Hd Flashcards
Estenose Fav e enxerto
A etiologia das estenoses é diferente tratando-se de uma prótese de PTFE ou uma FAV.
próteses a hiperplasia da íntima na anastomose venosa é o factor
mais comum no desenvolvimento de estenoses.
o Nas FAV estes são mais numerosos: a fibrose (resultante de punções
frequentes no mesmo local); o desenvolvimento de abcessos e pseudoaneurismas; o fluxo em turbilhão provocado por agulhas de lúmen reduzido (aumento da pressão de entrada de sangue proveniente do circuito extracorporal no acesso).
Os sinais clínicos que podem traduzir a presença de estenoses podem ser identificados como: coagulação do circuito extracoporporal (CEC) – superior a 2 vezes por mês - , dificuldade na punção do acesso, dificuldade na heostase, edema do membro onde se localiza o acesso e diminuição do Kt/V.
As características do acesso (pulso, frémito e deformações anatómicas) devem ser frequentemente avaliadas numa perspectiva do despiste precoce de estenoses.
Uma perda de frémito contínuo e a consequente instalação de pulso traduz geralmente compromisso circulatório a nível do acesso
Qual a dose de diálise?
dose mínima de diálise e a partir desse limite não foram observados benefícios com o aumento de dose. Essa dose é de 20 – 25 ml/kg/h nos métodos contínuos e um Kt/V semanal de 3,9 nos métodos intermitentes. Acima dessas doses não se observou redução da mortalidade.
estudo AKIKI…
teve como desfecho primário a mortalidade em 60 dias. Foi um estudo multicêntrico realizado na França e dividiu os pacientes em dois grupos com o total de 620 pacientes (311 pacientes diálise mais precoce X 308 pacientes diálise mais tardia). O AKIKI não mostrou diferença para o desfecho primário (mortalidade em 60 dias) mas em relação aos desfechos secundários apontou para alguma vantagem no grupo tardio: menos dias em diálise, menor taxa de infecção de corrente sanguínea, e recuperação mais cedo da função renal….
ELAIN…
feito em um único hospital na Alemanha e teve como desfecho primário a mortalidade em 90 dias. Foram randomizados 231 pacientes em dois grupos (112 pacientes diálise mais precoce X 119 pacientes diálise mais tardia).
O resultado em relação ao desfecho primário foi redução da mortalidade no grupo precoce (39,3% x 53,6%) e alguns desfechos secundários também foram favoráveis ao grupo de início precoce, como: recuperação mais rápida da função renal, menor duração da diálise e tempo de internação hospitalar….
STARRT-AKI…
um estudo multicêntrico, com a participação de 15 países e com grande número de pacientes. A publicação do resultado foi em julho de 2020 na NEJM.
Neste estudo, foram randomizados 2.927 pacientes em dois grupos (1.465 estratégia acelerada X 1462 estratégia padrão)
O desfecho primário foi a mortalidade em 90 dias. O estudo não demonstrou superioridade no grupo de diálise precoce (mortalidade foi igual nos dois grupos) e alguns desfechos secundários foram mais favoráveis no grupo de estratégia padrão: maior taxa de recuperação da função renal em 90 dias e menor incidência de efeitos adversos.
Além disso, 38,2% dos pacientes no grupo de estratégia padrão não necessitaram de diálise.
Logo, o maior estudo já realizado para investigar essa questão não mostrou o benefício da diálise precoce….
Veja mais em - Portal PEBMED: https://pebmed.com.br/dialise-precoce-versus-tardia-elain-akiki-starrt-e-a-pratica-atual-na-nefrologia-intensiva/#top?utm_source=artigoportal&utm_medium=copytext
Fístula AV
Maturação: 6 semanas–Menos hiperplasia daíntima–Menos infecções
Enxerto AV
Maior superfície punção–Fácilcanulação–Maturação: 1 a 3semanas–Estenose anastomoseenxerto-veia /obstrução(hiperplasia da íntima)–Infecções menos graves–Superior ao CDL
Antecipação da necessidade do acessoAV
Proteção das veias dos braços–Evitar punções–Evitar cateteres•Estimar queda de TFG e confeccionar a fístula6 meses antes do início da HD•Diálise peritoneal: FAV é opcional
Fatores de risco para falha FA
m anatomia inadequada,obesidade, idade avançada, sexo feminino, doença cardíaca ediabetesmellitus
- Obesidade: veias mais profundas, dificultacanulaçãosegura
- Sexo: Mulheres com vasos menores
- Doença cardíaca: aumento do débito cardíaco, hipertensãopulmonar•Diabéticos: maior frequência de doença aterosclerótica, calcificaçãovascular
US comdoppler
Avalia velocidade de fluxo e diâmetro interno das a.braquial e radial e das veias periféricas
–Diâmetro mín. veia: 2,5mm–
Diâmetro mín. artéria: 2,0mm–
Teste oclusão da veia: aumento 50% associado a bomdesfecho–Teste com dilatação arterial: conversão do contornotrifásico do pulso arterial para o controle bifásico–
Fluxo a. braquial: medido na axila: > 80ml/minprevêsucesso no amadurecimento da FAV
Fístula ArteriovenosaLOCALIZAÇÃO
Radiocefálica(Brescia-Cimino): preferida KDOQI
oBaquiocefálica(cotovelo
)oFístula em tabaqueira ouunlar-basílicaoBraquiobasílicatransposta
oFístula deGraczveia perfurante que arterializa asveias basílica e cefálica no braço
oFístula cefálica bidirecional braquial
Fístula ArteriovenosaCUIDADOS NO PÓS-OP E AMADURECIMENTO
Após cirurgia: manter membro elevado
oEvitar uso de curativos apertados
oPalpação e ausculta do frêmito
oExercícios com a mão
oAmadurecemento: 1 (maioria) a 6 meses
Enxertos AVCUIDADOS NO PÓS OP E AMADURECIMENTO
Manter membro elevado
oAvaliação pulsação, frêmito eruidos
oAmadurecimento: 2-3 semanas-Enxerto é considerado maduro quando o edema eeritema em resolução, trajeto facilmente palpável
oEnxertos de uso precoce-Poliuretanoauto-selantecom múltiplas camadas:acesso precoce (> 24h), inserção mais difícil
estenose
Fístula não amacia com elevação do braço:avaliar estenose a jusante (efluxo)
CanulaçãoTamanho da agulha
cesso novo(calibre 16 e 17) e fluxosanguíneo baixo-Acessos maduros (calibre 15) e fluxosmaiores (>350ml/min.)
CanulaçãoOrientação e posição da agulha
2 agulhasoAgulha de entrada/arterial/montante: inseridaa montante, 3cm longe do local daanastomose arterial
oAgulha de saída/venosa/jusante: inserida 5cmjusante à agulha arterial (minimizarrecirculação)
Hemostasiaapós a diálise
Compressão direta do local com ponta de 1 ou 2dedos, sem obstruir o fluxo, 10 minutos]
oSangramento prolongado (>20minutos) pode indicarpressão intra-acesso aumentada decorrente deestenose insuspeita noefluxo
oComplicações mais comuns: infiltração ehematona
Complicações-Estenose
Complicações-Estenose
oFator precursor de trombose
oFS restrito, HD inadequada
oCausa mais frequente estenose enxerto:hiperplasia damioíntimada anastomoseenxerto-veia
oFAV: causas variadas, turbulência , lesão pelaagulha causando fibrose, abscesso ouformação de pseudoaneurisma
Estenose
oIndicadores clínicos:
coágulo recorrente-Inserção difícil da agulha-Hemostasia ruim (hipertensão intra-acesso)-
Intumescimento persistente do braço
-Redução TRU ouKt/V (tardio)-
Ausculta/palpação:-Normal: ruído de baixo timbre, hipofonético contínuo
- Estenose: aumento intensidade do frêmito ou timbre aolongo do enxerto ou veia
- Doppler ouangiorresonância: medidas seriadas dapressão intra-acess
KDOQI: Encaminhar parafistulograma
Enxertos: Fluxo < 600ml/min., < 1.000 ml/min. Comdiminuição para 25% nos últimos 4 meses-FAV: fluxo < 400-500ml/min
Recirculação no acesso
Inversão inadvertida das agulhas ou inserçãoinadequada•Não ocorre até que o fluxo o acesso caia para350-500ml/min. Nesta faixa, os enxertos AV jácorrem risco de trombose
Intervenção–Estenose no acesso
Estenose > 50%
oAngioplastia com catetertransluminalpercutâneo, ou]
oRevisão cirúrgicao
Indicações: presença de 1 ou +-Exame físico anormal-História prévia de trombose-Redução do fluxo no acesso-Medida da Pia estática elevada ou em elevação
Complicações-Trombose fav
Fatores predisponentes
oFibrinogênio aumentado
oDeficiência de proteína C e S
oMutação fator V deLeiden
oAnticoagulantelúpico,anticardiolipina
oHematócritoaumentado(eritropoetina)
Complicações-TrombosePrevenção
Anticoagulantes e antiplaquetários–usorotineiro não recomendado oBaixas doses de warfarina +Clopidogrel+ AASx placebo: enxerto PTFE: sem aumentosobrevida, maior ocorrência de complicações
oIECA e óleo de peixe podem evitar estenose etrombose nos enxertos AV novo
Tratamento–FAV
Trombose precoce: resultado de fatorestécnicos e quase sempre exige revisãocirúrgica]
oTrombose tardia: fluxo insatisfatório,hipotensão,hipercoagulabilidade
oAngioplastia outrombectomiacirúrgica
Complicações–Isquemia do membrocom acesso AV
monitorar: todos, especialmente diabéticos, idososcom ateroscleroseoAvaliação mensal comanamnesee exame físicooQueixas subjetivas: dor, sensação de frio,parestesias, formigamento e comprometimentoda função motoraoAchados objetivos: alterações temperatura e/oucoloração da pele, perda da sensibilidade,função motora ou dos pulsos distais, edemaassimétrico
Pseudoaneurisma
Complicações-Pseudoaneurisma•FAV: resultado dehemostasiainadequada e extravasamento desangue após remoção das agulhas. Evitar punção do local.Complicações: hemorragias•Enxerto: ressecção e inserção de um enxerto de interposição, se:rápida expansão, > 12mm e ameaçaram a viabilidade da pelesobrejacente
Complicações-Infecções
FAV•Raras•Estafilococos•Tratamento com ATB 6 semanas, colherhemoculturas•Remoção da FAV: casos de embolia séptica
Complicações-Infecções
ENXERTOS•5 a 20% dos enxertos colocados•> nos enxertos de coxa•ATB profilático: manipulação geniturinária eextração de dente•Estafilococos: + comum. Outros:gram–eenterococos•Casos mais graves: remoção da prótese•Enxerto com menos de 30 dias: sempre retirar
dialisador
Coeficiente da área de transferência de massa (K0A)
oclearanceteórico máximo do dialisadorem ml/min para um dado soluto com taxa de fluxo infinito para o sangue edialisato.
É proporcional à área de superfície da membrana, emborahaja queda no K0A com áreas muito grandes.
É a medida da eficiência dodialisadorem retirar ureia
ClearanceVolume de plasma do qual a solução é removida porunidade de tempo durante a passagem pelodialisador
koa
ClearanceCoeficiente da área de transferência de massa (K0A)
K0A<500–deve ser usado em HD de baixa eficiência oupacientes pequenos
.Entre 500 a 700–dialisadores de moderada eficiência.
> 700–alta eficiência
ko=permeabilidade
area= 1,7-2,2m2
clearance de pequenos solutos depende do fluxo de sangue do dialisato
clearance de grandes solutos depende de tempo de ta=ratamento
high cutoff remocao de moleculas grandes- mioglobina ,imunoglobulina, potencial perda de albumina
medium cutoff=cadeia lambda
impacto clinico incerto
dialisador
Área de superfícieGeralmente entre 0,8 a 2,1 m2.Volume do primingGeralmente entre 60 a 120 ml, relacionado à área desuperfície.O priming das linhas é em torno de 100-150 ml.O priming total do circuito extracorpóreo é entre 160-270 ml.
kuf = coeficiente de ultrafiltracao - permeabilidade a agua do diaisador
ex a questao dizia q o kuf era de 3lm/h/mmhg se a ptm é = 200, o ideal é que seja ate 200, a uf max é de 600 = 3x200 por hora
hd diaria curta
Melhor controle do volume extracelularMelhora da função cardíacaMelhor controle do balanço de fósforoNecessidade reduzida de EPORedução de episódios hipotensivos intradialíticosHospitalização reduzidaMelhora estado nutricional
Prescrição e adequação:eKT / V de 0,37 por sessão (spKT / V de 0,53-0,56) usando hemodiálisecurta diária é equivalente a HD convencional com eKT/ V por sessão de 1,05stdKt /V semanal de 3,0 deve ser alvo: dose foi associado a melhorias emparâmetros fisiológicos e permite uma margem de segurança caso a doseprescrita não está totalmente entregue. Equivalente a spKT/V semanal de5,6, por sessão spKT/V 0,93, ou eKT /V sessão de 0,82.Estudos mostram que alvo é atingido com 2,5h 6x/seman
hd diaria curta
REMOÇÃO DE SOLUTOS
Remoção superior moléculas médiasRemoção superior dos produtos finais de glicosilaçãoavançada (AGEs)Remoção superior de compostos ligados a proteínas(ex.fenóis, indóis e homocisteína)Remoção superior de fósforo
Intradialytic Hypotension (IDH) – Hypotension that occurs during dialysis
Multiple causes: excess fluid removal, cardiac factors (myocardial ischemia, arrhythmias, etc),
patient related factors (autonomiuc neuropathy, anti-hypertensive medications, food ingestion, anemia,sepse , hemolise),
dialysis related factors (low dialysate sodium, acetate dialysate vasodilation, tem elevada )
• Several strategies can be used to overcome IDH: modifying the dry
weight, modifying UF rate, sodium modeling, cooling the dialysate,
changing the calcium concentration in the dialysate bath, holding anti-
hypertensives on the day of dialysis, modifying the bicarbonate
concentration
difusao
movimento de agua e solutos pequenos atravez de uma membrana semipermeavel por diferenca de concentracao
conveccao
solutos sao arrastados
solute drag
atraves dos poros da membrana em resposta a um gradiente de pressao transmembrana
efeito do hematocrito
a ureia se equilibra rapidamente
aumento do hematocrito nao tem efeito relevante na taxa de excrecao
creat e fosforo-se equilibram devagar
aumento do hematocrito diminuia taxa de remocao
dialisador
eficiencia do dialisador é a habilidade de remover solutos pequenos
fluxo do dialisador é a habuilidade de remover solutos grandes
hemodialise
risco de sangramento vs coagulacao
sangramento=
disfuncao plaquetaria da anemia, disfuncao endotelial , uso de anticoagulantes
coagulaçao:
hematocito alto, hemotansfusao, fluxo de sangue turbulento, deficiencia e ptn c e s, filtros e linhas de hd
fatores de risco para sindrome do roubo
The main risk factors for developing DASS are as follows:
–AV access created from the brachial artery
–Diabetes Mellitus
–Female gender
–Coronary artery disease
–Peripheral vascular disease
–History of DASS with a prior AV access
kt/v
clearance of urea by the dialysis machine is expressed as K
which has units of ml/min. K is impacted by three factors:
1) The efficiency of the artificial kidney
2) The blood flow rate
3) The dialysate flow rate
K is, as above, the amount of urea completely cleared from blood in ml/min. t is time in minutes. V is the volume of distribution of urea in milliliters. So Kt/V is dimensionless.
Kt = (ml/min*min) = ml
V = ml
Kt/V = dimensionless ratio
We recommend a target single pool Kt/V (spKt/V) of 1.4 per hemodialysis session for patients treated thrice weekly, with a minimum delivered spKt/V of 1.2.
ex calculo ktv
For a quick idea of what a Kt/V of 1.2 means in terms of urea clearance (K) over the course of the week let’s run the numbers in a 75kg male dialyzing three times a week for three hours each session…
Kt/V = 1.2
V = volume of distribution of urea in a male = 0.55*75kg = 41.25L = 41,250ml
K = 1.2(V)/t = 1.2(41,250ml) = 49,500ml/t
For the week 3*49,500ml/t = 148,500ml/t
t = 10,080min/week
148,500ml/10,080min = 14.7ml/min
pac em cvvhd The bicarbonate rises to 36 mmol/L, forcing the respiratory therapist to hypoventilate the patient in order to normalize the serum pH.
How would you lower the serum HCO3 concentration? Why does this work?
(HINT: use the words “hemofiltration” and “convection” in your answer)
When patients are treated with CVVHD and citrate regional anticoagulation is used, the citrate is metabolized in the liver to bicarbonate. If bicarbonate consumption and/or removal occurs slowly, serum bicarbonate levels will rise and a metabolic alkalosis will develop.
This can be corrected by adding hemofiltration and using normal saline replacement fluid. By doing this, one removes plasma that is rich in bicarbonate (bicarbonate is removed via convection) and replaces it with normal saline that contains no bicarbonate. Over time, the bicarbonate level will fall
incremental dialysis
the dialysis prescriptionis adjusted according to the individual needs of thepatient to achieve adequate solute clearances,sodium and water balance, acid-base and other elec-trolyte balance. In other words, patients who initi-ate dialysis with greater RRF will receiveproportionally less intense dialytic treatment, whichmay include decreased frequency and session time,smaller dialyzer surface area and fistula needle size,and slower blood and dialysate flows compared tothe standard UK paradigm of 3-times per week,4-hour dialysis sessions. As RRF tends to declinewith time, the dialysis prescription needs to be regu-larly reviewed
incremental dialysis
most of the current evidence hasfocused on patient survival and preservation ofRRF, there are some other potential benefits fromthe incremental approach. For instance, slowerblood pump speeds and smaller needle size can beused resulting in less vascular access trauma whichmay prolong the survival of arteriovenous fistulasand grafts
2015 KDOQI guidelines
incremental
suggestedincluding the contribution of RRF in their targetstdKt/Vureaof 2.1–2.3 for patients dialyzing at lessthan the usual frequency
To engage in an incremental approach to dialysisprescription, maintaining residual renal function hasto be considered of high importance
a residual urea clearance of 3 ml/minute in the aver-age patient equates to a stdKt/Vureavalue ofapproximately 1.0
kt/v
Na fórmula do Kt/V, o (K) é a depuração de ureia do dialisador, multiplicada pelo tempo de tratamento (t) e dividido pelo volume de distribuição de ureia do paciente (V).
O K depende do tamanho do dialisador, da taxa de fluxo de sangue e do fluxo do dialisato.
O t normalmente fica entre 3 e 4 horas (180-240 min por sessão de diálise), mas pode ser ajustado. O volume de distribuição de ureia do paciente (V) é de, aproximadamente, 55% do seu peso corporal e pode ser mais precisamente estimado por meio de uma equação antropométrica, a qual leva em consideração: gênero, idade, altura e peso do indivíduo (
hemodialise
We recommend a target single pool Kt/V (spKt/V) of 1.4 per hemodialysis session for patients treated thrice weekly, with a minimum delivered spKt/V of 1.2.
kt/v 1,2 para quem faz 3 sessoes por semana
kt standart de 2,0
estudo hemo
As conclusões do estudo HEMO referentes à ausência de vantagens em aumentar a dose de diálise para além da proposta de 1,2 para o Kt/v equilibrado
capilar de alto fluxo
alto fluxo = kuf >20ml/kg/mmhg + b2microglobulina coef de sieving SC >0,6 OU CLEARANCE DE BETA2 >20ML/MIN
HEMO STUDY = Sem diferenca de mortalidade e hospitalizacao entre alto fluxo e baixo fluxo
estudo MPO= BENEFICIO EM DM E ALBUMINA <4
EGE STUDY= MENOS EVENTO CV EM DM COM FAV
AREA DE SUPERFICIE 1,7-2,2
TAMANHO DAS MOLECULAS
SOLUTO NAO LIGADOS A PROTEINA
sao removidos pela hd dependendo da membrana
peq<500 dalton = ureia, creat, eletrolitos
medias 500-5000 b12 e inulina
grande s>5kda beta2m, pth cadeia leve
solutos ligados a proteina sao pobremente removidos
