Enf. Tromboembolica Venosa y TEP Flashcards
TVP - Definicion
Es un proceso clinico-patologico caracterizado por formacion de trombos en interios del sistema venoso profundo, principalmente de MMII.
Tiene gran riesgo para desencanear embolia pulmonar.
TVP - Etilogía
Combinacion de factores adquiridos y hereditarios:
* Adquiridos: edad avanzada, cancer, inmovilizacion prolongada, cambios hormonales, enfermedades reumaticos, sme nefrotico, aterosclerosis.
* Geneticos: deficit de AT3, deficit de proteinas C y S, factor V de Leiden, tipo sanguineo O.
TVP - Fisiopato (Tríada de Virchow)
- Estasis sanguinea: ententecimiento de flujo sanguineo
- Lesion endotelial: exposicion de colageno que desencadena situacion protrombotica
- Hipercoagulabilidad: deficit congenito o adquirido de anticoagulantes naturales, o enfermedades que cursen con cuadro pro-coagulantes.
Síntomas de TVP (5)
Dolor
Distension del miembro
Edema
Calor
Cambios de coloracion cutanea
TVP - EF (4)
- Aumento de red venosa superficial
- Edema (blando, piel de aspecto tenso y brillante)
- Signo de Homans (dolor en region posterior da pierna o hueco poplíteo a la dorsiflexion forzada del pie con rodilla en extension)
- Tinte cianotico (flegmasia cerulea dolens) o palido (flegmasia alba dolens)
TVP - Flegmasia Alba Dolens
La flegmasia alba dolens (pierna blanca o de leche) tambien es parte de las complicaciones de TVP, pero corresponde a un cuadro más blando de la cerulea.
Acá todavia hay vascularizacion (pulso) y capacidad de drenaje por venas colaterales, generando menos congestion venosa.
TVP - Flegmasia Cerúlea Dolens
La flegmasia cerúlea dolens (pierna dolorosa azul) es una rara manifestación de TVP:
Hay obstruccion del sistema venoso profundo y superficial, generando congestion venosa, e edema y cianosis.
No hay pulso y el miembro está frio.
TVP - Escala de Wells (10)
CC TT SS
Aplica 1 punto para cada uno de los signos, sintomas y FR del paciente, estratificando la probabilidad de TVP:
* Cancer activo
* Inmovilizacion reciente con yeso
* Encamamiento > 3 días
* Dolor o hipersensibilidad a lo largo del sistema venoso profundo
* Edema de toda pierna
* Edema de pantorrilla > 3 cm
* Edema con fovea
* Venas colaterales superficiales (No varicosas)
* Antecedentes de TVP conformada
* Otras hipotesis dx
Si hay otra posivilidad dx se sacan 2 puntos
Puntuación:
* > 2 puntos: TVP probable
* < 2 puntos: TVP improbable
TVP - Dímero D
Producto de degradación de fibrina que refleja la activación global de la coagulación sanguínea y la fibrinólisis.
Es muy sensible (97%) pero poco especifica (35%)
Muchos falsos positivos debido a procesos inflamatorios e infecciosos, embarazo, preeclampsia, cirugía o traumatismo reciente.
TVP - EcoDoppler Venoso
Método diagnóstico por imagen de elección.
El principal criterio diagnostico ecográfico de TVP en la mayoría de los casos es la incompresibilidad de la vena con la sonda.
Otros criterios son la visibilidad del trombo intraluminal, la dilatación venosa y el aumento de las venas colaterales tributarias.
TVP - Algoritmo Dx
Criterios de Wells < 2 (TVP improbable):
* Dimero D negativo: no es TVP
* Dimero D positivo: realizar EcoDoppler
Criterios de Wells > 2 (TVP probable):
* EcoDoppler positivo: confirma TVP
* EcoDoppler negativo: realizar dimero D
1. DD negativo: descarta TVP
2. DD positivo: repetir la EcoDoppler
TVP - Dx Diferencial
Patologias que edema o dolor en extremidades:
* Celulitis
* Linfangitis
* Rotura fibrilar muscular
* Flebitis
* Varicoflebitis
* Edema ortostatico de estasis
* Procesos articulares (artritis)
TVP - Tratamiento
ACO para frenar la progresion del trombo y minimizar el riesgo de embolia pulmonar o recurrencia de trombos (INR 2-3)
* HNF
* HBPM
* Dicumarinicos
Filtro de VCI: indicados en casos específicos con contraindicacion de ACO. Son un obstaculo mecanico al paso de trombos provenientes de extremidades inferiores, haciendo la proteccion de pulmones.
TEP - Definición
Resultado de obstruccion de árbol arterial pulmonar por embolo.
El embolo es proveniente de:
* Sistema venoso profundo de MMII (TVP) - 95%
* Venas cava, cavidades derechas o de miembros superiores
* Raros (aire, grasa, cuerpo extraño o liquido amniotico)
Corresponde a la 3ra causa de muerte CV despues de IAM y ACV
TEP - Fisiopato
**El impacto depende del grado de reduccion de los vasos pulmonares, de los mecanismos compensadores y de la reserva cardiopulmonar:
**
3. Oclusion más o menos extensa y aguda de arteria pulmonar
3. La obstruccion produce aumento de resistencia vascular pulmonar
4. Hay disfuncion del VD
5. Hay caida de precarga en AI y caida de GC
6. Se produce hipotension y shock obstructivo
Criterios de Wells para TEP
H-CC-TT-SS
TEP - Conducta según Wells
Bajo o moderado riesgo (< 5,5 puntos): hacer Dimero D
* Positivo: hacer AngioTAC
* Negativo: buscar otras causas
Alto riesgo ( > 6 puntos): directamente a TAC
* Positivo: confirma TEP
* Negativo: hacer ecocardio para ver sobrecarga VD
TEP - Sintomas (6)
- Disnea en reposo o de inicio subito
- Dolor toracico pleuritico
- Tos
- Hemoptisis
- Sincope
- Ortopnea
TEP - Signos
Taquipnea
Disminucion de MV
Hemoptisis
Taquicardia
Ingurgitacion Yugular
R2 reforzado (componente Pu)
ICD
Alteraciones ECG
Criterios de Ginebra para TEP
Lab (7)
Pruebas con utilidad en TEP
Aumento de:
* VSG
* LDH
* ASAT
* Troponina I
* BNP y pro-BNP
Gasometría (hipoxemia, hipocapnia, alcalosis respi)
Dimero D
ECG - Hallazgos en TEP
Alteraciones de ST y onda T
Sobrecarga de VD:
* Inversion de onda T en V1-V3
* BRD
Patrón MacGinn-White (S1-Q3-T3):
* S produnda en D1
* Onda Q en D3
* Onda T invertida en D3
Rx Tx en TEP
Hallazgos más frecuentes:
* cardiomegalia
* derrame pleural
* atelectasia
* elevación de hemidiafragma
Hallazgos menos frecuentes:
* Signo de Westermark (reduccion de trama vascular por obstruccion)
* Joroba de Hampton (condensación parenquimatosa triangular en la base pulmonar se asocia con infarto pulmonar).
Ecocardio en TEP (9)
- VCI dilatada sin colapso inspiratorio
- Tamaño del VD = VI: moderada dilatación del VD (relación normal 0,6:1)
- amaño del VD > VI: marcada dilatación del VD (> 25-30 mm)
- Desviación del septum hacia la izquierda
- Aplanamiento septal
- Hipoquinesia del VD con afinamiento de la pared
- Insuficiencia tricúspidea
- Dilatación de aurícula derecha
- Presión de la arteria pulmonar elevada
Tratamiento de TEP
(Segun estratificacion de gravedad)
Alto Riesgo:
* Shock o hipotension
* Disfx de VD
* Tratar con HNF + fibrinolíticos o embolectomia de emergencia
Intermedio Riesgo:
* Sin shock, sin hipotension
* Con Disfx de VD
* Tratar con HBPM + Monitorizacion
* Evaluar uso de fibrinoticos
Bajo Riesgo:
* Sin shock, sin hipotension
* Sin disfx de VD
* Tratar con HBPM
Monitoreo de KTTP en HNF
VN y Objetivo de KTTP en TEP
VN 29-40 seg
Objetivo en TEP es KTTP entre 60-80
Iniciar por 5000 UI (60 UI x Kg) en bolo + BIC con infusion
