Renal Tubular Disorders and Fanconi Syndrome Flashcards
LESÃO DO TC PROXIMAL
pH sanguineo <7,35 = ACIDOSE METABOLICA HIPERCLOREMICA
HIPOCALEMIA
AG urinario ALTO
pHurinario ácido
Proximal tubular dysfunction causing excessive renal wasting of low molecular weight (LMW) proteins, glucose, bicarbonate, phosphate, uric acid, carnitine, and others.
SINDROME DE FANCONI
Proximal tubular dysfunction causing excessive renal wasting of low molecular weight (LMW) proteins, glucose, bicarbonate, phosphate, uric acid, carnitine, and others.
Hypophosphatemia
Hypouricemia due to hyperuricosuria
Proximal renal tubular acidosis ATR2 due to reduced bicarbonate reabsorption (ammoniagenesis appears to be normal)
Polyuria, polydipsia, tendency for volume depletion
LMW proteinuria (non-albumin proteinuria): LMW proteinuria reflects proximal tubular injury and reduced proximal tubular endocytosis and reabsorption of filtered proteins. LMW proteins that may be excreted with proximal tubular injury include amino acids, β2-microglobulin, cystatin C, α1-macroglobulin.
Glucosuria in the absence of hyperglycemia
Hypokalemia (likely due to distal potassium loss due to high distal sodium delivery to the epithelial sodium channel (ENaC); high filtered load of K+ associated with acidemia).
Acidosis (exchange of extracellular H+ for intracellular K+)
Alkalosis (exchange of intracellular H+ for extracellular K+)
Carnitine is required for the transport of fatty acids from cytosol into mitochondria during the breakdown of lipids for the generation of metabolic energy. Carnitine deficiency has been implicated in poor fatty acid metabolism, reduced antioxidant activities, poor glucose control, and osteoporosis.
Clinical Manifestations of Fanconi Syndrome
Rickets, osteomalacia, growth failure:
likely due to hypophosphatemia, decreased 1,25 vitamin D production in proximal tubule (due to reduced renal 1-α hydroxylase activity), and chronic metabolic acidosis.
Conditions Associated with Fanconi Syndrome Inherited:
Cystinosis:
Most common inherited condition associated with Fanconi syndrome; associated with defective tubular reabsorption of Cystine, Ornithine, Lysine, and Asparagine, known as COLA. Unlike the other three amino acids, cystine has low solubility, thus easily crystallizes in tubular lumen to form cystine stones.
Conditions Associated with Fanconi Syndrome Inherited:
Others:
galactosemia, hereditary fructose intolerance, tyrosinemia type 1, glycogenosis, Wilson disease (inherited disorder involving copper metabolism), oculocerebrorenal syndrome (Lowe syndrome), mitochondrial cytopathies
CAUSAS DE SINDROME FANCONI
Fanconi secundario ao mieloma multiplo
ATR TIPO2 familiar- deficit da anidrase carbonica, raquitismo
acetazolamida
lesao renal aguda do aminoglicosideo
topiramato=O topiramato também aumenta a calciúria e vai ser descrito como medicamento causador de litíase urinária
ifosfamida
cistinose
lead, cadmium, mercury, platinum.
cheira cola
Conditions Associated with Fanconi Syndrome Acquired:
Drugs:
cisplatin, ifosfamide, imatinib (Gleevac), gentamicin, rifampin, expired tetracycline, tenofovir, didanosine, adefovir, azathioprine (AZA), valproic acid, suramin, streptozocin, ranitidine.
Conditions Associated with Fanconi Syndrome Acquired:
Other exogenous agents:
glue sniffing, diachrome, some herbal medicines.
Conditions Associated with Fanconi Syndrome Acquired:
Dysproteinemias:
multiple myeloma/light chain nephropathy (most common condition associated with Fanconi syndrome in adults), amyloidosis, Sjogren’s.
Conditions Associated with Fanconi Syndrome Acquired:
Others: acute tubular necrosis, nephrotic syndrome.
LESAO DA PORCAO ASCENDENTE ESPESSA DA AH
BARTTER
normo/hipotensao
hipocalemia
hipercalciuria
hipocalcemia
magnesio normal
ALCALOSE METABOLICA
hiperaldo hiperreninemico
BARTERR
PAEH- defeito no transporte tubular de Na da alça de Henle. A maior quantidade de Na que chega ao túbulo coletor fornece uma maior quantidade para ser trocado por K e H, por sua vez estimulado pela aldosterona, acionada pela hipovolemia resultante da perda de Na na urina. Mas como o estímulo da aldosterona não consegue contrabalançar plenamente a natriurese, o portador da Sindrome de Bartter não cursa com hipertensão arterial, e não raramente se apresenta hipovolêmico.
sitio de açao 5 canais
HIPOCALEMIA, hipercalciuria, hipotensao/normotensao, hipocalcemia
associacoes= polidramnio, poliuria
barterr tipo iv surdez
barterr tipo v = hipotireoidismo
barterr 5 tipos geneticos
uso cronico de lasix
gentamicina
- Bartter: 5 tipos genéticos - hipocalemia, hipocalcemia, hipercalciúria, normo (ou hipo) magnesemia, alcalose metabólica, normo ou hipotensão.
LESAO DO TCD
SINDROME DE GILTEMAN
USO DE TIAZIDICO
CISPLATINA
normo/hipotensao
hiponatremia,hipocalemia, hipocalciuria, hipercalcemia,hipomagnesemia
magnesio baixo
hiperaldo hiperreninemico
GILTEMAN TCD=canal de cloreto - hipocalemia
pa normal a baixa, desfecho gestacional ruim
- Gitelman - 1 tipo genético - hipocalemia, hipercalcemia, hipocalciúria, hipomagnesemia, alcalose metabólica, normo ou hipotensão.
gene afetado SLC12A1 =canal na cloreto= hipocalciuria e hipomagnesemia sao comuns
Uma vez que a síndrome de Gitelman manifesta-se em adultos, durante o período gestacional há aumento da caliúria e magnesiúria, agravando esses distúrbios, o que é relacionado a perdas fetais e parto pré-termo.
quadro clinico= desejo por sal, fadiga, caimbras, polidipsia pq ahipocalemia faz diabetes insipidus nefrogenico, noctura,
hipok, hipomg
hipocalemia sem hipertensao= sem associacao com a aldosterona
. Neste quadro clínico evidenciamos duas alterações em associação: Hipomagnesemia severa e Alcalose metabólica (bicarbonato = 30 meq/L).
Ao associar este quadro clínico já podemos fechar o diagnóstico de síndrome de Gitleman: hipoK, hipoMg severa, Alcalose Metabólica e normotensão.
Interessante que a dosagem do cloro urinário irá nos auxiliar a corroborar esta hipótese, uma vez que quando o cloro urinário está alto, se pensa em duas hipóteses: hiperaldosteronismo (que já discutimos que não existe, pois a PA não está alta!) ou desidratação decorrente de perda de sódio renal (tubulopatias que promovem perda de sódio ou uso recente de diuréticos).
Estudos em animas mostram que nas hipomagnesemias severas o magnésio celular quase desaparece. Em ducto coletor, o magnésio, por ser uma molécula grande, consegue ocluir os canais de secreção de potássio. Em situações de hipomagnesemia severa, ocorre a persistência da abertura dos canais de potássio. Assim, a despeito da reposição endovenosa, o distúrbio de potássio não será corrigido até que ocorra a correção da magnesemia.
GILTEMAN
potassio baixo + alcalose metabolica+ hipocalciuria+ hipomagnesemia + hipercalcemia+ PA NORMAL/BAIXA
doença autossomica recessiva associada ao gene do cotransportador de NACL sensivel aos tiazidicos no TUBULO DISTAL.
diferenca de bartter pela hipocalciuria e hipomagnesemia
tratamento
AMILORIDA=Bloqueia o enac ai bloqueia a perda de k
suplemento de potassio
ieca,bra se proteinuria
aldosterona, eplerenone
gene slc12a3
fe de cloro>0,5%
hiperaldo/pseudo hiperaldo
HAS
HAS secundaria , adolescente, refrataria
HIPOCALEMIA
alcalose metabolica
causas= hiperaldosteronismo primario/secundario
sindrome de ha
excesso de mineralocorticoide
acaçuz
pseudohiperaldo
liddle
abitarone
ATR 1
DISTAL
defeito na excrecao do h+
acidose metabolica
comum da nefropatia por refluxo /dano tubular precede o dano glomerular e interfere na acidificacao
ttocitrato de potassio 1meq/kg/dia
AG NORMAL E AG URINARIO ALTO
pH urinario alcalino
hipocalemia, hipercalciuria , nefrocalcinose e litiasee raquitismo
Algumas colas industriais, da construção civil e a “cola de sapateiro” (que era utilizada como droga inalatória) possuem o tolueno em sua composição. O tolueno é metabolizado no organismo a ácido hipúrico e o seu ânion, o hipurato, é eliminado pelo rim. Devido o íon H+ causar a acidose metabólica, e o hipurato promover secreção de K+, ao afetar a função do trocador H+/K+ ATPase do ducto coletor, a apresentação clínica de sua intoxicação é uma acidose tubular renal do tipo1 (pH alcalino, acidose metabólica AG normal e K+ baixo).
ATR 4
DISTAL-
acidose metabolica
AG NORMAL -AG URINARIO ALTO
pH urinario ácido hipercalemia
HIPOALDOSTERONISMO HIPORRENINEMICO
Diabetes, DRC, TACROLIMUS
Entre os efeitos indesejados dos inibidores de calcineurina (tacrolimus e ciclosporina) está o desenvolvimento de acidose tubular renal do tipo 4 - acidose metabólica hiperclorêmica, com pH ácido e K+ sérico elevado. Esse é feito é dado por inibição da função da bomba Na+K+ATPase de ducto coletor, promovido por estas medicações.
gordon
tcd -canal WNK
HIPERCALEMIA
PA ALTA
sind de gordon= acidose metab com hipercalemia = canalicultopatia +has = hiperativacao do sodio cloreto =tratamento é hctz
sind de giltelman é o inverso = bloqueio canal de na cl bloqueado
A síndrome de Gordon se caracteriza pelo aumento da reabsorção de sódio em túbulo contorcido distal, o que reduz o potencial de troca da reabsorção do sódio no canal ENAC, aferanto negativamente a secreção do K+ em ducto coletor. É ocasionada pela mutação das quinases sem lisina (WNK1 ou WNK4), e clinicamente é identificada pela associação de HAS + Hiperpotassemia. A principal opção são os tiazídicos em baixa dose.
LIDDLE
distal /enac
hipocalemia e hipertensao
hipoaldo hiporreninemico
- Liddle - 2 tipos genéticos - hipocalemia, , alcalose metabólica, hipertensão arterial sistêmica
é uma doença autossômica dominante que pode se apresentar com hipertensão arterial grave, por vezes com características familiares, abrindo o quadro clínico na adolescência e acompanhada de hipopotassemia. A síndrome de Liddle é uma doença de ducto coletor, na qual há ganho de função do canal ENaC, o qual é responsável pelo influxo de sódio (isolado) nesta região, e que movimenta a secreção de K+ e H+ em ducto coletor. Os achados são semelhantes ao hiperaldosteronismo (hipertensão, hipopotassemia e alcalose metabólica), no entanto, ao dosar a atividade de renina plasmática e a aldosterona sérica, se evidencia valores suprimidos destes exames, já que a retenção de sódio promove a inibição do SRAA
se caracteriza por aumento da reabsorção distal de sódio, o qual é reabsorvido em excesso pelo ganho de função do canal ENaC. Como dito na questão, é uma doença de padrão de herança autossômico dominante, que manifesta-se por hipertensão na adolescência (muitas vezes severa) e hipocalemia, lembrando os achados das síndromes de hiperaldosteronismo. No entanto, a diferença do Liddle é que a retenção de sódio e água promove a inibição do sistema renina angiotensina aldosterona, e os níveis séricos da aldosterona e renina plasmática são baixos. Os pacientes são tratados com o uso de amlorida (diurético poupador de K+, que age inibindo a ação do canal ENAc).
ATR
ACIDOSE METABOLICA COM ANION GAP NORMAL OU HIPERCLOREMICA
ANION GAP URINARIO POSITIVO
AGU=NA+K-CL URINARIOS
anion gap urinario negativo
agu=na+k-cl
A negative urine anion gap (Cl- much greater than Na+ + K+) suggests the presence of gastro-intestinal loss
while a positive urine anion gap (Cl- less than Na+ + K+) is indicative of a distal acidification defect.
TTKG
TTKG
hipercalemia drogas
poupadores de potassio-espironolactona e esplerenona (antagonista da aldosterona)/ amilorida e trianterenos (bloq do enac- usa na sindrome de liddle pq é hiperfuncionamento do enac)
trimetropim-tb causa hipercalemia por conta de ATR tipo IV (parecido com amilorida)
beta bloq impedem a entrada de potassio para dentro da cél -atenolol por ser seletivo causa pouco hiperk
propanolol causa mais - tb diminui a renina
HIPERCALEMIA E ECG
hipercalemia: alteracoes do ecg= 1 onda t apiculado 2-aplanamento da onda P 3-QRS alargado 4-ritmo sinusoidal
geralmente altera com k acima de 6,5
hipocalcemia exarceba as alteracoes -por isso faz gluconato de calcio
onda U é associada a hipocalemia
PARALISIAS PERIODICAS
A paralisia periódica hipocalêmica pode ser causada por duas condições:
- Hereditária (inata): condição autossômica dominante com penetrância incompleta, em que o influxo de potássio é decorrente das alterações de um canal de cálcio presente nas membranas plasmáticas das células musculares. Incide em indivíduos entre 20-40 anos de idade, e suas crises são precipitadas pelo exercício físico ou pela ingestão de carboidratos. O quadro é descrito como uma paralisia flácida, arreflexa (acomete neurônio periférico), em crises. A prevenção das crises pode ser realizada com o uso de acetozalamida (por aumentar a acidez do meio extracelular).. Doença geneticamente determinada (padrão autossômico dominante), em geral requer reposição do K+ nas crises. Um dos diagnósticos diferenciais para o caso é o desenvolvimento de paralisia periódica tireotóxica, que acompanha os quadros de hipertireoidismo descompensado.Uma vez que a causa da hipocalemia na paralisia periódica hipocalêmica é extra-renal, o rim, com sua função de reabsorção de K+ intacto, reabsorve ao máximo o potássio tubular. Nas hipocalemias extra-renais, o K+ urinário é menor que 15 meq/L e o TTKG <3.
- Adquirida: relacionada com tireotoxicose, acomete homens, sobretudo asiáticos. Característica de associar taquicardia, hipertensão e tremor à crise de paralisia flácida hipocalêmica. TSH suprimido e T3 ou T4 elevados. Utilizado propranolol (controle da crise tireotóxica, e dificulta a entrada do potássio nas células), medicamentos para o hipertireoidismo enquanto se providencia a tireoidectomia.
paralisias periodicas :hipocalemica, hipercalemica e normocalemica
esporadica, familiar ou adquirida
paralisia periodica tireotoxica é hipocalemica= hormonio tireoidiano joga potassio para dentro da celula =Paralisia periodica hipocalemica adquirida por tireotoxicose
PP HIPERCALEMICA = jejum prolongado, alta ingesta de k e pós exercicio(queda da adrenalina).associada a disfuncao no canal de sodio no musculo esqueletico. diferenca para a hipocalemica= idade mais jovem, maior freq de ataques e recuperacao rapida apos os ataques
PP HIPOCALEMICA-alta ingestao de carboidratos, menstruaçao, estresse (canais de calcio)
hipocalemia ECG
Early EKG changes in hypokalemia include flattening and inversion of T waves.
Severe hypokalemia is associated with QT prolongation, visible U waves, and mild ST depression. Additionally, severe hypokalemia can lead to torsades de points and ventricular tachycardia.
HIPOCALEMIA
hipocalemia=uso de diureticos e vomitos como causa
ALCALOSE METABOLICA - sensiveis ao cloreto -renal (diuretico, sind de batter e giltelman)sodio urinario >20 cloreto urinario >20 e
-extrarenal (vomitos e sng aberta)cloreto urinario<20 sodio urinario <20 potassio urinario alto
tendencia a pa baixa
e resistentes ao cloreto (hiperaldo, liddle, hipert renovascular reposicao de bic, acetato e citrato tendencia a hipertensao
HIPOCALEMIA-REVISAO
Severity is categorized as mild when the serum potassium level is 3 to 3.4 mmol/L, moderate when the serum potassium level is 2.5 to 3 mmol/L, and severe when the serum potassium level is less than 2.5 mmol/L.
A variety of etiologies can result in hypokalemia.
- Decreased potassium intake
- Transcellular shifts (increased intracellular uptake)
- Increased potassium loss (skin, gastrointestinal, and renal losses)
aumentado da entrada do k na celula=hipocalemia= alkalemia, insulin, beta-adrenergic stimulation, aldosterone and xanthines, such as caffeine.
ALCALOSE METABOLICA - sensiveis ao cloreto -renal (diuretico, sind de batter e giltelman)sodio urinario >20 cloreto urinario >20 e -extrarenal (vomitos e sng aberta)cloreto urinario<20 sodio urinario <20 potassio urinario alto
e resistentes ao cloreto (hiperaldo, liddle, hipert renovascular reposicao de bic, acetato e citrato tendencia a hipertensao
Most cases of hypokalemia result from gastrointestinal (GI) or renal losses.
Renal potassium losses are associated with increased mineralocorticoid-receptor stimulation such as occurs with primary hyperreninism and primary aldosteronism.
Increased delivery of sodium and/or non-absorbable ions (diuretic therapy, magnesium deficiency, genetic syndromes) to the distal nephron can also result in renal potassium wasting. GI losses are a common cause of hypokalemia with severe or chronic diarrhea being the most common extrarenal cause of hypokalemia.
hipocalemia- quadro clinico
Significant muscle weakness occurs at serum potassium levels below 2.5 mmol/L but can occur at higher levels if the onset is acute.
Similar to the weakness associated with hyperkalemia, the pattern is ascending
Affected muscles can include the muscles of respiration which can lead to respiratory failure and death. Involvement of GI muscles can cause an ileus with associated symptoms of nausea, vomiting, and abdominal distension. Severe hypokalemia can also lead to muscle cramps, rhabdomyolysis, and resultant myoglobinuria.
Hypokalemia= ECG changes .
This variability is dependent on concomitant factors such as magnesium depletion, digitalis therapy, among others.
hipocalemia e diarreia =canais BK canais que excretam potassio no colon
The ECG changes that occur are T-wave flattening initially, followed by ST depression and the appearance of a U wave that can be difficult to distinguish from the T wave. The U wave is often seen in the lateral precordial leads of V4 to V6. Prolongation of the PR and QT interval can also occur.
Hypomagnesemia often occurs with and may worsen hypokalemia especially in the presence of chronic diarrhea, alcoholism, genetic disorders, diuretic use and chemotherapy. Both promote the development of cardiac dysrhythmias. The combination of hypokalemia and hypomagnesemia are associated with an increased risk of torsades de pointes, particularly in individuals receiving QT-prolonging medications. Additionally, hypomagnesemia can increase urinary potassium losses thus lowering the serum potassium level, as well as, prevent urinary potassium reabsorption thereby impeding potassium repletion.
prolonged hypokalemia can cause structural and functional changes in the kidney that include impairing concentrating ability, increased ammonia production, altered sodium reabsorption and increased bicarbonate absorption. Hypokalemia can also result in glucose intolerance by reducing insulin secretion.
acidose
atr
