Brainscape's Knowledge GenomeTM

Browse over 1 million classes created by top students, professors, publishers, and experts.


See full index

College Royal > Schizophrénie et troubles psychotiques > Flashcards

Schizophrénie et troubles psychotiques Flashcards

1
Q

Pour quel raison Egaz Moniz est it reconnu

A

Prix nobel pour le tx de la psychose par la lobotomie en 1949

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
2
Q

Théorie d’Emil Kraepelin pour expliquer la scz

A

Sx déficitaires (fondamental au dx), début précoce et évolution dégénérative = Dementia Praecox
Séparation de la maladie affective et non affective

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
3
Q

Théorie d’Eugen Bleuler pour expliquer la scz

A

4 sx primaires = Autisme, Ambivalence, Affect plat, Associations relâchées
Hallucinations et délires sont des sx 2aire
maladie dite hétérogène (pas nécessairement chronique)
Premier à introduire terme schizophrénie

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
4
Q

Théorie de Kurt Schneider pour expliquer la scz

A

Sx schneidériens:
premier rang = pensée audible, voix discutant et argumentant, voix commentant les actions du pt, passicité somatique, retrait/insertion/diffusion de la pensée, sentiment/impulsion/action imposées, perceptions délirantes

deuxième rang = autre trouble perceptuel, idée délirante, perplexité, delusionnal mood, sentiment d’apauvrissement émotionnel

Non pathognomonique mais présent chez > 50% des scz

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
5
Q

Épidémiologie de la scz

A

environ 1% à vie
F=H pour prévalence, mais incidence H>F (gras ppn)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
6
Q

Évolution usuelle de la scz

A

1/3 bonne évolution avec rémission
12-15% rémission fonctionnelle (minimum 2 ans avec rémission de sx + reprise d’un rôle social)
2/3 sx intermittent sur évolution chronique
25% réfractaires

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
7
Q

FDR en lien avec sx psychotique + conso cannabis

A

Âge précoce au début de consommation
dose cumulative
concentration en THC
vulnérabilité préexistante

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
8
Q

Lien entre cannabis et PEP

A

lien causal entre utilisation cannabis chez les jeunes et PEP
++ association si conso débuté < 15 ans
Devance le début de la maladie de 2.7 à 6.9 ans
Cannabis double/triple le risque de développer scz

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
9
Q

FDR de suicide chez le SCZ

A

haut QI
hautes aspirations pré-morbide
conscience de la perte fonctionnelle
jeune âge
6 années suivant la 1ère hospitalisation
congé récent de l’hôpital
DÉPRESSION (le principal et en gras dans ppn)
hallucinations impératives
akathisie
ATCD tentative de suicide
TLUS
non observance au tx

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
10
Q

statistique relié au suicide dans la population scz

A

5-6% de décès par suicide et 20% de tentative de suicide

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
11
Q

facteur protecteur pour le suicide en scz

A

clozapine

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
12
Q

FDR d’homicide chez SCZ

A

ATCD de violence, comportements dangereux pendant hospitalisation, délire et hallucination impliquant homicide

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
13
Q

comment est influencé le risque de violence en SCZ par le tx pharmaco

A

le tx pharmaco diminue substentiellement le risque de violence et de criminalité.
Le risque de violence exédentaire est 2aire au TLUS

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
14
Q

Comorbidités physiques fréquentes pour le SCZ

A

Tabagisme (85% vs 23% dans pop gen)
MCAS (50% vs 22%)
1.5 à 2X + de VIH (2aire comportements à risque)
DBT2
Hep C

MAIS 1/3 moins d’Arthrite rhumatoide

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
15
Q

cause de mort prématurée le + courant chez le SCZ

A

cardiovasculaire
espérance de vie 10-20 ans moindre que pop générale

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
16
Q

Hautes comorbidité avec TLUS (prévalence?) et 5 théories l’expliquant

A

46% de prévalence de TLUS dans la population scz

  1. Auto-tx des sx psychotiques
  2. trouble psychotique induit par la substance
  3. facteurs psychosociaux/environnementaux communs
  4. vulnérabilité partagée pour les 2 troubles
  5. Compensation temporaire pour blocage D2 causé par AP
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
17
Q

4 comorbidités psy les + fréquentes avec scz

A
  1. Trouble anxieux (50%)
  2. tr. dépressif (50%)
  3. TLUS (46% et ROH 40%)
  4. TSPT
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
18
Q

Quel est le prédicteur le + fort de l’évolution de la scz

A

Durée des sx psychotiques dans les 2 premières années

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
19
Q

Âge spécifique pour scz à début précoce et à début très précoce

A

précoce = < 18 ans
Très précoce = < 13 ans Pratiquement toujours > 5 ans

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
20
Q

Fertilité chez les SCz vs population générale

A

la fertilité est idem

mais augmentation des grossesse dans les dernières années car désinstitutionalisation, amélioration des soins prénataux, AP atypiques, changement de l’attitude fac à la grossesse chez pt psy

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
21
Q

Particularités des sx en scz dans la population âgée (scz à début en âge usuel, mais qui ont vieilli avec la maladie)

A

Diminution des sx positifs secondaire à une diminution dopaminergique

20% n’ont plus de sx après 65 ans

répondent généralement bien aux AP = doses plus faibles requises

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
22
Q

âge pour scz à début tardif et début très tardif

A

début tardif = 40-60 ans
début très tardif = > 60 ans

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
23
Q

Particularités de la scz à début tardif

A

F > H (baisse œstrogène)
moins ou pas d’hx familiale de scz
le + souvent délire persécutoire
moins de sx négatif

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
24
Q

Délire le plus spécifique à la scz à début tardif

A

délire de partition (perméabilité)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
25
Q

majorité des sx délirants chez la personne âgée sont 2aire à…

A

DÉMENCE
délirium
tr délirant
TLUS
> que la Scz

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
26
Q

Critères Dx de la scz

A

A. au moins 2 des manifestation suivantes (au moins une qui est 1,2 ou 3) pendant au moins 1 mois (ou moins si réponse au tx)
1. idée délirante
2. hallucinations
3. discours désorganisé
4. comportement grossièrement désorganisé ou catatonie
5. Sx négatifs
B. fonctionnement perturbé
C. signes permanents persistent au moins 6 mois avec au moins 1 des sx actif du critère A
D. exclusion d’un trouble de l’humeur ou sczaff
E. exclusion 2aire AMG ou TLUS
F. Si trouble du spectre de l’autisme préalable, nécessité de la présence d’idée délirantes ou d’hallucinations prononcées pour au moins 1 mois

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
27
Q

Quels sont les sx négatifs

A

Anhédonie
Avolition
Alogie
Apathie
Associabilité

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
28
Q

Comment différencier la SCz de la dépression (gras ppn)

A

Habituellement pas de désespoir
pas de découragement
pas de tristesse
pas de culpabilité
pas d’IS
pas de changement a/n sommeil ou appétit
Utilisation de l’échelle Calgary Depression Scale

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
29
Q

Qu’est-ce qu’une hallucination extracampine

A

Survient à l’extérieur du champ normal de la perception (Ex: voir dans son dos)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
30
Q

Qu’est-ce qu’une hallucination autoscopique

A

(image fantôme dans le miroir)
Se voir soi-même
plus dans la dépression

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
31
Q

Qu’est-ce que la palinopsie

A

image qui persiste malgré cessation dus timuli intial (LSD, trauma, épilepsie)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
32
Q

Qu’est-ce que la Synesthésie

A

percevoir uns timuli dans une modalité différente que ce qu’elle est attendu (sentir les couleurs)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
33
Q

Qu’est-ce qu’une hallucination Cénesthésique

A

Sensation d’un état altéré au niveau des organes internes (différent d’hallucination tactile)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
34
Q

Nommer les syndromes d’identification erronée

A

Capgras (syndrome de l’imposteur) 35% ont des causes organiques
Fregoli (hyperidentification - étranger = proche parent)
Double subjectifs = qqn a été transformé en soi
Cotard = nihiliste

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
35
Q

FDR génétique de la SCZ

A

Héritabilité = 80%
Gène multi loci pénétrance incomplète variabilité intra et extra familiale

associé à chromosome 22q11

jumeaux MZ (47%)
2 parents = 40%
parent 1er degré = 8%

risque augmente lorsqu’il y a plusieurs personnes dans une même famille

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
36
Q

FDR de la scz (autre que génétique)

A

âge paternel ( >35 ans)
infection/malnutrition au 1er et 2e trimestre (lié à influenza, famine)
naissance hivernale
Urbanisation
Migration (2e gen > 1ère gen)
TOUS en gras

aussi:
H
hypoxie à la naissance
cannabis
trauma/négligence à l’enfance

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
37
Q

différences H et F dans la scz

A

H = apparition unimodale (18-25 ans)
+ de sx négatif
maladie + chronique
moins bon pronostic
+ de TP schizotypique dans la famille

F = apparition bimodale (25-35 ans et après 40 ans = ménopause)
meilleur pronostic
+ de sx affectifs
+ de sx positifs
+ de risque d’augmentation de la prolactine (banque ?)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
38
Q

Facteurs de bonne évolution de la scz

A

début soudain
événement déclencheur
âge d’apparition + tardive
pas d’hx fam de scz
Sx +
meilleure ac
F
Sx affectifs associés
Hx familiale de tr de l’humeur
courte période de sx psychotiques non traités
peu de sx résiduels
bon réseau de soutien

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
39
Q

Facteurs de mauvaise évolution de la scz

A

âge d’apparition précoce
Sx -
Hx familiale de scz
H
Faible QI
prise de cannabis
élargissement ventriculaire
Célibataire, divorcé ou veuf
absence de rémission dans les 3 premières années
rechutes fréquentes
début insidieux
pas de facteurs précipitant

40
Q

3 groupes à risque ultra élevé (de dévellopper scz)

A

Critère général = entre 15 à 25 ans +
groupe 1 = Risque génétique + détérioration = hx familiale positive (psychose chez parent du 1er degré) ou TP schizotypique + déclin significatif du focntionnement global (30% GAF) dans la dernière année (entre 1 mois et 5 ans)

Groupe 2 = Sx psychotiques positifs atténués (au moins plusieurs x par semaine dans la dernière année, depuis + de 1 sem et - de 5 ans) = LE + FRÉQUENT

groupe 3 = symptômes psychotiques intermittents brefs (moins de 7 jours), dans la dernière année, de qq minutes à quelques heures et autorésolutif

41
Q

% de passage en psychose des groupes à risque ultra-élevé

A

10-18% / année
35% à 10 ans
25-35% sur plusieurs années

42
Q

Échelles d’évaluation pour les groupes à risque ultra élevé

A

CAARMS et SIPS

43
Q

Recommandations pour le tx des groupes à risque ultra-élevé

A

Référer sans délai à clinique d’intervention précoce

psychothérapie = TCC individuelle et/ou familiale

pharmaco slmnt si sx psychotiques atténués sévères et progrssif = faaible dose AP, vise à stabiliser. PAS recommandé d’utiliser AP à long term epour la prévention uniquement.

Continuer le suivi ad 3 ans si persistance sx, détresse ou détérioration du fonctionnement mais sans dx de psychose

44
Q

indications pour une évaluation neuropsychologique en psychose

A

première psychose
mauvaise réponse au tx

45
Q

Indications de faire imagerie cérébrale en psychose

A

Sx suggestibles pathologie intracrânienne = céphalée, No/Vo, activité épileptiforme, début plus tardif

si Sx suggestifs d’encéphaalite auto immune

46
Q

Trouvailles au CTscan après le PEP

A

atrophie et augmentation des ventricules chez 30-40%
anomalies développementales focales qui n’influencent pas le tx chez 2-6%

47
Q

Trouvailles au IRM après le PEP

A

> 20% lues anormales
7.9% de celles faites au 1er épisode ont amené évaluation aditionnelle vs 20% si maladie chronique

48
Q

Évaluation génétique pour la scz

A

Délétion 22q11.2
25% sont scz
1-2% des scz ont cette délétion
si dépistage positif pour ces anomalies = référence génétique et FISH test

49
Q

Quand devrait on fair l’évaluation des sx + et - durant le suivi de la psychose et échelles à utiliser

A

q3 mois chez pt stable et après modification du tx

échelles =
PANSS
Brief psychiatric rating scale
SAPS (positive sx)
SANS (negative sx)

50
Q

Sx cognitifs dans la scz sont 2aire à…

A

hypoactivité dopaminergique en mésocortical

51
Q

prévalence de déficit cognitif chez scz vs pop générale

A

70-80% ont déficits cognitifs vs pop générale

aucun domaine pathognomonique

52
Q

atteinte attendue a/n cognitif dans la scz

A

Mémoire
Attention
Fonctions exécutives
QI
Fluidité verbale
Vitesse de tx de l’information (le + atteint selon MATRICS)

aussi déficit cognitif = fort prédicteur de pauvre fonctionnement social et vocationnel (souligné ppn)

53
Q

Sx cognitifs lors du PEP

A

Résultat à 0.5-2 Et sous la moyenne dans plusieurs domaines corrélés avec la sévérité des sx négatifs une fois la maladie stabilisée

54
Q

2 échelles pour l’évaluation des troubles cognitifs en schizophrénie

A

MAtrics consensus cognitive battery (MCCB)
Brief assessment of cognition in SCZ (BACS)

55
Q

Anomalies structurelles neurologie en scz

A

Élargissement des ventricules latéraux (ad 80%)
augmentation du volume des gg de la base
diminution de la symétrie
hypofrontalité à l’imagerie fonctionnelle
diminution de volume dans la région temporise-médiane + lobes frontaux, occipitaux, le thalamus et le cervelet

56
Q

Particularités des interventions familiales pour le tx de la scz

A

Habiletés de communication, psychoéducation et résolution de problèmes
Agit sur la manière que famille ont d’agir avec le patient (Highly expressive = plus de rechute **gras ppn)
Évidence d’efficacité pour la réduction des sx et diminution de la probabilité de réhospitalisation

57
Q

Description de la thérapie vocationnelle pour la scz

A
  1. emploi en condition réelles/compétitives
  2. placement rapide (“place then train”)
  3. coordination des services professionnels et de santé mentale
  4. Respect des préférences du patient
  5. Soutien continu après le placement

tous en gras dans ppn

58
Q

TCC efficace pour… en SCZZ

A

Réduction de la sévérité/hospitalisation/rechutes/sx dépressifs

59
Q

traitement de la psychose et d’un TLUS comorbide

A

Traitement intégré des deux dx > tx séquentiel ou parallèle
pas de bénéfice différentiels entre AP lorsque les 2 comorbides mais évidence faible pour clozapine supérieure

60
Q

combien de temps chaque essai pharmacologique devraient minimalement durer pour la scz

A

4 à 6 semaines

61
Q

Comment choisir la voie d’administration du tx en psychoses (même PEP)

A

Selon la préférence du patient (PO ou IM)

62
Q

Définition d’un essai pharmacologique adéquat (pour AP oral, IM et clozapine)

A

ORal = 6 semaines à dose adéquate (>= moitié de la dose thérapeutique reconnue)
IM = 6 semaines suivant l’atteinte de l’état d’équilibre
Cloza = 8 à 12 semaines + >400mg, clozapinémie >=1100 nM/L

63
Q

Définition de réponse significative au tx AP

A

diminution de 50% des sx

64
Q

Durée de tx recommandée pour un 1er épisode psychotique

A

au moins 18 mois après la résolution des sx psychotiques

65
Q

Durée de tx recommandée pour > 1 épisode psychotique

A

au moins 2 ans, possiblement ad 5 ans ou plus suivant résolution des sx positifs d’une exacerbation

66
Q

Algorithme général sur le tx par AP dans la scz

A

Si réponse faible = #1 évaluer adhérence et TLUS
Si pas de réponse après 4 semaines malgré optimisation de dose changer AP
Si réponse partielle = attendre 8 semaines avant de réévaluer (sauf si e2 importants)

67
Q

Conclusion de l’étude CATIE

A

À l’exception de Clozapine SGA = FGA et Olanzapine légèrement supérieure mais plus grand risque de syndrome métabolique

68
Q

% non observance dans la scz vs condition médicale générale

A

environ ad 80% en scz vs 50% dans une condition médicale générale

69
Q

Quel est le prédicteur de mauvaise observance le + commun

A

anosognosie (gras ppn)

70
Q

Quel est le meilleur prédicteur de rechute

A

mauvaise observance

71
Q

Risque de rechute à 1, 2 et 3 ans après l’arrêt de tx en scz

A

1 an = 79%
2 ans = 94%
3 ans = 97%

72
Q

Risque de rechute à 5 ans après PEP

A

ad 80%

73
Q

Facteur d’augmentation du risque de rechute si psychose non traitée

A

risque 5 fois plus grand

74
Q

Échelles d’évaluation des E2 des AP

A

AIMS (abnormal involuntary mvt scale)
ESRS (extrapyramidal side effect rating scale)
BARNS (barnes akathisia rating scale)

75
Q

Résumé des BETA guidelines pour l’agitation en scz

A

Recommandé = Rispreridone, Olanzapine, Haldol, Lorazepam, Ziprasidone

Si agitation associée avec psychose AP > BZD
Si AP seule ne fonctionne pas ajouter BZD
Si le patient coopère PO > IM

76
Q

Définition de scz réfistante au tx

A

Persistance >=2 sx positifs avec intensité au moins modéré ou 1 seul sx positif d’intensité sévère après >=2 essais pharmacologiques adéquats avec 2 AP différents.
*** l’Adhésion doit être documentée

77
Q

Tx de la SCZ résistante au tx

A

Clozapine doit être proposée
réponse de 30-60% parmi ceux qui reçoivent cloza pour scz résistante
PAS recommandé d’utiliser AP haute dose, switch AP ou combinaison AP

78
Q

Définition de scz résistante à la clozapine

A

Idem à définition de scz résistante au tx, mais après essai de clozapine

79
Q

Tx à considérer si échec à la clozapine pour scz résistante

A

ajout de :
lithium
ECT
AD
BZD
anticonvulsivant (lamictal, Épival, Topamax PAS tegretol PAS Gabapentin)
APA en dernier recours

80
Q

Définition de syndrome métabolique

A

Obésité abdominale + 2 autres critères:
1. Obésité abdominale = TT > 80 cm pour F et TT > 94 cm pour H

  1. triglycérides sanguins élevés = >=1.7 mmol/L
  2. Hypertension artérielle = >=130/85 mmHg
  3. Cholestérol HDL = < 1.03 mmol/L (40 mg/dl) chez H et < 1.3 mmol/L (50 mg/dl) chez F
  4. glycémie à jeun = >= à 5.6 mmol/L
81
Q

Particularité de l’installation pour faire l’échelle aims

A

Patient doit être assis sur une chaise sans acoudoire

82
Q

Critères du trouble schizophréniforme

A

A. répond aux critères A, D et E de la schizophrénie (pas de dysfonctionnement nécessaire)
B. Épisode pathologique (incluant phase prodromique, active et résiduelle) x au moins 1 mois, mais moins de 6 mois

83
Q

Spécificateurs du trouble schizophréniforme

A

-Sans caractéristiques de bon pronostic (< 2 critères)

-Avec caractéristiques de bon pronostic (>= 2 critères)
1. Survenur de sx psychotique important dans les 4 semaines suivant les premiers changements observables du comportement ou du focntionnement habituel
2. Confusion ou perplexité
3. Bon foncitonnement social ou professionnel prémorbide
4. Absence d’émoussement affectif

-Avec catatonie

84
Q

Épidémiologie du trouble schizophréniforme

A

5H :1F
+ d’ATCD fam de trouble de l’humeur que dans scz

85
Q

Évolution du trouble schizophréniforme

A

1/3 rémission et tr schizophréniforme demeure dx final
2/3 évolution vers trouble scz-affectif ou scz

86
Q

Tx du trouble schizophréniforme

A

Durée de 3 à 6 mois
répondent plus rapidement que scz

87
Q

Critères dx de trouble psychotique bref

A

Au moins 1 des manifestations suivantes (1 des manifestations doit être 1,2 ou 3) pendant au moins 1 jour mais moins d’un mois, retour complet au fonctionnement pré morbide

  1. Idées délirantes
  2. Hallucination
  3. Discours désorganisé
  4. Comportement désorganisé ou catatonique
88
Q

Spécificateurs du trouble psychotique bref

A

Avec facteur de stress marqué (psychose réactive brève): événement qui produirait un stress marqué chez la plupart des sujets dans des circonstances similaires et dans la même culture
Sans facteur de stress marqué
Avec début lors du post-partum (durant grossesse ad 4 semaines post-accouchement)
Avec catatonie

89
Q

Épidémiologie du trouble psychotique bref

A

2F :1H
50% auront dx final de trouble chronique (scz ou trouble de l’humeur)

90
Q

Facteur de bon pronostic du trouble psychotique bref

A

Bon fonctionnement prémorbide
peu de traits schizoïde
stresseur sévère
début soudain
sx affectifs
confusion/perplexité
peu d’affect restreint
durée courte
pas d’atcd fam

91
Q

Tx du trouble psychotique bref

A

AP + BZD
thérapie de soutien et familiale
peu d’étude sur la durée de tx, mais diminution graduelle sur 6-12 mois généralement recommandé

92
Q

Critères dx du trouble schizoaffectif

A

A. présence simultanée soit d’un épisode dépressif majeur ou maniaque et de sx répondant au critère A de la scz.
B. Au cours de la même période de la maladie, des idées délirantes ou des hallucinations ont été présentes pendant au moins 2 semaines en l’absence de sx thymique marqué
C. Sx thymiques présents pendant la majorité de la durée totale des périodes actives et résiduelles de la maladie

93
Q

Spécificateur du trouble sczaff

A

type bipolaire
type dépressif

94
Q

Épidémiologie du trouble sczaffectif

A

Prévalence à vie = 0.5-0.8%

Apparition + tardive chez la femme

Type dépressif = 2F : 1H + d’adulte âgés
Type bipolaire F = H, plus jeunes

PRonostic meilleur si prédominence sx affectifs vs prédominence sx psychotiques

tout en gras dans ppn

95
Q

Tx du trouble sczaffectif

A

Stabilisateur de l’humeur + AP
si manie réfractaire = ECT
Attention aux ATD surtout si cycles rapides
psychothérapie = combinaison thérapie familiale + entraînement aux habiletés sociales et remédiation cognitive

96
Q
A

College Royal (17 decks)

Brainscape helps you reach your goals faster, through stronger study habits.
© 2025 Bold Learning Solutions. Terms and Conditions