SANAR.2 Flashcards
gineco, cardiopatias, crise asmática, anestesio, ATLS, gastro
Índice de Pearl: definição + formas de uso
número de gestações/100 mulheres em 1 ano de uso do método
*forma costumeira: sujeita a esquecimentos e erros (efetividade)
*forma perfeita: do fabricante (eficácia)
Critérios de Elegibilidade da OMS
Categorias:
- sem restrição (use)
- benefícios > riscos (use)
- riscos > benefícios (não use ou ponderar)
- risco inaceitável (não use)
Categoria 4 de elegibilidade para ACO combinados (9):
- TVP/TEP ou cardiopatia isquêmica ou AVC atual ou anterior, ou múltiplos fatores de risco para DCV
- > 15 cigarros/dia em > 35 anos (se menor que essa idade, categoria 3)
- HAS severa e descontrolada
- enxaqueca com aura ou s/ aura com > 35 pra continuar
- lactante nas 6 primeiras semanas, puérpera nos primeiros 21d
- ca de mama
- cirrose descompensada ou adenoma hepatocelular
- imobilização prolongada
- LES com SAF positivo ou desconhecido
* maioria semelhante para DIUS - algo único de DIU: cavidade uterina deturpada; DIP ou DST recentes
Categoria 4 para espermicida (OMS)
portador de HIV (substância gera fissuras que aumentam transmissividade)
Efeitos do estrogênio x progesterona na anticoncepção
AMBOS SÃO ANOVULATÓRIOS
Estrogênio: inibe pico de FSH (diminui desenvolvimento folicular; estabiliza endométrio; aumenta ação da progesterona;
* Progestogênio: inibe pico de LH (espessa muco cervical; atrofia endométrio)
Progestágenos vem da
*progesterona (antiandrogênico)
*testosterona (levonogestrel - androgênico; menor efeito trombogênico)
*espironolactona (drospirenona - antimineralocorticoide)
alguns progestágenos nos ACO combinados potencializam efeito trombogênico
alguns progestágenos nos ACO combinados potencializam efeito trombogênico: dê o exemplo de um
Drospirenona
dose de etinilestradiol em desuso
>35 mcg/dia (aumenta muito risco de trombose)
Benefícios dos ACO combinados
- diminui TPM e dismenorreia
- diminui fluxo menstrual
- diminui risco de ca de ovário e endométrio
- incerta relação com ca de mama
- aumenta SHBG (globulina carreadora de hormînio sexual) -> diminui testosterona livre no SOP
Dienogeste
progestágeno com fraco efeito contraceptivo, mas muito usado na endometriose (embora qualquer ac hormonal possa ser usado)
Progestágenos isolados VO: qual é anovulatório? Tempo pra voltar fertilidade
apenas denogestrel é anovulatório (demais são minipílulas, mais indicadas na amamentação/perimenopausa) ___
até 1 ano para voltar fertilidade (comparando com LARCS: estes retomam a fertilidade instantaneamente após fim do uso)
Efeitos adversos dos progestágenos + contraindicação
- SU irregular
- aumento do peso
- alteração de humor
contraindicação: gravidez/ ca de mama atual
DIUS: mecanismo
reação inflamatória local:
- inóspito para epz e óvulos
- altera muco cervical e mobilidade tubária
só MIRENA: atrofia endometrial
Comparação do implante subdérmico com esterilização cirúrgica (índice de Pearl):
Implanom: 0,05 (típico e perfeito)
Laqueadura: 0,5 (típico e perfeito)
Vasectomia: 0,15 (típico) e 0,1 (perfeito)
Métodos contraceptivos comportamentais
tabelinha (Ogino-Knaus);
temperatura basal;
muco cervical (billings)
coito interrompido
injetável mensal x injetável trimestral
mensal: combinado
trimestral: progestínico isolado
Inserção do DIU e duração
qualquer idade pode em nulíparas qualquer fase do ciclo (melhor na menstrual)
pós parto: 48h depois ou 4 semanas depois (melhor)
USG transvaginal antes não é rotina
Duração:
DIU Cu - 10 anos
Diu LVG: 5 anos
Bônus: Implanom (LARC implante): 3 anos
Efeitos adversos DIU Cu x DIU LNG
Cu:
- dismenorreia
- hiperfluxo
- se infecção no momento da inserção, DIP
MIRENA alivia tais efeitos
LNG:
spotting intermenstrual
AMBOS: aumento relativo do risco de gestação ectópica
LARC
métodos reversíveis de longa duração
DIUs e implante subdérmico
melhor para jovens
se gestação tópica com DIU
retirar se fios visíveis
se não visíveis, acompanhar e orientar quanto a risco de abortamento espontâneo
DIU e DIP durante uso
não há consenso quanto a retirar;
atualmente se mantém,
mas não insere se DIP recente
Quando utilizar contracepção de emergência?
abuso sexual,
ruptura de condom ou
deslocamento do DIU
Métodos utilizados para contracepção de emergência
Levonogestrel 1,5mg dose única ou
0,75mg 12-12h idealmente em 72h, ou até 5 dias
Quando fazer contracepção cirúrgica?
- maiores de 25 anos OU
mín. 2 filhos vivos
- prazo mínimo de 60d entre vontade documentada em cartório e ato cirúrgico (tentando desencorajar)
- prazo mínimo de 42 dias pós parto ou aborto
*também indicação:
- risco à vida ou saúde da mulher ou concepto em nova gestação (neste caso, pode ser feito no parto ou pós parto; pode também ser feito nesta situação se 2 cesarianas anteriores, com relatório assinado por 2 médicos)
reduz eficácia dos ACO
Rifampicina
Tempo para introduzir ACO + método de apoio
até 5 dias da menstruação: não precisa de método de apoio
passou de 5 dias, usar se certeza que não está grávida com método de apoio por 7 dias, ou receber pílulas para usar na menstruação seguinte
TVP e ac hormonais
combinados - categoria 4 OMS
progestágenos - categoria 3 (se TVP aguda)
ou 2 (se prévia)
* componente estrogênico + relacionado, mesmo 3 meses após suspensão
DIU de Cu - categoria 1
TX dissecção de aorta Stanford B
BB + vasodilatadores
Sinais/sintomas clínicos dissecção de aorta
diferença de PA em MSD e MSE dor em pontada irradiada para dorso
Causas de dissecção de aorta
Marfan (defeito na prod. de fibrilina - que leva à elastina- leva a necrose cística da aorta) Elher-Danlos Hipertensão (mais comum) Coarctação de aorta aneurismas (e vice versa: dissecção causa aneurisma)
dissecção de aorta ao raio x
alargamento do mediastino
]Dissecção de aorta ococrre quando um rompimento longitudinal da túnica _____ cria um lúmen falso entra as camadas da aorta
intima lúmen falso formado entre túnica íntima e média aumenta diâmetro do vaso por entrada de sangue no falso lúmen
Complicação dissceção de aorta quando sangue do falso lumen se desloca para:
pericárdio: tamponamento cardíaco aorta descendente: obstrui artérias renais ou subclávias
Tamponamento cardíaco
-equalização das pressões nas câmaras do coração -consequência de tamponamento pericárdico não tratado - sinais: hipotensão, pulso paradoxal, PVJ aumentada
Uma crise asmática exige
modificação do tx habitual
o grau de dispneia na crise asmática
não correlaciona com intensidade de obstrução das vias aéreas
conduta perante classificação da crise asmática
leve/moderada/grave - emergência - alta ou interna a depender da resposta * muito grave - UTI
IOT na crise asmática (4)
- PCR ou parada respiratória - VNI não efetiva - hipoxemia grave - RNC
PFE ou VEF1 na crise de asma
medir preferencialmente antes do tx, e reavaliar até melhora
sinais de obstrução grave na crise asmática
- pulso paradoxal - hiperinsuflação acentuada - uso da musuculatura acessória
gasometria na crise asmática
sempre solicitar se muito grave * comum: alcalose respiratória (hipocapnia) ‘uso da VA como um fole’ * grave: hipoxemia, hipercapnia, insuficiência respiratória - achado tardio
Insuficiência respiratória
PaO2 < 60 mmHg PCO2 > 45 mmHg
Efeitos adversos B2 agonista de curta duração (4)
- taquicardia - palpitação - tremor - hipocalemia (usados no tx da hipercalemia)
crise asmática grave/ muito grave
B2 curta + anticolinérgico de curta (brometo de ipratrópio 5mg 40 gts)
Sedação na crise asmática
ketamina ou propofol, pois diminuem resistência da VA
Qual o significado de hipercapnia na crise asmática?
iminência de PCR
Classificação da gravidade crise asmática: leve/moderada (LM) x muito grave (MG)
Estado mental: normal (LM) x sonolência, confusão (MG) Fala: frases (LM) x monossilábico (MG) Sibilância: presente ou ausente, MV normal (LM) x ausente e MV diminuído (MG) PFE: >50 (LM) x <30 (MG) SpO2: >95 (LM) x <90 (MG)
Classificação da gravidade crise asmática: grave
Estado mental: normal ou agitação Fala: frases incompletas Sibilância: localizadas ou difusas PFE: 30-50 SpO2: 91-95
Pulso paradoxal
queda > 10 mmHg na PAS durante inspiração
Fatores de risco pra pior prognóstico na crise asmática (7)
- necessidade anterior de IOT ou VM - asma lábil - ida à emergência no último ano - uso ou interrupção de corticoide oral - má aderência - má percepção do grau de obstrução - comorbidades (cardiovascular ou psiquiátrica)
1 - Crise asmática 2 - ____________ (edema) 3 - ____________ (dispneia súbita) 4-_____________ (crianças) 5- _____________ (mofo e aves) 6-______________ (mulher, DRGE) 7 -______________ (sibilo localizado)
2 - IC descompensada 3 - TEP 4 - bronquiolite 5 - pneumonite de hipersensibilidade aguda 6 - disfunção de pregas vocais 7 - aspiração de corpo estranho
conduta inicial crise asmática
- até 3 doses de B2 agonista a cada 10-30min (salbutamol *aerolin* 2,5-5mg 10-20 gts com 3-5ml de SF, se nebulização) - avaliar inserir corticoide sistêmico precoce (1a hora) - oxigênio por cateter nasal 1-3L/min se spo2 < 92 ou <94 em grávidas - reavaliar gravidade em 30 minutos
Quando utilizar sulfato de Mg na crise asmática?
falha do tx inicial e hipoxemia persistente, sempre associado a broncodilatadores)
aminofilina na crise asmática
não recomendada rotineiramente, pela pobre eficácia e baixo perfil de segurança
VM na crise asmática
resistência de VA baixa, baixo volume corrente e baixa frequência respiratória, para maior tempo expiratório e menor risco de auto-PEEP e barotrauma, consequências do aprisionamento aéreo, podendo levar a pneumotórax
critérios de alta na crise asmática, e se melhora parcial:
alta: sem sinais de gravidade; PFE > 70% melhora parcial: redução dos sinais e PFE 50-70: manter no PS, associar ipratrópio e corticoide sistêmico, e manter B2 de curta a cada 30-60min até 4h.
Alta pós crise asmática, prescrição
- inserir CI se não tinha, rever controle - manter B2 agonista via inalatória por 48 horas - Prednisona por 3-10 dias
Ketamina
sedação + analgesia única que aumenta PA e FC e dilata brônquios
Propofol
só hipnótico síndrome da infusão de propofol (acidose + depressão cardio + aumento de TGL + rabdomiólise)
Etomidato
supressão adrenal não usa em sepse e grandes traumas
Antídoto opióides e benzo
ópio: naloxone benzo: flumazenil
Bloqueador neuromuscular não competitivo
succinilcolina despolarizante hipercalemia evitar em grandes queimados e trauma muscular extenso
hipertermia maligna
no uso de succinilcolina herança autossômica dominante (contratura muscular + acidose + aumento PA + hipertermia) aumenta CO2 (sinal mais precoce) antídoto: dantrolene
antídoto rocurônio
sugammadex
Anestésicos locais mais potentes:
grande volume grande concentração alta solubilidade lipídica baixo pKa
diminui eficiência do anestésico local
baixo pH (abscesso ou inflamação) pois são bases fracas
sinais precoces de intoxicação por anestésico local
sintomas periorais (gosto metálico, formigamento)
Lidocaína doses
máx sem vaso: 4,5 máx com vaso: 7 possui menor duração que a bupi
bupivacaína doses
máx sem vaso: 2,5 máx com vaso: 3
Peridural x raqui
peri = mais anestésico, maior duração (cateter), menos precoce raqui = menos anestésico, extensão caudal, menor latência, não seda, cefaleia pós punção (blood patch)
Quais dx potencialmente fatais no B do trauma?
Pneumotórax hipertensivo Pneumotórax aberto Hemotórax maciço Lesão de árvore traqueobrônquica
Fontes de sangramento no trauma
abdome, tórax, ossos longos, pelve
Glasgow: abertura ocular
4 - espontânea 3 - estímulo verbal 2 - à pressão 1 - não
Glasgow: resposta verbal
5 - sem alteração 4 - confuso 3 - palavras 2 - sons 1 - não
Glasgow: resposta motora
6 - obedece comando 5 - localiza dor 4 - não localiza, flexão normal à dor 3 - flexão anormal (decorticação) 2 - extensão anormal (descerebração) 1 - não
Fratura de base de crânio
guaxinim, battle (hematoma retroauricular), rinorreia + otorreia, otorragia não passar SNG!
Rx no trauma
tórax AP + pelve no leito
Trauma Ped
A: Coxim no torso, VA difícil circo cirúrgica < 12 anos não! (traqueostomia) B: hipóxia -> PCR contusão pulmonar mesmo sem fratura C: demora pra aumentar FC e baixar PA abdome: contuso mais comum que perfurante
valores FR em crianças
< 12m = maior que 60 ipm 1-2 a = menor que 40 3-5 a = menor que 35 restante = menor que 30
Indicação VA definitiva cirúrgica
fratura de mandíbula
embolia gordurosa
confusão mental + hipoxemia + rash petequial leva a desconforto respiratório (DX DEF com TEP) (mais precoce que TEP) história de fratura de ossos longos tx de suporte
Medidas para hipertensão intracraniana
ABCDE manitol cabeceira elevada solução hipertônica hipotermia corticoide
Cirurgia da obesidade restritivas
- Banda gástrica ajustável- gastrectomia vertical (Sleeve)
Cirurgia da obesidade + restritiva - disabsortiva
Bypass gástrico em Y de Roux
Cirurgia da obesidade disabsortiva
duodenal Switch (gastrectomia vertical + derivação biliopancreática)
Sleeve
- Gastrectomia vertical- Restritiva- não tem anastomose- Diminui grelina- pode dar fístula no ângulo de Hiss- pode aumentar DRGE- sem efeito no DM2
Bypass gástrico em Y de Roux
- restritiva - disabsortiva- 2 anastomoses- ajuda no DM2- pode dar fístula gastroentérica- pode dar dumping- pode dar perda de nutrientes que dão anemia (Fe, B12) e osteoporose (Ca, D)- pode dar hérnia interna (Petersen)
Indicações Bariátrica:
IMC > 40 - sempreIMC 35-40 - caso complicações que melhore com cirurgia IMC 30-35 - apenas se DM2 descontrolado e menos de 10 anos de DM2 (ainda possui céls. beta) || melhor a técnica do bypass gástrico com Y de Roux
Antes da bariátrica
- mín. 2 anos de tratamento clínico sem sucesso e acompanhamento multidisciplinar- descartar alcoolismo e uso de drogas- descartar transtorno psiquiátrico- pcte com plena convicção da cirurgia e das necessidades da vida de bariátrica
Suspeita de ca de esôfago + exame inicial
disfagia + perda ponderal + fatores de riscoEDA (esofagoscopia)
CEC x adenocarcinoma
CEC:esôfago médiofatores de risco: tabagismo, etilismo, acalasia, bebidas quentesestadiamento: usa TC de pescoço, broncosopia, além dos do adenocarcinomaADENOCARCINOMA:esôfago distalaumentando em frequência no mundofatores de risco: obesidade, DRGE, esôfago de BarretEstadiamento: TC de tórax, abdôme, pelve
Melhor exame para estadiar T/N/M ca de esôfago
T: USG endoscópicoN: PETcM: TC de tórax, abdome e pelve
tx ca de esôfago
MAL ESTADIAMENTO (invasão, linfonodo distante):paliativosonda nasoentérica ou jejunostomiaT1aN0:mucosectomia endoscópicaT1bN0:somente esofagectomia bom estadiamento:terapia trimodal (quimio + rádio neoadjuvante + esofagectomia por toracoscopia)linfadenectomia torácica e abdominal
Estadiamento T do esófago
T: até submucosa T1a: restrito à mucosa T1b: restrito à submucosaT2: até muscular própriaT3: até adventíciaT4: estruturas adjacentes
Esofagografia baritada no ca
sinal da maçã mordida
Indicações de EDA no DRGE
1) sinais de alarme2) sintomas refratários ao tratamento3) 5-10 anos de pirose4) idade 45-55 anos5) história familiar de ca, sintomas intensos
DRGE DX padrão ouro
pHmetria esofágicaindicações: sintomas refratários e EDA duvidosa ou normal sintomas atípicos refratários a terapia medicamentosa confirmação antes de cirurgia antirrefluxo
Esofagomanometria
não dx DRGEserve para auxiliar pHmetria no planejamento cirúrgicoou na suspeita de distúrbio motor associado
Classificação de Los Angeles
Avalia endoscopicamente esofagite de refluxoA - Uma ou mais erosões até 5 mm.B - Uma ou mais erosões > 5 mm em sua maior extensão, não contínuasC - Erosões continuas envolvendo menos do que 75% do órgão.D - Erosões ocupando pelo menos 75% da circunferência do órgão.C e D diagnosticam esofagite (realizar biópsia). A e B não!
Indicações cirurgia antirrefluxo
1) alternativa em pacientes jovens2) não poder continuar tx clínico3) DRGE complicada (úlcera, estenose, adenocarcinoma, esofagite grave)4) sintomas respiratórios muito severos e refratários
Cirurgia antirrefluxo
Não há preferência entre fundoplicatura parcial ou total (Nissen), desde que se evite recidiva na primeira (válvula longa), e disfagia na segunda (válvula curta)
Bx realizada no esôfago de Barret (critérios de seguimento):
- EDA com metaplasia apenas, sem displasia: tratamento com IBP + acompanhar com nova EDA (+ biópsias seriadas a cada 3-5 anos) - - EDA com displasia de baixo grau: tratamento com IBP + ablação endoscópica - - EDA com displasia de alto grau ou adenocarcinoma in situ: tratamento com IBP + ablação endoscópica - - EDA com adenocarcinoma invasivo: ressecção cirúrgica + linfadenectomia - - EDA com biópsia inconclusiva: otimizar tratamento com IBP e repetir EDA após 3-6meses
Síndrome de Plummer-Vinson
mulheres com anemia ferropriva grave (glossite atrófica + coiloníquia) desenvolvem membranas no esôfagorisco maior para CECtx com dilatador endoscópicocorrigir causa de base
Divertículo de zenker
herniação da hipofaringe em ambiente de alta pressão com deglutição + EES muito contraído retém alimentos: halitose + aspiração e regurgitação ao deitar não inserir tubos no esôfago (rompimento vai ao mediastino) tx: depende do tamanho: Diverticulopexia, diverticulectomia nos maiores, esofagomiomectomia cervical nos pequenos, procedimentos endoscópicos
Geral sobre hérnia inguinal
mais comum em homens, lado D, tipo indireta
hérnia inguinal direta x indireta
INDIRETA:através do canal inguinallateral aos vasos epigástricos inferioresDIRETA:sempre defeito de parede posteriorocorre no triângulo de Hesselbach (espaço revestido só por fascia transversalis)medial aos vasos epigástricos inferiores
Triângulo de Hesselbach
vasos epigástricos inferiores + borda lateral do músculo reto abdominal + ligamento inguinal
hérnia em criança
espera até 5 anos se não regride ou estrangula/encarcera: cirurgia
Classificação Nyhus
I. indireta, canal inguinal normal, pediátricaII. indireta, canal inguinal alargado, parede posterior preservadaIII. parede posterior não preservada: A. direta B. indireta (maior que II; inguinoescrotal; intestino dentro) C. femoral IV. recidivadas
Tx: hérnias II e IIIA e IIIB
hernioplastia inguinal (Lichenstein - tela de polipropileno, livre de tensão)outras cirurgias ou usam tensão, ou não usam tela
Favorece recidiva da hérnia
obesidade (principal)tabagismo com tosse crônicaHPBconstipação crônicainfecção no sítio cirúrgicoascite
conduta perante recidiva de hérnia inguinal
nova hernioplastia com outra técnica: laparoscópica ou Stoppa tela no espaço pré peritoneal cobre todo o orifício miopectíneo de Frouchard (sede das hérnias inguinais e femorais)
Cirúrgia laparoscópica ou Stoppa de hérnia:
para recidivadaspara hérnias bilateraispara hérnia femoral
hérnia encarcerada (1) x estrangulada (2) + tx
1 - não reduz2 - além de não reduzir, isquemia (dor, obstrução, pode vir junto com intestino)tx: inguinotomia + hernioplastia
Hérnia femoral
- abaixo do ligamento inguinal- acima do ligamento de Cooper- medial aos vasos femorais- mais frequente em mulheres- maior chance de estrangulamento- TX: hernioplastia: McVay (usa ligamento de Cooper) Plug de polipropileno Pode usar a técnica de Stoppa se bilateral
Anel de Schatski
distal no esôfago, relacionado à DRGE e hérnia hiatalTX: endoscópico + resolver causa de base
Tratamento da acalasia por grau de dilatação:
Grau i – esofagomiotomia (cardiomiotomia ou cirurgia de heller) ou dilatação endoscópica por balãoGrau ii – esofagomiotomiaGrau iii – esofagomiotomiaGrau iv – esofagomiotomia ou esofagectomia*em toda esofagomiotomia é necessário uma fundoplicatura (válvula antirrefluxo), geralmente é usada a parcial
Identificando e classificando Acalásia
pode aparecer ‘bico de pássaro’ à esofagografia baritada, ou a classificação se dá a partir do padrão ouro: manometriaSEMPRE NA ACALÁSIA DEVE-SE FAZER EDA E BIOPSIAR ESÔFAGO DISTAL/CÁRDIA, PARA SE AFASTAR MALIGNIDADE
alterações da Acalásia + etiologia
DEGENERAÇÃO DO PLEXO DE AUERBACH DO ESÔFAGO, RESPONSÁVEL PELA SUA COORDENAÇÃO MOTORA. ETIOLOGIAS: CHAGÁSICA OU IDIOPÁTICA.
Complete até artéria cística e diga onde ela está:Tronco cel
Está no trígono de Callot (ducto cístico + borda inferior do fígado direito + ducto hepático comum)Tronco celíaco -> artéria gástrica esquerda -> artéria esplênica -> artéria hepática comum Artéria hepática comum:artéria hepática própria -> artéria hepática D -> artéria cística
Defina:COLELITÍASECOLELITÍASE SINTOMÁTICACOLEDOCOLITÍASECOLE
COLELITÍASE: cálculos na vesículaCOLELITÍASE SINTOMÁTICA: cálculos impactam o infundíbulo da vesícula temporariamenteCOLEDOCOLITÍASE: cálculo migra para o colédocoCOLECISTITE AGUDA: cálculo impacta o infundíbulo e não retorna, levando à inflamação/infecçãoCOLANGITE:cálculo no colédoco obstrui passagem da bile levando a inflamação e infecção superiorPANCREATITE AGUDA BILIAR:cálculo migra para ducto pancreáticoSÍNDROME DE MIRIZZI:cálculo cresce e de dentro da vesícula ou no ducto cístico impacta ducto hepático comumFÍSTULA BILIODIGESTIVA:cálculo cresce e impacta duodeno localizado abaixo da vesícula
Maioria dos cálculos da vesícula x minoria
maioria: colesterol (amarelos)minoria: bilirrubina (preto/marrom)
4F dos fatores de risco colelitíase
FemaleFortyFertilityFat
sintomas típicos x atípicos de colelitíase
TÍPICOS:dor HCD, pós prandial ou alimentos gordurosos, com menos de 6h de duração = cólica biliarATÍPICOS:sintomas dispépticos (plenitude, epigastralgia)
DX de colelitíase
USG abdominalcálculos: hiperecogênicos com sombra acústica posterior)os pretos e marrons são bem visualizados no RX
Indicação cirúrgica colecistectomia:
- tipicamente sintomáticos- complicações
Indicações absolutas colecistectomia assintomáticos
- cálculo grande (> 3 cm)- vesícula em porcelana, ou cálculo + pólipo, ou pólipo > 1cm = risco de ca de vesícula- anemia hemolítica (falciforme, esferocitose) = “fábrica de cálculos”BÔNUS:indicação relativa: pós bypass gástrico em Y de Roux (perda ponderal rápida leva a sintomas)
Colecistite aguda: quadro clínico
dor > 6h (impactação no infundíbulo)sinal de Murphy (para inspiração à palpação profunda de HCD)leucocitose + febre
Dx colecistite aguda
Padrão ouro: colecintilografia (anasarca, acalculosa) - não enche a vesícula achados ultrassonográficos: espessamento > 4mm líquido livre
Tx: colecistite aguda
ATBTX: e. coli + anaeróbicos (clavulin ou cipro + metro ou cef + metro)opera em até 72h, exceto se complicada (opera logo)se complicada e muito grave: drenagem (colecistostomia percutânea guiada por USG ou TC)
Fatores de risco para colecistite aguda e para colecistite a
homem, DM, idosoalitiásica = déficit perfusional (choque, grande queimado, nutrição parenteral, piora se imunossupresso)
Complicações da colecistite aguda
- empiema da VB- colecistite necrosante- colecistite enfisematosa (necrose + gas -anaeróbicos- : ao US, vê gás na parede da VB; gás melhor visualizado no RX ou TC | acalculosa dá mais esse achado)- perfurada
Síndrome colestática e labs
icterícia + colúria + acolia fecallabs elevados: TGO, TGP, GGT, FA, BT (BD)
DX coledocolitíase
USG pra verificar colecistolitíase, ou dilatação da via biliarmelhor pra via biliar: CPRMCPRE não é exame
TX coledocolitíase
papilotomia (esfincterotomia) endoscópica com extração dos cálculos colecistectomia depoid se colédoco > 2 cm, não funcionante, necessário cirurgia aberta com anastomose biliodigestiva
Tríade de Charcot
Dor abdominalIcteríciaFebre altaindica colangite
Pêntade de Reynolds
Dor abdominalIcteríciaFebre altaHipotensãoAlteração do estado mental
Conduta suspeita de colangite
clínica + USG evidenciando colecistolitíase indica TXTX: CPRE pra descompressão colecistectomia depois
Complicações CPRE
mais comum:PANCREATITE AGUDAdor em faixa no abd superior + náuseas e vômitos + taquicardiaamilase e lipase 3x o valor normalTC com edema de corpo pancreáticoSANGRAMENTOlesão duodenalHDA (pois acima do ângulo de Treitz) = hematêmese, melenaPERFURAÇÃOlesão duodenalmuita dor, com amilase e lipase < 3x elevadas ou normalTC com bolhas e líquido livre retroperitoneal
Fístula biliodigestiva
maioria no duodenoaerobilia à imagemTX: ATB, CPRE talvez
íleo biliar
devido à fístula, cálculo impacta íleotríade de Rigler (dilatação delgado + aerobilia + cálculo FID)Tx: laparotomia
Dx Mirizzi
CPRM ou CPRM intraoperatória (devido a quadro clínico inespecífico, gera baixa suspeição antes)
Classificação Mirizzi + tx
I - compressão extrínseca = colecistectomiaII - destrói 1/3 do colédoco = coledocoplastia ou derivação biliodigestivaIII - destrói 2/3 do colédoco = mesmo do IIIV - destrói todo o colédoco = derivação biliodigestiva
Ca de vesícula
se atinge muscular (T1b) pra cima:tx = colecistectomia + hepatectomia (4b + 5) + linfadenectomia do hilo se linfonodo positivo = mau prognóstico
Fatores de risco e sintomas ca gástrico
Fatores de risco: sangue A, dieta, tabagismo, infecção crônica por H pilory, gastrite atrófica, metaplasia intestinal do estômago, póliposMaioria assintomático. Quando tem, principal é melena
DX ca gástrico
EDA (critérios de Bormann - macroscópico |Lauren - microscópico após biópsia; células de anel de sinete = pior prognóstico)
Classificação de Borrmann
I - polipoide = ressecção endoscópica II - úlcera (perdeu integridade) com bordos bem delimitadosIII - úlcera (perdeu integridade) sem bordos bem delimitados (infiltração)IV - lesão difusa (limite plástica - todo o estômago tomado) = gastrectomia total
Classificação de Lauren + pacientes tipo
Tipo intestinal (bem diferenciado) - homens, idosos, dieta ocidental, gastrite atrófica (infecção crônica do h pilry), gastrite perniciosa, metástase hematogênica tardia;Tipo difuso (indiferenciado) - pior prognóstico, mulheres, jovens, hereditariedade, tipo sanguíneo A, metástases linfáticas ou peritoneais precoces
Estadiamento ca gástrico
mx com tc de tórax abdome pelve laparoscopia é melhor que TC para observar implante peritoneal marcadores = CEA (comum a todos os ca digestivos) + CA72.4 (específico pro estômago)
Ca gástrico precoce
Restrito à mucosa ou submucosa ( pode ter N positivo) - ECOEDA vê essa informaçãoT1a: mucosa (geralmente N0) - pode ressecção endoscópica -mucosectomia- (se Borrmann, até 1cm, lauren intestinal)T1b: submucosa (pode ter N positivo) - gastrectomia D2 (faz também se não atende todos os critérios para mucosectomia)
Tx ca gástrico
gastrectomia com linfadenectomia D2 tirando no mínimo 15 linfonodos ( perigástricos + hepática comum, hepática própria, gástrica esquerda, esplênica = ramos do tronco celíaco)intenção curativa: sem infiltração a órgãos adjacentes nem metástasesreconstrução do trânsito intestinal: Y de Roux (logo, complicação possível: fístula do coto duodenal - dreno bilioso)
Gastrectomia total ou subtotal no ca gástrico?
total - Borrmann IV ou doenças proximais subtotal (ressecção de parte distal da curvatura maior) - tumores distais, Borrmann < IV
Adjuvância no ca gástrico se:
quimioterapia adjuvante = T> 3 ou N +
Ca gástrico incurável: tratamentos
metastático, localmente muito invasiva - tx paliativo quimio paliativa - boa se metástase hepática ou alto risco cirúrgico - radioterapia hemostática gastroenteroanastomose se obstrução pilórica gastrectomia higiênica - boa para pacientes jovens, não indicado se metástase hepática ou alto risco cirúrgico
Ca gástrico: linfonodos distantes acometidos
Virchow: supraclavicular esquerdo Irish: axilar esquerdo Sister Mary Joseph: nódulo periumbilical prateleira de Blummer: fundo de saco ao toque retal massa ovariana palpável (tumor de Krukenberg)
Ca gástrico: sinal de invasão peritoneal
ascite
GIST gástrico
Gastrointestinal stromal tumorpode acometer todo o tubo digestivo, principalmente o estômagovem do estroma (mesenquimal), na camada muscular (células de Cajal)Tumor subepitelial (leiomioma também é subepitelial)contém proteína c KIT (diferente do leiomioma)sangramento maciço pelo GIST é típicoTX: basta fazer gastrectomia com margens livres + adjuvância com imatinibe se alto risco (alto risco = mitoses, tamanho ou marcador > 5)
Linfoma MALT gástrico
MALT = tecido linfoide associado à mucosa (nas placas de peyer)Linfona não Hodgkin, de células TSítio mais frequente extra nodal (que não é linfonodo e baço)H pylori causaclínica semelhante à adenocarcinoma gástrico ou GIST gástrico associado a sudorese noturna, febre (sintomas B)Tx medicamentoso: erradicação do H pylori
Erradicação do H Pylori
CAÔ! claritromicina + amoxicilina + omeprazol
Adenoma Hepático
anticoncepcional hormonalDX padrão ouro: RMN com gadolíneo ou primovistRisco de degeneração malignapode sangrar e romper
Hemangioma hepático
mais comumnão sangra, não rompenão se faz biópsiaenche de forma centrípeta e homogênea na fase arterial (tardia) no TC com contrasteSe Kasabach-Merrit associada (CIVD) - operaopera também se complicação (raro)
Hiperplasia Nodular Focal
2a mais comumpode em homens e mulherescerta correlação com anticoncepcional hormonalcicatriz central à RMN com contraste (não é patognomônico)captação periférica de contraste à TC
Abscesso hepático
piogênico x amebiano (pasta de anchovas à biópsia | do cólon ganha o fígado através da veia porta | poucos pctes apresentam diarreia)principal etiologia do piogênico: doença da via biliar (ex. colangite esclerosante, ou doença no delgado ou cólon)anaeróbio e E. coliCeftriaxone + metrotratar e drenar
Principais complicações queimadura (5)
1- Infecções (mais comum: pneumonia) 2- Lesão renal aguda (se elétrica - rabdomiólise - mioglobinúria | outras: por desidratação) 3- Síndrome compartimental 4- Gastrointestinais (colelitíase alitiásica) 5- úlceras (Curling -estresse-; Marjolin -depois-)
Tx: síndrome compartimental
escarotomia (queimadura 3o grau circunferencial em tórax ou extremidades) OU Fasciotomia (o mesmo, mas com dor desproporcional ao exame + diminuição do pulso distal + edema)
Primeiras citocinas liberadas na REMIT
TNF-alfa IL-1
Digitopressão na queimadura 2o grau
superficial = igual a 1o grau (empalidece) profunda = não empalidece
queimadura 2o grau profunda vai até a
camada reticular da derme
Síndrome de Leriche
Homens Claudicação intermitente da panturrilha + cox + nádegas + Impotência Pulsos femorais não palpáveis
Síndrome de Leriche: causa
aterosclerose aortoilíaca bilateral
DAOP: isquemia crítica
Dor isquêmica em repouso pior à noite, melhora com membro pendente ou ortostase Úlceras secas (sem sinais de cicatrização)
Isquemia crítica x neuropatia periférica
Na neuropatia periférica, dor não melhora com mudança de posição
DIP + DIU: etiologia
Actinomyces israelli
DIP: complicações tardias
gestação ectópica infertilidade dor pélvica crônica
Quadro clínico DIP
dor pélvica aguda dispareunia de profundidade pode ter corrimento pode ter febre + queda do estado geral (raro) SUA
Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis
peri-hepatite com pequenos abscessos no fígado agudo: exsudato purulento hepático crônico: aderências de ‘corda de violino’ entre fígado e parede abdominal
Gonococo é um __________________
diplococo gram negativo
DIP: complicações precoces
abscesso tubo ovariano Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis Morte
DIP com DIU: tira DIU?
CDC e MS = não retira de rotina (CDC) - tira se 48h de tx sem melhora (MS) - retira após 2 doses de atb sem melhora
Colocar DIU: mulher com cervicite ou vaginose bacteriana
trata primeiro, coloca depois
Critérios mínimos dx DIP
Dor à palpação de anexos Dor em hipogástrio Dor à mobilização do colo uterino
esquema tx DIP
ceftriaxone doxiciclina metronidazol
Indicações internação DIP (3)
gestação abscesso tuboovariano refratário ao tx
Indicação cirúrgica DIP
abscesso tubo ovariano aumenta apesar do tx rotura do abscesso
DX DEF DIP com indicação cirúrgica
Torção anexial Apendicite gravidez ectópica
