Prova Abdominal Internato 2020 Flashcards
Dominar os conceitos mais importantes bora prova, usando como base o Medcurso que já li, e as aulas da SANAR
1
Q
Cirurgia da obesidade restritivas
A
- Banda gástrica ajustável - gastrectomia vertical (Sleeve)
2
Q
Cirurgia da obesidade + restritiva - disabsortiva
A
Bypass gástrico em Y de Roux
3
Q
Cirurgia da obesidade disabsortiva
A
duodenal Switch (gastrectomia vertical + derivação biliopancreática)
4
Q
Sleeve
A
- Gastrectomia vertical - Restritiva - não tem anastomose - Diminui grelina - pode dar fístula no ângulo de Hiss - pode aumentar DRGE - sem efeito no DM2
5
Q
Bypass gástrico em Y de Roux
A
- restritiva - disabsortiva - 2 anastomoses - ajuda no DM2 - pode dar fístula gastroentérica - pode dar dumping - pode dar perda de nutrientes que dão anemia (Fe, B12) e osteoporose (Ca, D) - pode dar hérnia interna (Petersen)
6
Q
Indicações Bariátrica:
A
IMC > 40 - sempre IMC 35-40 - caso complicações que melhore com cirurgia IMC 30-35 - apenas se DM2 descontrolado e menos de 10 anos de DM2 (ainda possui céls. beta) || melhor a técnica do bypass gástrico com Y de Roux
7
Q
Antes da bariátrica
A
- mín. 2 anos de tratamento clínico sem sucesso e acompanhamento multidisciplinar - descartar alcoolismo e uso de drogas - descartar transtorno psiquiátrico - pcte com plena convicção da cirurgia e das necessidades da vida de bariátrica
8
Q
Suspeita de ca de esôfago + exame inicial
A
disfagia + perda ponderal + fatores de risco EDA (esofagoscopia)
9
Q
CEC x adenocarcinoma
A
CEC: esôfago médio fatores de risco: tabagismo, etilismo, acalasia, bebidas quentes estadiamento: usa TC de pescoço, broncosopia, além dos do adenocarcinoma ADENOCARCINOMA: esôfago distal aumentando em frequência no mundo fatores de risco: obesidade, DRGE, esôfago de Barret Estadiamento: TC de tórax, abdôme, pelve
10
Q
Melhor exame para estadiar T/N/M ca de esôfago
A
T: USG endoscópico N: PETc M: TC de tórax, abdome e pelve
11
Q
tx ca de esôfago
A
MAL ESTADIAMENTO (invasão, linfonodo distante): paliativo sonda nasoentérica ou jejunostomia T1aN0: mucosectomia endoscópica T1bN0: somente esofagectomia bom estadiamento: terapia trimodal (quimio + rádio neoadjuvante + esofagectomia por toracoscopia) linfadenectomia torácica e abdominal
12
Q
Estadiamento T do esófago
A
T: até submucosa T1a: restrito à mucosa T1b: restrito à submucosa T2: até muscular própria T3: até adventícia T4: estruturas adjacentes
13
Q
Esofagografia baritada no ca
A
sinal da maçã mordida
14
Q
Indicações de EDA no DRGE
A
1) sinais de alarme 2) sintomas refratários ao tratamento 3) 5-10 anos de pirose 4) idade 45-55 anos 5) história familiar de ca, sintomas intensos
15
Q
DRGE DX padrão ouro
A
pHmetria esofágica indicações: sintomas refratários e EDA duvidosa ou normal sintomas atípicos refratários a terapia medicamentosa confirmação antes de cirurgia antirrefluxo
16
Q
Esofagomanometria
A
não dx DRGE serve para auxiliar pHmetria no planejamento cirúrgico ou na suspeita de distúrbio motor associado
17
Q
Classificação de Los Angeles
A
Avalia endoscopicamente esofagite de refluxo A - Uma ou mais erosões até 5 mm. B - Uma ou mais erosões > 5 mm em sua maior extensão, não contínuas C - Erosões continuas envolvendo menos do que 75% do órgão. D - Erosões ocupando pelo menos 75% da circunferência do órgão. C e D diagnosticam esofagite (realizar biópsia). A e B não!
18
Q
Indicações cirurgia antirrefluxo
A
1) alternativa em pacientes jovens 2) não poder continuar tx clínico 3) DRGE complicada (úlcera, estenose, adenocarcinoma, esofagite grave) 4) sintomas respiratórios muito severos e refratários
19
Q
Cirurgia antirrefluxo
A
Não há preferência entre fundoplicatura parcial ou total (Nissen), desde que se evite recidiva na primeira (válvula longa), e disfagia na segunda (válvula curta)
20
Q
Bx realizada no esôfago de Barret (critérios de seguimento):
A
- EDA com metaplasia apenas, sem displasia: tratamento com IBP + acompanhar com nova EDA (+ biópsias seriadas a cada 3-5 anos) - - EDA com displasia de baixo grau: tratamento com IBP + ablação endoscópica - - EDA com displasia de alto grau ou adenocarcinoma in situ: tratamento com IBP + ablação endoscópica - - EDA com adenocarcinoma invasivo: ressecção cirúrgica + linfadenectomia - - EDA com biópsia inconclusiva: otimizar tratamento com IBP e repetir EDA após 3-6meses
21
Q
Síndrome de Plummer-Vinson
A
mulheres com anemia ferropriva grave (glossite atrófica + coiloníquia) desenvolvem membranas no esôfago risco maior para CEC tx com dilatador endoscópico corrigir causa de base
22
Q
Divertículo de zenker
A
herniação da hipofaringe em ambiente de alta pressão com deglutição + EES muito contraído retém alimentos: halitose + aspiração e regurgitação ao deitar não inserir tubos no esôfago (rompimento vai ao mediastino) tx: depende do tamanho: Diverticulopexia, diverticulectomia nos maiores, esofagomiomectomia cervical nos pequenos, procedimentos endoscópicos
23
Q
Geral sobre hérnia inguinal
A
mais comum em homens, lado D, tipo indireta
24
Q
hérnia inguinal direta x indireta
A
INDIRETA: através do canal inguinal lateral aos vasos epigástricos inferiores DIRETA: sempre defeito de parede posterior ocorre no triângulo de Hesselbach (espaço revestido só por fascia transversalis) medial aos vasos epigástricos inferiores
25
Triângulo de Hesselbach
vasos epigástricos inferiores + borda lateral do músculo reto abdominal + ligamento inguinal
26
hérnia em criança
espera até 5 anos se não regride ou estrangula/encarcera: cirurgia
27
Classificação Nyhus
I. indireta, canal inguinal normal, pediátrica II. indireta, canal inguinal alargado, parede posterior preservada III. parede posterior não preservada: A. direta B. indireta (maior que II; inguinoescrotal; intestino dentro) C. femoral IV. recidivadas
28
Tx: hérnias II e IIIA e IIIB
hernioplastia inguinal (Lichenstein - tela de polipropileno, livre de tensão) outras cirurgias ou usam tensão, ou não usam tela
29
Favorece recidiva da hérnia
obesidade (principal) tabagismo com tosse crônica HPB constipação crônica infecção no sítio cirúrgico ascite
30
conduta perante recidiva de hérnia inguinal
nova hernioplastia com outra técnica: laparoscópica ou Stoppa tela no espaço pré peritoneal cobre todo o orifício miopectíneo de Frouchard (sede das hérnias inguinais e femorais)
31
Cirúrgia laparoscópica ou Stoppa de hérnia:
para recidivadas para hérnias bilaterais para hérnia femoral
32
hérnia encarcerada (1) x estrangulada (2) + tx
1 - não reduz 2 - além de não reduzir, isquemia (dor, obstrução, pode vir junto com intestino) tx: inguinotomia + hernioplastia
33
Hérnia femoral
- abaixo do ligamento inguinal - acima do ligamento de Cooper - medial aos vasos femorais - mais frequente em mulheres - maior chance de estrangulamento - TX: hernioplastia: McVay (usa ligamento de Cooper) Plug de polipropileno Pode usar a técnica de Stoppa se bilateral
34
Anel de Schatski
distal no esôfago, relacionado à DRGE e hérnia hiatal TX: endoscópico + resolver causa de base
35
Tratamento da acalasia por grau de dilatação:
Grau i – esofagomiotomia (cardiomiotomia ou cirurgia de heller) ou dilatação endoscópica por balão Grau ii – esofagomiotomia Grau iii – esofagomiotomia Grau iv – esofagomiotomia ou esofagectomia \*em toda esofagomiotomia é necessário uma fundoplicatura (válvula antirrefluxo), geralmente é usada a parcial
36
Identificando e classificando Acalásia
pode aparecer ‘bico de pássaro’ à esofagografia baritada, ou a classificação se dá a partir do padrão ouro: manometria SEMPRE NA ACALÁSIA DEVE-SE FAZER EDA E BIOPSIAR ESÔFAGO DISTAL/CÁRDIA, PARA SE AFASTAR MALIGNIDADE
37
alterações da Acalásia + etiologia
DEGENERAÇÃO DO PLEXO DE AUERBACH DO ESÔFAGO, RESPONSÁVEL PELA SUA COORDENAÇÃO MOTORA. ETIOLOGIAS: CHAGÁSICA OU IDIOPÁTICA.
38
Complete até artéria cística e diga onde ela está: Tronco celíaco -\>
Está no trígono de Callot (ducto cístico + borda inferior do fígado direito + ducto hepático comum) Tronco celíaco -\> artéria gástrica esquerda -\> artéria esplênica -\> artéria hepática comum Artéria hepática comum: artéria hepática própria -\> artéria hepática D -\> artéria cística
39
Defina: COLELITÍASE COLELITÍASE SINTOMÁTICA COLEDOCOLITÍASE COLECISTITE AGUDA COLANGITE PANCREATITE AGUDA BILIAR SÍNDROME DE MIRIZZI FÍSTULA BILIODIGESTIVA
COLELITÍASE: cálculos na vesícula COLELITÍASE SINTOMÁTICA: cálculos impactam o infundíbulo da vesícula temporariamente COLEDOCOLITÍASE: cálculo migra para o colédoco COLECISTITE AGUDA: cálculo impacta o infundíbulo e não retorna, levando à inflamação/infecção COLANGITE: cálculo no colédoco obstrui passagem da bile levando a inflamação e infecção superior PANCREATITE AGUDA BILIAR: cálculo migra para ducto pancreático SÍNDROME DE MIRIZZI: cálculo cresce e de dentro da vesícula ou no ducto cístico impacta ducto hepático comum FÍSTULA BILIODIGESTIVA: cálculo cresce e impacta duodeno localizado abaixo da vesícula
40
Maioria dos cálculos da vesícula x minoria
maioria: colesterol (amarelos) minoria: bilirrubina (preto/marrom)
41
4F dos fatores de risco colelitíase
Female Forty Fertility Fat
42
sintomas típicos x atípicos de colelitíase
TÍPICOS: dor HCD, pós prandial ou alimentos gordurosos, com menos de 6h de duração = cólica biliar ATÍPICOS: sintomas dispépticos (plenitude, epigastralgia)
43
DX de colelitíase
USG abdominal cálculos: hiperecogênicos com sombra acústica posterior) os pretos e marrons são bem visualizados no RX
44
Indicação cirúrgica colecistectomia:
- tipicamente sintomáticos - complicações
45
Indicações absolutas colecistectomia assintomáticos
- cálculo grande (\> 3 cm) - vesícula em porcelana, ou cálculo + pólipo, ou pólipo \> 1cm = risco de ca de vesícula - anemia hemolítica (falciforme, esferocitose) = "fábrica de cálculos" BÔNUS: indicação relativa: pós bypass gástrico em Y de Roux (perda ponderal rápida leva a sintomas)
46
Colecistite aguda: quadro clínico
dor \> 6h (impactação no infundíbulo) sinal de Murphy (para inspiração à palpação profunda de HCD) leucocitose + febre
47
Dx colecistite aguda
Padrão ouro: colecintilografia (anasarca, acalculosa) - não enche a vesícula achados ultrassonográficos: espessamento \> 4mm líquido livre
48
Tx: colecistite aguda
ATBTX: e. coli + anaeróbicos (clavulin ou cipro + metro ou cef + metro) opera em até 72h, exceto se complicada (opera logo) se complicada e muito grave: drenagem (colecistostomia percutânea guiada por USG ou TC)
49
Fatores de risco para colecistite aguda e para colecistite alitiásica
homem, DM, idoso alitiásica = déficit perfusional (choque, grande queimado, nutrição parenteral, piora se imunossupresso)
50
Complicações da colecistite aguda
- empiema da VB - colecistite necrosante - colecistite enfisematosa (necrose + gas -anaeróbicos- : ao US, vê gás na parede da VB; gás melhor visualizado no RX ou TC | acalculosa dá mais esse achado) - perfurada
51
Síndrome colestática e labs
icterícia + colúria + acolia fecal labs elevados: TGO, TGP, GGT, FA, BT (BD)
52
DX coledocolitíase
USG pra verificar colecistolitíase, ou dilatação da via biliar melhor pra via biliar: CPRM CPRE não é exame
53
TX coledocolitíase
papilotomia (esfincterotomia) endoscópica com extração dos cálculos colecistectomia depoid se colédoco \> 2 cm, não funcionante, necessário cirurgia aberta com anastomose biliodigestiva
54
Tríade de Charcot
Dor abdominal Icterícia Febre alta indica colangite
55
Pêntade de Reynolds
Dor abdominal Icterícia Febre alta Hipotensão Alteração do estado mental
56
Conduta suspeita de colangite
clínica + USG evidenciando colecistolitíase indica TX TX: CPRE pra descompressão colecistectomia depois
57
Complicações CPRE
mais comum: PANCREATITE AGUDA dor em faixa no abd superior + náuseas e vômitos + taquicardia amilase e lipase 3x o valor normal TC com edema de corpo pancreático SANGRAMENTO lesão duodenal HDA (pois acima do ângulo de Treitz) = hematêmese, melena PERFURAÇÃO lesão duodenal muita dor, com amilase e lipase \< 3x elevadas ou normal TC com bolhas e líquido livre retroperitoneal
58
Fístula biliodigestiva
maioria no duodeno aerobilia à imagem TX: ATB, CPRE talvez
59
íleo biliar
devido à fístula, cálculo impacta íleo tríade de Rigler (dilatação delgado + aerobilia + cálculo FID) Tx: laparotomia
60
Dx Mirizzi
CPRM ou CPRM intraoperatória (devido a quadro clínico inespecífico, gera baixa suspeição antes)
61
Classificação Mirizzi + tx
I - compressão extrínseca = colecistectomia II - destrói 1/3 do colédoco = coledocoplastia ou derivação biliodigestiva III - destrói 2/3 do colédoco = mesmo do II IV - destrói todo o colédoco = derivação biliodigestiva
62
Ca de vesícula
se atinge muscular (T1b) pra cima: tx = colecistectomia + hepatectomia (4b + 5) + linfadenectomia do hilo se linfonodo positivo = mau prognóstico
63
Fatores de risco e sintomas ca gástrico
Fatores de risco: sangue A, dieta, tabagismo, infecção crônica por H pilory, gastrite atrófica, metaplasia intestinal do estômago, pólipos Maioria assintomático. Quando tem, principal é melena
64
DX ca gástrico
EDA (critérios de Bormann - macroscópico | Lauren - microscópico após biópsia; células de anel de sinete = pior prognóstico)
65
Classificação de Borrmann
I - polipoide = ressecção endoscópica II - úlcera (perdeu integridade) com bordos bem delimitados III - úlcera (perdeu integridade) sem bordos bem delimitados (infiltração) IV - lesão difusa (limite plástica - todo o estômago tomado) = gastrectomia total
66
Classificação de Lauren + pacientes tipo
Tipo intestinal (bem diferenciado) - homens, idosos, dieta ocidental, gastrite atrófica (infecção crônica do h pilry), gastrite perniciosa, metástase hematogênica tardia; Tipo difuso (indiferenciado) - pior prognóstico, mulheres, jovens, hereditariedade, tipo sanguíneo A, metástases linfáticas ou peritoneais precoces
67
Estadiamento ca gástrico
mx com tc de tórax abdome pelve laparoscopia é melhor que TC para observar implante peritoneal marcadores = CEA (comum a todos os ca digestivos) + CA72.4 (específico pro estômago)
68
Ca gástrico precoce
Restrito à mucosa ou submucosa ( pode ter N positivo) - ECOEDA vê essa informação T1a: mucosa (geralmente N0) - pode ressecção endoscópica -mucosectomia- (se Borrmann, até 1cm, lauren intestinal) T1b: submucosa (pode ter N positivo) - gastrectomia D2 (faz também se não atende todos os critérios para mucosectomia)
69
Tx ca gástrico
gastrectomia com linfadenectomia D2 tirando no mínimo 15 linfonodos ( perigástricos + hepática comum, hepática própria, gástrica esquerda, esplênica = ramos do tronco celíaco) intenção curativa: sem infiltração a órgãos adjacentes nem metástases reconstrução do trânsito intestinal: Y de Roux (logo, complicação possível: fístula do coto duodenal - dreno bilioso)
70
Gastrectomia total ou subtotal no ca gástrico?
total - Borrmann IV ou doenças proximais subtotal (ressecção de parte distal da curvatura maior) - tumores distais, Borrmann \< IV
71
Adjuvância no ca gástrico se:
quimioterapia adjuvante = T\> 3 ou N +
72
Ca gástrico incurável: tratamentos
metastático, localmente muito invasiva - tx paliativo quimio paliativa - boa se metástase hepática ou alto risco cirúrgico - radioterapia hemostática gastroenteroanastomose se obstrução pilórica gastrectomia higiênica - boa para pacientes jovens, não indicado se metástase hepática ou alto risco cirúrgico
73
Ca gástrico: linfonodos distantes acometidos
Virchow: supraclavicular esquerdo Irish: axilar esquerdo Sister Mary Joseph: nódulo periumbilical prateleira de Blummer: fundo de saco ao toque retal massa ovariana palpável (tumor de Krukenberg)
74
Ca gástrico: sinal de invasão peritoneal
ascite
75
GIST gástrico
Gastrointestinal stromal tumor pode acometer todo o tubo digestivo, principalmente o estômago vem do estroma (mesenquimal), na camada muscular (células de Cajal) Tumor subepitelial (leiomioma também é subepitelial) contém proteína c KIT (diferente do leiomioma) sangramento maciço pelo GIST é típico TX: basta fazer gastrectomia com margens livres + adjuvância com imatinibe se alto risco (alto risco = mitoses, tamanho ou marcador \> 5)
76
Linfoma MALT gástrico
MALT = tecido linfoide associado à mucosa (nas placas de peyer) Linfona não Hodgkin, de células T Sítio mais frequente extra nodal (que não é linfonodo e baço) H pylori causa clínica semelhante à adenocarcinoma gástrico ou GIST gástrico associado a sudorese noturna, febre (sintomas B) Tx medicamentoso: erradicação do H pylori
77
Erradicação do H Pylori
CAÔ! claritromicina + amoxicilina + omeprazol
78
Adenoma Hepático
anticoncepcional hormonal DX padrão ouro: RMN com gadolíneo ou primovist Risco de degeneração maligna pode sangrar e romper
79
Hemangioma hepático
mais comum não sangra, não rompe não se faz biópsia enche de forma centrípeta e homogênea na fase arterial (tardia) no TC com contraste Se Kasabach-Merrit associada (CIVD) - opera opera também se complicação (raro)
80
Hiperplasia Nodular Focal
2a mais comum pode em homens e mulheres certa correlação com anticoncepcional hormonal cicatriz central à RMN com contraste (não é patognomônico) captação periférica de contraste à TC
81
Abscesso hepático
piogênico x amebiano (pasta de anchovas à biópsia | do cólon ganha o fígado através da veia porta | poucos pctes apresentam diarreia) principal etiologia do piogênico: doença da via biliar (ex. colangite esclerosante, ou doença no delgado ou cólon) anaeróbio e E. coli Ceftriaxone + metro tratar e drenar
82
Definição AR + alvo autoimune
Poliartrite erosiva de mãos e punhos
Membrana sinovial
83
AR: epidemio, fatores de risco
* Mais comum no sexo feminino
* Incidência mais comum na meia idade
* Fator de risco genético mais forte: HLA DRB1 (MHC) -apresenta proteínas citrulinadas ao linfócito T, gerando resposta inflamatória - TNF, IL-6, IL-1, linf B. (plasmócitos produzem fator reumatóide, hipogamaglobulinemia)
* Fator de risco modificável + forte: tabagismo (citruliniza proteínas)
* Outros: microbioma, periodontite
84
Inflamação na AR, efeitos (6)
* destruição articular
* rotura tendínea
* atrofia muscular
* erosões ósseas
* subluxação
* instabilidade articular
85
Manifestações articulares precoces da AR
* artralgia contínua, pior em repouso, assoc. a rigidez matinal \> 1h
* mais comum: IFP e metacarpofalageanas
* não acomete IFD
86
Manifestações articulares avançadas da AR
* atrofia de musculatura interóssea
* polegar em Z
* alargamento de punhos
* sinovite
* desvio ulnar de metacarpofalageanas e radial do punho
* dedo em pescoço de cisne, ou boutonniere, ou casa de botão
* dorso de camelo
* dedo em martelo
* alterações não reversíveis ao exame físico (se reversíveis: artropatia de Jaccoud - frouxidão ligamentar)
87
Acometimento axial da AR
somente atlanto-axial (c1-c2)
pode causar subluxação e mielopatia
88
Cisto de Baker (AR)
* na fossa poplítea
* não é patognomônico
* sua rotura pode levar a clínica semelhante à TVP
89
FR em atividade gera:
Manifestações extra articulares
90
Manifestações cutâneas da AR
* nódulos reumatoides (mais comum): indolores, móveis, em superfície extensora de antebraço, cotovelos e dedos das mãos
* vasculite cutânea (mais temida): púrpura palpável, isquemia digital, infartos/púrpuras periungueiais -lesão de Bywaters-, úlceras cutâneas
* outra vasculite: mononeurite múltipla (as vasculites atingem pequenos e médios vasos)
91
Manifestações oculares da AR
* ceratoconjuntivite sicca (mais comum): assoc. a Sjogren
* episclerite, esclerite, escleromalácea perforans (mais graves)
92
Manifestações pulmonares da AR
* pneumopatia intersticial
* derrame pleural (exsudato linfocítico, baixa glicose, baixo pH, alto LDH)
* bronquiolite obliterante
* nódulos pulmonares
93
Síndrome de Caplan (AR)
AR + pneumoconiose (ex. silicose) + nódulos pulmonares
94
Síndrome de Felty (AR)
AR + esplenomegalia + neutropenia
95
AR: labs
* PCR e VHS elevados
* anemia de doença crônica, plaquetose
* líq sinovial: PMN
* FR (pode ser encontrado em Sjogren e crioglobulinemia)
* anti-CCP (mais específico, mesmo em baixos títulos)
* FR e anti-CCP se relacionam com doença mais erosiva e pior prognóstico, não são úteis para monitoramento
* monitorar com VHS e PCR
* se \< 6 sem do quadro, solicitar sorologias virais (dx def: chikungunya, dengue etc.)
96
AR: rx
* mãos e punhos mais usado
* + precoce: osteopenia periarticular e edema de partes moles
* + tardio: anquilose (fusão de ossos do carpo)
* diminuição do espaço articular simétrica
* USG e RMN veem melhor erosões
97
Aumenta FR
* AR
* infecções bacterianas crônicas
* transplantados
* doenças inflamatórias crônicas
* maior idade
98
Critérios de classificação AR (2010):
A. acometimento articular (pior quanto + e pequenas)
B. sorologia FR e anti-CCP, se baixo ou alto título
C. VHS e PCR
D. duração dos sintomas \< ou \> 6 semanas
99
OA x AR
* dor com ritmo mecânico (AR: pior com repouso)
* rigidez matinal fugaz e assimétrica (AR: simétrica e persistente)
* atinge IFD, poupa punho e metacarpofalangeana
* nódulos de Herberden e Bouchard
* rx: osteófitos, esclerose subcondral, diminuição assimétrica de espaço
100
Antinge IFD
* OA ou artrite psoriática (história familiar positiva, alterações ungueais e pele, pencil-it-up no rx)
101
Artopatia de Jaccoud (LES) x AR
* não há erosão (sem achados ao rx)
* deformidades em dedos reversíveis ao exame físico
102
Fibromialgia x AR
* achados não objetivos
* sono não reparador, dor difusa, alteração no humor
* tx: antidepressivo + ativ. física
103
TX AR aspectos gerais:
* cessar tabagismo
* contracepção se uso de DMARDS (teratogênico)
* corticoide + AINE na fase aguda ou início de tratamento
* AR é causa isolada de dça cardiovascular (ainda + se assoc. a corticoide)
* DMARD 1a linha: metotrexato (sintético)
104
Fluxograma TX AR
* Metotrexato + ác. fólico (reduz efeitos colaterais)
* efeitos colaterais: intolerância gástrica, hepato-mielo-toxicidade, mucosite
* se ñ funciona ou efeito adverso: assoc. 2o DMARD sintético
* se não funciona, mantém 1 DMARD sintético e assoc. DMARD biológico
105
Monitorização resposta TX da AR
3 em 3 meses
escore DAS28 (28 articulações -dor e edema-; percepção de saúde pelo pcte; VHS e PCR)
remissão \< 2,6
baixa atividade \< 3,2
106
Antes de usar imunosupressores na AR
* verificar vacinação
* screening sorológico
* avaliar risco de osteoporose em usuário de corticoide, e repor cálcio e vitamina D
107
Contraindicações aos DMARDS biológicos (AR) (5)
* ICC III ou IV
* doenças desmielinizantes
* TB ativa
* neoplasias atuais ou passadas (até 5 anos)
* infecção ativa ou recorrente
108
DMARD na AR: cloroquina
mais leve
usado em associação (exceto se doença leve)
não altera raio x
109
Screening para usar DMARD biológico (AR)
* Vacinação atualizada
* sorologias (infecção)
* Hemograma (neoplasias) + transaminases (hepatotoxicidade)
* RX tórax + PPD (TB)
110
Screening DMARD biológico pra AR: TB
* Se contato prévio com TB ou imagem sequelar ao rx ou PPD \> 5mm:
* profilaxia com isoniazida 300mg dia por 9 meses
* introduz DMARD após 1 m de tratamento
111
AR: fatores de mau prognóstico
* idade mais precoce
* número de articulações comprometidas
* VHS e PCR persistentes
* anti-CCP e FR positivos, altos títulos
* tabagismo
* limitação funcional
* erosões
* acometimento extra articular
* epítopo compartilhado
112
Maior mortalidade na AR
Doença coronariana (pois aumenta aterosclerose)
113
Pcte com AR com febre e monoarticulação inflamada
artite séptica
realizar punção articular pra Dx
114
Asma alérgica x não alérgica
alérgica:
* início na infância
* antecedente familiar (rinite, eczema)
* pode dar atopia
* escarro induzido com eosinófilos
* boa resposta a corticoide inalatório
não alérgica
* adultos
* não associada a atopia
* escarro inespecífico
* baixa resposta a corticoide inalatório
115
Quadro clínico asma
sintomas respiratórios
sibilos -nem sempre-, falta de ar -pode acordar à noite-, tosse, dor no peito -constrictiva-, dispneia | sintomas sobretudo à noite ou início da manhã
+
limitação do fluxo expiratório
116
Asma de início tardio
* na fase adulta
* não alérgica mas com eosinófilos estimulados por outra via (IL-5, IL-13)
* ou com neutrofilia -\> neste caso; exposição ocupacional e alto risco de obstrução fixa
* precisa de mais corticoide inalatório ou é refratário (neutrofílica)
117
O que é CVF na espirometria
volume máximo de ar expirado forçadamente, a partir de uma inspiração máxima
118
O que é VEF1 na espirometria
Volume de ar exalado forçadamente em 1 segundo
119
O que é Pico de Fluxo Expiratório?
velocidade o quanto põe o ar pra fora dos pulmões
120
Espirometria na asma
* Espirometria com broncodilatador (avalia pré e pós)
* observa obstrução variável (na maioria dos casos, quando não é fixa) do fluxo aéreo
* VEF1/CVF \< 0,7 = obstrução
* se normal, não afasta dx -\> teste de broncoprovocação
121
Outras causas de hiperresponsividade brônquica
DRGE
Rinite Alérgica
também são positivas à broncoprovocação
122
Para que serve o PFE (pico de fluxo expiratório)?
na asma:
Diagnóstico
controle
estratificação de gravidade durante crise
123
Broncoconstricção por exercício
x
descontrole da asma no exercício
**Broncoconstrição por exercício:**
melhora após
TX com B2 agonista de curta duração antes
**Descontrole:**
TX: mudar ou aumentar dose da medicação atual
124
TX de asma em gestante
budesonida
beclometasona
125
tosse variante da asma
x
bronquite eosinofílica
tosse variante:
só tosse noturna e dx de asma
bronquite eosinofílica:
tosse, eosinófilos no escarro, porém, sem hiperresponsividade bônquica
126
Controle da asma
nas últimas 4 semanas avaliar;
* sintomas noturnos
* sintomas diurnos
* necessidade de medicação de alívio
* limitação das atividades diárias/física
* limitação do fluxo aéreo (PFE ou VEF1)
127
se há 1 crise de asma nas últimas 4 semanas
automaticamente classificada para não controlada
128
relacionados a obstrução fixa ao fluxo aéreo (7)
* prematuridade
* baixo peso ao nascer
* exposição ocupacional
* tabaco
* baixo VEF1
* eosinofilia
* bronquite
129
diferença entre controle e gravidade da asma
controle:
* variável
* intensidade das manifestações suprimidas com tx
* adesão e fatores ambientais influenciam
gravidade:
* alteração lenta e progressiva
* intensidade do tx requerido
130
começo de tratamento da asma
etapa 2 ou 3 (se muito sintomático)
131
1a escolha de tx na asma:
corticoide inalatório (se eosinofílica)
132
resposta ao broncodilatador positiva na espirometria
VEF1 \> 12% e \> 200ml após o broncodilatador (GINA)
ou
VEF1 \> 7% ou 200ml (diretriz brasileira)
133
Definição asma
Inflamação crônica das VA + hiperresponsividade brônquica (broncocconstrição exarcebada a inócuos)
134
broncoprovocação na espirometria
quando ocorre queda no VEF1 \> 20% com histamina ou metacolina
135
asma controlada
em 4 semanas:
* \<= 2 sintomas diurnos/semana
* nenhum despertar noturno
* \<= 2 necessidades de meds de alívio/semana
* nenhuma limitação das atividades
* PFE ou VEF1 normal
136
Asma parcialmente controlada
em 4 semanas:
(presença de até 2 desses critérios)
* \> 2 sintomas diurnos/semana
* no mínimo 1 despertar noturno
* \> 2 necessidades de meds de alívio/semana
* limitação das atividades
* PFE ou VEF1 \< 80%
137
Asma não controlada
em 4 semanas:
3 ou mais dos parâmetros da parcialmente controlada
e/ou
1 crise de exarcebação
138
6 fatores de risco para crise de asma:
* má aderência
* classificação de asma não controlada
* gestação
* tabagismo ou exposição ocupacional
* comorbidades: obesidade, sinusite, refluxo
* 1 exarcebação em 12 meses
139
classificação da gravidade da amsa
etapas do tratamento:
1 - leve
2,3 - moderada
4,5 - grave
140
etapa 1 de tx asma
broncodilatador quando necessário
NOVA RECOMENDAÇÃO: corticoide inalatório ou B2 agonista em baixas doses, ou associa os dois
141
etapa 2 tx asma
corticoide inalatório
pode associar antileucotrienos
142
etapa 3 tx asma
não deu certo etapa 2
CI + B2 de ação longa
ou
aumenta dose de CI
143
etapa 4 tx asma
não deu certo etapa 3
maior dose de CI + B2 de longa
pode associar tiotrópio
144
Etapa 5 tx asma
não deu certo etapa 4
associar tiotrópio se não fez
imunobiológico (omalizumabe) - se maior de 12 anos e IgE alto
ou corticoide sistêmico em dose baixa
145
Tratamento adjuvante da asma
* controle ambiental
* cessar tabagismo
* atividade física, dieta, controle do peso
* evitar AINES, BB, AAS
* vacina para influenza anual
* controle do DRGE ou rinite alérgica
146
uso de BB na asma
só cardioseletivos (atenolol, bisoprolol, metoprolol) e substituir caso crise
147
Para reduzir etapa de tx da asma
bom controle por no mínimo 3 meses
148
perda de controle na asma
piora e uso de med. de alívio por 2 dias seguidos
avaliar ajustes terapêuticos
149
O uso de corticoide VO ou IV na asma são \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
equivalentes
150
Qual a medicação para asma quando refratária a corticoides em altas doses?
anti-IgE (anticorpos monoclonais)
151
Sibilância na criança evoluirá pra asma? Avaliar:
* eczema ou rinite
* pai ou mãe asmáticos
* sibilância por estímulos inócuos
* eosinofilia na ausência de parasitoses
152
Uma crise asmática exige
modificação do tx habitual
153
o grau de dispneia na crise asmática
não correlaciona com intensidade de obstrução das vias aéreas
154
conduta perante classificação da crise asmática
leve/moderada/grave - emergência - alta ou interna a depender da resposta \* muito grave - UTI
155
IOT na crise asmática (4)
- PCR ou parada respiratória - VNI não efetiva - hipoxemia grave - RNC
156
PFE ou VEF1 na crise de asma
medir preferencialmente antes do tx, e reavaliar até melhora
157
sinais de obstrução grave na crise asmática
- pulso paradoxal - hiperinsuflação acentuada - uso da musuculatura acessória
158
gasometria na crise asmática
sempre solicitar se muito grave \* comum: alcalose respiratória (hipocapnia) 'uso da VA como um fole' \* grave: hipoxemia, hipercapnia, insuficiência respiratória - achado tardio
159
Insuficiência respiratória
PaO2 \< 60 mmHg PCO2 \> 45 mmHg
160
Efeitos adversos B2 agonista de curta duração (4)
- taquicardia - palpitação - tremor - hipocalemia (usados no tx da hipercalemia)
161
crise asmática grave/ muito grave
B2 curta + anticolinérgico de curta (brometo de ipratrópio 5mg 40 gts)
162
Sedação na crise asmática
ketamina ou propofol, pois diminuem resistência da VA
163
Qual o significado de hipercapnia na crise asmática?
iminência de PCR
164
Classificação da gravidade crise asmática: leve/moderada (LM) x muito grave (MG)
Estado mental: normal (LM) x sonolência, confusão (MG) Fala: frases (LM) x monossilábico (MG) Sibilância: presente ou ausente, MV normal (LM) x ausente e MV diminuído (MG) PFE: \>50 (LM) x \<30 (MG) SpO2: \>95 (LM) x \<90 (MG)
165
Classificação da gravidade crise asmática: grave
Estado mental: normal ou agitação Fala: frases incompletas Sibilância: localizadas ou difusas PFE: 30-50 SpO2: 91-95
166
Pulso paradoxal
queda \> 10 mmHg na PAS durante inspiração
167
Fatores de risco pra pior prognóstico na crise asmática (7)
- necessidade anterior de IOT ou VM - asma lábil - ida à emergência no último ano - uso ou interrupção de corticoide oral - má aderência - má percepção do grau de obstrução - comorbidades (cardiovascular ou psiquiátrica)
168
1 - Crise asmática 2 - ____________ (edema) 3 - ____________ (dispneia súbita) 4-\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ (crianças) 5- _____________ (mofo e aves) 6-\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ (mulher, DRGE) 7 -\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ (sibilo localizado)
2 - IC descompensada 3 - TEP 4 - bronquiolite 5 - pneumonite de hipersensibilidade aguda 6 - disfunção de pregas vocais 7 - aspiração de corpo estranho
169
conduta inicial crise asmática
- até 3 doses de B2 agonista a cada 10-30min (salbutamol \*aerolin\* 2,5-5mg 10-20 gts com 3-5ml de SF, se nebulização) - avaliar inserir corticoide sistêmico precoce (1a hora) - oxigênio por cateter nasal 1-3L/min se spo2 \< 92 ou \<94 em grávidas - reavaliar gravidade em 30 minutos
170
Quando utilizar sulfato de Mg na crise asmática?
falha do tx inicial e hipoxemia persistente, sempre associado a broncodilatadores)
171
aminofilina na crise asmática
não recomendada rotineiramente, pela pobre eficácia e baixo perfil de segurança
172
VM na crise asmática
resistência de VA baixa, baixo volume corrente e baixa frequência respiratória, para maior tempo expiratório e menor risco de auto-PEEP e barotrauma, consequências do aprisionamento aéreo, podendo levar a pneumotórax
173
critérios de alta na crise asmática, e se melhora parcial:
alta: sem sinais de gravidade; PFE \> 70% melhora parcial: redução dos sinais e PFE 50-70: manter no PS, associar ipratrópio e corticoide sistêmico, e manter B2 de curta a cada 30-60min até 4h.
174
Alta pós crise asmática, prescrição
- inserir CI se não tinha, rever controle - manter B2 agonista via inalatória por 48 horas - Prednisona por 3-10 dias
