les Flashcards
connettiviti, malattie definiz
malattie autoimmuni sistemiche,Sindromi caratterizzate da impegno d’organo pluridistrettuale e associate a risposta autoimmune non-organo specifica • Le manifestazioni di ciascuna delle localizzazioni possono realizzarsi contemporaneamente o in tempi diversi
connettiviti, quali
LUPUS ERITEMATOSO (SISTEMICO) SINDROMI SCLERODERMICHE SINDROME DI SJOGREN MIOSITI SINDROMI DA OVERLAP CONNETTIVITI INDIFFERENZIATE
tipi di les
Lupus eritematoso sistemico Da deficit congeniti del complemento Lupus indotto da farmaci Lupus discoide fisso Lupus cutaneo subacuto Lupus neonatale
lupus erit sistemico, definizione
Malattia infiammatoria cronica sistemica ad eziologia multifattoriale e a patogenesi autoimmune. Prototipo delle malattie autoimmuni non organospecifiche. Caratterizzato dalla produzione di anticorpi rivolti verso diverse specificità antigeniche del nucleo denominati anticorpi antinucleo (ANA).
epidemiologia les
M/F 1/10 (1/2 > 65 aa) Picco Età fertile Prevalenza Caucasici Asiatici Afro-Caraibici 15-67/100,000 abitanti 20.3/100,000 48.8/100,000 207/100,000 Incidenza 1.8-7.6/100,000/anno
predisposizione genetica les
Familiarità: la malattia ha una frequenza nei parenti di pazienti con LES circa 100 volte più alta (0.4 – 5%) rispetto alla popolazione generale. Gemelli: concordanza del 25% nei monozigoti versus (0.4 – 5%) negli eterozigoti. Etnia: aumentata frequenza nelle popolazioni asiatiche, ma soprattutto afroamericane. HLA: associazione con B8, DR2, DR3, deficit C2 e C4. Geni non HLA: CR1 e CR2, Gm e Km, etc.
eziopatogenesi les,
interazione substrato genetico e fattori esogeni, assetto ormonale, iperattività b, autoanticorpi, deficit della clearance
variabilità quadro clinico les
Il quadro clinico del LES è quindi estremamente vario: accanto a forme lievi o non ben definite vi sono forme severe. È importante sottolineare come i casi severi siano poco frequenti rispetto alle forme meno impegnative.
quadro clinico les
Estremamente polimorfo. Le manifestazioni più frequenti sono l’artrite, il rash malare, le sierositi e la glomerulonefrite. Tra le alterazioni ematologiche sono di particolare rilievo la leucopenia, l’anemia, la piastrinopenia,l’ipergammaglobulinemia, l’ipocomplementemia, la positività degli ANA.
manifestazione cliniche all’esordio e durante l’evoluzione della malattia
esordio, prevalentemente artrite, eritema zigomatico, febbre e fotosensibilita, rari in corso di malattia,
il fenomeno di raynaud e la sierosite sono ugualmente frequenti, la nefropaia, il coinvolgimento neurrologico, la trombocitopenia, linfoadenopatia maggiormente in corso di malattia
sintomi les
artrite, eritema zigomatico, febbre, fotosensibilità, f di raynaud, sierosite, nefropatia, coinv neurologico, trombocitopenia, linfoadeno patia
manifestazioni generali
Astenia: presente in oltre l’80% dei casi. Febbre non infettiva
manifestazioni cutanee,
lesioni specifiche e aspecifiche
manifestazioni cutanee specifiche
lesioni acute, subacute, croniche
lesioni cutanee specifiche acute
rash malare, eritema generalizzato, lesioni bollose
lesioni cutanee specifiche subacute
anulari policicliche,m psoriasiformi
lesioni croniche specifiche croniche
: lupus discoide, lupus profundus
lesioni non specifiche cutanee lupus
Vascolari: vasculite, teleangectasie, livaedo reticularis, ulcere croniche, gangrena periferica, noduli Lesioni orali, mucose Alopecia non cicatriziale, frontale o diffusa Panniculite Lesioni orticarioidi Sclerodattilia Anomalie pigmentarie Calcinosi cutanea
lupus discoide, particolarità
impegno del cuoio capelluto con alopecia cicatriziale
altre manifestazioni lupus
vasculite cutanea, livaedo reticularis
manifestazioni muscoloscheletriche lupus
Artrite: tumefazione modesta a carico dei tessuti molli, non erosiva. Possono svilupparsi deformità (artrite di Jaccoud) Miopatia : può essere secondaria alla flogosi articolare, alla terapia steroidea o dovuta ad una infiammazione delle fibre muscolari. Fibromialgia: sindrome dolorosa cronica, secondaria a molte malattie reumatiche.
manifestazioni les
gastrointestinali, ematologiche, generali, manifestazioni neuropsichiatriche, impegno renale, articolare, sierositi, a carico app respiratorio , manifestazioni caridache, muscolo scheletriche,cutanee,
manifestazioni muscoloscheletriche
Artrite: tumefazione modesta a carico dei tessuti molli, non erosiva. Possono svilupparsi deformità (artrite di Jaccoud) Miopatia : può essere secondaria alla flogosi articolare, alla terapia steroidea o dovuta ad una infiammazione delle fibre muscolari. Fibromialgia: sindrome dolorosa cronica, secondaria a molte malattie reumatiche.
Impegno articolare e LES
Artrite non erosiva Artrite deformante non erosiva (artrite di Jaccoud) Artrite erosiva (Rhupus) Coinvolgimento tendineo (rottura tendinea dovuta alla infiammazione o all’uso di corticosteroidi) Osteonecrosi
Artrite non erosiva
Si osserva nella maggior parte dei pazienti affetti da LES (fino al 90% nel corso della malattia) Spesso manifestazione di esordio Di solito artrite simmetrica, con distribuzione simile alla artrite reumatoide Coinvolge principalmente: articolazioni delle mani (IFP), polso e ginocchia La sinovite di solito è transitoria e reversibile
Impegno renale nel LES
La prevalenza dell’impegno renale è stimata tra il 30 e l’80% nelle diverse casistiche Fino al 25% dei pazienti con impegno renale sviluppa insufficienza renale cronica E’ caratterizzato dalla presenza di una infiammazione dei glomeruli (glomerulonefrite) Importante fattore prognostico La classificazione della OMS distingue 6 diversi pattern di impegno renale nel LES
Modalità di esordio dell’impegno renale
molto diffusi sindrome nefrosica, proteinuria persistente, più raramente insuff renale cronica e acuta
classificazione who
classe i- vi da assenza di alterazioni in quadro clinico e mesangiale a lesioni minime fino alla classe vi, sclerosi glomerulare, insufficienza renale terminale
glomerulo nefrite proliferativa diffusa
La evoluzione clinica della glomerulonefrite proliferativa diffusa presenta una grande variabilità tra pazienti, nonostante apparenti somiglianze, relativamente a variabili epidemiologiche, cliniche, sierologiche ed istologiche
manifestazioni neuropsichiatriche, tipi
neurologiche e psichiatriche
manifestazioni neurologiche
Cefalea non trattabile, responsiva agli steroidi 2. Convulsioni 3. Accidenti cerebrovascolari, ictus 4. Mielite trasversa 5. Polinevriti
manifestazioni psichiatriche
Psicosi 2. Organic brain syndrome: sindrome caratterizzata da delirio, instabilità emotiva, riduzione della memoria 3. Disturbi neurocognitivi
sierositi, les
Possono presentarsi come pleurite, pericardite, peritonite. La pleurite in corso di lupus è bilaterale nel 50% dei casi. Il versamento è generalmente modesto. L’ ascite si associa alla peritonite nel 11% dei casi circa; talvolta può divenire cronica
manifestazioni a carico app respiratrio
Pleurite Polmonite lupica acuta Polmonite interstiziale cronica Ipertensione polmonare Emorragia polmonare
manifestazioni a carico dell apparato cardiaco
-Pericardite -Endocardite verrucosa atipica (Libman Sacks): endocardite verrucosa non batterica che raramente produce delle alterazioni emodinamicamente significative. -Coronaropatie: aterosclerosi accelerata vasculite coronarica -Miocardite
manifestazioni ematologiche
Anemia: anemia da malattia infiammatoria cronica (normocitica e normocromica), anemia emolitica a patogenesi autoimmune Leucopenia: per lo più dovuta ad anticorpi antileucociti. Linfopenia: attribuibile ad anticorpi linfocitotossici. Piastrinopenia: attribuita ad anticorpi antipiastrine, ma anche elemento caratteristico della sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi.
manifestazioni gastrointestinali
vasculite mesenterica, overlap con le malattie infiammatorie coniche dell’intestino e morbo celiaco
mortalità e morbidità nel les
Attualmente la sopravvivenza a 10 anni > 85 % Le infezioni sono tra le cause più frequenti di morte (concausa l’uso dei farmaci immunosoppressori) La mortalità “tardiva” è legata alla coronaropatia. Fattori di rischio: ipertensione, iperlipemia, obesità, LAC, AcL. Frequente il danno d’organo: osteoporosi, necrosi asettica della testa del femore, coronaropatia, ischemia cerebrale, insufficienza renale
cause di morte les
La attività di malattia come causa di morte nel 26% dei casi in associazione ad altri fattori (impegno di organo, infezioni)
Quando sospettare un lupus sistemico
Poliartrite simmetrica Citopenia/e Dermatite Glomerulonefrite Febbre ASSOCIAZIONE DI REPERTI A CARICO DI ORGANI/APPARATI DIVERSI
Criteri classificativi del LES (ARA/ACR 1982 / 97
RASH MALARE •RASH DISCOIDE •FOTOSENSIBILITA’ •ULCERE ORALI •ARTRITE •SIEROSITE •DISTURBI RENALI •DISTURBI NEUROLOGICI •ALTERAZIONI EMATOLOGICHE •ALTERAZIONI SIEROLOGICHE •ANA
1
Per classificare un paziente come affetto da LES è necessaria
la presenza contemporanea o in successione di almeno 4/11 criteri
alterazioni sierologiche les
Anticorpi anti-nDNA 2. Anticorpi anti Sm 3. Positività degli anticorpi antifosfolipidi: - livelli aumentati degli anticardiolipina di tipo IgG o IgM - positività del lupus anticoagulant
Autoanticorpi nel LES
test, ANA (immunofluorescenza indiretta) 99 Anticorpi anti nDNA (Farr) 60 Anticorpi anti ENA (immunodiffusione) 80 anti nRNP 30 anti Sm 20 anti Ro(SSA) 30 anti La(SSB) 10 altri
criteri di attivitò
C3, C4
Anti-dsDNA ECLAM Set di Criteri LACC etc
Scopi della terapia del LES
Strategia a breve termine: Ottenere un controllo rapido e persistente della attività di malattia 2 Strategia a lungo termine: Prevenire le riacutizzazioni 3 Ridurre al minimo l’incidenza di effetti collaterali 4 Controllare i fattori di rischio coesistenti 5 Controllare le sequele della malattia/dei farmaci 6 Mantenere una buona qualità di vita
terapiamodulata sul singolo paz
NSAIDS Cortisonici Antimalarici MTX Azatioprina Ciclofosfamide -Globuline Terapie sperimentali
SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI
Malattia caratterizzata da trombosi arteriose e/o venose ricorrenti, aborti ripetuti, trombocitopenia, in associazione a titoli medio-alti di anticorpi anti-fosfolipidi.
criteri diagnostici les
criteri clinici, laboratoristici
criteri clinici diagnostici
Trombosi vascolari: uno o più episodi di trombosi arteriose, venose o dei piccoli vasi, in qualsiasi organo o tessuto, confermate da tecniche di imaging, doppler o dall’istopatologia Patologia ostetrica: Una o più morti fetali oltre la 10^ settimana; Uno o più parti prima della 34^ settimana, accompagnati da preeclampsia o severa insufficienza placentare; Tre o più aborti prima della 10^ settimana
criteri laboratoristici diagnostici
Anticorpi anticardiolipina (aCL) di classe IgG e/o IgM a titolo medio-alto, misurati con metodiche ELISA standardizzata, in due rilevazioni a 8 o più settimane di distanza Lupus Anticoagulant positivo in due rilevazioni a 8 o più settimane di distanza
aps primaria
in assenza di altre evidenze di laboratorio e cliniche di malattie autoimmuni,
aps secondaria associata a
malattie autoimmunisistemiche,lupus eritematoso sistemico, sindrome di sjogren,, vasculiti,artrite reumatoirde, neoplasie, farmaci
epidemiologia les
Colpisce principalmente giovani donne Forma PRIMITIVA e forma SECONDARIA Il 50% circa dei pazienti con tale sindrome hanno una forma primitiva L’età del primo evento trombotico si aggira tra i 32 ed i 45 anni Tale età può ridursi con l’aumento delle indagini in giovani pazienti con trombosi e poliabortività
trombosi les
Venose e/o arteriose, possono realizzarsi in qualsiasi distretto La occlusione di arterie cerebrali si associa a manifestazioni neurologiche gravi quali ictus, TIA, epilessia, cefalea intrattabile Gli eventi trombotici sono spesso episodici e imprevedibili. Talvolta i pazienti presentano trombosi acute, aggressive e diffuse con un quadro clinico estremamente grave detto “sindrome da anticorpi antifosfolipidi catastrofica”
manifestazioni ostetriche les
Poliabortività Perdita fetale Ritardo di accrescimento Parti pre-termine Si osservano spesso trombosi dei vasi placentari ed infarti placentari Aumentata incidenza di complicanze materne: gestosi, eclampsia (25% dei casi
manifestazioni neurologiche les
Legate essenzialmente alla ostruzione di arteriole cerebrali, alcune manifestazioni sembrano tuttavia da correlarsi ad altri fattori. Corea Epilessia TIA/ ictus Emicrania/cefalea intrattabile Mielite trasversa (rari casi)
manifestazioni cutanee les
Ulcere cutanee secondarie a ischemia/tromboflebiti/occlusione arteriole cutanee Livaedo reticularis: caratteristica della malattia
manifestazioni ematologich les
Piastrinopenia Anemia emolitica: osservata nel 10% dei pazienti in una casistica costituita da 1000 pazienti seguiti per un periodo di 7 anni
Quando è giustificato ricercare gli anticorpi anti-fosfolipidi?
Malattie autoimmuni sistemiche, in particolare il LES (in particolare in presenza di anemia emolitica o piastrinopenia) Trombosi arteriose e/o venose prima dei 45 anni Associazione di trombosi arteriose e venose Episodi trombotici ricorrenti Trombosi in distretti inusuali: vena retinica, porta, renale, circolo cerebrale Aborti ripetuti, in particolare nel 2° o 3° trimestre di gravidanza o pre-eclampsia precoce (< 20 settimane di gestazione)
Altri sintomi che giustificano la ricerca di anticorpi anti-fosfolipidi
Trombocitopenia Ulcere agli arti inferiori Livedo reticularis Anemia emolitica Manifestazioni neurologiche quali ischemia cerebrale transitoria, mielite trasversa, corea, emicrania, deficit di memoria
terapia les
Anticoagulanti Aspirina Cortisonici Ciclofosfamide Plasmaferesi Profilassi degli aborti
tipi di terapia secondo pz
Positività di LAC e ACLA senza manifestazioni cliniche: anti-aggreganti piastrinici Pazienti con positività di LAC e/o ACLA con manifestazioni esclusivamente ostetriche: antiaggreganti piastrinici Pazienti con manifestazioni trombotiche: anticoagulanti orali A VITA
sintesi les
SINDROME VARIABILE CON
ATTIVITÀ B-LINFOCITARIA POLICLONALE AUTOIMMUNE
CONDIZIONANTE QUADRI CLINICI DIVERSI
