dm Flashcards
nefropatia diabetica
What are the stages of diabetic nephropathy? (GFR/clinical)
Stage I: onset of diabetes, functional changes – increased GFR, increased kidney size, reversible albuminuria
Stage II: structural changes – increased GBM thickness, mesangial expansion
Stage III: early nephropathy – microalbuminuria, rising BP
Stage IV: onset of proteinuria, rising serum creatinine
Stage V: end stage renal disease (ESRD)
nefropatia diabetica ieca bra estudos
ACE inhibitor:
Examined the effect of the administration of placebo or captopril to patients with type 1 diabetes with overt proteinuria and a plasma creatinine concentration equal to or greater than 1.5 mg/dL (132 µmol/L). The likelihood of a doubling of the plasma creatinine concentration was reduced by more than 50 percent in the captopril group.
ARB:
In the Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial (IDNT), 1715 hypertensive patients with nephropathy due to type 2 diabetes were randomly assigned to irbesartan (300 mg/day), amlodipine(10 mg/day), or placebo.
At 2.6 years, irbesartan was associated with a risk of the combined end point (doubling of the plasma creatinine, development of end-stage renal disease, or death from any cause) that was 23 and 20 percent lower than with amlodipine and placebo, respectively, and the values were 37 and 30 percent lower for doubling of the plasma creatinine. These benefits were independent of the differences in the magnitude of blood pressure reduction among the groups.
In the RENAAL trial, 1513 patients with type 2 diabetes and nephropathy were randomly assigned to losartan(50 titrating up to 100 mg once daily) or placebo, both in addition to conventional antihypertensive therapy (but not ACE inhibitors).
Compared to placebo, losartan reduced the incidence of a doubling of the plasma creatinine by 25 percent and end-stage renal disease by 28 percent; the mean follow-up was 3.4 years. These benefits were again not associated with differences in blood pressure levels between the groups.
dm é muito prevalente
pode estar associado a outras doencas
DOENCA RENAL DO DIABETES
Nefropatia diabética está presente em 25% dos pacientes diabéticos com 20 anos de diagnóstico de doença, destes, 20% irão desenvolver insuficiência renal dialítica.
Estudos populacionais indicam prevalência de 5-10% de nefropatia no momento do diagnóstico de diabetes.
O estágio inicial do diabetes é caracterizado por uma hiperfiltração e hipertrofia glomerular, sem repercussão clínica, seguido pelo surgimento de microalbuminúria com pequenos aumentos da pressão arterial.
O próximo estágio corresponde ao surgimento de hipertensão com proteinúria crescente. A progressão para doença renal terminal ocorre após 7 anos, caso nenhum tratamento seja instituído.
Alguns fatores contribuem para progressão da doença renal, com, tabagismo, dislipidemia, níveis pressóricos elevados, pobre controle glicêmico, alta taxa de excreção de albumina. Existe uma forte associação entre nefropatia diabética e lesão em outros órgãos pelo diabetes (neuropatia e nefropatia).
DOENÇA RENAL DO DIABETES
1) NEFROPATIA DIABETICA (padrao histologica)
2) nefropatia isquemica
3) nefropatia hipertensiva
4) paraproteinemias
5) membranosa
6) gesf/lesao minima
7) vasculite
8) outras glomerulonefrites
9) amiloidose
historia natural do dm
grafico de morgensen
dm1 tempo zero=
hiperfiltracao glomerular = aumenta a tfg=
aumento progressivo da microalbuminuria
valores menores q 15 ou menores que 30
para confirmar sao 2 medidas espacadas de 3 -6 meses
positvo na urina significa em torno de 5 anos de doenlla
albuminuria A3 /has e drc =nefropatia dm
sem tto perde 5 a 15 reducao de clearance por ano
dm2 = avaliacao anual no momento de diagnostico do dm e triagem anual
retinopatia em 50% dos casos
nefopatia diabetica pode aparecer sem retinopatia no fundo de olho
microalbuminuria as vezes é ausente =30% dos casos pq a has pode surgir antes do dm, e o pac pode ja estar tomando ieca ou bra
insuficiencia renal no dm1 esta associada a microalbuminuria e no dm2 pode surgir no momento do diagnostico e nem sempre eesta relacionada a proteinuria
indicacoes de biopsia
ausencia de retinopatia no dm1
ptnuria com menos de 5 anos no dm1
evolucao atipica =sindrome nefrotica sem microalbuminuria pregressa
glomerulonefrite= hematuria dismorfica e cilindros hematicos
manifestacoes de doenca sistemica =suspeita de doença sistemica
piora dafuncao renal sem proteinuria
favorecem outra nefropatia= ausencia de retinopatia, progressao rapida da drc>4-5ml/min/ano
proteinuria ou sindrome nefrótica de inicio subito
sedimento urinario ativo( presença de hematúria (dismórfica de padrão glomerular), leucocitúria e cilindrúria celular)
favorecem pensar em nefropatia diabetica= retinopatia, neuropatia, duracao de doença mais de 10 anos
nefropatia diabetica
glomerulo hipertrofico
hipercelularidade mesangial
deposicao de matriz na regiao mesangial
alteracoes classicas
hipertrofia do glomerulo, esclerose mesangial
deposicao de matriz dentro da alca capilar
area de esclerose formando nodulo
esclerose nocular nodulo de kimmeston wilson
microaneurismas formado por alcas destacados=paciente ja com insuficiencia renal cronica, proteinuria macica e has
extravazamento proteinaceo na parede do vaso= arteriola esclerose hialina na aferente e eferente É PATOGNOMONICO
gota capsular na capsula de bowman -nao tem celula
trombos hialinos tb
DEPOSITO DE IGG LINEAR simula good pasture, tb pode ser fullhouse (semelhante a lupus)
imunofluorescencia para albumina para diferenciar de good pasture
fatores de risco de progressao da nefropatia diabetica
Alguns fatores contribuem para progressão da doença renal, com, tabagismo, dislipidemia, níveis pressóricos elevados, pobre controle glicêmico, alta taxa de excreção de albumina
ieca /bra
inicia e reve apos 2-4 semanas
normocalemiae <30% de aumento da creat = aumentar dose de ieca ou bra no max tolerado
se hipercalemia= reve uso de outras drogas, considerar diuretico, bicarbonato, sorcal
>30% na creat = revisar causas de ira
corrigir deplecao de volume
rever outras drogas
considerar estenose de art renal
reduzir a dose ou parar se nao tiver resultado
recomendacoes kdigo
ieca ou bra => pacientes portadores de DM, HAS, e proteinuria
elevacao da creat em ate 30% se maior =ira pre renal =nefropatia isquemica
se superior a 30% =investigar estenose de art renal
buscar manejo da hiperk antes de suspender= fludrocortisona, associar diuretico de alca , diminuir a dose
vasodilatacao de arteriola eferente
repetir k e funcao renal nas primeiras semanas
controle da glicemia
<6,5 a <8,0
glicada proximo a 7 em todos os quadros
dialitico, pacs com comorbidade, baixa expectativa de vida, hipogliecemia =somos mais permissivos
paciente jovem , estagios iniciasis , somos mais intensivos
individualizar
opcoes do manejo
primeira opçao=metformina= barata, emagrece, diminui bem a hba1c, disponivel
dose maxima 2g
estagio <45ml/min=metade da dose =1g pode iniciar
tfg<30ml/min =suspende
coletar dose de b12 a cada 4 anos
acao mitocondrial da metformina = efeito adverso acidose lática
ISGLT2
para quem?
introduzir até um clearance de >20ml/min e
albuminuria 200mg e 5000mg/g creat
nao tem evidencia no a2 de 30-200
mas se proteinuria sim
inibidores sglt2
inibicao da reabs de glicose ligada a sodio no tcp
canal que reabsorve de 90% da glicose filtrada
nao é um potente hipoglicemiante
reduçao de 0.7 da hb glicada
beneficios adicionais= natriurese
diminuicao do risco cv
compensacao na insuf cardiaca
emagrecimento
queda do acido urico
controle pressorico
estudo enpareg, canvas e dapackd
desfecho renal= anti-proteinurico
reajuste do feedback tubulo glomerular
reducao da pressao intraglomerular
antifibrotico
reducao da progressao da drc
reajuste do feedback tubuloglomerular
descompensacao do diabetes-> filtracao da glicose-> alta reabsorçao de glicose e sodio no tubulo proximal=>pequena quantidade de sodio para a macula densa =>ativacao do feedback tubuloglomerular-> vasoconstriccao eferente e vasodilatacao aferente => hiperfluxo glomerular
ieca = vasodilatacao da eferente visando diminuicao do hiperfluxo glomerular
isglt2 = reduz a dilatacao da aferente = reverte o hiperfluxo glomerular
estudos incretinomimeticos
GLP1 diminui albumiria
inibidor dpp4
diminuiu a albuminuria mas nao teve efeito na progressao da drc
grafico dm
diagnostico diferencial de glomeruloesclerose nodular
caiu na prova
- glomeruloesclerose nodular idiopatica,
- amiloidose
- deposicao de imunoglobulina monoclonal
- glomerulopatia fibrilar
- glomerulopatia fibronectina
Glomeruloesclerose diabética: Principal causa de doença renal em estágio avançado; seu diagnóstico é clínico, porém em algumas situações há necessidade de realizar biópsia renal para afastar outros diagnósticos:
- Ausência de retinopatia em diabetes mellitus tipo I; em diabéticos tipo II, ausência de retinopatia não exclui seu diagnóstico;
- Desenvolvimento rápido de proteinúria;
- Tempo de diagnóstico da doença menor que cinco anos;
- Hematúria macroscópica ou sedimento urinário “rico”;
- Rápido declínio da função renal.
Idiopathic nodular glomerulosclerosis
Idiopathic nodular glomerulosclerosis (ING) is a recently recognized entity in renal Nasr and D’Agati described pathogenesis of the disease. ING is found mainly in elderly with a long history of smoking and/or hypertension. Their predominant clinical presentation is renal failure.
pathology.
The central player in the pathogenesis is advanced glycation end product (AGE) which is increased in smokers in similar way to hyperglycemia in diabetic patients. Other participating factors include oxidative stress, sympathetic activation, hypoxia and nicotine. The later two involve angiogenesis while AGE and oxidative stress involve increased extracellular matrix production. ING can also be found in non-smoking, hypertensive patients.
The main concern for renal pathologists is that ING has a morphology of nodular glomerulosclerosis identical to diabetic nephropathy. This is not surprising because AGE involves in the pathogenesis of both. Clinical history of diabetes must be established in order for pathologist to call the lesion diabetic nephropathy.
patologia na nefropatia diabetica
EXPANSAO MESANGIAL DIFUSA
HIALINOSE ARTERIOLAR
EXPANSOE MESANGIAIS NODULARES = NODULO DE KIMMESTIEL WILSON
