gotta Flashcards
gotta, sinonimi
Gotta Artropatia da pirofosfato di Ca (Condrocalcinosi) Reumatismo da idrossiapatite
precipitati,
urato monosodico, pirofosfato di calcio, fosfato basico di calcio
urato monosodico
gotta acuta e cronica
pirofosfato di calcio,
pseudogotta artropatia cronica, asintomatica,
fosfato basico di calcio
periartite calcifica, artrite acuta o cronica, artropatia destruente, asintomatica
GOTTA: definizione
È un artropatia caratterizzata dalla formazione e deposizione nei tessuti di cristalli di urato monosodico in soggetti con iperuricemia, che si caratterizza per episodi di artrite acuta e formazione di depositi di acido urico a livello articolare, periarticolare e viscerale
Iperuricemia
acido urico
Prodotto finale del metabolismo delle purine
iperuricemia
Indicatore di un alterato metabolismo dell’ac.urico. Non si associa necessariamente alla comparsa di gotta, che si manifesta in circa 1/5 dei soggetti iperuricemici
caratteristiche principali acido urico
(2,6,8 triossipurina): costituito da un anello pirimidinico a 6 elementi, fuso con un anello imidazolico a 5 elementi
• E’ un acido debole per cui : - le forme ionizzate formano facilmente sali di urato mono/bisodico - nei liquido extracellulari, a pH 7,4 è presente per il 98% come urato monosodico - quando precipita, forma cristalli di tipo aghiforme e birifrangenti
meccanismi regolatori del poolmiscibile dell’acido urico
alimenti ricchi di purine, sintesi endogena, catabolismo acidi nucleici
iperuricemia asintomatica
Prevalenza: 2-13% della popolazione • Uomini > donne • Si associa con aumentata morbilità e mortalità: ipertensione, patologia cardio-vascolare, sindrome metabolica • Può evolvere in gotta (5-20
causa di iperuricemia
ECCESSIVA PRODUZIONE (pazienti iperproduttori) RIDOTTA ESCREZIONE (pazienti ipoescretori) CAUSE DI IPERURICEMIA La maggior parte dei pazienti con gotta ed iperuricemia dimostrano una ridotta escrezione di urato: Clearance < 6 ml/min Rapporto Clearance Urato/Creatinina < 6% Una ridotta escrezione di urato associata ad un alto introito di purine con la dieta, costituisce la causa dell’iperuricemia nella maggior parte dei pazienti con gotta
prevalenza ed incidenza gotta
The changing prevalence and incidence of gout • Prevalenza: 0.26% (1970) 0.95% (1993) 1% (2005) • > 75 anni: 2.9 % (1990) 5.2 % (1999)
• Incidenza: 0.45/1.000/anno (1977) 2.6/1.000/anno (2011)
Femmine (%)
Età adulta (premenopausa)
5-8 %
Elderly onset (> 60)
50-60 %
classificazione gotta
Primaria Idiopatica - Secrezione renale ridotta o normale - Alterazione ereditaria del metabolismo purinico (deficit metabolici o deficit enzimatici)
Secondaria Associata ad un aumentato turnover degli acidi nucleici Associata ad una ridotta escrezione renale di urato Associata ad aumento della de novo sintesi delle purine
fisioatologia gotta
Formazione dei cristalli di urato-monosodico
- Patogenesi dell’infiammazione indotta da cristalli
- Evoluzione dell’attacco acuto: Autolimitazione Passaggio alla fase cronica
- Deposito tissutale di cristalli in aggregati (TOFI
fisiopatologia attacco acuto
Accumulo di cristalli di urato a livello della membrana sinoviale (microtofi sinoviali)
Precipitazione dei cristalli
Richiamo di leucociti neutrofili all’interno dell’articolazione
Opsonizzazione dei cristalli
Fagocitosi dei cristalli
Formazione di fagolisosomi
Innesco del processo infiammatorio
quadro clinico della gotta
Attacco acuto
- Periodo intercritico
- Gotta cronica
- Gotta tofacea
- Nefropatia (“gotta viscerale
quadro clinico attacco acuto gotta
Più frequentemente si manifesta con una monoartrite ad esordio improvviso, rapidamente ingravescente. L’impegno della I metatarso-falangea si registra in un caso su due, in occasione del primo attacco (PODRAGA).
Altre sedi frequenti sono : • ginocchio, • tibiotarsica ed intertarsiche, • polso, • interfalangee distali , • borse sierose
elementi caratterizzanti attacco acuto
sordio acuto
Insopportabilità del dolore
Cute arrossata, tesa, lucida, calda
Iperestesia locale
Risoluzione spontanea in ore o giorni
fattori scatenanti attacco acuto
Infezioni Somministrazione endovena di mezzi di contrasto Alcool Esacerbazione della psoriasi cutanea Farmaci (diuretici, chemioterapici) Traumi distrettuali Interventi chirurgici
nefropatia da uricemia,
nefropatia uratica, acuta iperuricemica, calcolosi renale
nefropatia ureatica
Deposito di cristalli nell’interstizio midollare e papillare
neforpatia acuta iperuricemica
Insufficienza renale acuta da precipitazione di cristalli nei dotti collettori e negli ureteri
calcolosi renale
La calcolosi si ritrova nel 10-25% dei pazienti con gotta primaria o idiopatica
indagini lab
Uricemia L’iperuricemia è determinata da valori > 7 mg/dl nell’uomo > 6 mg/dl nella donna
Uricuria L’uricuria normale è compresa tra i 400 e i 700 mg/24 ore
indagini laboratori, diagnosi diff
I livelli di uricemia tendono a ridursi in occasione di una sinovite acuta
Gli indici di flogosi sono elevati nell’attacco acuto
Un uricemia normale non esclude la diagnosi di gotta acuta
Una ridotta tolleranza al glucosio è frequente nei gottosi
Una ipertrigliceridemia si rileva in oltre 2/3 dei gottosi
Esame del liquido sinoviale
La presenza di cristalli di urato intracellulari (fagociti) ha valore patognomonico. L’artrocentesi diagnostica è raccomandata in tutti i casi con versamento articolare per la conferma diagnostica di gotta ,L’esame convenzionale del liquido sinoviale viene generalmente effettuato con un microscopio ottico a luce trasmessa ed un dispositivo per l’esame a luce polarizzata
I cristalli di urato monosodico si caratterizzano per l’aspetto aghiforme e l’intensa birifrangenza negativa a luce polarizzata. Le dimensioni sono comprese tra 1 e 40 micron
cristalli urato monosodico
micorscopio a luce polarizzata, aggiunta di compensatore rosso
esame radiologico
Tumefazione dei tessuti molli Riduzione della rima articolare Erosioni ossee extra-articolari “ad alabarda” (tardive, dovute al deposito intra-osseo di materiale tofaceo) aree di riassorbimento osseo, talora di tipo pseudo-cistico (tardive)
ecografia gotta
La guida ecografica può essere utile per una puntura esplorativa con finalità diagnostiche
diagnosi della gotta
La gotta, nella sua forma “classica”, non si presta in genere a confusione diagnostica
• Il rilievo di cristalli di urato monosodico all’interno dei fagociti del liquido sinoviale è patognomonico e va ricercato mediante artrocentesi per la conferma diagnostica
L’iperuricemia è condizione non necessaria e non sufficiente per la diagnosi di gotta ed il suo riscontro, in pazienti con artrite, non riveste significato patognomonico
accuratezza diagnostica gotta,
sensibilità, specificità
Tumefazione asimmetrica alla 42% 90% radiografia
- Iperuricemia 92% 91%
- Cristalli di urato monosodico 84% 100% nel liquido sinoviale
- Podagra 96% 97%
- Conferma della presenza di tofi 30%
diangosi differenziale gotta
Artropatia da pirofosfato:
- sulla dimostrazione radiologica di condrocalcinosi - cristalli di pirofosfato all’esame del liquido sinoviale
• Artrite settica:
- esame colturale positivo per microrganismi - esame del liquido sinoviale privo di cristalli
I cristalli di pirofosfato hanno forma romboidale o “a parallelepipedo” ed appaiono debolmente birifrangenti con birifrangenza positiva all’esame con luce polarizzata
algoritmo per la diagnosi differenziale
MONOARTRITE ARTROCENTESI Condizioni generali del paziente scadute? Fattori di predisposizione? Coltura del liquido sinoviale positiva? Emocoltura positiva? SI Terapia antibiotica NO È un artropatia da cristalli ? GOTTA PSEUDOGOTTA SI No Altre Terapia della gotta OBIETTIVI
terapia gotta, obiettivi
Prevenzione della comparsa di attacchi acuti
- Pronta remissione della flogosi acuta
- Prevenzione della cronicizzazione della malattia
- Prevenzione della nefropatia uratica
- Riduzione dei livelli di uricemia
terapia gotta
La colchicina, i FANS ed i cortisonici per via intraarticolare sono i farmaci di più frequente impiego nella terapia degli episodi di sinovite acuta
- I farmaci ipouricemizzanti hanno un ruolo fondamentale nella prevenzione della gotta
- La normalizzazione dei livelli uricemici si può ottenere con: - gli inibitori della xantina-ossidasi (allopurinolo) - gli urico-eliminatori (probenecid, sulfinpirazone)
- I farmaci urico-eliminatori sono da proscrivere nei pazienti iperproduttori per il rischio di nefrolitiasi
alimentazione pz con gotta, obiettivi
Limitazione dell’apporto purinico/proteico
- Eliminazione delle bevande alcoliche
- Riduzione del peso corporeo
- Apporto di acqua oligominerale alcalina >2 litri/die negli iperproduttori, a rischio di calcolosi uratica
alimentazione pz con gotta, come
La quota di purine introdotta con la dieta contribuisce nella misura di circa 1 mg/dl alla concentrazione totale di urato
- Una dieta ad elevato contenuto purinico non può da sola determinare un’iperuricemia, ma è una concausa nel paziente con una ridotta capacità di escrezione urinaria dell’acido urico
- Una corretta alimentazione nei pazienti gottosi: - prevenzione degli attacchi acuti - mantiene un buon equilibrio metabolico - non è sufficiente per il controllo dell’uricemia
Artropatia da cristalli di pirofosfato di calcio (condrocalcinosi, pseudogotta)
• Definizione
Patologia caratterizzata dalla formazione e dalla deposizione extracellulare di cristalli di pirofosfato di calcio solo nelle strutture articolari e periarticolari, in particolare cartilagine ialina e fibrocartilagine, ma anche sinovia, capsula, tendini, etc
Artropatia da cristalli di pirofosfato di calcio , epidemiologia
Molto frequente negli anziani. • La prevalenza aumenta con l’età. •Rapporto F/M 2-7/1 • La condrocalcinosi interessa (in base ad uno studio radiografico) 10% della popolazione dopo i 60 anni 20% della popolazione dopo i 70 anni 30% della popolazione dopo gli 80 anni. • Framingham: Rx ginocchia 65-69 anni 3,2% > 85 anni 27,1%
Artropatia
Artropatia da cristalli di pirofosfato di calcio Fisiopatologia
Il Pirofosfato inorganico (PPi) è prodotto a livello : - intracellulare ed esportato attivamente - extracellulare : a partire dai nucleosidi trifosfati ad opera di NTP-pirofosfatasi di membrana
• La condrocalcinosi può derivare da - aumentata produzione di PPi - ridotto catabolismo del PPi - fattori favorenti la cristallizzazione del PPi
FATTORI CHE POSSONO INFLUENZARE LA FORMAZIONE DI CRISTALLI DI PIROFOSFATO DI CALCIO DIIDRATO
Eccesso
eccesso di soluti fattori di iinibizione, magnesio, alterazione proteoglicani e altre proteine delle matrice, fattori di nucleazione, altri cristalli, ferro, rame, collagene, fattori di crescita, lipidi, orientamento spaziale della matrice,
malattia da deposito di cristalli di pirofosfato di calcio
tutti i fattori che causano un accumulo di pirofosfato inorganico favorscono l’inosrgenza della malattia,
tipi di malattia da deposito di cristalli di pirofosfato di calcio
forma dismetabolica, da ridotta attività della pirofosfatasi, aumento di calcio, ferro, rame, inibisce la pirofosfatasi
forma dismetabolica
ipomagnesemia, ipofosfatasia, iperparatiroidismo, emocromatosi, morbo di wilson
forme malattia da deposito di cristallo di pirofosfato di calcio
forma dismetabolica, forma familiare, forma idiopatica
forma familiare
rara, a probabile trasmissione autosomica dominante colpisce soggetti età minore 40 yo,
forma idiopatica,
la piùfreq, età costituisce il fattore patogenetico più importante
Artropatia da cristalli di pirofosfato di calcio
LOCALIZZAZIONE
ginocchia - coxo-femorali - intratarsiche - polsi (legamento triangolare del carpo) - sinfisi pubica - MCF
artropatia da cristalli di pirofosfato di calcio, ginocchio
cartilagine ialina patellare, femorale, tibiale, fibrosa meniscale
artropatia da cristalli di pirofosfato di calcio, presentazione clinica
Artrite acuta: pseudogotta Artropatia cronica: simil-artrosica simil-reumatoide Asintomatica: condrocalcinosi radiologica
malattia da deposito cristalli di pirofosfato di calcio, forme cliniche
artrite acuta da cristalli di pirofosfato di calcio, causa più freq di monoartrite acuta nell’anziano, il ginocchio è articolazione più colpita, carattee intensamente flogistico per circa 24 h riduce gradualmente , poliartricolare nel 10 % casi, attacco spesso conseguente a situazioni precipitanti
frequenza pseudogotta
LA PSEUDOGOTTA E’ LA MONOARTRITE ACUTA PIU’ FREQUENTE NELL’ANZIANO
FATTORI CHE POSSONO SCATENARE L’ATTACCO DI PSEUDOGOTTA
Traumi Interventi chirurgici Eventi morbosi acuti: infarto, polmoniti, colica renale Trasfusioni Introduzione di terapia con tiroxina
forme cliniche, malattia da deposito di cristalli di pirofosfato di calcio, forme cliniche
osteoartrosi con depositi di cristalli di pirofosfato di calcio, artrite cronica da cristalli pirofosfato di calcio, condrocalcinosi
artropatia cronica
Sedi più frequenti: ginocchia polsi tibio-tarsiche ed intratarsiche coxofemorali • Durata: cronica evolutiva a poussées erosiva • Diagnosi differenziale: artrite reumatoide artrite psoriasica gotta cronica artrosi non complicata • Diagnosi: cristalli di CPP intracellulari nel liquido sinoviale condrocalcinosi radiologica
aspetti radiografici malattia da deposito di cristalli,
calcificazioni, della fibrocartilagine triangolare del carpo, fibrocartilagine dei menischi del ginocchio, della sinfisi pubica, della capsula e della membrana sinoviale delle articolazioni metacarpofalangee
aspetti ultrasonografici,
gotta, segno del doppio contorno, depositi di cristalli, normale,strato anecoico di cartilagine ialina , in basso, presenza di depositi cristallini in cartilagine ialina
esami di laboratorio gotta
Nella pseudogotta tipicamente elevati i reattanti di fase acuta (VES, PCR, etc)
- Eseguire calcemia,cupremia, sideremia, ferritina e saturazione della transferrina per escludere forme secondarie
- Esame del liquido sinoviale
trattamento di pseudogotta
Trattamento sintomatico della fase acuta
• Anti-infiammatori non steroidei • Colchicina • Artrocentesi evacuativa • Steroidi intraarticolari • Lavaggio articolare nei casi resistenti/recidivanti • Riposo in fase acuta e mobilizzazione precoce
trattamento della artropatia cronica
Non esiste trattamento specifico - Norme igieniche come per artrosi - Anti-infiammatori non steroidei - Corticosteroidi intra-articolari al bisogno - Colchicina durante le poussées infiammatorie - Supplementazione di magnesio per os - Ricerca e trattamento di eventuali patologie sottostanti - Chirurgia protesica
depositi patologici di apatite,
cristalli di fosfato basico di calcio, tipi, sottocutanei, periarticolari, intraarticolari
principali cause di calcificazioni patologiche da apatite
Localizzate •malattia da deposito di apatite (“Reumatismo apatitico”) •infiltrazioni locali
Generalizzate • Insufficienza renale cronica (15%) • Trattamento emodialitico cronico (50%) • Connettiviti • Diabete mellito (25%) • Milk-alkali syndrome • Ipervitaminosi D
Calcificazioni periarticolari di apatite
Sede più frequente: spalla (2.7-7.5%) Sovraspinato nell’80% dei casi
Età e sesso Rare prima dei 30 anni e dopo i 70 anni Massima incidenza in donne tra i 40 e 50 anni
Espressione clinica: - Asintomatica (situazione più frequente) - Periartrite acuta (“spalla acuta iperalgica”) - Dolori periarticolari cronici
forme cliniche
MALATTIA DA DEPOSITO DI IDROSSIAPATITE PERIARTICOLARE , forme cliniche
Tendinite calcifica: tendinite acuta calcifica della spalla caratterizzata da episodi acuti, generalmente autolimitantisi, di infiammazione acuta periarticolare. E’ associata a calcificazioni radiografiche di uno o più tendini della cuffia dei rotatori • Borsiti calcifiche: possono interessare sedi singole o multiple, sono frequentemente di piccole dimensioni. Raramente possono essere molto estese, simil-tumorali (calcinosi tumorale
Calcificazioni periarticolari da apatite
Evoluzione variabile nel tempo Fino al 30% di scomparsa in 4 anni Scomparsa progressiva o a seguito di attacco acuto
calcificazioni periarticolari da apatite, complicanze
Limitazione permanente dell’escursione articolare Rotture tendinee : • in corrispondenza della calcificazione • a distanza (talora iatrogena) • spalla pseudoparalitica per rottura completa della cuffia dei rotatori
Artropatia destruente da apatite (Milwaukee shoulder)
Donne anziane •Limitazione funzionale ± dolore •Versamento emorragico •Spesso bilaterale •In 1/3 dei casi interessate anche le ginocchia •Scarsa flogosi •Depositi di apatite intraarticolari
diagnosi artropatie destruenti
Artropatia destruente Rottura completa della cuffia dei rotatori e versamento articolare Versamento ematico con ammassi cristallini colorabili con rosso di alizarina
1
Periartiti calcifiche da apatite
Trattamento delle forme acute
Riposo, ghiaccio, FANS Steroidi locali Lavaggio della borsa Colchicina
Trattamento delle forme croniche
Trattamento sintomatico e riabilitativo Trattamento locale sulla calcificazione Terapia chirurgica classica o artroscopica
EPIDEMIOLOGIA, GOTTA
M > 7 mg/dl M 4,3% Iperuricemia Prevalenza: 20-59 anni F > 6 mg/dl F 0,9% Gotta Prevalenza: 35-44 anni 15‰ Popolazione generale 0,46%
Dati recenti in USA stimano un aumento dell’incidenza della gotta di 2 casi ogni 1000 abitanti per anno
