Cardiopatía Isquemica Crónica Flashcards
Cardiopatía Isquemica
Definición y Causas
Enfermedad resultante del desequilibrio entre oferta y demanda miocardica de O².
Causas:
* Aterosclerosis
* Aumento de consumo por hipertrofia miocardica (HTA, estenosis Ao, miocardiopatia hipertrofica)
* Trombosis (SCA)
* Espasmo Coronario (prinzmetal)
* Disfx microvascular: reduccion de capacidad endotelial de producir ON (limita capacidad de vasodilatacion y produce Sme X con vasos normales en cateterismo)
Factores de Riesgo (14)
- Edad
- Sexo masculino
- Hiperlipemia
- Tabaquismo
- HTA
- DBT
- Obesidad abdominal
- Sme Metabolico
- Sedentarismo
- Stress psiquico
- Geneticos
- Antecedentes de EAC
- HIpercoaculabilidad
- Alcohol
Alteración de la función miocardica debido al tiempo e intensidad de la isquemia
Miocardio Viable: la isquemia ha producido alteracion de contractilidad (acinecia o hipocinesia), pero la reperfusión permite su recuperacion contractil. Puede estar de 2 tipos:
* Atontamiento/Aturdido: disfuncion contractil post-isquemica (ocurre inmediatamente despues de la isquemia).
* Hibernado: disfuncion contractil debida a repetidos episodios isquemicos con atontamiento. Ocurren en estenosis coronarias graves y cronicas.
Miocardio NO Viable / Necrosado: Hubo oclusion completa por demasiado tiempo y sin flujos colaterales. No hay posibilidad de recuperacion.
Angina Crónica Estable (ACE)
Definición y Características
Es la forma de presentacion más frecuente de la cardiopatía isquemica cronica, cursando con angina típica (generalmente de esfuerzo) y que NO HA CAMBIADO en intensidad en los últimos 3 meses.
Características:
* No es parte del grupo de Sme Coronario
* Clara relación con esfuerzo físico o emociones
* Umbral de angina siempre constante
* El cese de la actividad o uso de NTG hacen desaparecer rapidamente
Clasificación de Angina de Pecho
3 tipos
Angina típica o definida:
1. Dolor opresivo retroesternal o precordial;
2. Provocado por el esfuerzo o estrés;
3. Cede con el reposo o con nitritos.
Angina atípica o probable: cumple solo dos de las características precitadas.
Dolor no cardiaco (no característico): cumple uno o ninguno de los criterios previos.
Cualidades Específicas de la Angina de Pecho
ALICIA FRE-DU-SA
- Antiguedad: desde cuanto tiempo
- Localización: centroesternal, en corbata en el tercio medio inferior del esternón, epigástrico
- Irradiación: epigastrio, cuello, mandíbula inferior, dentadura, encías, hombros, dorso, MSI.
- Características: opresivo, constrictivo, molestia, pesadez o ardor retroesternal, impotencia gravática en los brazos.
- Intensidad
- Atenuantes/Agravantes: los más habituales son la marcha, con factores agravantes o sin estos (portando pesos, paso rápido, ansiedad, subiendo pendientes, periodo posprandial, clima frio o contra el viento, coito, emociones). Atenuantes: reposo, nitritos sublinguales.
- Frecuencia: siempre en la misma actividad
- Duración: 1-5 minutos
- Síntomas asociados (cortejo neurovegetativo): sudoración, sincope, palpitaciones, disnea, nauseas.
Gravedad Clínica y Limitacion Funcional del Paciente
Clases Funcionales
- Clase 1: Actividad física habitual no causa angina (p. ej., subir escaleras). La angina aparece ante esfuerzos extenuantes.
- Clase 2: Ligeras limitaciones durante la actividad física habitual. La angina aparece al caminar o subir escaleras rápidamente, caminar cuesta arriba, caminar o subir escaleras luego de comer o con frío.
- Clase 3: Marcadas limitaciones a la actividad física habitual. La angina aparece al caminar una o dos cuadras a nivel o al subir un piso por escaleras a paso normal y ante condiciones normales.
- Clase 4: Incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad física sin tener síntomas. La angina puede aparecer en reposo.
Fisiopato de la Aterosclerosis
- Dietas hipercolesterolemicas tienen demasiado LDL circulante que no es captado por las celulas (no hace falta colesterol porque estan saturadas)
- El LDL libre no utilizado queda en torrente sanguineo y es oxidado por radicales libres.
- Si el paciente es hiperglucemico , su ApoB100 (parte de la LDL) se une a glucosa.
- El complejo LDL-glucosa es reconocido por receptores Scavenger de macrofagos
- Los macrofagos no pueden degradar y acumulan
- Se convierten en células espumosas.
- El macrofago (ahora celula espumosa) se deposita en la íntima de las arterias dando inicio a la Placa de Ateroma.
- Con el paso del tiempo van aumentando el deposito de celulas espumosas
- Hay liberación de diversos mediadores inflamatorios
- Se forman otros elementos (células musculares lisas)
- Se constituye un núcleo y una capsula fibrosa (con el tiempo puede calcificarse)
- Inicialmente la placa no obstruye la luz del vaso, puesto que se acompaña de un remodelado arterial hacia fuera.
- Con el tiempo la placa sigue creciendo y puede obstruir la arteria de forma significativa.
- Puede haber erosión de la placa fibrosa y exposición de colágeno
- El colageno activa agregacion plaquetaria y formacion de trombo.
- Se ocluye por completo la luz del vaso.
Pre-acondicionamento
Porque los infartos en jovenes son más graves que en los ancianos?
Pequeños y repetidos episodios de isquemia producen los fenomenos de atontamiento.
Los repetidos episodios producen pre-acondicionamento, que es una forma endogena de proteccion y resistencia a nuevos episodios isquemicos.
Los jovenes que nunca tuvieron isquemias no tienen pre-acondicionamento, lo que produce un infarto mucho más grave por tener un tejido totalmente despreparado.
Estudios Complementarios
6 tipos esenciales (lembrar de los funcionales)
- ECG
- Ecodopplercardiograma
- Prueba de Esfuerzo (Ergometría)
- Prueba de Estrés con Imágenes (Eco Stress o Camara-gamma)
- Puntaje de Ca++ por TAC
- Cineangiocoronariografía
ECG - Hallazgos
Signos de isquemia:
* Inversion de onda T = isquemia subepicardica/transmural
* Simetría de onda T aun positiva (T picuda) = isquemia subendocardica
Signos de lesión:
* Infradesnivel de ST = lesión subendocardica
* Supradesnivel de ST = lesion subepicardica / transmural (obstruccion total)
Todos deben ser en por lo menos 2 derivaciones de misma cara
Ecodopplercardiograma
Funciones
Alteraciones de motilidad miocardica (hipocinesia)
Evaluacion de Fx VI (FE)
Evaluar parametros de relajacion ventricular
Evaluar otras enfermedades que puedan estar asociadas
Puede ser aplicado en reposo o en test de esfuerzo (eco stress)
Pruebas Funcionales
Ergometría (Test de Esfuerzo)
Como es realizado y objetivos
Como se hace?
* Ejercicio físico en tapiza rodante o bicicleta estática aumentando progresivamente la carga (según protocolos predeterminados)
* Dura entre 6-12 minutos
* Mientras el esfuerzo se evalua clínica + ECG contínuo (MCC)
Objetivos:
* Estudiar respuesta clínica y ECG ante ejercício
* Evaluar reserva coronaria
* Inducir isquemia transitoria
Pruebas Funcionales
Prueba de Estrés con Imagen (Eco Estres)
Como es realizado y objetivos
Ergometría (Test de Esfuerzo) complementada con imagenes del corazón (ecocardio o gammagrafia).
Gammagrafía: inyeccion de contraste radioactivo y captación por camara-gamma, creando imágenes que demuestran zonas hipoperfundidas.
Si el paciente no puede realizar prueba de esfuerzo (ejercício físico) se indicará prueba de estrés farmacológica (adminitracion de adenosina o dobutamina) + prueba de imágen.
Cineangiocoronariografía
Cateterismo cardíaco con uso de contraste yodado y Rx (fluoroscopía) que permite ver obstrucciones coronarias, evaluar presiones y realizar angioplastía si necesario.
Tratamiento NO Farmacológico
- Cambio de estilo de vida
- Abandono tabaquico
- Dieta (evitar grasas saturadas)
- Actividad física (acorde a su CF)
- Control de DBT, HTA y dislipemias
Tratamiento Farmacológico
Grupos utilizados (5)
- BB
- Nitratos
- BCC
- Estatinas
- Antiagregantes
BB
Justificativa, Indicaciones y Contra-indicaciones
Disminuyen FC (mejoran diastole)
Disminuyen contractilidad (menos gasto O²)
Disminuyen TA (combinado en tto HTA)
Objetivo: antes esfuerzo no superar 90 lpm (reposo 60)
Candidatos:
* Relacion entre angina y ejercicio
* HTA coexistente
* Arritmias coexistentes
* IAM previo
* Disfx sistolica VI
* Sintomas leves a moderados (CF2 y 3)
* Estados de ansiead
Contra-indicaciones:
* Asma, EPOC, broncoespasmo
* CF 4 (grave disfx VI)
* Historico de depresion grave
* Fenomeno de Raynauld
* Enf Vascular periferica sintomatica
* Bradicardia o BAV
* DBT labil (bloqueo de B3)
Disminuye riesgo de IAM
Nitratos
Justificativa, Indicaciones y Contra-indicaciones
Liberacion de ON (vasodilacion)
Reducen consumo de O² miocardico pro disminuir RV y post-carga
EA: cefalea, hipotension, mareos
Beneficios/Indicaciones:
* Disminuye angina (no disminuye mortalidad)
* Control de angina y TA
Ejemplos:
* NTG 0,3-0,6 SL
* Dinitrato de Isosorbida 10-40 mg VO
* Mononitrato de Isosorbida 20 mg VO
BCC No DPH
Justificativa, Indicaciones y Contra-indicaciones
Usar en pctes con contraindicaciones a los BB.
Objetivos:
* Efecto vasodilatador y cronotropico negativo
* Disminuye consumo de O² miocadico
* DHP: vasodilatador + taquicardia (no indicado)
* No DHP: inotropico y cronotropico negativos (menos efecto vasodilatador)
Estatinas
Justificativa, Indicaciones y Contra-indicaciones
Atorvastatina, Simvastatina, Rosuvastatina
Dosis 10-40mg
Indicado a todos que no tengan EA severos (independiente de niveles de colesterol)
Beneficios:
* Reducción del colesterol
* Estabiliza la placa de ateroma (efecto pleiotrópico)
* Leve efecto vasodilatador, antioxidante, antiinflamatorio, antiagregante plaquetario y anticoagulante.
EA: mialgia, hepatotóxicos (si hay aumento de enzimas hepáticas se debe disminuir la dosis o suspender).
Antiagregantes
Cuales son y Objetivo
Prevencion de trombosis coronaria
VO:
* Inhibidor de Cox1 (AAS)
* Inibidor de Rc ADP: clopidogrel, prasugrel, ticagrelor
EV:
* Inhibidores de glicoproteina 2b/3a (Tirofiban, Abciximab)
Antiagregantes
AAS
Justificativa, Indicaciones y Contra-indicaciones
Mecanismo de acción:
* Inhibición irreversible de la COX-1 y 2
* Disminución de la síntesis de TxA2
* Inhibe la adhesión plaquetaria.
Beneficios:
* Reducción de eventos CV mayores del 40% (IAM, muerte súbita, ACV)
* Dosis entre 75 y 325mg mantienen el beneficio
Indicaciones: pacientes con SCASST y angina estable a dosis de 160-325 como dosis de carga y continuar indefinidamente con 80-160mg/día.
EA: hemorragia gastrointestinal.
Contraindicaciones: alergia a aspirina, ulcera péptica.
Antiagregantes
Clopidogrel, Prasugrel
Justificativa, Indicaciones y Contra-indicaciones
CLOPIDOGREL
* Pacientes no respondedores / interacción con inhibidor de bomba de protones (omeprazol).
* Disminuye IAM o ACV en 20%: asociado a AAS.
* Dosis de carga de 300mg, y de mantenimiento 75mg/día. Presentación en comprimidos de 75mg.
PRASUGREL
* Mayor beneficio sobre clopidogrel en pacientes que van a ser angioplastiados.
* Mayor riesgo de sangrado.
* En pacientes diabéticos: ↑ beneficio.
* Pacientes < 60 kg, > 75 años, ACV previo: ↑ sangrado fatal.
* Dosis de carga de 60mg; dosis de mantenimiento de 10mg/día. Presentación en comprimidos de 5 y 10mg.
Antiagregantes
Ticagrelor
Justificativa, Indicaciones y Contra-indicaciones
TICAGRELOR
* Oral, reversible, vida media de 12h.
* Inicio de acción más rápido
* Reducción de muerte/IAM relativa de 11% con respecto al clopidogrel.
* Similar tasa de sangrado que clopidogrel.
* Beneficio en angioplastiados o no angioplastiados.
* Dosis de carga de 180mg; dosis de mantenimiento de 90 mg/12h. Presentación en comprimidos de 90mg
Tratamiento Quirúrgico
ICP (Intervencionismo Coronario Percutaneo):
* ACTP con balon
* Stent (farmacologico o no)
* Dople antiagregacion x 1 mes (metalicos) y 6-12 meses (recubiertos)
CRM (cirugia de revascularizacion miocardica):
* En lesiones de tronco de coronaria izquierda o enfermedad de 3 vasos (especialmente DBT o Disfx ventricular)
* Pacientes sin sucesso por ICP
* Puede ser puente mamaria o de safena
Pionero de Puente de safena (Dr. Favaloro)
