immunosoppressori
ARTRITE SETTICA FATTORI PREDISPONENTI EMERGENTI
Impianto di protesi •Procedure invasive •Invecchiamento della popolazione •Resistenza agli antibiotici
localizzazione artrite settica
Ginocchio • Anca • Caviglia • Polso • Gomito • Sedi atipiche . - sacro-iliaca - discite - sterno-claveare
CARATTERISTICHE DELLE ARTRITI INFETTIVE
Dolore • Calore • Tumefazione • Arrossamento • Deficit funzionale • Sintomi sistemici (febbre)
artrite settiche, uadro clinico,
monoartrite acuta, hot red joint
artrite settica, quadro clinica
Pus nell’articolazione •Rapida distruzione cartilaginea •Morbilità e mortalità non trascurabili •Buona risposta alla terapia mirata
patogenesi cellulare ap
Mediazione delle cellule T, dei fibroblasti sinoviali (FS) e delle cellule dendritiche (CD,
La componente cutanea e quella articolare dell’AP presentano caratteristiche istologiche comuni1: – Attivazione/espansione di cellule tessuto-specifiche (cheratinociti e sinoviociti); – Infiltrazione di cellule mononucleate – Angiogenesi
• In entrambe le manifestazioni, i processi infiammatori sono legati ad un’abnorme attivazione della risposta immunitaria2 , i linfociti t e le citochine da questi prodotte sembrano essere il primo passo del processo patogenico, tnfalfa, è stato individuato nei tessuti cutanei e articolari infiammati dei pz affetti da psoriasi e artrite psoriasica
