SCA Flashcards
SCA - Definición
Síndrome Coronariano Agudo es el conjunto de manifestaciones clínicas secundarias a isquemia miocardica.
Por general se debe a:
* Formacion de trombos intravasculares
* Embolias distales
* Obstruccion de perfusion del miocardio por rotura o erosion de placas de ateroma.
Fisiopato de la oclusión y relacion con elevacion (o no) del ST
- Aterosclerosis (90% de las enfermedades coronarianas)
- Rotura o erosion de placa ateroscleroica
- Agregacion plaquetaria
- Cascada de coagulacion
- Trombo intracoronario
Si la obstruccion es completa:
* Trombo de fibrina
* Elevacion del ST
Si la obstruccion es incompleta:
* Trombo plaquetario
* No hay elevacion del ST
Que pasa cuando la oclusión es INCOMPLETA?
El miocardio esta irrigado por coronarias desde epicardio (afuera) hacia endocardio (adentro).
Oclusión es INCOMPLETA:
* Sufrimiento subendocardico (dentro)
* No altera irrigación subepicardio (afuera)
Esto se traduce en ECG por:
1. Inicialmente onda T simetrica y picuda (me demuenstra que el endocardio está sufriendo ISQUEMIA)
2. Seguido de descenso del ST (me indica que el endocardio está sufriendo LESION debido al tiempo demorado de isquemia)
Que pasa cuando la oclusión es TOTAL?
El miocardio esta irrigado por coronarias desde epicardio (afuera) hacia endocardio (adentro).
Oclusión TOTAL = sufrimiento total:
* Sufrimiento subendocardico (dentro)
* Sufrimiento subepicardio (afuera)
Esto se traduce en ECG por:
1. Inicialmente onda T invertida (me demuenstra que el subepicardio está sufriendo ISQUEMIA)
2. Seguido de elevación del ST (me indica que el subepicardio está sufriendo LESION debido al tiempo demorado de isquemia)
Que revela la onda T Picuda o Invertida?
Revela ISQUEMIA
Que puede ser:
* Parcial o subendocardica (onda T picuda)
* Total o subepicardica (onda T invertida)
Que revela el descenso o ascenso del ST?
ST = LESIÓN:
Que puede ser:
* Parcial o subendocardica (descenso del ST)
* Total o subepicardica (supradesnivelamento de ST)
Clínica SCA
Son iguales tanto en oclusión parcial o total:
* Dolor retroesternal opresivo (irradiado al cuello, mandibula, hombro y MSI)
* Síntomas neurovegetativos (sudoracion, palidez, disnea, nauseas, angustia)
* Generalmente se desencadena con esfuerzo fisico o stress
* Duracion > 20 min
FR que aumentan probabilidad que se trate de SCA y no de otra causa (9)
- Edad
- Sexo masculino
- DBT
- ERC
- HTA
- Dislipidemia
- Obesidad
- Tabaquismo
- Aterosclerosis previamente demostrada
EF (6)
- Palidez y sudoración
- HTA o Hipotension
- Crepitantes
- Pulso irregular
- Taqui o Bradicardia
- Soplos (rotura de VI o musculos papilares)
Clínica inespecífica, lo que más agrega es Dolor + ECG + Enzimas
ECG - Dx diferenciales (3)
Elevacion ST + dolor persistente: IAM
Descenso de ST + dolor persistente: angina inestable o infarto sin ST
Elevacion transitoria del ST que cede con nitratos: Prinzmetal)
Caras miradas en el ECG y coronarias asociadas
Las alteraciones deben estar en 2 o más derivaciones que miren una misma cara.
Repaso de las coronarias
Descendente anterior es la coronaria que más se infarta
Marcadores Bioquimicos
Troponina: inicio a las 3h, pico 24h
SCA Sin Elevación del ST
Que quiere decir y que características tiene?
SCA Sin Elevacion de ST quiere decir que no hay supradesnivelamiento de ST, lo que descarta la oclusión total del vaso (lesion subepicardica / transmural).
Para que se genere el SCA el vaso debe estar parcialmente ocluído.
Tanto el IAM sin ST como la Angina Cronica Inestable comparten igual fisiopato y síntomas que corresponden a oclusion parcial del vaso.
Pueden ser de 4 presentaciones:
* Angina de reposo (que empieza con pcte en reposo = IAM sin ST)
* Angina grave de reciente comienzo (< 2 meses de inicio)
* Angina progresiva (aumento en intensidade, duración y/o frecuencia
* Angina post-infarto
SCA Sin Elevación del ST
Criterios de Gravedad
Se basan en duracion, intensidad y relacion con el esfuerzo:
* Clase 1: actividad diaria no causa angina
* Clase 2: leve limitacion en actividad diaria
* Clase 3: marcadas limitaciones en actividad diaria
* Clase 4: sintomas en reposo
Escore TIMI
Que evalúa, cuales son las variables (7) y cuales los riesgos?
Evalúa el riesgo de muerte e infarto al ingreso hospitalario.
Variables (cada una recibe un punto):
1. Edad > 65
1. 3 o más FR coronario
1. EAC conocida con estenosis > 50%
1. Uso de AAS en ultimos 7 dias
1. Angina grave (2 o más episodios en 24h)
1. Elevacion de enzimas
1. Desviacion de ST > 0,5mm
Riesgo bajo: 0-2 puntos
Riesgo moderado: 3-4 puntos
Riesgo alto: 5-7 puntos
SCA Sin Elevación del ST
Angina inestable de BAJO riesgo
5 criterios
- Angor de reciente comienzo o progresivo (clases 3 o 4) en las 2 semanas previas
- sin dolor prolongado
- Moderada o alta probabiliad de EAC
- ECG normal o sin cambios agudos
- Troponina normal
Análogo al TIMI 0-2 puntos
SCA Sin Elevación del ST
Angina inestable de riesgo INTERMEDIO
8 criterios
- Infarto previo
- Enfermedad cerebrovascular o periferica
- CRM previa
- Uso previo de AAS
- Dolor prolongado de reposo > 20 min que cedió con NTG o espontaneamente en hospital
- Edad > 70 años
- ECG: ondas T invertidas > 0,2 mV o ondas Q patologicas
- Troponinas levemente elevadas (> 0,01 y menos 0,1 ng/dL)
Análogo al TIMI 3-4 puntos
SCA Sin Elevación del ST
Angina inestable de ALTO riesgo
9 criterios
- Angor progresivo y acelerado en ultimas 48h
- Dolor en reposo > 20 minutos
- Signos de IC (R3, crepitantes, nuevo soplo Insuf Mi)
- Hipotension
- Bradicardia o taquicardia
- Edad > 75
- SCR: cambios ST > 0,05 mV o nuevo BCRI
- TV sostenida
- Troponina > 0,1 ng/dL
Análogo al TIMI 5-7 puntos
SCA Sin Elevación del ST
ECG
Depresión del punto J y del segmento ST > 0,5 mm en dos derivaciones que miren una misma cara.
Significa oclusion parcial (lesion subendocardica por isquemia demorada)
SCA Sin Elevación del ST
Medidas fundamentales (en general)
- Reposo absoluto
- Monitoreo ECG (MCC)
- Desfibrilador presente (riesgo de arritmias ventriculares)
- Via periferica
- Manejo de dolor (Morfina EV 1-5 mg)
- Tto farmacologico
SCA Sin Elevación del ST
Tratamiento Farmacológico
Grupos de medicamentos utilizados (7)
- Antiagregantes
- Anticoagulantes
- Anti-isquemico (O²)
- NTG (sublingual o EV)
- BB
- IECAs
- Estatinas
SCA Sin Elevación del ST
Antiagregantes
AAS 75-100 mg/día
(Alergicos usar Clopidogrel 75mg/día)
Previne oclusión total del vaso y microembolias coronarias distales.
Pacientes intermedio y alto riesgo pueden recibir DOBLE ANTIAGREGACION (AAS + Clopidogrel): es más efectivo pero aumenta el riesgo de hemorragias. Usar solo si no hay riesgo de hemorragias.
SCA Sin Elevación del ST
Anticoagulantes
HNF (Heparina Sódica) en bolo 5.000 UI + mantenimiento de 15-18 UI/kg/h
o
HBPM (Enoxaparina) 1mg/kg cada 12h SC
o
Fondaparinux 2,5 mg/día
Previne oclusión total del vaso y microembolias coronarias distales
SCA Sin Elevación del ST
BB + Nitratos + O²
Objetivo es tto anti-isquemico:
BB:
* Cronotropico e inotropico negativos (disminuyen contractilidad y FC reduciendo consumo de O² por miocardio).
* Menor FC aumenta tiempo de diastole (miocardio se irriga en diastole)
* Si no se puede usar BB cambiar por BCC No-DHP (Diltiazem y Verapamilo, actuan más en corazón, no producen taquicardia)
Nitratos:
* BTG 10 gammas/min EV
* Son vasodilatadores, reducen consumo de O² y reducen pre-carga.
O²:
* Si SpO² < 90%
SCA Sin Elevación del ST
IECA/ARA2 y ESTATINAS
IECA/ARA2:
* Previnen remodelado ventricular e hipertrofia en HTA y daño renal en DBT
* Tto a largo plazo en pacientes IAM
Estatinas:
* Previnen progresion de aterosclerosis
* Efecto pleiotropico (estabilizacion de la placa de ateroma)
* Disminuyen incidencia de SCA
SCA Sin Elevación del ST
Tratamiento Invasivo
Indicaciones de Cateterismo Cardíaco (8)
- Angina de alto riesgo, refractaria o recurrente
- Isquemia ECG al ingreso o recurrente
- Inestabilidad hemodinámica
- Insuficiencia cardíaca o FE < 40%
- Troponina o CK/MB elevada
- Taquicardia / FV
- Angioplastia previa < 6 meses
- Cirugía de revascularización previa
IAMCSST
SCA con supradesnivelamento de ST
Que me indica el supra?
Tiene los mismos síntomas de la SCA Sin ST
La diferencia es que acá hay oclusión total de vaso
La oclusion total y aguda produce:
* Isquemia y lesión total / transmural (afecta subendocardio y subepicardio)
* Se traduce por supradesnivelamento de ST
IAMCSST
ECG (Hallazgos)
- Supradesnivelamento de ST u onda Q patologica en 2 o más derivaciones que miren una misma cara
- Lesion en espejo (infradesnivelamento de ST) en 2 o más derivaciones que miren una cara opuesta
- BCRI nuevo o presumiblemente nuevo
IAMCSST
Evolucion cronológica de las alteraciones ECG
- 5-10 minutos: onda T isquemica (isquemia subendocardica)
- 0-6 horas: elevacion del ST y formacion de Q pequeña
- 12-96 horas: inversion de onda T y disminucion del ST
- Semanas: todo se normaliza y queda la onda Q patologica
IAMCSST
Criterios Dx
Debe tener 2 o más criterios:
1. Dolor característico que no cede con nitritos
1. Alteraciones ECG (supra ST o BCRI)
1. Elevacion de marcadores (enzimas)
IAMCSST
Escore de TIMI para IAM com Elevacion
Para que sirve en IAMCSST y cual relacion con TIMI del IAMSST
Sirve para evaluar probabilidad de muerte a los 30 días (misma función que Killip y Kimbal en IAMCSST, pero utilizando otras variantes).
El Escore de TIMI del IAM Sin ST / Angina Inestable tambien sirve para evaluar riesgo de muerte en SCA sin oclusion total del vaso.
IAMCSST
Clasificación Hemodinámica de Forrester
Se divide en 4 tipos, según:
* Presion Capilar Pulmonar (PCP)
* Índice Cardíaco (IC)
IAMCSST
Clasificación de Killip y Kimball
Para que sirve y como se clasifica?
Permite establecer pronostico de muerte en los primeros 30 días de IAM, teniendo como base los signos de IC izquierda generados por la lesión.
Es similar a Clasificación de Forrester, solo que agregando mortalidad
IAMCSST
Criterios de Sgarbossa
Cuales son y para que sirven?
La obstruccion completa del vaso produce lesion miocardica.
La lesion puede manifestarse como un nuevo BCRI (bloqueo completo de rama izquierda) de forma aguda, enmascarando las demas lesiones agudas (supradesnivelamento del ST).
Criterios de concordancia (90% de especificidad):
* 5 puntos: elevacion del ST > 1mm en 2 o más derivaciones con BCRI
* 3 puntos: infra de ST > 1mm en V1, V2 o V3 (espejo)
Criterio de discordancia:
* 2 puntos: elevacion de ST > 5 mm
IAMCSST
Objetivos generales del tratamiento
- Reducir el tamaño de necrosis
- Suprimir el dolor
- Prevenir arritmias y muerte (especialmente FV)
- Prevenir y tratar complicaciones mecanicas (shock cardio, EAP, ICC)
IAMCSST
Tratamiento Farmacológico
Grupos farmacológicos utilizados
- Nitratos
- Antiagregantes
- Anticoagulantes
- BB
- IECA/ARA2
- Estatinas
- Analgesia
- O²
- Estratégia de reperfusion
IAMCSST - Tratamiento
Antiagregacion y Anticoagulación
Doble antiagregacion: AAS 500 + Clopidogrel 300
Anticoagulación: HNF o Enoxaparina (depende del fibrinolítico a ser usado)
IAMCSST - Tratamiento
Estratégias de Reperfusion
Cuales son y cuando utilizar?
Se utiliza a todo paciente con dolor toracico prolongado de < 12h de evolucion y que no cede con adminitracion de NTG sublingual, presentando ECG con elevacion de ST o BCRI.
Estrategias:
1. Fibrinolíticos: estreptoquinase, alteplase
1. Angioplastia Primaria
IAMCSST - Tratamiento
Ventana Terapéutica para uso de trombolíticos
Cuanto tiempo de sintomas y cual es el tiempo puerta-aguja?
- < 6h: beneficio importante
- 6-12h: beneficio significativo
- > 12h: escaso benefício (evaluar pacientes en casos seleccionados)
Tiempo Puerta-Aguja indicado es de 30 minutos
IAMCSST - Tratamiento
Contraindicaciones Absolutas para Trombolíticos (6)
- Diseccion de aorta
- Neoplasias cerebrales
- Cirugia o tratamiento craneoespinal reciente
- Cirugia mayor en mes anterior
- Hemorragia actual
- Historico de ACV hemorrágico
IAMCSST - Tratamiento
Contraindicaciones Relativas para Trombolíticos (9)
- HTA > 180/110
- RCP traumatico
- Embarazo
- Historico de ACV o HTA grave
- Ulcera peptica aguda
- Diatesis hemorragica
- Anticoagulacion
- Uso previo de estreptoquinasa o anistreplasa (no sirve para alteplase)
- Retinopatía DBT
IAMCSST - Tratamiento
Estreptoquinasa
Infusión 1,5 millones de UI entre 15 y 60 minutos
EA:
* Hipersensibilidad
* Hipotension
* Sangrados
Dispensa el uso de anticoagulantes (HNF o HBPM)
IAMCSST - Tratamiento
Alteplase (rt-PA)
Actylise:
* 15 mg EV em 1-2 minutos en bolo (carga)
* seguido por 0,75 mg/kg em 30 minutos
* seguido de 0,5 mg/kg em 60 minutos
Necesario mantener anticoagulantes por riesgo de trombosis
IAMCSST - Tratamiento
Criterios de reperfusion exitosa con trombolíticos (4)
- Supradesnivel disminuye a la mitad
- Taquicardia lenta
- Dolor disminuye a la mitad
- Valores de enzimas aumentan el doble de la primera
IAMCSST - Tratamiento
Tipos de Angioplastia
- Angioplastia Coronaria Primaria: opcion cuando tenemos servicio de hemodinamia disponible con acceso dentro del tiempo puerta-balón 90 minutos. Es realizada sin uso de fibrinoliticos previamente (solo el restante del tto)
- Angioplastia Coronaria Facilitada: es realizada posteriormente al fibrinolitico (tromboaspiracion, deterioro hemodinamico, etc)
- Angioplastia Coronaria de Rescate: realizada despues del tratamiento fibrinolitico no exitoso.
IAMCSST - Tratamiento
Complicaciones Post-IAM
Mecanicas, Electricas, Isquemicas, Otras
Mecanicas:
* IC
* Shock cardiogenico
* Rotura de pared libre de ventriculo o tabique
* Rotura de musculos papilares
* Aneurisma ventricular
Electricas:
* Extrasistoles ventriculares
* Bradicardia sinusal
* Taquicardia sinusal
* FA, Flutter
* BAV
Isquemicas:
* Reinfarto
* Angina
Otras:
* Pericarditis
* Sme de Dressler
* Embolias sistemicas
Angina de Prinzmetal
Angina Variante de Prinzmetal es una condicion que provoca angina en reposo con elevacion transitoria del ST debido a obstruccion completa de una coronaria por vasoespasmo localizado.
Puede complicarse con IAM o muerte súbita (dependiendo del tiempo de espasmo).
Características:
* De reposo y nocturno
* Fuera de las crisis el ECG es normal
* No hay obstrucciones fijas/aterosclerosis (coronariografia normal)
* Prueba de Ergovina (vasoconstrictor) puede confirmar el fenomeno
* Las crisis responden rapidamente a NTG sublingual
* Profilaxis de crisis con BCC y nitratos orales
