dm Flashcards
nefropatia diabetica
What are the stages of diabetic nephropathy? (GFR/clinical)
Stage I: onset of diabetes, functional changes – increased GFR, increased kidney size, reversible albuminuria
Stage II: structural changes – increased GBM thickness, mesangial expansion
Stage III: early nephropathy – microalbuminuria, rising BP
Stage IV: onset of proteinuria, rising serum creatinine
Stage V: end stage renal disease (ESRD)
nefropatia diabetica ieca bra estudos
ACE inhibitor:
Examined the effect of the administration of placebo or captopril to patients with type 1 diabetes with overt proteinuria and a plasma creatinine concentration equal to or greater than 1.5 mg/dL (132 µmol/L). The likelihood of a doubling of the plasma creatinine concentration was reduced by more than 50 percent in the captopril group.
ARB:
In the Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial (IDNT), 1715 hypertensive patients with nephropathy due to type 2 diabetes were randomly assigned to irbesartan (300 mg/day), amlodipine(10 mg/day), or placebo.
At 2.6 years, irbesartan was associated with a risk of the combined end point (doubling of the plasma creatinine, development of end-stage renal disease, or death from any cause) that was 23 and 20 percent lower than with amlodipine and placebo, respectively, and the values were 37 and 30 percent lower for doubling of the plasma creatinine. These benefits were independent of the differences in the magnitude of blood pressure reduction among the groups.
In the RENAAL trial, 1513 patients with type 2 diabetes and nephropathy were randomly assigned to losartan(50 titrating up to 100 mg once daily) or placebo, both in addition to conventional antihypertensive therapy (but not ACE inhibitors).
Compared to placebo, losartan reduced the incidence of a doubling of the plasma creatinine by 25 percent and end-stage renal disease by 28 percent; the mean follow-up was 3.4 years. These benefits were again not associated with differences in blood pressure levels between the groups.
dm é muito prevalente
pode estar associado a outras doencas
DOENCA RENAL DO DIABETES
Nefropatia diabética está presente em 25% dos pacientes diabéticos com 20 anos de diagnóstico de doença, destes, 20% irão desenvolver insuficiência renal dialítica.
Estudos populacionais indicam prevalência de 5-10% de nefropatia no momento do diagnóstico de diabetes.
O estágio inicial do diabetes é caracterizado por uma hiperfiltração e hipertrofia glomerular, sem repercussão clínica, seguido pelo surgimento de microalbuminúria com pequenos aumentos da pressão arterial.
O próximo estágio corresponde ao surgimento de hipertensão com proteinúria crescente. A progressão para doença renal terminal ocorre após 7 anos, caso nenhum tratamento seja instituído.
Alguns fatores contribuem para progressão da doença renal, com, tabagismo, dislipidemia, níveis pressóricos elevados, pobre controle glicêmico, alta taxa de excreção de albumina. Existe uma forte associação entre nefropatia diabética e lesão em outros órgãos pelo diabetes (neuropatia e nefropatia).
DOENÇA RENAL DO DIABETES
1) NEFROPATIA DIABETICA (padrao histologica)
2) nefropatia isquemica
3) nefropatia hipertensiva
4) paraproteinemias
5) membranosa
6) gesf/lesao minima
7) vasculite
8) outras glomerulonefrites
9) amiloidose
historia natural do dm
grafico de morgensen
dm1 tempo zero=
hiperfiltracao glomerular = aumenta a tfg=
aumento progressivo da microalbuminuria
valores menores q 15 ou menores que 30
para confirmar sao 2 medidas espacadas de 3 -6 meses
positvo na urina significa em torno de 5 anos de doenlla
albuminuria A3 /has e drc =nefropatia dm
sem tto perde 5 a 15 reducao de clearance por ano
dm2 = avaliacao anual no momento de diagnostico do dm e triagem anual
retinopatia em 50% dos casos
nefopatia diabetica pode aparecer sem retinopatia no fundo de olho
microalbuminuria as vezes é ausente =30% dos casos pq a has pode surgir antes do dm, e o pac pode ja estar tomando ieca ou bra
insuficiencia renal no dm1 esta associada a microalbuminuria e no dm2 pode surgir no momento do diagnostico e nem sempre eesta relacionada a proteinuria
indicacoes de biopsia
ausencia de retinopatia no dm1
ptnuria com menos de 5 anos no dm1
evolucao atipica =sindrome nefrotica sem microalbuminuria pregressa
glomerulonefrite= hematuria dismorfica e cilindros hematicos
manifestacoes de doenca sistemica =suspeita de doença sistemica
piora dafuncao renal sem proteinuria
favorecem outra nefropatia= ausencia de retinopatia, progressao rapida da drc>4-5ml/min/ano
proteinuria ou sindrome nefrótica de inicio subito
sedimento urinario ativo( presença de hematúria (dismórfica de padrão glomerular), leucocitúria e cilindrúria celular)
favorecem pensar em nefropatia diabetica= retinopatia, neuropatia, duracao de doença mais de 10 anos
nefropatia diabetica
glomerulo hipertrofico
hipercelularidade mesangial
deposicao de matriz na regiao mesangial
alteracoes classicas
hipertrofia do glomerulo, esclerose mesangial
deposicao de matriz dentro da alca capilar
area de esclerose formando nodulo
esclerose nocular nodulo de kimmeston wilson
microaneurismas formado por alcas destacados=paciente ja com insuficiencia renal cronica, proteinuria macica e has
extravazamento proteinaceo na parede do vaso= arteriola esclerose hialina na aferente e eferente É PATOGNOMONICO
gota capsular na capsula de bowman -nao tem celula
trombos hialinos tb
DEPOSITO DE IGG LINEAR simula good pasture, tb pode ser fullhouse (semelhante a lupus)
imunofluorescencia para albumina para diferenciar de good pasture
fatores de risco de progressao da nefropatia diabetica
Alguns fatores contribuem para progressão da doença renal, com, tabagismo, dislipidemia, níveis pressóricos elevados, pobre controle glicêmico, alta taxa de excreção de albumina
ieca /bra
inicia e reve apos 2-4 semanas
normocalemiae <30% de aumento da creat = aumentar dose de ieca ou bra no max tolerado
se hipercalemia= reve uso de outras drogas, considerar diuretico, bicarbonato, sorcal
>30% na creat = revisar causas de ira
corrigir deplecao de volume
rever outras drogas
considerar estenose de art renal
reduzir a dose ou parar se nao tiver resultado
recomendacoes kdigo
ieca ou bra => pacientes portadores de DM, HAS, e proteinuria
elevacao da creat em ate 30% se maior =ira pre renal =nefropatia isquemica
se superior a 30% =investigar estenose de art renal
buscar manejo da hiperk antes de suspender= fludrocortisona, associar diuretico de alca , diminuir a dose
vasodilatacao de arteriola eferente
repetir k e funcao renal nas primeiras semanas
controle da glicemia
<6,5 a <8,0
glicada proximo a 7 em todos os quadros
dialitico, pacs com comorbidade, baixa expectativa de vida, hipogliecemia =somos mais permissivos
paciente jovem , estagios iniciasis , somos mais intensivos
individualizar
opcoes do manejo
primeira opçao=metformina= barata, emagrece, diminui bem a hba1c, disponivel
dose maxima 2g
estagio <45ml/min=metade da dose =1g pode iniciar
tfg<30ml/min =suspende
coletar dose de b12 a cada 4 anos
acao mitocondrial da metformina = efeito adverso acidose lática
ISGLT2
para quem?
introduzir até um clearance de >20ml/min e
albuminuria 200mg e 5000mg/g creat
nao tem evidencia no a2 de 30-200
mas se proteinuria sim
inibidores sglt2
inibicao da reabs de glicose ligada a sodio no tcp
canal que reabsorve de 90% da glicose filtrada
nao é um potente hipoglicemiante
reduçao de 0.7 da hb glicada
beneficios adicionais= natriurese
diminuicao do risco cv
compensacao na insuf cardiaca
emagrecimento
queda do acido urico
controle pressorico
estudo enpareg, canvas e dapackd
desfecho renal= anti-proteinurico
reajuste do feedback tubulo glomerular
reducao da pressao intraglomerular
antifibrotico
reducao da progressao da drc
reajuste do feedback tubuloglomerular
descompensacao do diabetes-> filtracao da glicose-> alta reabsorçao de glicose e sodio no tubulo proximal=>pequena quantidade de sodio para a macula densa =>ativacao do feedback tubuloglomerular-> vasoconstriccao eferente e vasodilatacao aferente => hiperfluxo glomerular
ieca = vasodilatacao da eferente visando diminuicao do hiperfluxo glomerular
isglt2 = reduz a dilatacao da aferente = reverte o hiperfluxo glomerular
eventos adversos isglt2
deplecao volemica,risco de ira
hipoglicemias
infeccoes genitais por fungos
fraturas=hipovolemias e queda
amputacao =estudo canaglifozina CANVAS
cetoacidose diabetica euglicemica
analogos do glp1
LEADER
SUSTAIN
CLEARANCE <15
estimulam a secrecao d einsulina
inibem a secrecao de glucagon
reduzem o esvaziamento gastrico
promovem perda de peso
controle glicemico= queda da hba1c <1%
beneficios adicionais = reducao de risco cv
podem melhorar a pa
efeito natriuretico?
desfecho renal =promovem reducao da progressao da proteinuria
INSULINOTERAPIA
reducao de 25-50% das dose de insulinizacao usual a partir do estagio 3b
evitar dose no dia da dialise
FINERENONE
FIDELIO
10-20MG DIA
diminuiu o risco da progressao da drc e beneficios cardiacos
antagonista do receptor mineralocorticoide nao esteroidal
NAO É TAO ASSOCIADA A HIPERCALEMIA
para quem?
drc e estagio a2 e a3
tfg >25 + albuminuria 30-300mg/g
tfg> 25-75 albuminuria 300-3000mg/g
estudo FIDELIO
finerenone= bloqueador do receptor de aldosterona
diminui a retençao de sal e agua
diminui a fibrose cardiaca
diminui o dano vascular
diminui congestao, fibrose renal e has
diminui risco cv e progressao da doenca renal
fidelio
finerenone é um potente bloqueador do receptor mineralocorticoide nao esteroidal, inibidor seletivo, menor expressao de genes proinflamatorios e profibroticos
vs
espironolactona=menos seletivo =mais hipercalemia
FIDELIO DKD, FIGARO DKD E FIDELITY
FINERENONE= reduziu a progressao da drc e risco cv
glifozinas diminui o risco de eventos cv-CANVAS
empa reduziu o risco de morte cv-empareg
diminui o risco de hospitalizcao por insuf cardiaca -DECLARE-timi
dpp4-diminui o risco de hospitalizacao por insuf cardiaca
credence= canaglifozina
diminui orisco de dobrar a creat, de evoluir para dc renal termina, de risco cv, mortalidade cv e renal
isglt2 aumentou o risco de IRA
fatores de risco
ckd
diminuicao do volume de sangue= >65 anos
insuf cardiaca congestiva
associacao com aines , ieca/bra e diureticos
estudos incretinomimeticos
GLP1 diminui albumiria
inibidor dpp4
diminuiu a albuminuria mas nao teve efeito na progressao da drc
grafico dm
has e dm
has refrataria em dm e retencao de liquidos é sugestivo de has secundaria dc renovascular
diagnostico diferencial de glomeruloesclerose nodular
caiu na prova
- glomeruloesclerose nodular idiopatica,
- amiloidose
- deposicao de imunoglobulina monoclonal
- glomerulopatia fibrilar
- glomerulopatia fibronectina
Sglt2
Túbulo proximal =SGLT2= canal que reabsorve sódio e glicose= faz natriurese e glicosuria=quando passa mais sódio pela maculadensa a macula densa interpreta como excesso de sódio=hiperfiltracao, faz vasoconstriccao da art aferente=diminui a pressao de ultra filtração.
Natriurese=melhora do controle de volume, reduz a pressão intraglomerular, diminui a pressão=diminui a hospitalizao por IC
Diminui em torno de 0,5 a 0,6 na hemoglobina glicada
A perda de sódio tb causa baixa da P.sistolica (2,4) e distolica(1,4)/ perda de glicose e epso (1,8kg)
Perda de glicose aumenta incidência de infecções uroginecologicas
Efeitos renoprotetores e cardioprotetores
Diminui stress oxidativo, indução de fibrose, inflamação, envelhecimento renal
isglt2
Clearance cai 5ml/min
ESTENO-2 – ESTUDO DE 2010
PIOGLITAZONA =DESCOMPENSA PAC COM ICC
2015= EMPA-REG= EMPAGLIFOZINA
Dm2 com elevado risco cardiovascular/ outcome primário MACE=mortalidade cardiovascular, infarto não fatal e ave não fatal= diminuiu 38%
MACE was defined as the composite of total death, myocardial infarction, coronary revascularization, stroke, and hospitalization because of heart failure
CANVAS=PAC DM q já teve evento cv/ canaglifozina obs:aumento amputação diminuiu trs
2018= DECLARE Pac com 30% q n teve evento cv; Dapaglifozina = diminuiu mortalidade cv e hospitalização
DECLARE TIMI 58= diminuição da progressão da doença renal
Redução de desfechos renais nos 3/mas tinham TFG >74
2019=CREDENCE=DM2 ALTO RISCO CVD CANAGLIFOZINA= desfecho primário dm2 elevado risco cv. Desfecho primários dobrar a creat, trs,
Canaglifozina impedir progressão renal
DAPA-CKD:30%SEM DM2, 70%DM= Diminuiu a mortalidade em quem n tem dm
Nefropatia por IgA desde q não esteja usando corticoide
alvos
ALVOS:
GLICEMIA PRÉ PRANDIAL <130
GLICEMIA POS PRANDIAL <180
HBA1C<7
DRC DIALITICA INIBIDOR DPP4 OU INSULINA
The best predictor of patients having DN alone is the longer duration of diabetes before biopsy (>12 years). The shorter duration and lower degree of proteinuria suggest non-DN renal diseases alone. Active urine sediment is more associated with DN with other diseases than DN alone.
Pre-clinically, patients may have asymptomatic glomerular hypertension
and hyperfiltration causing an enlargement of the kidneys seen on
ultrasound.
• With approximately 5 years of insult from glomerular hypertension and
hyperfiltration, the kidneys start to develop microalbuminuria as an initial
manifestation of the disease. The microalbuminuria is clinically
undetectable to the conventional dipstick test.
• Nephrotic levels of proteinuria, hypertension, and progressive loss of renal
function may develop after about 5-10 years of microalbuminuria.
• Diabetic nephropathy usually presents itself in patients 12-22 years after
the clinical diagnosis of DM. The disease is progressive in nature and
eventually leads to chronic renal failure and ESRD in a significant
proportion of patients.
• The course of the patients with type 2 DM will vary depending on whether
they present late or are diagnosed late. Approximately 25% of type 2
diabetics have microalbuminuria at the time of diagnosis and 3% of newly
diagnosed type 2 DM have clinically apparent nephropathy.
• The majority of patients with type 2 DM have demonstrated
cardiovascular and hypertensive complications.
EMPAREG 2015
TFG>30
DESFECHO PRIMARIO MACE=diminuiu
diminuiu a albuminuria, diminuicao progressao da drc
aumento de infeccoes genitais e cetoacidose
aumento hdl e ldl
nao diminui a incidencia de ave nao fatal e iam nao fatal
canvas 2017
canaglifozina
aumneto amputacao
tfg>30
mace diminuiu e diminuiu albuminuria
MACE as the composite of myocardial infarction, stroke, or cardiovascular death.
credence 2019
importante pq o desfecho primario foram as alteracoes renais=progressao da drc
diminui a progressao, diminuiu albuminuria
declare 2018
cl>60
mace
diminuiu hospitalizacao por ic e morte cv
dapa ckd 2020
30% dos pacientes eram nao diabetico
efeito primario era o desfecho renal
pacs com iga desde que nao esteja usando corticoide
leader
glp1
tfg>15 diminuiu mace e albuminuria
mas nao teve efeito na progressao da drc
efeito colaterias no tgi
outros diagnosticos em um pac com dm
ex= hematuria
era um caso de pac com has, dm e hematuria
O achado de hematúria em várias amostras urinárias realmente incomoda e leva a pensar em patologias proliferativas (principalmente cursando com piora de f.renal e proteinúria).
Pensando em termo de frequências de glomerulopatia primária uma possibilidade é a nefropatia da IgA. A apresentação clinica clássica de hematúria recorrente não é a regra e uma apresentação com proteinúria, hematúria e piora progressiva de função renal poderia perfeitamente ocorrer no paciente em questão. Pela carência de marcadores sistêmicos dessa doença a bióspsia renal passa a ter papel fundamental nesse diagnóstico diferencial.
Ainda com relação a glomerulopatias proliferativas com piora de função renal, um diferencial importante seria a nefrite lúpica , porém a idade e o sexo do paciente falam contra (pela baixa incidência da doença nessa população). O achado do FAN em baixo título é inespecífico e, na ausencia de outros achados para LES, tornam essa HD menos provavel.
Com relação a nefroesclerose hipertensiva, devemos observar que, além da HAS mal controlada e de longa data, ja observamos lesões em outros orgãos alvo (como coração e fundo de olho), o que torna bem provavel que o rim também tenha sido afetado.
Novamente, o que incomoda é o grau de hematúria, mas particularmente se existirem lesões de esclerose glomerular segmentar, podemos observar graus leves de hematúria, secundária a lesão estrutural.
O estado metabólico descompensado deste paciente com um padrão multifatorial com diabetes, hipertensão e obesidade constituem um pano de fundo de grande agressão hemodiâmica e inflamatória ao glomérulo. Os variádos padrões de lesões vasculares representarão a resultante dessa agressão multifatorial que caracteriza a síndrome metabólica.
Glomeruloesclerose diabética: Principal causa de doença renal em estágio avançado; seu diagnóstico é clínico, porém em algumas situações há necessidade de realizar biópsia renal para afastar outros diagnósticos:
- Ausência de retinopatia em diabetes mellitus tipo I; em diabéticos tipo II, ausência de retinopatia não exclui seu diagnóstico;
- Desenvolvimento rápido de proteinúria;
- Tempo de diagnóstico da doença menor que cinco anos;
- Hematúria macroscópica ou sedimento urinário “rico”;
- Rápido declínio da função renal.
patologia no dm
Diabetic nephropathy (DN) is well recognized by the
glomerular basement thickening (GBM),
mesangial matrix expansion and
formation of nodules in the mesangium – the classic Kimmelsteil Wilson lesions.
Pathology
• Three cardinal features are: basement membrane thickening,
accumulation of mesangial matrix (with or without Kimmelstel-Wilson
nodules) and vascular disease.
• Pathology is very similar in patients with type 1 or type 2 diabetic nephropthy.
• In approximately 20% of biopsies there is a superimposed glomerular lesion with diabetic kidney disease being present in the background.
Idiopathic nodular glomerulosclerosis
Idiopathic nodular glomerulosclerosis (ING) is a recently recognized entity in renal Nasr and D’Agati described pathogenesis of the disease. ING is found mainly in elderly with a long history of smoking and/or hypertension. Their predominant clinical presentation is renal failure.
pathology.
The central player in the pathogenesis is advanced glycation end product (AGE) which is increased in smokers in similar way to hyperglycemia in diabetic patients. Other participating factors include oxidative stress, sympathetic activation, hypoxia and nicotine. The later two involve angiogenesis while AGE and oxidative stress involve increased extracellular matrix production. ING can also be found in non-smoking, hypertensive patients.
The main concern for renal pathologists is that ING has a morphology of nodular glomerulosclerosis identical to diabetic nephropathy. This is not surprising because AGE involves in the pathogenesis of both. Clinical history of diabetes must be established in order for pathologist to call the lesion diabetic nephropathy.
patologia na nefropatia diabetica
EXPANSAO MESANGIAL DIFUSA
HIALINOSE ARTERIOLAR
EXPANSOE MESANGIAIS NODULARES = NODULO DE KIMMESTIEL WILSON
achados quando biopsia um diabetico
doença renal nao diabetica isolada= 1/3
gesf secundaria> NTA>nefroesclerose has> igA> gnm > gn pauciimune
doenca renal nao diabetica + nefropatia diabetica=1/3
NTA>nefroesclerose has> gesf secundaria>igA
ou nefropatia diabetica1/3
