DRC Flashcards
What kind of anemia is in CKD?
Normocytic, normochromic, hypoproliferative
Normal cells, just fewer of them!
reasons why CKD patients are anemic
causas
- EPO deficiency -diminuiça da producao/lack of responsiveness to hypoxia
- Iron abnormalities (loss, impaired absorption, functional)
aumento da hepcidina = diminuiçao do clearance renal e aumento da il6 leva a - sequestro de ferro nos macrofagos, resistencia a epo
deficiencia de ferro verdadeira= aumento de perda sanguinea e diminuicao da abs intestinal mediada pela hepcidina
supressao da eritropoiese por citocinas inflamatorias
- Shortened RBC survival devido a inflamacao e uremia
perda de sangue
inflamacao , infeccao
dcs hematologicas
hiperparatireoidismo secundario
hemolise
deficit nutricionais
How does EPO work?
It inhibits the apoptosis of erythroblasts
EPO
eritropoiese pulsatil-aumenta a demanda por ferro
altas doses podem diminuir hepcidina
estabilizadores do HIFs
Hypoxia inducible factors
Always around, but when you have normal O2 content you break them down
If you’re hypoxic, they’re stabilized and promote transcription of EPO
Now there are drugs that do this
aumentam epo e aumentam a entrada de ferro
aumentam a disponibilidade dos estoques de ferro
Why is EPO decreased in CKD patients?
EPO is made in peritubular capillary cells (fewer healthy cells = less EPO)
Cells also stop responding to EPO
Not as much, and doesnt work well
Produzida em 2 locais em situações de anemia ou hipóxia:-
Interstício renal (fibroblastos próximos aos túbulos e
capilares peritubulares no córtex renal)
-
Fígado (hepatócitos
e células de Ito
perisinusoidais
What is
- Transferrin
- Ferritin
- Iron form for use
- Storage form of iron
Iron loss in CKD/dialysis patients
Frequent blood sampling
Uremic bleeding/coagulopathy
Hemodialysis circuit losses
Procedures
GI loss
Hepcidin function
Inflammation leads to high hepcidin levels
Reduces gut reabsorption of Fe
Hepcidin blocks Fe transporters (locks ferritin stored in liver, spleen, and macrophages)
diminuicao de clearance renal de hepcidina tb
3 mechanisms for decreased RBC survival
Decreased EPO effect
Chronic inflammation
Uremic milieu
What is the main problem with CKD patients getting blood transfusions?
Transfusion is a potentially sensitizing event
Makes it harder to find a kidney match if they need a transplant
What is the problem with IV Fe?
It bypasses normal regulatory systems because it is not taken up through the gut
Why is there an infection risk with iron?
Iron is a key nutrient for bacteria
We sequester iron in storage tissues during infections
Fe impairs host immune response by decreasing function of leukocytes
Iron should be held in patients with active infection
Why do ESAs increase cancer?
It is an anti-apoptotic hormone
Use should be avoided in active malignancy
anemia
presente em 90% dos pacientes estagio iv -v
Doença policística: menor prevalencia –
pode haver policitemia
* Hipóxia renal pericisto e ativação de HIF
consequencias anemia
Piora da qualidade de vida
aumento da mortalidade cv
Sobrecarga de ferro
-
Risco de infecções e reações
transfusionais
-
Sensibilização para antígenos HLA
CV risk
CHF
LV hypertrophy
Mortality
Progression of renal dysfunction
epo
HIF: fatores de transcrição induzíveis por hipóxia =hipoxia inducible factors
-
HIF -1 e HIF- 2: unidades alfa (regulada por oxigênio) e beta (constitutiva)
-
Produção de HIF 1 e HIF2 independe de oxigênio
-
Degradação varia de acordo com teor celular de O2
-
HIF 2: principal responsável por regulação da produção de EPO
mecanismo de acao da epo
Ligação a receptores de precursores
eritróides
-
Inibição da apoptose → divisão celular e maturação
patogenese anemia drc
Transformação dos fibroblastos
peritubulares
em
miofibroblastos
Redução na vida média das hemácias
Redução na capacidade de aumentar a
eritropoiese
[EPO] na faixa da normalidade
-
Perda da capacidade de elevar EPO em estados de hipóxia
-
Produção hepática não compensa perda de produção renal
etiologia anemia drc
deficiencia de epo
deficiencia de ferro
sangramento/perda de sangue
inflamacao cronica
hpts
hemolise
aumento da hepcidina
Anemia de doença crônica: estímulos inflamatórios
Contato com membrana do dialisador
-
Processos infecciosos
Inibição da produção e da eficácia da EPO
Redução da disponibilidade dos estoques de ferro
-
Citocinas
inflamatórias
-
Hepcidina
:
bloqueio da absorção de ferro pelo intestino e
sequestro do ferro em macrófagos
Perda crônica de sangue
-
Sangramento
urêmico
(TGI)
-
Espoliação durante a hemodiálise
-
Coleta periódica para exames laboratoriais
Inibição
urêmica
da
eritropoiese
-
Toxinas
urêmicas
?
-
HD melhora anemia e eficiência dos
ESAs]
Fatores carenciais= -
Ácido fólico e vitamina B12 -
Vitamina D -
Zinco
Sobrecarga de alumínio
-
Alteração de metabolismo de ferro
-
Inibição direta da
eritropoiese
-
Alteração de membrana celular de hemácias
-
Fatores
carenciais
-
Ácido fólico e vitamina B12
-
Vitamina D
-
Zinco
Sobrecarga de alumínio
-
Alteração de metabolismo de ferro
-
Inibição direta da
eritropoiese
-
Alteração de membrana celular de hemácias
Sem benefício adicional com terapia dialítica mais intensiva
outras causas de anemia drc
Hiperparatireoidismo
secundário
-
PTH pode provocar
mielofibrose
-
Níveis muito elevados: pior desempenho dos
ESAs
Inibidores do SRAA
-
Mecanismo hemodinâmico: ↓ EPO e redução de AT2
-
IECA: inibição de
eritropoiese
anemia -avaliacao inicial
Hemograma completo
-
Contagem de reticulócitos se > 130.000 procurar hemolise ou sangramento
-
Perfil de ferro (IST + ferritina
)
-
Ácido fólico e vitamina B12
diagnostico e monitorizacao
DRC sem anemia
DRC 3: anual
DRC 4 e 5ND: semestral
DRC 5D: trimestral
DRC com anemia-Sem utilizar ESAs
DRC 3/4/5ND e 5D
DP: trimestral
DRC 5D HD : mensal
DRC
com anemia-Em uso de ESAs
Início da terapia: mensal
DRC em tto conservador: trimestral
drc em trs mensal
complicacoes anemia drc
Aumento compensatório de DC
Prejuízo cognitivo
Progressão de retinopatia
Redução de qualidade de vida
Progressão de DRC
-
Hipóxia renal
Recomendações: KDIGO 2012
Não iniciar ESAs se Hb
> 10 em pacientes com DRC em tratamento conservador
-
Iniciar ESAs se Hb
< 10 em pacientes não dialíticos a depender de sintomas, progressão da anemia, risco de transfusão e uso de ferro
-
Iniciar ESAs se Hb < 10 em pacientes em TRS
Alvo
Hb
~ 11.5 (individualizar metas e riscos)
-
Evitar
Hb
> 13
-
Uso com extrema cautela em casos de neoplasias em
atividade, antecedente de malignidade ou AVE
MANEJO DO FERRO
Ferritina =200-500
isat=20-40 eua isat<30 ferritina<500
Evitar valores > 500: sobrecarga
–
toxicidade?
IST > 30%
-
Valores inferiores associados com mortalidade e
hospitalização para pacientes dialíticos
Transferrina
: marcador nutricional
DRC com anemia
Sem
ferroterapia
Sem
ESAs
P
rova de ferro EV (avaliar VO 1
-
3 meses em pacientes ND)
Objetivo: aumento de
Hb
sem uso de ESA
E 2C
IST < 30% e
Ferritina
< 500
MONITORIZACAO DO FERRO
IST e
ferritina
: dosagem trimestral
-
Durante terapia com
ESAs
-
Avaliar necessidade de
ferroterapia
(iniciar ou continuar)
Dosagem mais frequente
-
Mudanças de posologia de
ESAs
-
Hemorragias
-
Monitorar resposta ao uso intensivo de ferro
anemia avaliacao
historia clinica e exame fisico
exames=
hemograma
contagem de reticulocitos
ferritina
isat
acido folico
vitamina b12
anemia
anemia
epo= 80-120ui/kg 3x/sem
se for iv 20-30% a mais
causas de resitencia a epo
epo
EPO recombinante (rHuEPO):-2 formulações:alfaepoetinaebetaepoetina-2002: surto de aplasia pura de células vermelhas apósformação de anticorpos contra a EPO recombinante e a EPOendógena de pacientes em uso dealfaepoetina-EV ou SC (maior eficácia e menor custo)
-Dose 50-100U/kg/semana-
2-3x/semana a 1x a cada 2-3 semanas
-Ajuste de dose: 25-50% a cada 4 semanas
metas
NHT (HD) e CHOIR/CREATE/TREAT (pré-HD)-Metas agressivas de correção da anemia não provocamimpacto significativo em qualidade de vida e aumentam riscode efeitos adversos-
MetaHb10-11.5-
Maioria dos pacientes apresentavam DM ou doençacoronariana-Conclusões servem para pacientes jovens?
Metas mais agressivas-Risco de AVE-Hipertensão-Trombose de acesso vascularMetas menos agressivas associadas com melhores desfechosem termos de mortalidade, eventos CV e progressão de DRC
drc
baixa TFG e albuminuria alta predizem DREF, IRA E DRC progressiva
fatores relacionados a progressao da drc
mau controle do dm e has
proteinuria
negros nao hispanicos (apol-1), pressao arterial sistolica mais alta,
CXCL12, NTproBNP,NGAL urinario em pacs com DM
tabagismo, alta ingesta proteica animal, sono pouco e fragmentado
FA, insuf cardiaca
anemia
fgf23 alto, bic baixo, oxalato urinario alto, acido urico alto
FIDELIO CKD
ANTAGONISTA DO RECEPTOR MINERALOCORTICOIDE =FINERENONE
diminuiu o risco de falencia renal e reducao da tfg nos pacs c dm
estudo dm
drc
anormalidade na estrutura ou funçao dos rins por mais de 3 meses
tfg<60
presença de albuminuria ACR >30mg/g ou albumin excretion rate >30mg/24h
anormalidades no sedimento urinario, histologia ou imagem
anormalidade em eletrolitos devido a alteracao tubularou transplante previo
ckd epi sem raca
ckd epi 2021 irá aumentar a prevalencia de drc em negro e diminuir em nao negros
cistatina c
extremos de massa muscular
uso de drogas q afetam secrecao de creat
dieta com proteina mto alta ou mto baixa
limitacoes da cistatina em contexto de inflamacao, tabagismo, obesidade, doencas da tireoide e uso de corticoide
maior risco de progressao para drc na biopsia
presença de moderada a severa fibrose intersticial/atrofia tubular
glomeruloescleros global
e esclerose arterial ou arteriolar
necrose fibrinoide nao foi associada a progressao
classificacao da drc
estagios
A1 até 30mg/g 3mg/mmol A2 30-300ou 3-30 a3 >300ou >30
G1=>90 verde amarelo laranja
G2=60-89verde amarelo laranja
G3A=45-59amarelo laranja vermelho
G3B=30-44 laranja verm verm
G4=15-29 verm verm verm
G5=<15 verm verm verm
marcadores
antiPLA2R
Trombospondina THSD7A + EM 1-5% DOS PACS c NM primaria e 10% dos pacs c antipla2r negativo
EXT1/EXT2 NM secundaria a dcs autoimunes como les e cd do tec conjuntivo mista
NELL-1 16% dos pacs antipla2r negativos
PCDH7=mais comum em pacs mais velhos e associados com rmissao espontanea
has em drc
ckd e has alvo <120
adultos transplantados <130 e <80
sprint estudo = pressao mais baixa tiveram menos risco de evento cv e mortalidade mas n teve diferenca na progressao da drc
metas de pa
como medir a pa
ieca ou bra
continuar se a alteracao da creat for <30%
FIDELIO -DKD
DRC E DM
reduçao da albuminuria
FIGARO reduziu o risco de morte cv
hipocalemiantes
sodium zircone salicilato= se liga ao potassio em troca de na
efeito de aumentar o bic por aprisionar ions amonio
PATIROMER= se liga ao k em troca por calcio
estudo isglt2
isglt2
acidose metabolica
diminuica do citrato desde o estagio 2
bicarbonato dimiunuiu o risco de progressao da drc, mortalidade e hospitalizacao
anemia em drc
diminuicao de epo, deficiencia de ferro, aumento da hepcidina , estado inflamatorio, hpts
anemia drc hif-phi
inibidores da hidroxilase da hif oral, aumentam a epo e a disponibilidade de ferro e absorcao
PIVOTAL estudo ferro
dose maior de ferro= alvo ferritina 700 , 40% isat
menor incidencai de morte, eventos cv, epo e transfusao
deficiencia de ferro mesmo na ausencia de anemia esta associada a pior desfecho cv
avaliar anemia
For CKD patients without anemia , measure Hb concentration when clinically indicated and (Not Graded):
at least annually in patients with CKD 3
at least twice per year in patients with CKD 4–5ND
at least every 3 months in patients with CKD 5HD and CKD 5PD
Situação rara causadora de anemia na DRC é Aplasia Pura de Células Vermelhas (APCV), em decorrência da produção de anticorpos anti-EPO.
3.17.1: Investigate for possible antibody-mediated PRCA when a patient receiving ESA therapy for more than 8 weeks develops the following (Not Graded):]
Sudden rapid decrease in Hb concentration at the rate of 0.5 to 1.0 g/dl (5 to 10 g/l) per week OR requirement of transfusions at the rate of approximately 1 to 2 per week, AND
Normal platelet and white cell counts, AND
Absolute reticulocyte count less than 10,000/ml 3.17.2: We recommend that ESA therapy be stopped in patients who develop antibody-mediated PRCA. (1A) 3.17.3: We recommend peginesatide be used to tre
PLANEJAMENTO DO ACESSO
TFG 30-Iniciar a educação do paciente e da família relativas àgestão de insuficiência renal terminal, incluindo as opções detransplante, as alternativas de diálise, e acesso de diálise•
TFG 20-Iniciar a colocação de acesso•
TFG 10-Iniciado diális
How can you differentiate acute from chronic renal failure? Explain this in terms of history, physical examination and laboratory tests.
In terms of history, one must determine whether previous serum creatinines are available or if there is any history of any systemic diseases that may be associated with renal involvement. Often, one must take the time to call other physicians or hospitals to get old creatinine values.
When it seems that one is dealing with acute renal failure, then there needs to be an assessment for pre-renal, renal, or post-renal causes.
On physical examination, one should look for evidence of a pre-renal cause of renal insufficiency. Hypovolemia would be suggested by features of decreased extracellular fluid volume such as a low JVP, dry mucous membranes or postural tachycardia, or hypotension. Pre-renal disease can also be due to conditions such as congestive heart failure or cirrhosis, so one should also perform a careful cardiac exam and look for stigmata of chronic liver disease.
Post-renal failure can be seen in bladder outlet obstruction, so one could feel for a palpable bladder. Intrinsic renal disease can develop acutely due to systemic disease with renal involvement. One can look for features of some of these systemic conditions which might include rashes, active joints, alopecia, oral/nasal ulcers, peripheral neuropathy, or a murmur from endocarditis.
In terms of lab data, urinalysis is critical. One may see casts that will helpful in terms of diagnosis: RBC casts for glomerulonephritis, WBC casts in acute interstitial nephritis, and heme granular casts in acute tubular necrosis. In chronic renal disease, one may see waxy or broad casts.
Chronic renal failure may also be associated with anemia, metabolic acidosis, hypocalcemia, and hyperphosphatemia. These may not be entirely reliable; however, as anemia can develop acutely in patients with conditions such as lupus or vasculitis, and hypocalcemia/hyperphosphatemia can be seen in conditions such as tumour lysis syndrome.
On ultrasonography, small kidneys with cortical echogenicity would suggest kidney disease is chronic. If kidney size is preserved this might suggest acute renal failure, though some diseases of the kidney are associated with preservation of renal size (examples include diabetic nephropathy and amyloidosis).
