Protocolo IAM Flashcards
Estudar para prova dia 26/10
Oclusão subtotal = trombo ____ = infarto _____
Oclusão total = trombo _______ = infarto
branco/subendocárdico
vermelho/subepicárdico ou transmural
Mecanismo do IECA no IAM (2)
Inibição do remodelamento (bloqueia angio II)
vasodilatação periférica (diminui pós carga)
Causa mais comum de SCACSST
+5 outras causas
Aterotrombose
e
- Espasmo coronariano (Prinzmetal)
- Cocaína: trombose ou espasmo
- Vasculite
- SAF ou síndromes trombofílicas
- Embolia cornariana (ex. endocardite)
Baixo risco para DAC com SCA de probabilidade baixa ou intermediária?
Angiotomografia de coronárias
IAM de VD, evitar
nitrato
morfina
diurético
Dor atípica ou equivalentes angionosos mais comuns em
idosos
mulheres
diabéticos
DRC
transplantados
marcapasso
Angioplastia eletiva
Para todos submetidos À fibrinólise
3-24h após trombolítico
IAM tipo 4b
IAM relacionado a trombose de stent
Reoclusão coronariana após trombolíticos
angioplastia de resgate
TIMI 0 ou 1 após 90 min do fibrinolítico
fazer em < 180 min
BRE prévio, como saber se é IAMCSST?
Critérios de Brugada
TIMI Risk IAMCSST
*calculado após reperfusão*
idade >75 ou entre 65 e 74
DM, HAS, angina
PAS < 100, FC > 100
killip II-IV
peso < 67 kg
ST em parede anterior ou BRE
reperfusão > 4h
Choque cardiogênico
PAS < 80
hipoperfusão periférica
arresponsivo a expansão volêmica
pode haver sinais de congestão pulmonar
reduz mortalidade: angioplastia + BIA
Estreptoquinase
1.500.000 UI em 100ml de SF em 30-60 min
anticoagular com HBPM (enoxaparina)
não fibrinoespecífico
melhor para >75a
acesso exclusivo
se hipotensão, lentificar e trendelemburg, expansão volumétrica
BCC
não di-hidropiridínicos
diltiazem, verapamil
não reduzem mortalidade
se contraindicação aos BB
Prinzmetal: droga de escolha (reverte vasoespasmo
ruptura de músc papilar, clínica, tx
IVE com EAP e sopro + frêmito em foco mitral, irradiando pra axila ou dorso
dobutamina + nitroprussiato + cirurgia
BAV 1o grau e 2o mobitz I mais comum em _____
2o garu mobitz II e BAVT mais comum em ____
inferior/anterior
Cascata Isquêmica (5)
- alteração segmentar (acinesia ou discinesia)
- disfunção diastólica (B4)
- disfunção sistólica (IVE, B3)
- EAP
- Choque Cardiogênico (grande isquemia)
Evitar nas primeiras 4 semanas pós IAM
AINEs (exceto AAS) e corticoides
Classificação Killip
Prognóstico do IAM
I - sem achados ao exame
II - dispneia, B3, estertores crepitantes, TJP
III - EAP
IV - choque cardiogênico
complicações do IAM
arritmias
mecânicas
isquêmicas
pericardite
IC
Consequências possíveis com IAM anterior extenso (2), e mediadores do remodelamento cardíaco (3)
Aneurisma ventricular
IC aguda
pós carga ventricular
patência da cornária culpada
toxicidade do SRAA
IAM tipo 1
Relacionado a aterosclerose
Supra ST pode ocorrer em
IAMCSST
Angina de Prinzmetal (rápido desaparecimento)
Pericardite (difuso)
aneurisma ventricular
CATE < 24h (alto risco em IAMSSST, estratégia precoce)
Curva de troponinas
GRACE >140
Alterações dinÂmicas em onda T ou ST
IECA, dose, contraindicações, maior benefício, se intolerência
enalapril 2,5mg 12-12h | captopril 12,5 mg 8-8h
K >5,5 ; Cr > 3; estenose bilateral de artéria renal ou em rim único, angioedema prévio
benefício em DRC, DM e disf ventricular
se intolerância, trocar por BRA
se nem BRA, nem IECA: hidralazina+nitrato
CATE < 72h (moderado risco em IAMSSST)
DM
DRC
GRACE 109 - 140
FE < 40%
TIMI > 2 ou maior
Reperfusão prévia
Objetivos da terapia anti-isquêmica
Reduzir FC, PA, pré-carga e contratilidade
Aumentar suprimento de O2 no miocárdio
aumento < LSN de MNM e dor > 6h
se sem dor, GRACE < 140 e exclusão de outros dx
teste provocativo/alta
ou angiotomo de coronárias
Inidicação fibrinolíticos, tempo porta agulha ideal/melhor/máximo, tempo pra avaliar reperfusão, tempo para CATE
não ser possível angioplastia
checklist (ausência de contraindicações)
10 min/3h/12h
60-90 min
2-24h
IAMCSST de parede inferior
Pedir V3R, V4R (VD?)
e
V7, V8 (dorsal?)
regiões irrigadas por CD
Tx de reperfusão, indicação
até 12h
ou evidência clínica ou ao ECG de isquemia mesmo com 12-48h
HNF
antes da angioplastia
uso até 48h
Diferenciar IAM de dissecção aórtica
Simetria de pulsos periféricos
Raio x de tórax (alargamento do mediastino)
DX: ECOTE ou angiotomo
Prasugrel
não usar em idosos
60 mg de ataque
Antagonista da aldosterona, indicação,dose, contraindicação
Espironolactona 12,5 a 25mg/dia
FE<40%, IC, DM
Contra: Cr > 2,5 em homens, e 2 em mulheres, K > 5,5
Estratégia conservadora (não fazer CATE no IAM)
TIMI 0 ou 1
GRACE < 109
Dúvidas quanto natureza isquêmica
MNM elevados, como ter certeza se é IAM?
Curva dos marcadores com grande aumento
sintomas
alteração no ECG compatível
onda Q patológica nova
alteração segmentar (ECO)
trombo à angiografia
Ação do BB
reduz FC
reduz inotropismo
reduz PA
aumentam fluxo sanguíneo para coronárias
IAM tipo 5
IAM relacionado a CRVM (aumento 10 x o percentil 99 de troponinina)
Quadro clínico do IAMCSST
Precordialgia constrictiva, mais de 20 min, não resolutiva por completo com repouso ou nitrato, assoc. a dispneia, náuseas, vômitos, sudorese, palidez, ansiedade, irradiação para qualquer local exceto baixo do umbigo e trapézios (pericardite). Pode haver fator desencadeante (esforço, refeição copiosa, estresse), mais comum pela manhã, Às vezes pródromos anginosos (AI)
Determinantes de vulnerabilidade de placa aterosclerótica (3)
Inflamação intraplaca
Magnitude do conteúdo lipídico
Espessura da capa de colágeno
IAM tipo 4a
IAM pós ICP (troponina 5x o percentil 99 ou aumento de 20%)
MNM mais sensível, mais específico, menos específico
Como seriar? O que indica curva?
Troponina US/mioglobina
troponina
CKMB
0h 3h 6h 9h 12h
aumento > 50% ou muito elevados (5x)- levar ao CATE
Reperfusão/IAM: o que ocorre com MNM
Pico precoce/curva (aumento e descenso)
Contraindicações relativas aos trombolíticos (7)
Contraindicações a estreptoquinase (2)
AVCi > 3m
RCP > 10 min ou traumática
gravidez
PAS > 180 e/ou PAD > 110
doença hepática avançada
anticoagulantes orais
punções em locais não compressíveis nas 24h
estreptoquinase:
usa há > 5 dias
alergia
Miocárdio atordoado: definição e situação mais comum
deficit contrátil transitório (até dias) após reperfusão eficaz ;
reperfusão tardia
Tempo para fazer e laudar ECG
10 min
Critérios de reperfusão
<50% do SST
melhora da dor
arritimias de reperfusão (extrassístoles ventriculares, RIVA)
pico precoce dos MNM
Escore TIMI de patência pós trombólise
0 a 3
0 - sem perfusão
1 - não atinge leito distal
2 - lentidão no leito distal
3 - patência total
Tripla antiagregação
Com abciximab ou tirofiban
complicações trombóticas pós angioplastia
introduzir durante procedimento
CATE < 2h (muito alto risco em IAMSSST, estratégia imediata)
Instabilidade hemodinâmica ou choque
IM aguda
Dor refratária
FV ou TV
Também aumenta MNM (7):
Takotsubo
Taquiarritmias
IC
Miocardite
Dissecção de aorta
TEP
AVC
IAM tipo 3
Morte por IAM sem avaliação dos MNM
TNK
Tenecteplase
heparinizar (HBPM - enoxaparina)
dose única em bolus
<60 kg - 30 mg
60-70 kg - 35 mg
70-80 kg - 40 mg
80-90 kg - 45 mg
> 90 kg 50 mg
Imagem em espelho de IAM dorsal e IAM lateral alta
anterior/inferior
DX IAMCSST
Clínica
Curva de MNM 0h 3h (não aguardar resultado)
ECG - elevação st após ponto J > 1mm em derivações contíguas, em V2 e V3 > 1,5 mm (mulher), > 2mm (homem acima de 40), ou > 2,5mm (homem menor de 40), se V3R, V4R, V7 ou V8 > 0,5mm ; ou BRE novo
AAS + clopidogrel
únicos estudados para fibronólise
AAS: 300mg macerados, depois 100mg dia
se angioplastia: ataque de 300-600mg de clopidogrel
stent convencional: dupla AA por 1-3 meses
stent farmacológico: 6-12 meses
se fibronólise: ataque 300mg se < 75a, sem ataque se maior
sem reperfusão: ataque de 300mg de clopidogrel
manutenção do clopidogrel: 75mg/dia
TX IAMCSST: nitratos (indicação, nome, dose, contraindicação) e morfina (indicação, dose, contraindicação)
*nitratos*
isquemia, HAS, congestão pulmonar
isordil - dinitrato de isossorbida 5mg SL até 3x de 5-5 min
Monocordil - mononitrato de isossorbida
Tridil - nitroglicerina SL 0,4 mg ou IV
PAS < 100, bradicardia,sildenafil 24h, tadalafil 48h, IAM VD
*morfina*
dor arresponsiva a nitratos
IV 1-5 mg de 5-10 min
náuseas e vômitos, cuidado na hipotensão, IAM VD
TIMISCA (TIMI RISK para IAMSSST)
65a ou +
MNM elevados
3 fatores de risco pra DAC
angina nas últimas 24h
AAS nos últimos 7 dias
Desvio de ST
estenose coronariana de 50%
BB, contraindicações, meta
FC < 60
PAS < 100
PR > 240
BAV de 2o ou 3o grau
asma ou DPOC
risco de choque cardiogênico -FC > 110, idade 70a , PAS <120- em 24h (usar após)
killip II-IV ( pode considerar uso após estabilização)
meta: 50-60 bpm
Tempo porta balão
ideal: 90 min
ou até 2h
se transferência do pcte: até 120 min
máximo: 12h
Angioplastia no choque cardiogênico
até 18h
ou
até 36h desde início da dor isquemica
Hipolipemiantes, tipos, meta, perfil lipídico
atorva e rosuva
LDL < 50
coletar até 24 h do evento agudo
O que fazer se clínica de IAM compatível e ECG normal?
Repetir em intervalos curtos (5-10 min)
Seriar MNM 0h 3h
AAS
Contraindicações absolutas aos trombolíticos (5)
AVCh prévio
neoplasia de crânio
TCE ou IAMi em < 3m
sangramento ativo
dissecção de aorta
IAM tipo 2
Desequilíbrio isquêmico (vasoespasmo, embolia, taquiarritmias, anemia, etc.)
Aneurisma ventricular, DX, TX
mais comum complicação mecânica
ECO
anticoagular
cirurgia
Reinfarto
até 28 dias do IAM prévio
Troponinas I e T, elevação, pico, normalização
4h
48h
7-14 dias
Tempo inicial e total para necrose transmural
30 min/ 12h
Mau prognóstico no IAMCSST (9)
idosos
killip II-IV
taquicardia
hipotensão
DM
IAM de parede anterior
IAM prévio
baixo peso
tabagismo
tPA
Alteplase
15 mg em bolus em 30 min
enoxaparina (HBPM) por até 8 dias
Ticagrelor
180 mg de ataque
uso 2x/dia
pode ser usado após fibrinólise no lugar do clopidogrel
efeito reversível
Evolução ao ECG de IAMCSST
- ST com T positivo, sem onda Q
- (até 4 semanas) T negativa, ST em abóbada, diminuição de onda R, onda Q
- onda Q patológica (sequela), pode manter alteração de onda T (ex. inversão)
