polimiosite Flashcards
POLIMIOSITE-DERMATOMIOSITE Definizione:
Per polimiosite/dermatomiosite (PDM) si intende un gruppo di malattie muscolari, dovute a cause ancora ignote e caratterizzate da un processo infiammatorio a carico della muscolatura scheletrica.
POLIMIOSITE-DERMATOMIOSITE classificazione
In passato veniva distinta in: una forma idiopatica (senza causa riconosciuta) che comprendeva due entità: la polimiosite (PM) la dermatomiosite (DM) PDM dell’infanzia PDM associata a neoplasie PDM associata ad altre connettiviti (Bohan and Peter 1975)
POLIMIOSITE-DERMATOMIOSITE classificazione, nuova
La nuova classificazione proposta è quella di Dalakas (1991) che a prescindere dalla associazione o meno con altre malattie riconosce 3 entità:
Polimiosite
Dermatomiosite
Miosite da corpi inclusi
POLIMIOSITE-DERMATOMIOSITE Epidemiologia
L’incidenza e la prevalenza della malattia sulla popolazione non sono conosciute con esattezza
Gli studi più accreditati indicano una incidenza compresa tra 1 e 12 nuovi casi per milione di abitanti per anno
La prevalenza è risultata di 4 su 100000 abitanti
Predilige il sesso femminile, con un rapporto F/M di circa 2:1
Più frequente nella popolazione di colore e può interessare tutte le età
POLIMIOSITE-DERMATOMIOSITE Eziopatogenesi
Predisposizione genetica (HLA-DRB1, HLA-DRA1)
Fattore esogeno
Agenti non infettivi tipo: Farmaci Agenti biologici Protesi chirurgiche Polveri di silice Solventi organici
Agenti infettivi virali tipo: Cocxackie virus Echovirus Virus dell’influenza A e B Virus dell’epatite B e C Virus della parotite epid. Retrovirus ect
Reazione autoimmune umorale e/o cellulomediata
Danno muscolare
POLIMIOSITE-DER
POLIMIOSITE-DERMATOMIOSITE Anatomia patologica
A carico del muscolo scheletrico rileviamo:
Reperti di infiammazione Alterazioni degenerative Aree necrotiche Zone di fibrosi Fibre in via di rigenerazione,
Nella PM e MCI l’infiltrato è rappresentato da: cellule T CD8 macrofagi distribuiti a livello dell’endomisio e tra fibre non necrotiche
Nella DM l’infiltrato è rappresentato da cellule B in sede perivascolare, tra i setti interfascicolari e a livello del perimisio. Inoltre le fibre con i fenomeni di necrosi degenerazione e rigenerazione sono raccolte in gruppi (solo una porzione del fascicolo è coinvolta).
Nella PM i fenomeni di necrosi, degenerazione, e rigenerazione sono diffusi o isolati
POLIMIOSITE-DERMATOMIOSITE: Anatomia patologica
La MCI presenta un quadro simile a quella della PM ma presenta tre quadri distintivi
Inclusioni granulari basofile alla periferia dei vacuoli intracitoplasmatici
I corpi inclusi intranucleari e citoplasmatici
Depositi di materiale amiloideo
OLIMIOSITE-DERMATOMIOSITE Quadro clinico
Nella polimiosite e nella miosite da corpi inclusi il quadro clinico è dominato dalle manifestazioni muscolari
Nella dermatomiosite da quelle muscolari e cutanee.
Oltre a queste sono state descritte manifestazioni articolari gastrointestinali polmonari cardiache renali
POLIMIOSITE-DERMATOMIOSITE Manifestazioni muscolari
Il sintomo principale è la debolezza muscolare che interessa in modo prevalente e simmetrico la muscolatura prossimale degli arti e dei cingoli scapolare e pelvico (muscoli delle spalle e delle anche).
Più raramente possono essere interessati anche i muscoli del collo, quelli respiratori ed i muscoli della masticazione, della deglutizione e della fonazione (parola).
I segni clinici più rilevanti sono rappresentati da: riduzione della forza muscolare (rilevata obiettivamente) dolorabilità alla palpazione dei muscoli contrattura e atrofia muscolare
POLIMIOSITE-DERMATOMIOSITE Manifestazioni cutanee:
Eritema (40%) del volto e del collo, è fotosensibile, a volte desquamante
POLIMIOSITE-DERMATOMIOSITE Manifestazioni cutanee:
Le manifestazioni vasculitiche (infiammazione dei piccoli vasi sanguigni della cute) sono più frequenti nell’infanzia e sono rappresentate da: Noduli sottocutanei Eritema Infarti periungueali Ulcerazioni digitali
POLIMIOSITE-DERMATOMIOSITE Manifestazioni cutanee:
calcinosi cutanea, fenomeno di raynaud
POLIMIOSITE-DERMATOMIOSITE Manifestazioni articolari
Le artralgie sono frequenti nei periodi di attività della malattia, ma regrediscono con il passare del tempo.
Rara è invece l’artrite.
POLIMIOSITE-DERMATOMIOSITE Manifestazioni gastrointestinali
Disfagia (1/3 circa dei casi) e può essere dovuta a: all’interessamento dei muscoli della deglutizione Oppure a miosite del terzo prossimale dell’esofago, segmento caratterizzato dalla presenza di fibre muscolari striate. Emorragie gastrointestinali (+++infanzia) dovute, a quanto pare, a lesioni ulcerose su base vasculitica.
POLIMIOSITE-DERMATOMIOSITE Manifestazioni polmonari
Pneumopatia interstiziale (forma più comune). I sintomi principali sono: dispnea, la tosse e talora il dolore toracico.
Le prove di funzionalità respiratoria rivelano insufficienza di tipo restrittivo e ridotta capacità di diffusione polmonare della CO2
Sul piano radiologico si hanno lesioni variabili, dal lieve rinforzo della trama interstiziale ad ispessimenti lineari diffusi fino agli aspetti “a nido d’ape”
Insufficienza ventilatoria (isolata oppure associata ai reperti precedenti) da debolezza dei muscoli respiratori.
Polmonite ab ingestis, determinata dalla incoordinazione dei muscoli della deglutizione.
POLIMIOSITE-DERMATOMIOSITE Manifestazioni cardiache
Disturbi elettrocardiografici (50%) blocco A-V di I°, II° e III° grado blocchi di branca destra o sinistra (raramente le alterazioni della conduzione A-V sono così severe da richiedere un pace-maker artificiale). Miocardite (forme lievi, asintomatiche, sono probabilmente più frequenti). Le forme severe, più rare, possono accompagnarsi a insufficienza cardiaca.
POLIMIOSITE-DERMATOMIOSITE Manifestazioni renali
Insufficienza renale in pazienti con mioglobinuria persistente
Glomerulonefrite mesangiale o rapidamente progressiva (molto rara)
POLIMIOSITE-DERMATOMIOSITE DIAGNOSI
Storia clinica
Esami bioumorali
Esami strumentali
Incremento degli indici di flogosi
Segni di danno muscolare
Reperti immunologici (autoanticorpi 60%-80%)
Elettromiografia
Biopsia muscolare
POLIMIOSITE-DERMATOMIOSITE Esami bioumorali
La PDM comporta: Incremento degli indici di flogosi
Segni di danno muscolare
Ves Pcr α2-globuline ect
Enzimi di necrosi Mioglobina (70%-80%) Creatina
CPK LDH GOT GPT Aldolasi
POLIMIOSITE-DERMATOMIOSITE Esami bioumorali
Reperti immunologici (autoanticorpi 60%-80%)
Anticorpi miosite specifici Aminoacil-tRNA sintetasi
Anti-JO1 Anti-PL7 Anti-PL12 Anti-EJ Anti-KS Anti-OJ
Più specifici Presente nel 20-30 % dei casi Prevale nella polimiosite Frequente
POLIMIOSITE-DERMATOMIOSITE Esami bioumorali
Reperti immunologici (autoanticorpi 60%80%)
Proteina Mi2
Complesso proteico SRP
Prevale nella dermatomiosite Esordio acuto Prognosi favorevole Buona risposta terapeutica
Esordio acuto e severo Impegno cardiaco frequente Prognosi severa Scarsa risposta terapeutica
POLIMIOSITE-DERMATOMIOSITE Esami bioumorali
Reperti immunologici (autoanticorpi 60%80%)
Anticorpi miosite associati
Complesso PM/Scl
Complesso Ro/SSA
Complesso RNP
Presente nel 10 % dei casi Metà quadri misti con Scl
POLIMIOSITE-DERMATOMIOSITE Esami Strumentali
Elettromiografia:
POLIMIOSITE-DERMATOMIOSITE Esami Strumentali:
Fibrillazione spontanea
Potenziali positivi a dente di sega
Complessi polifasici durante la contrazione musc.
Riduzione d’ampiezza dei potenziali d’azione dell’ un.mot
Scariche di potenziali irregolari e bizzarri ad alta frequenza
Indicativi per un aumentata attività giunzionale
Indicativi per la perdita di tratti di fibre muscolari
POLIMIOSITE-DERMATOMIOSITE Esami Strumentali: Biopsia muscolare
Indicata in tutti i pazienti prima dell’inizio della terapia
Sito prescelto è a livello della muscolatura prossimale degli arti
Evitare le zone di atrofia o le zone sede di traumi (aghi dell’elettromiografia,
POLIMIOSITE-DERMATOMIOSITE Esami Strumentali (modalità
Biopsia muscolare: Chirurgica a cielo aperto
Agobiopsia
Vantaggio: consente di ottenere una buona quantità di tessuto
Vantaggi: meno invasiva può essere ripetuta nel tempo per valutare la risposta terapeutica Svantaggi: Fornisce piccole quantità di tessuto
POLIMIOSITE-DERMATOMIOSITE Associazione ad altre connettiviti:
I pazienti rispondono ai criteri di diagnosi della PDM e di una connettivite maggiore o dell’artrite reumatoide
Si distinguono 2 entità:
Miosite in corso di artrite reumatoide oppure di una connettivite maggiore (l’impegno muscolare ricalca quello della PM o MCI)
Sindrome da overlap in cui l’impegno muscolare ricalca quello della DM
POLIMIOSITE-DERMATOMIOSITE Associazione alle neoplasie:
Il 5% dei pazienti con PDM hanno una neoplasia che interessa:
Pazienti con DM Più frequente nei maschi Rara nelle forme giovanili
Insorge 1-2 anni prima della diagnosi della neoplasia ma talora può essere simultanea; oppure l’esordio della neoplasia precede di qualche anno la comparsa della PDM
Si tratta in genere di un K polmonare, dell’ovaio, della mammella, dello stomaco
POLIMIOSITE-DERMATOMIOSITE Diagnosi:
I criteri di diagnosi attualmente più usati sono quelli di Bohan e Peter del 1975
1) aumento enzimi muscolari 2) debolezza muscoli prossimali 3) alterazioni elettromiografiche 4) alterazioni bioptiche 5) rash cutaneo caratteristico
Polimiosite definita: 4 criteri probabile: 3 criteri possibile: 2 criteri
Dermatomiosite: definita: 3 criteri oltre in rash cutaneo probabile: 2 criteri oltre al rash cutaneo possibile: 1 criterio oltre il rash cutaneo
POLIMIOSITE-DERMATOMIOSITE Diagnosi:
La diagnosi di MCI può essere sospettata sulla base delle:
Caratteristiche cliniche e bioumorali dell’impegno muscolare
La conferma definitiva viene data dall’esame istologico che dimostra le tipiche inclusioni nucleari e citoplasmatiche.
POLIMIOSITEDERMATOMIOSITE Prognosi
E’ migliorata dopo l’introduzione in terapia dei cortisonici
E’ importante la diagnosi precoce e un trattamento efficace per evitare le alterazioni atrofiche del muscolo e la conseguente perdita funzionale
La prognosi è migliore nella forma giovanile e peggiore nel paziente anziano
La mortalità sembra aumentare con l’aumento dell’età di insorgenza della malattia, ma ciò dipende anche dalla maggiore frequenza di neoplasia nel soggetto anzi
POLIMIOSITE-DERMATOMIOSITE Terapia: Immunosoppressori
Methotrexate per os/im: 10-15 mg/sett
Azatioprina: 1,5-2 mg/kg/die
Ciclofosfamide: per os 1,5-2 mg/die
oppure in bolo 500-750 mg ogni 20-30
giorni per 5-6 mesi
Ciclosporina: per os 3-5 mg/Kg/die
POLIMIOSITE-DERMATOMIOSITE Terapia
Terapia plasmaferetica:
Sembra essere efficace nelle fasi iniziali della malattia in combinazione con la somministrazione di corticosteroidi e/o di immunosoppressori.
POLIMIOSITE-DERMATOMIOSITE Terapia riabilitativa
Terapia riabilitativa:
In fase acuta sono indicati i movimenti passivi per evitare le contratture.
Chinesiterapia quando la sintomatologia e i reperti bioumorali mostrano una remissione stabile.
