Hd

Question 1

Estenose Fav e enxerto

Answer 1

A etiologia das estenoses é diferente tratando-se de uma prótese de PTFE ou uma FAV.

próteses a hiperplasia da íntima na anastomose venosa é o factor
mais comum no desenvolvimento de estenoses.
o Nas FAV estes são mais numerosos: a fibrose (resultante de punções
frequentes no mesmo local); o desenvolvimento de abcessos e pseudoaneurismas; o fluxo em turbilhão provocado por agulhas de lúmen reduzido (aumento da pressão de entrada de sangue proveniente do circuito extracorporal no acesso).
Os sinais clínicos que podem traduzir a presença de estenoses podem ser identificados como: coagulação do circuito extracoporporal (CEC) – superior a 2 vezes por mês - , dificuldade na punção do acesso, dificuldade na heostase, edema do membro onde se localiza o acesso e diminuição do Kt/V.
As características do acesso (pulso, frémito e deformações anatómicas) devem ser frequentemente avaliadas numa perspectiva do despiste precoce de estenoses.
Uma perda de frémito contínuo e a consequente instalação de pulso traduz geralmente compromisso circulatório a nível do acesso

Question 2

Qual a dose de diálise?

Answer 2

dose mínima de diálise e a partir desse limite não foram observados benefícios com o aumento de dose. Essa dose é de 20 – 25 ml/kg/h nos métodos contínuos e um Kt/V semanal de 3,9 nos métodos intermitentes. Acima dessas doses não se observou redução da mortalidade.

Question 3

estudo AKIKI…

Answer 3

teve como desfecho primário a mortalidade em 60 dias. Foi um estudo multicêntrico realizado na França e dividiu os pacientes em dois grupos com o total de 620 pacientes (311 pacientes diálise mais precoce X 308 pacientes diálise mais tardia). O AKIKI não mostrou diferença para o desfecho primário (mortalidade em 60 dias) mas em relação aos desfechos secundários apontou para alguma vantagem no grupo tardio: menos dias em diálise, menor taxa de infecção de corrente sanguínea, e recuperação mais cedo da função renal….

Question 4

ELAIN…

Answer 4

feito em um único hospital na Alemanha e teve como desfecho primário a mortalidade em 90 dias. Foram randomizados 231 pacientes em dois grupos (112 pacientes diálise mais precoce X 119 pacientes diálise mais tardia).

O resultado em relação ao desfecho primário foi redução da mortalidade no grupo precoce (39,3% x 53,6%) e alguns desfechos secundários também foram favoráveis ao grupo de início precoce, como: recuperação mais rápida da função renal, menor duração da diálise e tempo de internação hospitalar….

Question 5

STARRT-AKI…

Answer 5

um estudo multicêntrico, com a participação de 15 países e com grande número de pacientes. A publicação do resultado foi em julho de 2020 na NEJM.

Neste estudo, foram randomizados 2.927 pacientes em dois grupos (1.465 estratégia acelerada X 1462 estratégia padrão)

O desfecho primário foi a mortalidade em 90 dias. O estudo não demonstrou superioridade no grupo de diálise precoce (mortalidade foi igual nos dois grupos) e alguns desfechos secundários foram mais favoráveis no grupo de estratégia padrão: maior taxa de recuperação da função renal em 90 dias e menor incidência de efeitos adversos.

Além disso, 38,2% dos pacientes no grupo de estratégia padrão não necessitaram de diálise.

Logo, o maior estudo já realizado para investigar essa questão não mostrou o benefício da diálise precoce….
Veja mais em - Portal PEBMED: https://pebmed.com.br/dialise-precoce-versus-tardia-elain-akiki-starrt-e-a-pratica-atual-na-nefrologia-intensiva/#top?utm_source=artigoportal&utm_medium=copytext

Question 6

Fístula AV

Answer 6

Maturação: 6 semanas–Menos hiperplasia daíntima–Menos infecções

Question 7

Enxerto AV

Answer 7

Maior superfície punção–Fácilcanulação–Maturação: 1 a 3semanas–Estenose anastomoseenxerto-veia /obstrução(hiperplasia da íntima)–Infecções menos graves–Superior ao CDL

Question 8

Antecipação da necessidade do acessoAV

Answer 8

Proteção das veias dos braços–Evitar punções–Evitar cateteres•Estimar queda de TFG e confeccionar a fístula6 meses antes do início da HD•Diálise peritoneal: FAV é opcional

Question 9

Fatores de risco para falha FA

Answer 9

m anatomia inadequada,obesidade, idade avançada, sexo feminino, doença cardíaca ediabetesmellitus

• Obesidade: veias mais profundas, dificultacanulaçãosegura
• Sexo: Mulheres com vasos menores
• Doença cardíaca: aumento do débito cardíaco, hipertensãopulmonar•Diabéticos: maior frequência de doença aterosclerótica, calcificaçãovascular

Question 10

US comdoppler

Answer 10

Avalia velocidade de fluxo e diâmetro interno das a.braquial e radial e das veias periféricas

–Diâmetro mín. veia: 2,5mm–

Diâmetro mín. artéria: 2,0mm–

Teste oclusão da veia: aumento 50% associado a bomdesfecho–Teste com dilatação arterial: conversão do contornotrifásico do pulso arterial para o controle bifásico–

Fluxo a. braquial: medido na axila: > 80ml/minprevêsucesso no amadurecimento da FAV

Question 11

Fístula ArteriovenosaLOCALIZAÇÃO

Answer 11

Radiocefálica(Brescia-Cimino): preferida KDOQI

oBaquiocefálica(cotovelo

)oFístula em tabaqueira ouunlar-basílicaoBraquiobasílicatransposta

oFístula deGraczveia perfurante que arterializa asveias basílica e cefálica no braço

oFístula cefálica bidirecional braquial

Question 12

Fístula ArteriovenosaCUIDADOS NO PÓS-OP E AMADURECIMENTO

Answer 12

Após cirurgia: manter membro elevado

oEvitar uso de curativos apertados

oPalpação e ausculta do frêmito

oExercícios com a mão

oAmadurecemento: 1 (maioria) a 6 meses

Question 13

Enxertos AVCUIDADOS NO PÓS OP E AMADURECIMENTO

Answer 13

Manter membro elevado

oAvaliação pulsação, frêmito eruidos

oAmadurecimento: 2-3 semanas-Enxerto é considerado maduro quando o edema eeritema em resolução, trajeto facilmente palpável

oEnxertos de uso precoce-Poliuretanoauto-selantecom múltiplas camadas:acesso precoce (> 24h), inserção mais difícil

Question 14

estenose

Answer 14

Fístula não amacia com elevação do braço:avaliar estenose a jusante (efluxo)

Question 15

CanulaçãoTamanho da agulha

Answer 15

cesso novo(calibre 16 e 17) e fluxosanguíneo baixo-Acessos maduros (calibre 15) e fluxosmaiores (>350ml/min.)

Question 16

CanulaçãoOrientação e posição da agulha

Answer 16

2 agulhasoAgulha de entrada/arterial/montante: inseridaa montante, 3cm longe do local daanastomose arterial

oAgulha de saída/venosa/jusante: inserida 5cmjusante à agulha arterial (minimizarrecirculação)

Question 17

Hemostasiaapós a diálise

Answer 17

Compressão direta do local com ponta de 1 ou 2dedos, sem obstruir o fluxo, 10 minutos]

oSangramento prolongado (>20minutos) pode indicarpressão intra-acesso aumentada decorrente deestenose insuspeita noefluxo

oComplicações mais comuns: infiltração ehematona

Question 18

Complicações-Estenose

Answer 18

Complicações-Estenose

oFator precursor de trombose

oFS restrito, HD inadequada

oCausa mais frequente estenose enxerto:hiperplasia damioíntimada anastomoseenxerto-veia

oFAV: causas variadas, turbulência , lesão pelaagulha causando fibrose, abscesso ouformação de pseudoaneurisma

Question 19

Estenose

oIndicadores clínicos:

Answer 19

coágulo recorrente-Inserção difícil da agulha-Hemostasia ruim (hipertensão intra-acesso)-

Intumescimento persistente do braço

-Redução TRU ouKt/V (tardio)-

Ausculta/palpação:-Normal: ruído de baixo timbre, hipofonético contínuo

• Estenose: aumento intensidade do frêmito ou timbre aolongo do enxerto ou veia
• Doppler ouangiorresonância: medidas seriadas dapressão intra-acess

Question 20

KDOQI: Encaminhar parafistulograma

Answer 20

Enxertos: Fluxo < 600ml/min., < 1.000 ml/min. Comdiminuição para 25% nos últimos 4 meses-FAV: fluxo < 400-500ml/min

Question 21

Recirculação no acesso

Answer 21

Inversão inadvertida das agulhas ou inserçãoinadequada•Não ocorre até que o fluxo o acesso caia para350-500ml/min. Nesta faixa, os enxertos AV jácorrem risco de trombose

Question 22

Intervenção–Estenose no acesso

Answer 22

Estenose > 50%

oAngioplastia com catetertransluminalpercutâneo, ou]

oRevisão cirúrgicao

Indicações: presença de 1 ou +-Exame físico anormal-História prévia de trombose-Redução do fluxo no acesso-Medida da Pia estática elevada ou em elevação

Question 23

Complicações-Trombose fav

Answer 23

Fatores predisponentes

oFibrinogênio aumentado

oDeficiência de proteína C e S

oMutação fator V deLeiden

oAnticoagulantelúpico,anticardiolipina

oHematócritoaumentado(eritropoetina)

Question 24

Complicações-TrombosePrevenção

Answer 24

Anticoagulantes e antiplaquetários–usorotineiro não recomendado oBaixas doses de warfarina +Clopidogrel+ AASx placebo: enxerto PTFE: sem aumentosobrevida, maior ocorrência de complicações

oIECA e óleo de peixe podem evitar estenose etrombose nos enxertos AV novo

Question 25

Tratamento–FAV

Answer 25

Trombose precoce: resultado de fatorestécnicos e quase sempre exige revisãocirúrgica]

oTrombose tardia: fluxo insatisfatório,hipotensão,hipercoagulabilidade

oAngioplastia outrombectomiacirúrgica

Question 26

Complicações–Isquemia do membrocom acesso AV

Answer 26

monitorar: todos, especialmente diabéticos, idososcom ateroscleroseoAvaliação mensal comanamnesee exame físicooQueixas subjetivas: dor, sensação de frio,parestesias, formigamento e comprometimentoda função motoraoAchados objetivos: alterações temperatura e/oucoloração da pele, perda da sensibilidade,função motora ou dos pulsos distais, edemaassimétrico

Question 27

Pseudoaneurisma

Answer 27

Complicações-Pseudoaneurisma•FAV: resultado dehemostasiainadequada e extravasamento desangue após remoção das agulhas. Evitar punção do local.Complicações: hemorragias•Enxerto: ressecção e inserção de um enxerto de interposição, se:rápida expansão, > 12mm e ameaçaram a viabilidade da pelesobrejacente

Question 28

Complicações-Infecções

Answer 28

FAV•Raras•Estafilococos•Tratamento com ATB 6 semanas, colherhemoculturas•Remoção da FAV: casos de embolia séptica

Question 29

Complicações-Infecções

Answer 29

ENXERTOS•5 a 20% dos enxertos colocados•> nos enxertos de coxa•ATB profilático: manipulação geniturinária eextração de dente•Estafilococos: + comum. Outros:gram–eenterococos•Casos mais graves: remoção da prótese•Enxerto com menos de 30 dias: sempre retirar

Question 30

dialisador

Coeficiente da área de transferência de massa (K0A)

Answer 30

oclearanceteórico máximo do dialisadorem ml/min para um dado soluto com taxa de fluxo infinito para o sangue edialisato.

É proporcional à área de superfície da membrana, emborahaja queda no K0A com áreas muito grandes.

É a medida da eficiência dodialisadorem retirar ureia

ClearanceVolume de plasma do qual a solução é removida porunidade de tempo durante a passagem pelodialisador

Question 31

koa

Answer 31

ClearanceCoeficiente da área de transferência de massa (K0A)

K0A<500–deve ser usado em HD de baixa eficiência oupacientes pequenos

.Entre 500 a 700–dialisadores de moderada eficiência.

> 700–alta eficiência

ko=permeabilidade

area= 1,7-2,2m2

clearance de pequenos solutos depende do fluxo de sangue do dialisato

clearance de grandes solutos depende de tempo de ta=ratamento

high cutoff remocao de moleculas grandes- mioglobina ,imunoglobulina, potencial perda de albumina

medium cutoff=cadeia lambda

impacto clinico incerto

Question 32

dialisador

Answer 32

Área de superfícieGeralmente entre 0,8 a 2,1 m2.Volume do primingGeralmente entre 60 a 120 ml, relacionado à área desuperfície.O priming das linhas é em torno de 100-150 ml.O priming total do circuito extracorpóreo é entre 160-270 ml.

kuf = coeficiente de ultrafiltracao - permeabilidade a agua do diaisador

ex a questao dizia q o kuf era de 3lm/h/mmhg se a ptm é = 200, o ideal é que seja ate 200, a uf max é de 600 = 3x200 por hora

Question 33

hd diaria curta

Answer 33

Melhor controle do volume extracelularMelhora da função cardíacaMelhor controle do balanço de fósforoNecessidade reduzida de EPORedução de episódios hipotensivos intradialíticosHospitalização reduzidaMelhora estado nutricional

Prescrição e adequação:eKT / V de 0,37 por sessão (spKT / V de 0,53-0,56) usando hemodiálisecurta diária é equivalente a HD convencional com eKT/ V por sessão de 1,05stdKt /V semanal de 3,0 deve ser alvo: dose foi associado a melhorias emparâmetros fisiológicos e permite uma margem de segurança caso a doseprescrita não está totalmente entregue. Equivalente a spKT/V semanal de5,6, por sessão spKT/V 0,93, ou eKT /V sessão de 0,82.Estudos mostram que alvo é atingido com 2,5h 6x/seman

Question 34

hd diaria curta

Answer 34

REMOÇÃO DE SOLUTOS

Remoção superior moléculas médiasRemoção superior dos produtos finais de glicosilaçãoavançada (AGEs)Remoção superior de compostos ligados a proteínas(ex.fenóis, indóis e homocisteína)Remoção superior de fósforo

Question 35

Intradialytic Hypotension (IDH) – Hypotension that occurs during
dialysis

Answer 35

Multiple causes: excess fluid removal, cardiac factors (myocardial ischemia, arrhythmias, etc),

patient related factors (autonomiuc neuropathy, anti-hypertensive medications, food ingestion, anemia,sepse , hemolise),

dialysis related factors (low dialysate sodium, acetate dialysate vasodilation, tem elevada )

• Several strategies can be used to overcome IDH: modifying the dry
weight, modifying UF rate, sodium modeling, cooling the dialysate,

changing the calcium concentration in the dialysate bath, holding anti-
hypertensives on the day of dialysis, modifying the bicarbonate

concentration

Question 36

difusao

Answer 36

movimento de agua e solutos pequenos atravez de uma membrana semipermeavel por diferenca de concentracao

Question 37

conveccao

Answer 37

solutos sao arrastados

solute drag

atraves dos poros da membrana em resposta a um gradiente de pressao transmembrana

Question 38

efeito do hematocrito

Answer 38

a ureia se equilibra rapidamente

aumento do hematocrito nao tem efeito relevante na taxa de excrecao

creat e fosforo-se equilibram devagar

aumento do hematocrito diminuia taxa de remocao

Question 39

dialisador

Answer 39

eficiencia do dialisador é a habilidade de remover solutos pequenos

fluxo do dialisador é a habuilidade de remover solutos grandes

Question 40

hemodialise

risco de sangramento vs coagulacao

Answer 40

sangramento=

disfuncao plaquetaria da anemia, disfuncao endotelial , uso de anticoagulantes

coagulaçao:

hematocito alto, hemotansfusao, fluxo de sangue turbulento, deficiencia e ptn c e s, filtros e linhas de hd

Question 41

fatores de risco para sindrome do roubo

Answer 41

The main risk factors for developing DASS are as follows:

–AV access created from the brachial artery
–Diabetes Mellitus
–Female gender
–Coronary artery disease
–Peripheral vascular disease
–History of DASS with a prior AV access

Question 42

kt/v

Answer 42

clearance of urea by the dialysis machine is expressed as K

which has units of ml/min. K is impacted by three factors:

1) The efficiency of the artificial kidney
2) The blood flow rate
3) The dialysate flow rate

K is, as above, the amount of urea completely cleared from blood in ml/min. t is time in minutes. V is the volume of distribution of urea in milliliters. So Kt/V is dimensionless.

Kt = (ml/min*min) = ml

V = ml

Kt/V = dimensionless ratio

We recommend a target single pool Kt/V (spKt/V) of 1.4 per hemodialysis session for patients treated thrice weekly, with a minimum delivered spKt/V of 1.2.

Question 43

ex calculo ktv

Answer 43

For a quick idea of what a Kt/V of 1.2 means in terms of urea clearance (K) over the course of the week let’s run the numbers in a 75kg male dialyzing three times a week for three hours each session…

Kt/V = 1.2

V = volume of distribution of urea in a male = 0.55*75kg = 41.25L = 41,250ml

K = 1.2(V)/t = 1.2(41,250ml) = 49,500ml/t

For the week 3*49,500ml/t = 148,500ml/t

t = 10,080min/week

148,500ml/10,080min = 14.7ml/min

Question 44

pac em cvvhd The bicarbonate rises to 36 mmol/L, forcing the respiratory therapist to hypoventilate the patient in order to normalize the serum pH.

How would you lower the serum HCO3 concentration? Why does this work?

(HINT: use the words “hemofiltration” and “convection” in your answer)

Answer 44

When patients are treated with CVVHD and citrate regional anticoagulation is used, the citrate is metabolized in the liver to bicarbonate. If bicarbonate consumption and/or removal occurs slowly, serum bicarbonate levels will rise and a metabolic alkalosis will develop.

This can be corrected by adding hemofiltration and using normal saline replacement fluid. By doing this, one removes plasma that is rich in bicarbonate (bicarbonate is removed via convection) and replaces it with normal saline that contains no bicarbonate. Over time, the bicarbonate level will fall

Question 45

incremental dialysis

Answer 45

the dialysis prescriptionis adjusted according to the individual needs of thepatient to achieve adequate solute clearances,sodium and water balance, acid-base and other elec-trolyte balance. In other words, patients who initi-ate dialysis with greater RRF will receiveproportionally less intense dialytic treatment, whichmay include decreased frequency and session time,smaller dialyzer surface area and fistula needle size,and slower blood and dialysate flows compared tothe standard UK paradigm of 3-times per week,4-hour dialysis sessions. As RRF tends to declinewith time, the dialysis prescription needs to be regu-larly reviewed

Question 46

incremental dialysis

Answer 46

most of the current evidence hasfocused on patient survival and preservation ofRRF, there are some other potential benefits fromthe incremental approach. For instance, slowerblood pump speeds and smaller needle size can beused resulting in less vascular access trauma whichmay prolong the survival of arteriovenous fistulasand grafts

Question 47

2015 KDOQI guidelines

incremental

Answer 47

suggestedincluding the contribution of RRF in their targetstdKt/Vureaof 2.1–2.3 for patients dialyzing at lessthan the usual frequency

Question 48

To engage in an incremental approach to dialysisprescription, maintaining residual renal function hasto be considered of high importance

Answer 48

a residual urea clearance of 3 ml/minute in the aver-age patient equates to a stdKt/Vureavalue ofapproximately 1.0

Question 49

kt/v

Answer 49

Na fórmula do Kt/V, o (K) é a depuração de ureia do dialisador, multiplicada pelo tempo de tratamento (t) e dividido pelo volume de distribuição de ureia do paciente (V).

O K depende do tamanho do dialisador, da taxa de fluxo de sangue e do fluxo do dialisato.

O t normalmente fica entre 3 e 4 horas (180-240 min por sessão de diálise), mas pode ser ajustado. O volume de distribuição de ureia do paciente (V) é de, aproximadamente, 55% do seu peso corporal e pode ser mais precisamente estimado por meio de uma equação antropométrica, a qual leva em consideração: gênero, idade, altura e peso do indivíduo (

Question 50

hemodialise

Answer 50

We recommend a target single pool Kt/V (spKt/V) of 1.4 per hemodialysis session for patients treated thrice weekly, with a minimum delivered spKt/V of 1.2.

Question 51

kt/v 1,2 para quem faz 3 sessoes por semana

Answer 51

kt standart de 2,0

Question 53

estudo hemo

Answer 53

As conclusões do estudo HEMO referentes à ausência de vantagens em aumentar a dose de diálise para além da proposta de 1,2 para o Kt/v equilibrado

Question 54

capilar de alto fluxo

Answer 54

alto fluxo = kuf >20ml/kg/mmhg + b2microglobulina coef de sieving SC >0,6 OU CLEARANCE DE BETA2 >20ML/MIN

HEMO STUDY = Sem diferenca de mortalidade e hospitalizacao entre alto fluxo e baixo fluxo

estudo MPO= BENEFICIO EM DM E ALBUMINA <4

EGE STUDY= MENOS EVENTO CV EM DM COM FAV

AREA DE SUPERFICIE 1,7-2,2

Question 55

TAMANHO DAS MOLECULAS

Answer 55

SOLUTO NAO LIGADOS A PROTEINA

sao removidos pela hd dependendo da membrana

peq<500 dalton = ureia, creat, eletrolitos

medias 500-5000 b12 e inulina

grande s>5kda beta2m, pth cadeia leve

solutos ligados a proteina sao pobremente removidos