s. 261-266: Brystsmerter

Question 1

Nævn de 5 hyppigste årsager til brystsmerter.

Answer 1

1. 50% psykogene eller muskuloskeletale
2. 15% hjerte kar sygdom
3. 15% respiratorisk lidelse (fx pneumoni)
4. 15% GI lidelse (fx ulcus eller refluks)
5. 5% andre (fx herpes zoster)

Question 2

Hvad vil du uddybe din anamnese med hos en patient med brystsmerter?

Answer 2

• Dispositioner (familiær DM2, hjerte-kar-sygdom, tromber, hyettension, dyslipidæmi)
• Tidligere: nylig operation? hypertension, hyperlipidæmi, astma, GI lidelser, menopause
• Medicin
• KRAM
• Psykosocialt
• Aktuelt: lokalisation, styrke, debut, varighed, udstråling, udløsende/lindrende, type, konstant/turevise, VAS score
• Ledsagesymptomer: dyspnø, svimmelhed, palpitationer, synkope, hoste, ekspektorat, ødem, feber, hæmoptyse, kvalme

Question 3

Hvilke undersøgelser og paraklinik vil du lave i praksis på en patient med brystsmerter?

Answer 3

Objektivt:

• Almentilstand
• St. C. inkl perifer puls
• St. Carotis
• St. P.
• Vitalparametre
• Palper perifer puls (fod, lyske)
• Inspicer og palper thorax og columna
• Palper abdomen

Paraklinik:

• EKG
• Blodprøver: CRP, Hgb + organspecifikke blodprøver.

Question 4

Hvilke 3 tilstande dækker AKS over?

Answer 4

• Ustabil Angina Pectoris
• Non-STEMI
• STEMI

Question 5

Symptomer på AKS?

Answer 5

Trykkende, klemmende eller snørrede brystsmerter retrosternalt, med udstråling til venstre arm, evt. hals, tænder, højre arm.

Question 6

Hvad gør man ved en ustabil patient?

Answer 6

Opstarter det behandling man kan og sørger for lægeledsagelse i ambulancen.

Question 7

Hvem præsenterer sig atypisk/symptomfattigt med AKS?

Answer 7

Kvinder og diabetikere.

Question 8

Hvordan ser AKS ud på EKG?

Answer 8

Nyopståede ST-elevationer/depressioner, inverterede T takker, venstresidigt grenblok, patologiske Q takker.

Question 9

Hvordan kan man forsøge at teste om det er AKS?

Answer 9

Ved at se om sublingual nitroglycerin har effekt i løbet af minutter.

Question 10

Hvad er behandlingen af AKS?

Answer 10

• Bestil transport akut
• ASA 300mg tygges oralt
• 0,5mg sublingual nitroglycerin (kan gentages hver 15. minut)
• Morfin 10-20mg i.m.
• Metroclopramid 10 mg i.m.
• Ved tegn på hjerteinsufficiens gives 20-80mg furix i.m.
• Der anlægges 2 store perifere venflons
• Der gives ilt

Question 11

Hvordan stilles den endelige AKS diagnose?

Answer 11

På sygehuset ved hjælp af klinik, EKG, billeddiagnostisk tab a viabelt myokardium eller ændrede koronarmarkører(TnT CK-MB)

Question 12

Hvad er definitionen på stabil anginapectoris? Hvad gør man ved dem?

Answer 12

Kommer kun under aktivitet/stress. Lindres af hvile/nitroglycerin. Vare typisk under 15 min.

Man henviser dem kard.amb. i en hjertepakke. Opstarter dem i ASA og udstyrer dem med sublingual nitroglycerin. Rådgiver dem om KRAM. Obs: pas på med råd om motion ved svær arteriosklerose.
Evt. opstart kolesterolsænkende og blodtrykssænkende.

Question 13

Hvad er symptomerne på aortadissektion og hvad gør man ved dem?

Answer 13

Pludseligt indsættende stærke rivende/skærende evt. migrerende smerter i bryst, maven eller mellem skulderbladene evt. med udstråling til hals, kæbe eller arme.

Evt. EKG forandringer der ligner et AMI.

Vi indlægger dem akut med lægeledsagelse.

Question 14

Hvad er symptomerne på pericarditis? Og hvad gør vi ved dem?

Answer 14

• Accentuerede smerter ved dyb inspiration, hoste, synkebevægelse og rygleje.
• Lindring i siddende stilling og ved foroverbøjning.
• Perikardielle gnidningslyde ved st. C.
• Marginalt forhøjet CRP(perikarditter er ofte virale)
• Hængekøjekonfiguration på EKG (evt depression i aVF og V1)

Vi indlægger patient til overvågning obs arytmi og myokardit, og udredning med ekko, symptomatisk behandling med paracetamol og evt. ibuprofen som gives til en uge efter ophør af symptomer.

Question 15

Hvordan præsenterer muskuloskeletale smerter sig? Hvad gør vi ved dem?

Answer 15

• Relateret til tidl. fysisk arbejde (men patienterne kan måske ikke huske det).
• Palpationsømhed i intercostal eller pectoralis muskler
• Facetledssyndrom er karakteriseret ved kraftige smerter og bevægeindskrænkning efter et forkert eller skævt løft.
• Ved traume mistænkes forstuvet eller fraktueret ribben (forstuvet er åbenbart mere smertefuldt)

Alvorlige årsager udelukkes. Der behandles med paracetamol og ibuprofen (vigtigt for at undgå overfladisk respiration og risiko for pneumoni). Evt. fys øvelser. Kiropraktor til facetledssyndrom.

Question 16

Hvad dækker GERD over? Hvilke symptomer er der på det? Hvordan udredes og behandles det?

Answer 16

Gastroøsophageal reflukssygdom=symptomatisk refluks, refluksøsophagitus og kompliceret refluksøsophagitis.

Symptomer=halsbrand/brystbrand, sure opstød, svie i epigastriet, forværring ved foroverbøjning og rygleje. Nogle får hoste. Stærk, fed og sur mad udløser.

Udredes ved at se om antacida/ppi bedrer. Ellers overvejes gastroskopi. Blodprøver overvejes differentialdiagnostisk(Hgb, ferritin, ALAT, basisk fosfatase, amylase) Synkebesvær og B symptomer bør medføre gastroskopi.

Milde tilfælde får antacida, svære får ppi. Patientuddannelse fremadrettet. Sanering af udløsende årsager(vægt, rygning, stærk/fed mad, hovedgærde, tyggegummi). Hos yngre overvejes funoplikation.

Question 17

Non-farmakologisk behandling mod refluks?

Answer 17

Eleveret hovedgærde
Vægtreduktion
Rygeophør
Mindre portioner til aftensmad
Tyggegummi brug
Laporaskopisk fundoplikation

Question 18

Hvem må få langtids ppi behandling?

Answer 18

Patienter med svær erosiv refluks.

Patienter der får ulcerogen medicin.

Question 19

Symptomer på herpes zoster?

Answer 19

Kløende og brændende smerter i et dermatom. Evt. Feber, påvirket almentilstand, lymfadenit. Efter få dage vesikulært udslæt.

Question 20

Hvad disponerer for ulcus?

Answer 20

NSAID
ASA
SSRI
Rygning
Reumatologiske lidelser
Familiær disposition

Question 21

Hvordan udredes og behandles ulcus?

Answer 21

• Seponer ulcerogent medicin
• Lav pusteprøve for helicobactor
• Hvis positiv-> Eradikationsbehandling (PPI + Clarithromycin + Amoxicillin i 7 dage)
• Herefter kontrol og evt. gastroskopi

Question 22

Dyspepsi (smerter/ubehag i epigastriet) udredes ligesom GERD. Men hvilke alarmsymptomer sender en patient i kræftpakkeforløb?

Answer 22

• Synkebesvær/smerter
• Vedvarende opkast
• Vægttab
• Nyopstået eller vedvarende dyspepsi/refluks hos patienter over 45
• GI blødning eller udfyldning

Question 23

Symptomer på galdesten? Undersøgelser? Behandling?

Answer 23

Måltidsrelaterede smerter i hø. øvre kvadrant, med udstråling til ryg og højre skulder. Kvalme og opkastninger. Anfald varer fra en til flere timer. Lys afføring, mørk urin —> mistanke om okklusion af ductus choledochus —> akut indlæggelse.
Feber—>mistænk cholecystitis, pancreatit eller cholangit —> indlæg akut.

Biokemi: forhøjet basisk fosfatase, GGT, bilirubin og evt. CRP.

Behandles med diclofenac og kvalmestillende. Recidiverende eller kompliceret anfald medfører laporaskopisk OP. Efter OP kan lignende anfald opleves.

Question 24

Hvad kaldes det hvis man ikke kan finde nogen årsag til smerter og ubehag i epigastriet? Hvordan behandles den?

Answer 24

Funktionel dyspepsi.

Ses ofte sammen med depression, angst eller colon irritable.

Behandles med rygestop, kostanbefaling: øget fiber, mindre stærk mad, kaffe og alkohol.

Question 25

Røde flag for brystsmerter?

Answer 25

• Trykkende smerter retrosternalt med udstråling (AKS)
• Pludseligt indsatte skærende smerter mellem skulderblade (aortadissektion)
• Cancerpakke hvis: synkesmerter/problemer, vedvarende opkast, ny dyspepsi eller refluks hvis pt. er over 45 år, abdominal udfyldning, GI-blødning eller anæmi, betydeligt utilsigtet vægttab