artrite reumatoide Flashcards
definizione artrite reumatoide
L’Artrite Reumatoide è una malattia infiammatoria cronica sistemica che colpisce prevalentemente le articolazioni diartrodiali e può condurre gradualmente alla loro anchilosi. Rappresenta la più comune delle artriti croniche in quanto colpisce circa lo 0,5% della popolazione mondiale con una predilezione per il sesso femminile
caratteristriche artrite reumatoide
Si caratterizza per: - Progressiva compromissione articolare - Disabilità - Ridotta qualità della vita.
epidemiologia artrite reumatoide
PREVALENZA: (0,46% Nord Sardegna) 0,3%2% della popolazione generale (5% alcune tribù di indiani d’America) • INCIDENZA: 2-4 nuovi casi per 10.000 adulti anno (riduzione di incidenza negli ultimi anni ?)
- SESSO F:M=4:1
- ETA’: PIU’ FREQUENTE TRA I 4O e 60 ANNI; PUO’ COLPIRE QUALSIASI ETA’
predisposizione genetica ar
Osservazioni epidemiologiche: l’AR è 6 volte più frequente nei fratelli e nei gemelli eterozigoti dei pazienti affetti da questa malattia. • Nei gemelli omozigoti c’è una concordanza del 15-30%. • Associazione fra l’AR e gli antigeni di classe II HLA-DR4 e DR-1 • HLA-DR4: 60-70% dei pazienti con AR e nel 20-30% della popolazione generale. • E’ stato calcolato che il rischio di contrarre la malattia nei soggetti -DR4 positivi è 4-5 volte superiore a quello dei -DR4 negativi. • L’antigene oltre ad essere responsabile della suscettibilità all’AR, sembra sia anche correlato alla severità della malattia
agenti eziologici artrite reumatoide, TIPI
esogeni ed endogeni
agenti eziologici esogeni
virali, batterici
agenti eziologici virali ar
ebv, epatiti, parvovirus b19
agenti eziologici batterici ar
Micoplasma, micobatterio
agenti eziologici endogeni ar
peptide citrullinato
formazione panno sinoviale,
definizione panno sinoviale, : tessuto di granulazione destruente che invade la cartilagine ialina articolare, i tendini e l’osso subcondrale. Particolarmente importanti per lo sviluppo e l’attività litica del panno sinoviale sembrano essere l’ IL-1 e il TNF-alfa prodotti dai macrofagi e dai fibroblasti
il1
ruolo importante nello sviluppo della risposta proliferativa
Invasione e distruzione della cartilagine e dell’osso subcondrale
L’azione invasiva del panno sarebbe favorita dall’osteoporosi subcondrale prodotta dall’azione di sostanze ad attività osteopenizzante, tra le quali la PGE2 e il RANKL (ligand receptor activator of NF-kB), che si liberano nel corso della sinovite reumatoide e attivano gli osteoclasti.
manifestazioni ar
sistemici, articolari extrarticolari
manifestazioni cliniche sistemiche
febbre, astenia, perdita di peso, mialgie (possono precedere o insorgere in concomitanza con le manifestazioni articolari)
astenia, anemia,
manifestazioni cliniche articolarii
artrite
extrarticolari
noduli reumatoidi, polmone, occhio, cute
manifestazioni articolari
A’ DI ESORDIO Le manifestazioni articolari rappresentano la modalità d’esordio più frequente. 1. Esordio poliarticolare simmetrico 2. Mono, oligo-articolare 3. Esordio palindromico: caratterizzato da episodi di dolore e tumefazione di una o due articolazioni che durano 2-3 giorni, si risolvono senza reliquati e interessano mani e polsi, ma possono colpire anca, ginocchio e spalla. Variabile: A) graduale e insidioso B) acuto A) Artralgie, rigidità mattutina di lunga durata che con il passare delle settimane o di mesi evolve in franca artrite. B) L’impegno articolare è fin dall’inizio caratterizzato da segni di flogosi.
poliartrite, definizione
STAZIONI ARTICOLARI POLIARTRITE: interessamento delle articolazioni diartrodiali, munite cioè di membrana sinoviale
principali caratteristiche poliartrite
Le principali caratteristiche della poliartrite sono: 1) Distribuzione simmetrica 2)Andamento centripeto (con coinvolgimento delle piccole articolazioni delle mani e dei piedi e successivamente le articolazioni più prossimali degli arti) 3)Carattere aggiuntivo (tendenza a colpire sempre nuove articolazioni senza risoluzione del processo morboso nelle articolazioni precedentemente interessate
tipi di dolore
spontaneo e continuo, insorgente a riposo, notturno con acme al risveglio,
rigidità articolare,
maggiore dopo lunga inattività, mattutina, di lunga durata 1 h e fino a 2 3 ore
TUMEFAZIONE ARTICOLARE:
causato dal versamento articolare, dall’ipertrofia iperplasia della membrana sinoviale e dall’edema dei tessuti molli periarticolari. Apprezzabile soprattutto sulla superficie estensoria dell’articolazione
calore
della cute sovrastante l’articolazione
manifestazione ar
tumefazione articolare, calore, limitazione funzionale, deformità articolari, anchilosi, dita a colpo di vento
limitazione funzionale
dovuta alla sinovite, versamento articolare e contrattura muscolare antalgica e si accentua con l’instaurarsi delle • deformità articolari, anchilosi
mani
ifp, mcf, carpo
mcf
ii e iii articolazione coinvote simmetricamente, carpo, coinvolto globalmente come un unica articolazione perchè gli spazi articolari sono comunicanti
dita a colpo di vento
dovuta a tumefazione delle MCF a livello dorsale, con lussazione volare delle falangi prossimali sulle ossa metacarpali e con stiramento del tendine estensore e suo scivolamento laterale.
altri tipi di alterazioni dita oltre colpo di vento
A collo di cigno
Iperestensione delle IFP e iperflessione delle IFD
Pollice a zeta Iperflessione della MCF del I dito e Iperestensione della i, dita ad aola, iperflessione con rigidità delle ifp e iperestensione delle ifd
mano, deformità
MANO A GOBBA DI DROMEDARIO: Sublussazione volare dei metacarpi sul carpo
MANO A GOBBA DI CAMMELLO: Se alla gobba di dromedario si associa la sublussazione volare delle falangi prossimali sulle teste metacarpali.
polso,manfestazioni ar sindrome caput ulnae
SINDROME DEL CAPUT ULNAE: sublussazione dorsale dell’estremità distale dell’ulna. SEGNO DEL TASTO DI PIANOFORTE, che consiste nella riduzione manuale temporanea di tale sublussazione. Dorsalizzazione del tendine estensore del V dito che può andare incontro a rottura con aspetto “MANO BENEDICENTE”.
manifestazioni articolari gomito,
Limitazione dolorosa del movimento di estensione articolare con anchilosi in flessione
interessamento ginocchioi
L’INTERESSAMENTO è FREQUENTE E PRECOCE: - PALPAZIONE: ispessimento del panno e il ballottamento rotuleo - ALTERAZIONI DELL’APPARATO CAPSULO- LEGAMENTOSO: con deformità articolare in varo e in valgo per lassità dei legamenti collaterali, o con instabilità in senso antero posteriore per lassità dei crociati.
ginocchio, cisti sinoviali
alterazioni a carico dell’apparato capsulolegamentoso, aumento della pressione sinoviale,
complicanze cisti sinoviali ginocchio
MECCANISMI A VALVOLA 2) COMPRIMERE VASI VENOSI CON STASI ED EDEMI 3) ROMPERSI NEI PIANI FASCIALI DEI MUSCOLI POSTERIORI DELLA GAMBA SIMULANDO UNA TROMBOFLEBITE PROFONDA
articolazione coxo femorale, alterazione
25-30% dei casi Il loro coinvolgimento si manifesta con DOLORE INGUINALE irradiato al GINOCCHIO o con dolore al GLUTEO. IMPOTENZA FUNZIONALE (movimenti di adduzione e intra- ed extra-rotazione)
alterazione artrite reumatoide, colonna cervicale
Sinovite dell’articolazione atlanto-epistrofea: comporta erosione del dente e lassità del legamento trasverso del dente con possibile conseguente sublussazione posteriore e/o craniale del dente e rischio di compressione midollare
colonna cervicale, situazioni pericolose che possono causare alterazioni
viaggiare in automobile, intubazione in corso di anestesia
articolazione tibio tarsica, alterazioni
MENO COINVOLTA delle articolazioni dei piedi, si manifest a come una paramalleolare con limitazione della flesso-estensione del piede.
IPIEDE , alterazione
Sublussazione plantare delle teste metatarsali che con il progressivo valgismo dell’alluce conferisce il tipico aspetto “triangolare!” dell’avampiede reumatoide.
Deformità delle dita a martello: caratterizzata da iperestensione delle MTF e flessione delle IF.
TARSO E IL RETROPIEDE : molto meno coivolto dell’avampiede
manifestazioni extraarticolari, classificazioni
UPPO 1: SIEROSITI, NODULI, VASCULITE
- GRUPPO 2: COMPLICANZE DELLA MALATTIA (AMILOIDOSI E OSTEOPOROSI)
- GRUPPO 3 : SINDROMI ASSOCIATE ALL’ARTRITE REUMATOIDE (SINDOME SICCA E ALVEOLITE FIBROSANTE)
- GRUPPO 4: COMPLICANZE DELLA TERAPIA (FORSE LE PIU’ COMUNI)
vasculite, manifestazioni
Si manifesta nei pazienti con AR severa, di lunga durata, con alto titolo del FR. Talora può essere anche il primo segno di malattia (Kinsey, 1986)
MODALITA’ DI PRESENTAZIONE
.arterite distale .ulcerazioni cutanee .porpora palpabile rilevata .acro-osteolisi .neuropatia periferica .arterite viscerale
Criteri per la classificazione dell’artrite reumatoide
Rigidità articolare al risveglio (≥1h) 2. Tumefazione di tre o più articolazioni 3. Tumefazione delle articolazioni delle mani (MCF, IFP o polsi) 4. Tumefazione simmetrica 5. Noduli sottocutanei 6. Fattore reumatoide 7. Erosioni e/o osteoporosi periarticolare alle radiografie delle mani o dei polsi
score artrite reumatoide
I criteri da 1 a 4 devono essere stati presenti per almeno sei settimane consecutive ed i criteri da 2 a 5 devono essere osservati da un medico. La classificazione della malattia richiede che siano soddisfatti almeno quattro criteri
Criteri
Criteri classificativi per l’Artrite Reumatoide 2010 ACR/EULAR
COINVOLGIMENTO ARTICOLARE (0-5) 1 grande articolazione 0
2-10 grandi articolazioni 1 1-3 piccole articolazioni (con o senza coinvolgimento grandi articolazioni) 2 4-10 piccole articolazioni (con o senza coinvolgimento grandi articolazioni) 3 >10 articolazioni(almeno 1 piccola articolazione) 5 SIEROLOGIA(0-3) FR negativo e ACPA negativi 0 FR a basso titolo o ACPA a basso titolo 2
FR ad alto titolo o ACPA ad alto titolo 3 DURATA DEI SINTOMI (0-1) <6 settimane 0 ≥6 settimane 1 REATTANTI DI FASE ACUTA (0-1) PCR normale e VES normale 0 PCR elevata e VES elevata 1
score ar
≥6 = AR definita
Pazienti con score <6?
Pazienti che potrebbero soddisfare i criteri:
Successivamente (cumulatively)
Retrospoettivamente se i dati riguardanti i 4 domini sono stati soddisfatti pienamente nel passato
elementi utili per la diagnosi ar
anamnesi, modalità di esordio, di evoluzione, durata sintomatologia, esame obiettivo, numero della articolazioni interessate, caratteristiche interessamento articolare, manifestazioni extraarticolari
esami di laboratorio ar
VES •PCR •Emocromo : anemia, leucocitosi, piastrinosi •Fibrinogeno •Anti- CCP •Fattore reumatoide
esami strumentali
Radiologia tradizionale e con tecnica mammografica •Ecografia •Eco-power-doppler •Risonanza magnetica
diagnosi differenziale
Sinoviti
- Disordini metabolici
- Infezioni
diangosi differenziale, sinoviti
Artropatia psoriasica • Polimialgia reumatica •Artriti enteropatiche • Sindrome di Reiter • Spondilite anchilosante • Artriti post-virali • Connettiviti • Poliartrite paraneoplastica
idangosi differenziale, disordini metabolici
•Artropatia gottosa •Iperparatiroidismo •Condrocalcinosi •Ipotiroidismo •Emocromatosi •Osteomalacia •Emopatie •Amiloidosi
Diagnosi differenziale Infezioni
hbv, endocardite batterica
terapia ar , tipi
medica, fisica, chirurgica
obiettivi terapia,
Controllare la sintomatologia dolorosa 2.Controllare l’evoluzione del danno articolare 3.Recuperare la funzione articolare 4.Mantenere l’attivita’ lavorativa 5.Aumentare la sopravvivenza
Il trattamento precoce migliora il decorso dell’AR
Il trattamento precoce con un farmaco DMARDs modifica : - la progressione del danno articolare - la capacità funzionale • Il trattamento molto precoce (entro 3-6 mesi dall’esordio) offre maggiori possibilità di remissione
Trattamento farmacologico
Corticosteroidi • FANS . DMARDs : Antimalarici Salazopirina Leflunomide Methotrexate Ciclosporina A “Biotecnologici” I FARMACI BIOTECNOLOGICI : Infliximab Etanercept Adalimumab Golimumab Certolizumab Anakinra :antagonista del Recettore IL1 Rituximab :anti CD20 sul linfocita B Abatacept :blocca le proteine di costimolazione del linfocita T ANTI TNFα
scelta trattament dmards
CRITERI DI SCELTA • Idrossiclorochina o salazopirina: per prognosi favorevole • Methotrexate: per casi attivi e/o a prognosi sfavorevole • Methotrexate + salazopirina +idrossiclorochina PRINCIPALI ALTERNATIVE AL METHOTREXATE • Leflunomide • Ciclosporina • Salazopirina
piramide terapeutica,
CARDINI, FANS, STEROIDI
LINEE GUIDA ACR PER IL TRATTAMENTO ARTRITE,
INIZIARE LA TERAPIA IL PRIMA POSSIBILE • Educazione del paziente • Iniziare DMARDs entro tre mesi • Prevedere terapia di combinazione con più DMARDs o con Biotecnologico se risposta scarsa dopo tre mesi • Considerare FANS e/o steroidi intraarticolari o per via sistemica a basse dosi come terapia sintomatica • Terapia chinesica/economia articolare
Fisiochinesiterapia e terapia occupazionale
Strumenti essenziali per migliorare la motilità e la forza muscolare delle articolazioni e per ripristinare e mantenere le capacità funzionali del paziente
- I pazienti possono continuare le loro comuni attività, evitando solo quelle che possono causare sovraffaticamento e dolore articolare
- L’applicazione di ortesi può aiutare a prevenire e a correggere le deformità
Tre scopi principali: • Prevenire le lesioni • Prevenire le deformità articolari • Correggere le complicanze.
Nelle fasi iniziali: •Sinoviectomia
Nelle fasi avanzate : •Interventi di Artroprotesi (che restituiscono al paziente la piena funzionalità articolare) •Artrodesi (pur comportando una completa perdita dell’articolarità, risolve la sintomatologia dolorosa)
Terapia chirurgica
TERAPIA CHIRURGICA
Tre scopi principali: • Prevenire le lesioni • Prevenire le deformità articolari • Correggere le complicanze.
Nelle fasi iniziali: •Sinoviectomia
Nelle fasi avanzate : •Interventi di Artroprotesi (che restituiscono al paziente la piena funzionalità articolare) •Artrodesi (pur comportando una completa perdita dell’articolarità, risolve la sintomatologia dolorosa)
Eziopatogenesi ar
I fattori esogeni si inseriscono in quadro predisposizione genetica con attivazione linfociti t cd4+, attivazione e proliferazione sinoviale, conformazione panno sinoviale attivazione ccninfiammatorie produzione autoanticorpi
