Endocarditis Infecciosa Flashcards
Endocarditis - Definición
Enfermedad infecciosas donde el endotelio cardíaco (endocardio) es invadido pro microorganismos, generalmente bacterias.
A partir de la instalación de los microorganismos se inicia un proceso de vegetaciones (lesiones tipicas de la endocarditis infecciosa), principalmente en el endocardio valvular, cuerdas tendinosas, musculos papilares y endocardio mural.
Endotelitis: infeccionan análoga pero en vaso sanguineo periferico
Fisiopato
Cuadro previo:
1. Lesion endotelial por mecanismos hemodinamicos o traumaticos
2. Se origina un proceso inflamatorio con deposito de fibrina y plaquetas
3. Se forma la endocarditis trombotica no bacteriana (ETNB o Marántica)
Cuadro infeccioso:
1. Paciente sufre bacteremia (é expuesto a procedimientos invasivos o es usuario de drogas inyectables)
2. Las bacterias se adhieren y colonizan el trombo fibrinoplaquetario
3. Se forman las vegetaciones septicas
Clasificación en Valvulas Nativas y Agentes Etiologicos
Segun el tiempo
- Aguda: cuadro < 1 mes
- Subaguda: cuadro < 6 meses
- Crónica> cuadro > 6 meses
Streptococcus y Stafilococcus
Clasificación en Valvulas Protésicas y Agentes Etiologicos
Según el tiempo
- Temprana: < 1 año de la cirurgia (infeccion Pos-op?)
- Tardia: > 1 años post-cirurgia
Principalmente Stafilo
Endocarditis Nosocomial
A partir de 48h de internacion o luego de procedmiento invasivo en las ultimas 4 semanas
Factores predisponentes:
* Cateteres EV
* Cirugias
* UTI
* Quemaduras extensas
* Inmunodepresion
Germenes:
* S. epidermitis (piel)
* Enterococcus (urinario)
* BGN (IOT)
Valvula Nativa - Germenes
- Streptococcus (45-65%): S. viridans (30-40%)
- Staphylococcus (10-30%): principalmente MRSA
- Enterococcus 18%
- BGN HACEK 10%
- Hongos 2%
El germen no guarda relación con clasificación aguda, subaguda y cronica
Valvula Protésica - Germenes
TEMPRANA (< 1 año): colonización intra-operatoria, germenes intrahospitalarios:
1. Staphylococcus epidermidis (30%)
2. BGN 20%
3. Hongos 10%
4. Enterococcus 10%
5. Strepto viridans < 5%
TARDIA (> 1 año): los mismos que de valvulas nativas (germenes de la comunidad). Puerta de entrada orofaringea, geniturinaria o digestiva.
Endocarditis de Drogadictos EV
Más frecuentes en valvulas derechas
1. S. aureus 50% (casi todos sensibles)
2. Strepto spp 15%
3. BGN 15%
4. Hongos 5%
5. Otros 5%
Factores predisponentes para Endocarditis Infecciosa en general (4)
- Uso de drogas EV
- Procedimientos invasivos
- Valvulas protesicas
- Esclerosis degenerativa
Cardiopatías que predisponen la endocarditis (6)
- Cardiopatía reumática (Fiebre Reumatica)
- Congénitas (PDA, CIV, Coartacion, T4F, Estenosis Pu, Ao bicuspide)
- Degenerativas (esclerosis y calcificacion de valvulas)
- Prolapso Mi
- Miocardiopatía hipertrofica obstructiva
- Marfan
Sintomas (11)
- Escalofríos
- Anorexia
- Perdida de peso
- Malestar
- Disnea
- Cefaleas
- Mialgias
- Artralgias
- Alteraciones neurologicas
- Lesiones de piel
- Palpitaciones
Manifestaciones Cardíacas
Porque ocurren? (3)
Los microorganismos pueden invadir y destruir las valvulas nativas, generando insuficiencia valvular.
Pueden generarse abscesos y destruccion del anillo de implantancion valvular (más grave).
Pueden destruir el sistema de conduccion y generar BAV.
Manifestaciones Cardíacas
Soplos encontrados
Insuficiencia valvular (todos son regurgitativos):
* Sistólico en las valvulas AV
* Diastolico en las valvulas sigmoideas
CIV (perforación de tabique interventricular):
* Soplo en maquina de vapor de Gibson (sisto-diastolico continuo)
Manifestaciones cardíacas
Consecuencia de los abscesos
Perforación de tabique:
* Genera CIV
* Lesión de Haz de His (BAV)
* Perforación de pared libre de VI (pericarditis purulenta, taponamiento)
Manifestaciones Extra-Cardíacas (3 grupos)
- Infecciosas
- Fenómenos inmunológicos
- Fenómenos embólicos
Manifestaciones Extra-Cardíacas
Manifestaciones Infecciosas
Ocurre por el foco infeccioso estar en contacto directo con el torrente sanguineo, liberando germenes de forma intermitente y produciendo bacteriemias:
* Fiebre
* Taquicardia
* Taquipnea
* Broncoespasmo
* Sme de impregnacion (astenia, anorexia, adinamia, perdida peso)
Puede evolucionar a Shock Septico
Manifestaciones Extra-Cardíacas
Fenomenos Inmunes
Órganos afectados (5)
La permanente siembra de germenes en sangre provoca respuesta inmunológica con elevada formación de Ac.
Los Ac forman complejos Ag-Ac que se depositan:
* Piel: nodulos de Osler
* Ojos: manchas de Roth
* Articulaciones: artritis autoinmune (dolor e inflamacion)
* Riñones: GN, hematuria, HTA, edemas, LRA
* Bazo: esplenomegalia
Manifestaciones Extra-Cardíacas
Manifestaciones Embólicas
Las vegetaciones se fragmentan con el funcionamiento de las valvulas, liberando embolos al torrente sanguíneo.
La impactacion de los embolos dependerá del lado del corazón afectado.
VALVULAS IZQUIERDAS:
* Corazón (IAM)
* Carótidas (ACV)
* Subclavia (infarto de MMSS)
* Hígado y Bazo (abscesos)
* Renal (LRA, dolor lumbar)
* Art. Mesenteria (IAM intestinal)
* Manchas de Janeway
VALVULAS DERECHAS:
* Embolia pulmonar septica
* Neumonías septicas
* Necrosis y abscesos pulmonares multiples
* TEP
Nódulos de Osler
Nodulo eritematoso y DOLOROSO en los dedos
Parte de los fenomenos inmunológicos.
No es patognomonico
Manchas de Roth
Parte de los fenomenos inmunologicos
Son pequenas hemoragias retinianas de aspecto blanquecino o algodonoso.
Hemorragia en Astilla
Fenómenos embólicos
Hemorragia lineal subungueal: son pequeñas líneas de color rojo debajo de las uñas.
Reciben este nombre porque tienen la apariencia de una astilla por debajo de la uña. Las hemorragias pueden ser causadas por coágulos diminutos que causan daño a los pequeños capilares que se encuentran debajo de las uñas.
Aparecen también en otras enfermedades reumatológicas.
Lesiones de Janeway
Maculo-papulas eritematosas NO DOLOROSAS en palmas y plantas.
Son parte de las manifestaciones embolicas.
Estudios complementarios
Hemocultivo: para saber el germen causador de bacteriemia
Ecocardiograma: identificar las vegetaciones y saber el funcionamiento del aparato valvular afectado.
Ambos estudios son parte de los critérios de Dukes
Criterios de Duke - Criterios Mayores (2)
-
Hemocultivo positivo:
- Tener 2 cultivos positivos para germenes típicos para endocarditis (12 horas de separación)
- Tener 1 cultivo simple positivo para Coxiella burnetii (o anticuerpos > 1:800)
-
Evidencia de compromiso endocardico:
- Soplo regurgitante (no presente anteriormente)
- Ecocardiograma positivo (preferentemente transesofáfico)
Criterios de Duke - Criterios Menores (6)
- Predisposición o uso EV
- Fiebre > 38
- Fenomenos vasculares embolicos (hemorragias, aneurisma micotico, Janeway)
- Fenómenos inmunológicos (GN, Osler, Roth o Factor Reumatoride)
- Cultivo positivo pero no suficiente para criterio mayor
- Evidencia ecográfica no suficiente para criterio mayor
Dx DEFINITIVO
Cuantos criterios?
- 2 mayores
- 1 mayor + 3 menores
- 5 menores
Dx Posible
Cuantos criterios?
- 1 mayor + 1 menor
- 3 menores
Tratamiento empírico inicial en Valvulas Nativas y Protesicas Tardías
ATB, duración y a que germenes?
AMPICILINA + GENTAMICINA:
Ampi
* 12gkd (en 4 dosis)
* 4-6 semanas
* CGP
Genta
* 3 mkd (en 2 o 3 tomas)
* Duracion 2 semanas
* Cubre BGN
ALTERNATIVO: Amox-Clavu + Genta o Vanco + Genta
Tratamiento empírico inicial en Valvulas Protesicas Precoz
ATB, duración y a que germenes?
VANCOMICINA + GENTAMICINA:
Vanco
* 30 mkd (en 2 tomas de 15)
* Duracion por 6 semanas
* Cubre S. aureus y CGP
Genta
* 3 mkd (en 2 o 3 tomas)
* Duracion 2 semanas
* Cubre BGN
Tratamiento Quirurgico
Entre un 30 y 50% de los pacientes necesita tratamiento quirúrgico en el curso de la infección.
En general, consiste en retirar el material infectado e implantar una prótesis valvular.
Indicadores de Mal Pronóstico
(4 grupos de características)
- Características del paciente
- Presencia de complicaciones
- Germen
- Hallazgos ecográficos
Indicadores de Mal Pronóstico
Características del Paciente (4)
- Edad avanzada
- Endocarditis sobre valvula protesica
- DBT
- Enfermedad carviovascular, renal o pulmonar previa
Indicadores de Mal Pronóstico
Presencia de Complicaciones (5)
- IC
- Insuf Renal
- Ictus
- Shock septico
- Complicaciones perianulares
Indicadores de Mal Pronóstico
Tipo de Gérmen (3)
- S. aureus
- Hongos
- BGN
Indicadores de Mal Pronóstico
Hallazgos Ecográficos (6)
- Complicaciones perianulares
- Regurgitacion izquieida grave
- FE inferior
- HTP
- Disfunción protesica grave
- Cierre prematuro Mi por signos de PAD elevada
Profilaxis ATB para Endocarditis
Para quien está indicada (7)
Indicado a pctes con:
* Valvulas protesicas
* Antecedentes de endocarditis
* Cardiopatías congenitas
* Secuela de FR
* Miocardiopatía hipertrofica
* Valvulopatías
* Transplante cardiaco
Profilaxis ATB para Endocarditis
Cuando se debe indicar (5)
- Procedimientos odontológicos invasivos
- Cirugias de cavidad oral
- Intervenciones sobre mucosa respiratoria (broncoscopía)
- Cirurgia intestinal o biliar
- Abortos
