osteoartrosi

Question 1

definizione osteoartrosi

Answer 1

Malattia cronica caratterizzata da lesioni degenerative e produttive della cartilagine delle articolazioni diartrodiali. Costituita verosimilmente da un insieme di malattie distinte, che possono avere diversa eziologia, ma che hanno risultati biologici, morfologici e clinici simili. La progressione della malattia interessa non solo la cartilagine articolare, ma l’intera articolazione, compreso l’osso subcondrale, i legamenti, la capsula e la membrana sinoviale.

Question 2

LASSIFICAZIONE DELL’O

Answer 2

artrosi primaria, localizzata,artrosi secondaria, generalizzata, erosiva delle dita

Question 3

artrosi primaria localizzata

Answer 3

A.interfalangee distali (noduli di Heberden) – A.interfalangee prossimali (noduli di Bouchard) – Rizoartrosi del pollice – altre 
Nell’ambito della forma primaria distinguiamo:
􀁸 Una forma localizzata: soprattutto forme di artrosi che interessano le articolazioni della mano.
􀁸 Una forma diffusa.
􀁸 Una forma particolare che viene definita artrosi erosiva della dita cioè una forma di artrosi che
presenta interesse delle articolazioni interfalangee prossimali e che si caratterizza per una componente
flogistica generalmente più accentuata rispetto a quelle che si trovano nella forma classica di
osteoartrosi della mano, cioè una via di mezza tra l’osteoartrosi e una forma infiammatoria similreumatoide.

Question 4

artrosi secondaria

Answer 4

 Traumatismi  Anomalie di sviluppo  Turbe biomeccaniche  Alterazioni della struttura ossea  Malattie endocrinometaboliche  Malattie ereditarie del connettivo  Malattie ematologiche  Artriti  Artrosi endemiche

Question 5

EPIDEMIOLOGIA DELL’OA

Answer 5

E’ l’artropatia più frequente nella popolazione ed è la principale causa di dolore e disabilità nell’anziano.  E’ diffusa in tutti i paesi con una maggiore prevalenza in quelli economicamente più sviluppati  Difficile stabilirne l’esatta prevalenza per la discrepanza tra i differenti metodi di rilevazione usati (radiologico, clinico, chirurgico, autoptico)  La prevalenza dell’OA aumenta progressivamente con l’età: >30% degli individui >65 anni ha artrosi del ginocchio  Almeno il 30% dei pazienti con un artrosi radiologicamente evidente è sintomatico

Question 6

EPIDEMIOLOGIA dell’OA in ITALIA

Answer 6

AMICA (2005) in pazienti affetti da OA in varie sedi OA sintomatica ginocchio 54% OA sintomatica anca 24% • STUDIO MAPPING (2005) condotto sulla popolazione generale > 18 anni: OA sintomatica ginocchio 5,39% OA sintomatica mano 1,95% OA sintomatica anca 1,6%

Question 7

OA: Fattori di rischio

Answer 7

Fattori genetici Età Sesso Fattori meccanici Obesità ed endocrinopatie Infiammazione

Question 8

OA: Fattori di rischio Fattori genetici

Answer 8

Possono avere responsabilità diretta:  Studi su gemelli MZ o DZ hanno dimostrato un’influenza dei fattori genetici nel 39-65% dei casi di osteoartrosi della mano e del ginocchio nella donna, nel 60% dell’OA dell’anca e del 70% dell’OA della colonna  Sono state ipotizzate alterazioni genetiche del collagene di tipo II, IX, XI, della CRTM (cartilage matrix protein), della CRTL (cartilage link protein), di IGF-1, di TGFbeta Possono avere responsabilità indiretta:  Malattie ereditarie che alterano le proprietà meccaniche della cartilagine articolare come l’ocronosi, l’emocromatosi, la condrocalcinosi, le displasie, l’ipermobilità articolare

Question 9

OA: Fattori di rischio Età

Answer 9

Aumento della frequenza della malattia con l’avanzare dell’età  La fisiologica perdita di elasticità e resistenza al carico della cartilagine può favorire nell’anziano l’azione dannosa di altri fattori  Graduale perdita di elasticità dei tendini, dei muscoli e dei legamenti che determina instabilità articolare

Question 10

OA: Fattori di rischio Sesso femminile

Answer 10

OA primaria si manifesta più frequentemente nelle donne oltre i 50 anni rispetto agli uomini della stessa età Minore prevalenza di OA tra le donne che fanno terapia estrogenica sostitutiva OA secondaria più frequente nel maschio sotto i 45 anni

Question 11

OA: Fattori di rischio Fattori meccanici e Traumi

Answer 11

Fattori meccanici  Malformazioni articolari – Coxo-femorali (sublussazione congenita, malattia di Legg-Calvè-Perthes, displasia) – Ginocchio (genu valgum,varum)  Instabilità articolare  Iperlassità articolare

Traumi  Diretti (contusione della cartilagine)  Indiretti (instabilità articolare) – OA del ginocchio dopo meniscectomia o dopo lesione completa dei legamenti crociati anteriori,attività sportive, attività professionali

Question 12

attività sportive

Answer 12

OA dell’anca nei maratoneti  OA dell’anca e del ginocchio nei calciatori  OA delle spalle dei tennisti e dei golfisti  OA delle IFD nei judoisti

Question 13

attività professionali predisponenti inattività professionali

Answer 13

OA delle spalle, gomiti e mani in chi usa strumenti vibranti  OA dell’anca e del ginocchio nei contadini  OA del ginocchio nei minatori  OA del rachide lombare negli autisti

Question 14

fattori di rischio, malattie endocrino metaboliche

Answer 14

Malattie da deposizione di microcristalli (gotta, condrocalcinosi) – Deposizione di cristalli nella cartilagine articolare – Sinovite microcristallina – Invasione tofacea dell’osso subcondrale  Diabete mellito – Glicosilazione proteica – Interferenza nel metabolismo glucidico della cartilagine  Acromegalia

Question 15

Sollecitazioni biomeccaniche eccessive su una cartilagine normale

Answer 15

Macrotrauma •Microtraumi ripetuti (attività lavorative, sport) •Eccesso ponderale •Malallineamento articolare

Question 16

Sollecitazioni biomeccaniche normali su una cartilagine anormale

Answer 16

Difetto della matrice (alterazioni genetiche del collagene) •Alterazione intrinseca del condrocita
CONDROCITA
Metalloproteasi
Degradazione cartilaginea
Rilascio di frammenti cartilaginei
Amplificazione del processo Rilascio di IL-1b
Reazione sinoviale alla fagocitosi dei frammenti cartilaginei

Question 17

OA: Anatomia patologica

Answer 17

Cartilagine – perdita della levigatezza – comparsa di erosioni ed ulcerazioni fino alla denudazione dell’osso subcondrale – fenomeni produttivi ossificazione encondrale osteofiti  Osso subcondrale – sclerosi (nelle zone sottoposte a carico) – pseudocisti o geodi (per l’infiltrazione di liquido sinoviale) – eburneizzazione (dove scompare la cartilagine)  Membrana sinoviale – edema e congestione – sinovite-ipertrofia dei villi

Question 18

quadro clinico oa

Answer 18

Dolore , profondo e sordo, risvegliato dal movimento e attenuato dal riposo; il dolore notturno, assente nelle fasi iniziali, può essere presente nelle fasi tardive

Rigidità mattutina, o dopo immobilità prolungata, di breve durata (<20-30 minuti) Limitazione funzionale presente solo negli stadi più avanzati

Tumefazione dura ( osteofiti)

Tumefazione molle (in caso di versamento

Question 19

quadro clinico artrosi delle mani

Answer 19

Caratterizzata da  noduli di Heberden (IFD)  noduli di Bouchard (IFP)  rizoartrosi del pollice (articolazione trapezio-metacarpale)

Artrosi erosiva: forma con spiccata componente flogistica  donne di mezza età  andamento episodico con tumefazione e dolore di una o più articolazioni interfalangee  aspetti radiologici erosivi dei capi ossei

Question 20

quadro clinico artrosi dell’anca

Answer 20

Predilige il sesso femminile (predominanza delle forme di displasia congenita coxo-femorale) Il dolore è condizionato dal movimento e nelle fasi tardive è continuo, anche notturno Il dolore è riferito nella regione inguinale I movimenti sono sempre più limitati e dolorosi fino alla completa impotenza funzionale

Question 21

quadro clinico artrosi del ginocchio

Answer 21

Ruolo eziologico spesso costituito dalle deviazioni in varismo e in valgismo Sintomo fondamentale è il dolore, condizionato dal carico, dalla deambulazione (in particolare discesa/salita) Frequente è la comparsa di versamento articolare

Question 22

caratteristiche radiologiche oa

Answer 22

Riduzione della rima articolare  Osteofitosi  Irregolarità del margine osseo  Sclerosi e cisti subcondrali  Calcificazioni periarticolari  Tumefazione dei capi articolari

Question 23

laboratorio oa

Answer 23

Esami di routine nella norma Markers di turnover cartilagineo (non sufficientemente validati da studi clinici) keratan solfato, condroitin solfato propeptide del collageno tipo II Cellule nel liquido sinoviale < 2000 mm3

Question 24

terapia dell’osteoartrosi, no farmacologica

Answer 24

Programmi educativi  Informazione  Aiuto sociale Terapie fisiche  Terapia con energie fisiche  Chinesi  Terapia termale Terapie occupazionali Calo ponderale

Question 25

terapia oa, farmacologica sistemica

Answer 25

Farmaci ad azione sintomatica rapida  Analgesici  FANS Farmaci ad azione sintomatica lenta  Glucosamina solfato  Condroitin-solfato  Diacereina  S-adenosil-metionina Farmaci “condrometabolici”  Glucosamina solfato  Diacereina

Question 26

terapia oa, locale

Answer 26

intraarticolare, cotticosteroidi, viscosupplementazione, topica, fans, capsaicina, salicilati

Question 27

fisiopatologia oa

Answer 27

Nei pazienti che sviluppano una forma di osteoartrosi possono avvenire essenzialmente due condizioni:
1. In un soggetto sono presenti delle sollecitazioni biomeccaniche in eccesso rispetto ad una
cartilagine che invece è normale e può svolgere una funzione normale, come avviene in tutte quelle
condizioni di attività sportive e lavorative che determinano un sovraccarico funzionale, una
sollecitazione eccesiva della cartilagine in determinate articolazioni.
2. Un altro aspetto è quello di una cartilagine che può essere geneticamente meno resistente agli
insulti e quindi anche una attività normale può determinarne una alterazione e quindi l’innesco del
processo artrosico.
Il processo artrosico inizia con un’enorme
sollecitazione del condrocita. Il condrocita si
trova sparso nella matrice cartilaginea e ne
regola il suo metabolismo ma svolge un ruolo
nello sviluppo di questa patologia.
La sollecitazione anomala determina uno
stimolo all’attività catabolica del condrocita e
quindi all’innesco del processo di
degradazione della cartilagine stessa, che va
avanti con la comparsa prima di fissurazione
con possibile distacco di frammenti
cartilagine e detriti che vengono fagocitati
dalla sinovia con formazione di una reazione di tipo flogistico e quindi una sinovite con rilascio di citochine condrolesive che portano ad amplificazione del processo ed amplificazione del processo e perpetuazione del danno

Question 28

alterazioni anatomopatologiche oa

Answer 28

Si presenta una cartilagine che si
assottiglia, con comparsa di erosioni e
ulcerazioni fino a mettere a nudo l’osso
subcondrale. Un altro aspetto molto
rilevante è la comparsa degli osteofiti
fenomeni proliferativi ai margini della
superficie articolare; sono osteofiti
marginali da non confondere con tutte le
forme proliferative dell’osso che abbiamo
visto nelle forme infiammatorie, i
sindesmofiti.
La reazione dell’osso subcondrale
manifesta essenzialmente con: aumento
dell’osso, l‘osso diventa sclerotico
denso e questo da una parte dovrebbe
conferire una resistenza maggiore però dall’altra rende anche
l’osso più rigido e quindi più facilmente si possono realizzare
delle microfratture; le microfratture sono rappresentate da
formazioni che prendono il nome di
pseudocisti in quanto non hanno parete, sono delle cavità che si
formano nell’osso subcondrale e sono caratteristiche di questa
patologia.
A livello della membrana sinoviale
proliferativo del panno sinoviale però si trova
spessore, con edema e congestione, sinovite e iperplasia dei villi.
In una articolazione normale la testa del femore appare con una
cartilagine traslucida, liscia e priva di irregolarità. In una artrosi
molto avanzata possono presentarsi solo brandelli di cartilagine
avanzata con l’osso subcondrale messo a nudo. Questo è il
momento in cui la testa del femore dovrà essere sostituita.

Question 29

quadro clinico oa

Answer 29

La malattia resta asintomatica per lungo tempo poi si caratterizza per:
􀁸 Dolore profondo e sordo, che in genere ha le caratteristiche del
del dolore infiammatorio: assente a riposo, inizia con la sollecitazione dell’articolazione
il movimento dell’articolazione stessa e in genere regredisce con il progredire del movimento
quindi è un dolore che in fase inziale ha un andamento che si potrebbe definire a
assenza di dolore, comparsa del dolore, scomparsa di dolo
caratteristiche possono decisamente cambiare e il dolore può diventare più vivo, in genere riferito
in sede articolare ma può essere anche irradiato in sedi differenti rispetto alla articolazione
interessata. Rigidità articolare presente anche nel dolore infiammatorio, è una rigidità che si presenta dopo un periodo prolungato di inattività, all esame obiettivo si può rilevare una tumefazione articolare, tumefazione dura e molle

Question 30

articolazioni frequentemente interessata

Answer 30

mano, noduli di bouchard, noduli di heberden, anca, ginocchio

Question 31

interessamento mano

Answer 31

In questa mano artrosica abbiamo molto evidenti gli
osteofiti, i noduli di Heberden a carico delle articolazioni
interfalangee distali. Vediamo anche un interessamento
delle articolazioni interfalangee prossimali.
palpazione sono decisamente duri possono avere delle
fasi flogistiche e allora la parte sarà arrossata con dolore
maggiore, però sono delle fasi transitorie, quella che
vediamo è invece la manifestazione cronica tipica della
osteoartrosi della mano con interessamento delle
articolazioni interfalangee distali.
Una delle caratteristiche della malattia è
tumefazioni hanno una distribuzione casuale, non
rispetta le simmetrie che sono invece presenti nell’artrite
reumatoide.
Noduli di Bouchard a carico delle articolazioni prossimali,
anche in questo caso vi è asimmetria con una morfologia
delle due articolazioni completamente diversa.
Altra localizzazione molto importante per la funzionalità
della mano è rappresentata dalla
dell’articolazione trapezio-metacarpale
sollecitiamo molto questa articolazione con tutta
serie di movimenti della mano, movimenti di prensione,
quindi è una condizione spesso molto dolorosa e anche
invalidante. È sicuramente la localizzazione, tra quelle
della mano, che comporta maggiori problemi in chi ne è
affetto. In questo caso c’è anche una componente di tipo
flogistico che potete vedere dal rossore che interessa
l’articolazione
uarda tumefazione articolare
tumefazione dura a seconda che dipenda dalla presenza degli
stadi più avanzati
terfalangee Alla
teoartrosi l’asimmetria: le
rticolazioni rizoartrosi o artrosi
metacarpale. In genere noi
una

Question 32

anca oa

Answer 32

Il quadro clinico è caratterizzato dal dolore che generalmente è riferito alla regione inguinale, però può
avere altre localizzazioni: può essere un dol
irradia lungo i muscoli anteriori o posteriori della coscia fino ad arrivare al ginocchio. In qualche raro caso il
paziente con coxartrosi avverte dolore al ginocchio e non alla articolazione
non vi è un’alterazione funzionale ma con il progredire della malattia invece viene persa tutta una serie di
movimenti, come l’abduzione e quindi il paziente generalmente ha l’arto inferiore addotto ed extra
ruotato, assumendo poi una andatura particolare:
Ginocchio
È la localizzazione più frequente, anche in questo caso la sintomatologia varia in rapporto allo stadio della
malattia: in genere inizialmente compare durante la deambulazione, in particola
terreni particolari, dapprima in discesa poi compare anche in salita. Il paziente riferirà difficoltà prima a
scendere le scale poi a scendere e a salire, fino a che il dolore non diventa continuo. È l’articolazione in cui
più frequentemente possiamo ritrovare un versamento all’interno che verrà messo in evidenza con
manovra del ballottamento rotuleo.
In genere la presenza dell’artrosi
comporta un atteggiamento di varismo
del ginocchio perché l’asse di carico
non è perfettamente centrato al
centro dell’articolazione ma è
generalmente più mediale quindi il
carico è maggiore sul lato tibiale
mediale, se a questo si aggiunge il
fatto che generalmente abbiamo un
leggero ginocchio varo capiamo perché
la cartilagine venga consumata
maggiormente nella parte interna e
quindi il ginocchio tenda ad assumere
sempre un atteggiamento più varo, a
volte anche con una componente di
tipo flogistico.
DIAGNOSI

Question 33

diagnosi oa

Answer 33

Caratteristiche radiologiche
􀁸 Riduzione della rima articolare
􀁸 Osteofitosi
􀁸 Irregolarità del margine osseo
􀁸 Sclerosi e cisti subcondrali
􀁸 Calcificazioni periarticolari
􀁸 Tumefazione dei capi articolari
Possiamo mettere in evidenza anche forme più
gravi come una forma molto più grave di coxartrosi
con la rima articolare completamente
dolore trocanterico, un dolore gluteo e può essere un dolore che si
coxofemorale. Nella fase iniziale
mendo andatura anserina.
emente trato mente usurata
prende il nome di polare superiore perché interessa la parte superiore della articolazione.
Esami di laboratorio
Il laboratorio non aggiunge nessuna informazione, se non in presenza di un versamento: l’aspetto del
liquido sinoviale è quello di un liquido non infiammatorio, quindi con una viscosità normale e un numero di
cellule basso. Questo è l’unico elemento che ci è utile per differenziare un versamento per patologia
degenerativa rispetto a quello dovuto a patologia di tipo infiammatorio.

Question 34

diagnosi differenziale oa

Answer 34

Le sedi di localizzazione dell’artrosi son differenti
rispetto a quelle dell’artrite reumatoide. Per quanto
riguarda la mano, l’artrite reumatoide colpisce la
metacarpo-falangea e interfalangea prossimale e
risparmia le interfalangee distali.
Invece il contrario succede nell’osteoartrosi dove sono
interessate le interfalangee prossimali
distali, mentre le metacarpo-falangee sono in genere
sono illese.
La caratteristica più importante è la localizzazione a
livello del rachide. In realtà a livello del rachide non si
trova cartilagine ialina articolare quindi per definizione,
almeno a livello delle articolazione disco
è strettamente corretto parlare di osteoartrosi. Le
uniche articolazioni che hanno cartilagine ialina e sinovia
(perché sono diartrosi) sono quelle interapofisarie che
possono andare incontro a un processo artrosico vero e
proprio, mentre invece nell’altro caso si parla di
patologia degenerativa del disco intervertebrale
e le interfalangee
lo disco-somatiche, non
intervertebrale.

Question 35

terapia oa

Answer 35

Esistono diverse possibilità dal punto di vista sintomatico ma non abbiamo ancora a disposizione dei
farmaci che abbiano la dimostrata capacità di modificare la storia naturale della malattia. Curiamo i
sintomi, possiamo eliminare il dolore, togliere l’infiammazione quando è presente, però non possiamo fare
nulla su quella che è l’evoluzione della malattia, almeno farmacologicamente.
È possibile intervenire in altre maniere: per esempio se un soggetto è in sovrappeso e ha la gonartrosi
dobbiamo consigliare un calo ponderale in modo da far lavorare meno le articolazioni.
Per quanto riguarda le terapie fisiche soprattutto la terapia chinesi, la mobilizzazione, gli esercizi che sono
vari in rapporto a quella che è la localizzazione della patologia.
Altre forme di termoterapia, esogena o endogena, che in genere hanno la funzione solo di togliere la
sintomatologia dolorosa.
Alcuni farmaci hanno un’azione ancora da dimostrare invece i farmaci sintomatici sono quelli che usiamo di
più; quando non c’è la componente infiammatoria daremo dei farmaci analgesici che hanno solamente
un’azione antidolorifica mentre quando c’è la componente flogistica utilizzeremo preferenzialmente i FANS.
Ancora si può fare una terapia locale intra-articolare, per la quale oggi abbiamo a disposizione due
tipologie di farmaci: i corticosteroidi con una azione prevalentemente locale che hanno un’azione
antiflogistica, in genere nell’artrosi non si danno per via generale, per bocca o parenterale; la
“viscosupplementazione” che prevede l’infiltrazione con acido ialuronico che dovrebbe vicariare il deficit
presente a livello articolare. Sulla reale efficacia di questa tipologia si discute molto, anche se sta
diventando sempre più diffuso il suo uso.
Per uso topico si possono usare dei preparati come creme e gel antinfiammatori o altri farmaci come la
capsaicina, un derivato del peperoncino con azione vasodilatatrice che quindi accelera il processo di
risoluzione.