pmracg Flashcards
definizione polimialgia reumatica e arteerite a cellule giganti
La Polimialgia Reumatica (PMR) e l’Arterite a cellule giganti (ACG) sono malattie proprie dell’età senile, che non infrequentemente compaiono insieme. Molti autori le considerano come differenti fasi della stessa malattia, ed entrambe le condizioni sono probabilmente manifestazioni di un processo vasculitico
polimialgia reumatica, definizione
Affezione tipicamente senile (> 50 anni) • Esordio spesso acuto • Quadro clinico dominato da: – dolore della muscolatura dei cingoli – rigidità – limitazione funzionale – sintomi sistemici • Decorso prolungato (tendenzialmente autolimitante) • Facilmente controllabile con i corticosteroidi
polimialgia reumatica, epidemiologica
In Italia incidenza del 12.7/100.000 e prevalenza di 500/100.000 (> 50 aa) • In USA incidenza 52/100.000, in Norvegia 112.6/100.000 (> 50 aa) • Gradiente Nord-Sud • Aumento incidenza
polimialgia reumatica eziopatogenesi
Evidenze del ruolo dei fattori genetici • Aggregazione familiare • Differenze razziali nell’incidenza • Associazione con HLA-DRB1 (USA, UK) • Sesso (rapporto F/M= 2:1)
polimialgia reumatica, eziopatogenesi, danno vascolare virus
Esposizione raggi solari • Fumo • Storia di danno vascolare • Virus: HBV HSV 1 e 2 Parainfluenza 1
POLIMIALGIA REUMATICA Ipotesi etiopatogenetica
Il primo evento potrebbe essere la degradazione della lamina elastica interna delle arterie superficiali ad opera di agenti diversi. In soggetti predisposti il danno vascolare potrebbe consentire l’esposizione di nuovi antigeni o la localizzazione di Ag virali che scatenerebbero il processo flogistico.
POLIMIALGIA REUMATICA Anatomia Patologica
Assenza di alterazioni istologiche muscolari. • Borsite sottoacromiale, sottodeltoidea e ileopettinea. • Tenosinovite capo lungo bicipite. • Edema sottocutaneo e peritendineo (polso, dorso mani e piedi). • Sinovite gleno-omerale, coxo-femorale.
POLIMIALGIA REUMATICA
• L’esordio solitamente è improvviso: nel volgere di poche ore o nell’arco di una notte. • Il dolore, intenso e continuo, è localizzato ai mm. del cingolo scapolare e pelvico; insorge la notte con acme al risveglio e si accompagna a rigidità di lunga durata. • Rimangono conservate la forza muscolare e la mobilità passiva.
In un terzo dei pazienti possono associarsi sintomi generali: • Anoressia • Perdita di peso • Febbre • Depressione
QUADRO CLINICO
L’esordio solitamente è improvviso: nel volgere di poche ore o nell’arco di una notte. • Il dolore, intenso e continuo, è localizzato ai mm. del cingolo scapolare e pelvico; insorge la notte con acme al risveglio e si accompagna a rigidità di lunga durata. • Rimangono conservate la forza muscolare e la mobilità passiva.
In un terzo dei pazienti possono associarsi sintomi generali: • Anoressia • Perdita di peso • Febbre • Depressione
POLIMIALGIA REUMATICA Manifestazioni muscolo-scheletriche distali (presenti in circa il 50% dei casi
Artrite periferica non erosiva (25%) • Tumefazione diffusa delle estremità con o senza edema improntabile (12% e 27%). • Tenosinovite (clinicamente evidente 3%) • Sindrome del tunnel carpale (14%)
polimialgia reumatica, esami bioumorali
Spiccato aumento degli indici di flogosi - Anemia, Leucocitosi, Piastrinosi - Fattore reumatoide e ANA normali - Gli enzimi muscolari non sono aumentati - Ab antifosfolipidi in percentuale variabile di casi
polimialgia reumatica, esami strumentali
Radiografia articolare - TC - Ecografia - RMN - Biopsia muscolare - Liquido sinoviale
polimialgia reumatica, diagnosi differenziale
Neoplasie solide • Leucemie / Linfomi • Polimiosite / Miopatie • Artrite reumatoide • Infezioni • Condrocalcinosi • Ipotiroidismo
POLIMIALGIA REUMATICA Criteri di Jones & Hazleman (1981)
Dolore dei cingoli scapolare e pelvico • Rigidità mattutina • Durata di almeno due mesi (non trattata) • VES > 30 mm/h o PCR > 6 mg/dl • Assenza di AR, altre artriti o neoplasie • Assenza di miopatia • “Drammatica” risposta ai cortisonici
POLIMIALGIA REUMATICA Criteri di Chuang modificati da Salvarani (1995
Età 50 anni • Dolore bilaterale e rigidità mattutina (superiore ai 30 minuti) persistente per almeno 1 mese e interessante 2 delle seguenti aree: collo o dorso, spalle o parte prossimale delle braccia, anche o parte prossimale delle cosce • VES 40 mm alla 1° ora • Possono essere inclusi pazienti che soddisfino 2 dei 3 criteri se rispondono prontamente alla terapia steroidea
POLIMIALGIA REUMATICA Prognosi / Evoluzione
Buona, in genere autolimitante (se non associata a ACG) • A 5 anni dalla diagnosi i pazienti con PMR sviluppano AR nel 6-8% dei casi • Nel 20-25 % dei casi si deve operare una revisione della diagnosi
terapia polimialgia reumatica
CORTISONICI : • dose d’attacco 10-30mg/die di prednisone con regressione dei sintomi in 48-72 ore • alla normalizzazione degli indici di flogosi si riduce il dosaggio ogni mese fino a raggiungere la dose minima per mantenere il paziente in remissione • la durata della terapia può essere > 2 anni (18-36 mesi)
METHOTREXATE : Gli studi sull’uso combinato di steroide e Methotrexate nella PMR hanno dimostrato che la terapia combinata ha un efficacia terapeutica maggiore e una minor ripresa di malattia
ARTERITE A CELLULE GIGANTI definizione
L’arterite a cellule giganti (ACG) è una vasculite granulomatosa che colpisce le arterie di medio e grosso calibro che abbiano una membrana elastica ben differenziata. • È preferenzialmente interessata l’aorta e le sue branche, tra le quali la carotide esterna con la sua branca temporale
epidemiologia arterite a cellule giganti
ARTERITE A CELLULE GIGANTI
• L’ incidenza dell’ ACG è più alta in Scandinavia e nei discendenti di popolazioni nordiche, 15-35/100.000/anno tra le persone > 50anni • In Italia 6,9/100.000 • Stati Uniti 17/100.000 • Prevale nel sesso femminile con un rapporto 2-4:1 • Picco intorno ai 70-80 anni • Negli ultimi anni incremento dell’incidenza
EPIDEMIOLOGIA
arterite a cellule giganti, patogenesi
Il meccanismo distruttivo della parete vasale si associa ad un meccanismo riparatorio che prevede la produzione di fattori di crescita angiogenica
degradazione della lamina elastica interna
iperplasia dell’intima con occlusione dell’arteria
arterite a cellule giganti, anatomia patologica
Macroscopicamente: il calibro delle arterie interessate è irregolare con dilatazioni alternate a restringimenti e noduli nelle pareti
L’esame istologico evidenzia: - lesioni focali e segmentarie a carico di tutte le tuniche caratterizzate da infiltrati di linfociti T, monociti e cellule giganti - la membrana elastica interna è frammentata
Queste lesioni possono esitare in: a) occlusione del vaso b) indebolimento fino alla rottura
agc, sintomi all’esordio
VES > 40 mm/h 97% • Cefalea 77% • Alterazioni arteria temporale 53% • Claudicatio masticatoria 51% • Polimialgia reumatica 34% • Febbre 27% • Cecità
arterite a cc giganti, quadro clinico
ARTERITE A CELLULE GIGANTI
Il sintomo d’esordio più frequente nei 2/3 dei pz. è la cefalea più spesso temporale, ma anche frontale ed occipitale accompagnata da sensibilità dolorosa del cuoio capelluto.
L’arteria temporale si può palpare come un cordone rossastro, duro, irregolare e dolorabile con iposfigmia
QUADRO CLINICO
arterite a cc giganti, quadro clinico
ARTERITE A CELLULE GIGANTI
SINTOMI SISTEMICI: malessere generale anoressia febbre sudorazioni notturne perdita di peso depressione
SINTOMI MIALGICI: tipici della PMR nel 50% dei pz.
SINTOMI ARTERITICI: a) da parziale occlusione arteriosa con sintomi tipo claudicatio b) da totale occlusione con ischemia e necrosi dei tessuti a valle del vaso coinvolto
QUADRO CLINICO
arterite a cellule giganti, quadro clinico, a seconda delle arterie colpite avremo
a. centrale della retina a. oftalmica a. corioidea a. ciliare posteriore
amaurosi fugace fino alla cecità diplopia ptosi palpebrale atrofia del globo oculare
a. mascellare
claudicatio dei mm. masseteri con dolore debolezza e trisma durante la masticazione
a. linguale claudicatio della muscolatura della lingua e del faringe con difficoltà a parlare e a nutrirsi
secondo quale arteria colpita dalla arterite a cc giganti avremo patologia
carotide e vertebro-basilare
ictus emiplegia afasia vertigini anacusia sintomi psichici
aorta aneurisma ed insufficienza valvolare
a. coronariche sindromi coronariche acute
a. succlavie ed ascellari claudicatio arti superiori
arterite a cc giganti, diagnostica di lab
ARTERITE A CELLULE GIGANTI
Aumento degli indici di flogosi Anemia Fattore reumatoide e ANA nella norma
DIAGNOSTICA DI LABORATORIO
ARTERITE A CELLULE GIGANTI
ESAMI STRUMENTALI
ECOCOLORDOPPLER • ARTERIOGRAFIA DELL’ARTERIA TEMPORALE E DELLA CAROTIDE INTERNA • ESAME DEL FUNDUS OCULI • ECG • ANGIOGRAFIA • ECOGRAFIA • TC • RMN
arterite a cc giganti, diagnosi
BIOPSIA DELL’ARTERIA TEMPORALE Una biopsia è considerata positiva se è presente un infiltrato cellulare mononucleato nella giunzione tra la tonaca media e l’intima, o nella tonaca media.
La biopsia andrebbe eseguita prima di iniziare il trattamento
ARTERITE A CELLULE GIGANTI
PROGNOSI
Dipende
Dipende dalla sede dell’arterite e dalla tempestività della diagnosi e della terapia.
Rischi quoad vitam: Infarto del miocardio Ictus Aneurisma dell’aorta Dissezione aortica
ARTERITE A CELLULE GIGANTI
TERAPIA
CORTISONICI: • La dose di attacco è di 40-60mg/die di PREDNISONE • Nei casi più gravi (cecità) è possibile utilizzare 80-100mg/die endovena, oppure boli di METILPREDNISOLONE 1000mg per alcuni giorni. • Pronta risposta alla terapia già entro le 24-48 ore. • Lo steroide va poi scalato gradualmente del 10% ogni 2 settimane fino ad un mantenimento di 15mg/die
ARTERITE A CELLULE GIGANTI Terapia
Se presente ACG senza sintomi visivi: 20-40 mg die per 8 settimane ridotti di 5 mg ogni 3-4 settimane sino alla dose di 10 mg. Proseguire come per PMR. • Se presente ACG con sintomi visivi: 40-80 mg al die per 8 settimane ridotti a 20 nelle successive 4 settimane
ARTERITE A CELLULE GIGANTI
TERAPIA
Attento monitoraggio degli effetti collaterali dei cortisonici a dosi così elevate negli anziani
Per i noti effetti collaterali degli steroidi e per la nota tendenza della malattia a recidivare durante la terapia a scalare, sono stati studiati approcci alternativi con: • AZATIOPRINA • METHOTREXATE
Altri farmaci allo studio sono gli inibitori del TNF-α
