ASN QBank Pearls - Mineral Bone Disease Flashcards
- bone composition shows LOW bone mass
- NORMAL primary mineralization
osteoporosis
risco de fratura e mortalidade elevada
- bone composition shows LOW bone mass
- HIGH secondary mineralization
adynamic bone disease
doença de baixo turnover
causa: intoxicacao por aluminio no passado - hipertratamento do HPTS
fat de risco=idade avancada, dm, hipopara, uso de corticoide,
LAB: baixo PTH E FA / ALTO CALCIO E FOSFORO
Alta incidencia de calcificacao tecidual,vascular e fratura
formacao ossea baixa ou ausente
- bone composition shows NORMAL or INCREASED bone mass
- DECREASED secondary mineralization
- INCREASED osteoid volume
secondary hyperparathyroidism
- wide osteoid seams with significant DECREASE in the rate of mineralization
- absence of cell activity and endosteal fibrosis
- aluminum disease is frequently associated with
osteomalacia
the Endocrine Society guidelines recommend vitamin D insufficiency/deficiency for whom?
high-risk populations
tumor-induced osteomalacia (TIO) is typically caused by
benign mesenchymal tumors of vascular or skeletal origin
- abnormal bone mineralization
- increased alkaline phosphatase
- long term, osteomalacia and associated fractures
is caused by?
chronic hypophosphatemia
calcitriol levels in TIO are
LOW, despite hypophosphatemia
MOST common renal manifestation of sarcoidosis
hypercalciuria
topiramate inhibits which enzyme?
carbonic anhydrase
topiramate is a/w
- proximal RTA
- distal RTA
- calcium phosphate stones
is a/w urinary crystals and is the MCC of nephrolithiasis
atazanavir
triamterene is a/w
urinary crystals
orlistat is a/w
enteric hyperoxaluria and urinary calcium oxalate crystals
- hypotension
- hyperkalemia
- hypocalcemia
- heart block
- cardiac arrest
- at risk if AKI or CKD
hypermagnesemia
hypomagnesemia
- renal magnesium wasting
- HIGH urinary Ca2+
thick ascending limb of LOH
hypomagnesemia
- renal magnesium wasting
- LOW urinary Ca2+
early distal tubule
hypomagnesemia
- renal magnesium wasting
- normal urinary Ca2+
late distal tubule
patients who are at highest risk of hypocalcemia at initiation of cinacalcet
those with already low Ca2+
how soon after starting cinacalcet should you measure Ca2+ level?
1 week
PTH level in milk-alkali syndrome (aka Ca2+-alkali syndrome)
suppressed (LOW)
AD hypocalcemia (ADH) is commonly caused by
activating mutation of CaSR gene
majority of AD hypocalcemia (ADH) patients are asymptomatic and therefore are not diagnosed until
adulthood, when hypocalcemia is noted
- hypocalcemia
- seizures
- neuromuscular irritability during periods of stress, such as a febrile illness (may be mislabeled as febrile seizures)
symptomatic children with AD hypocalcemia (ADH)
- Ca2+ 6-8 mg/dL, but as low as 5 mg/dL
- normal/slightly low PTH
- high/high normal UCa2+ excretion (rather than expected low excretion)
- recurrent nephrolithiasis and nephrocalcinosis (worse during treatment with vitamin D and calcium supplementation)
- no previous normal serum Ca2+ values
- low Mg2+ (in some patients)
AD hypocalcemia (ADH)
how to confirm diagnosis of AD hypocalcemia (ADH)?
analysis for mutation in CaSR gene
systemic medial calcification of the arterioles that leads to ischemia and subcutaneous necrosis
calciphylaxis (calcific uremic arteriolopathy)
what factors are implicated in the genesis of calciphylaxis (calcific uremic arteriolopathy)?
- hyperparathyroidism
- active vitamin D administration
- hyperphosphatemia
- elevated Ca2+ x PO4- product
what medications have been implicated as significant risk factors for the development of calciphylaxis (calcific uremic arteriolopathy)?
- warfarin
- calcium-based binders
- vitamin D analogs
- systemic glucocorticoids
how can calciphylaxis (calcific uremic arteriolopathy) develop in the setting of warfarin use?
inhibition of vitamin K-dependent carboxylation of matrix GLA protein (MGP)
what does matrix GLA protein (MGP) normally do?
it’s a mineral-binding extracellular matrix protein that actively inhibits calcification of arteries
potential side effect of sodium thiosulfate
HAGMA
mechanism for HAGMA d/t sodium thiosulfate
unknown
key regulator of phosphate homeostasis
FGF-23
FGF-23 is produced by
bone osteocytes
FGF-23 is stimulated by rises in serum
phosphorus (in CKD)
FGF-23 acts on numerous downstream targets in an attempt to normalize serum phosphorus levels; these targets include what?
- increases PTH secretion
- decreases Na+-dependent phosphate reabsorption by the proximal tubule
- decreases 1-α hydroxylase activity
FGF-23 excess has been a/w an increased risk for
cardiovascular mortality
the use of calcium-containing phosphate binders have been shown to increase mortality in treatment of hyperphosphatemia compared to the use of?
non-calcium-containing phosphate binders
what are the physiologic processes that predispose to metastatic calcification?
- chronic metabolic acidosis leaching calcium and phosphate from bones
- severe SHPT
- intermittent metabolic alkalosis during HD that predisposing to soft tissue precipitation of calcium salt
- elevated calcium-phosphate product
treatment for calciphylaxis (calcific uremic arteriolopathy)
- sodium thiosulfate IV
- non-calcium-containing phosphate binders
- daily dialysis with low calcium dialysate
- aggressive wound care
- adequate pain control
- stop vitamin D analogs
- lower PTH < 300 with cinacalcet or parathyroidectomy
- stop IV iron
which medications for SHPT have not been shown to improve patient survival?
cinacalcet and paricalcitol
what procedure for SHPT has been shown to improve patient survival?
parathyroidectomy
should patients with CKD stages 3-5 and evidence of CKD-MBD undergo BMD testing?
NO
why shouldn’t patients with CKD stages 3-5 and evidence of CKD-MBD undergo BMD testing?
- does not predict fracture risk as it does in general population
- does not predict type of renal osteodystrophy
based on KDIGO guidelines, when should patients with CKD stages 3-5 undergo bone biopsy?
- unexplained fractures
- persistent bone pain
- unexplained hypercalcemia
- unexplained hypophosphatemia
- possible aluminum toxicity
- before giving bisphosphonates to patients with CKD-MBD
what is MOST likely to occur during the first year after a patient has a parathyroidectomy?
increase in all-cause hospitalizations; mostly d/t hypocalcemia
cinacalcet decreases PTH concentration by an average of what percentage even in patients with SHPT?
47%
what are some of the symptoms of SHPT?
- bone pain
- myopathy
- pruritus
calcimimetics such as cinacalcet work by
increase sensitivity of CaSR for calcium which upregulates the calcium-sensing and vitamin D receptors in the parathyroid gland
- short fourth and fifth metacarpals
- rounded facies
- ?AD inheritance
- a/w TSH resistance
- high PTH
- low calcitriol
- low Ca++
- high phosphate
pseudohypoparathyroidism type 1A
condition with phenotypic appearance of pseudohypoparathyroidism type 1A, but biochemically NORMAL
pseudoPSEUDOhypoparathyroidism
MCC of increased urinary Ca++ excretion w/o an apparent underlying etiology
idiopathic hypercalciuria
patients with colon resection and ileostomy can have bicarbonate loss in the ileostomy effluent which leads to formation of an acidic urine, and in addition to low urine volume puts them at risk for
uric acid stones
- bone complication from overproduction of PTH
- increased PTH can be result of parathyroid adenoma, MEN type 1, MEN type 2A, parathyroid Ca, and renal osteodystrophy from ESRD
osteitis fibrosa cystica (OFC)
what are the indications for parathyroidectomy in primary hyperparathyroidism?
- Ca++ > 1 mg/dl about ULN
- CrCl < 60 ml/min
- bone density > 2.5 SD and/or previous fragility fracture
- < 50 yoa
metabolismo osseo
osso=mineral (ca, p e mg), organica(colageno i) e cels=osteoblastos e osteoclastos
osteoclastos =faz reabsorção óssea .digere o osso.
retira calcio do osso, libera calcio e fosfato no sangue , demora 15 dias, RANK
osteoblasto se diferencia em osteocitos. o osteocito libera substancia esclerostina que regula o metabolismo osseo-atividade fisica inibe a esclerostina
osteoblastos=ocupa faz formação óssea=demora 4 meses= RANKL
rank l = se liga ao receptor rank= para o pré osteoclasto virar osteoclasto
DENOSUMAB =anticorpo monoclonal -inibidor do rankL- inibe o osteoclasto
ROMOSOZUMAB= anticorpo monoclonal anti esclerostina
dmo
é um termo genérico que engloba as complicações musculares e osteoarticulares dos pacientes com IRC. Suas manifestações clinicas são amplas e vão desde quadros assintomáticos até alterações ósseas graves e incapacitantes.
A DMO associa-se a um aumento da morbidade e mortalidade desses pacientes especialmente quando se avalia a contribuição da hiperfosfatemia e da elevação do produto cálcio x fósforo, no aumento das complicações cardiovasculares.
intoxicação alumínica=. A fraqueza muscular, nos casos de intoxicação alumínica, é muito intensa acomete, principalmente, grandes grupos musculares e em alguns casos impede a deambulação restringindo o paciente à cadeira de rodas ou ao de auxilio de terceiros para locomoção. Esses sintomas são atribuídos à deposição do metal nas células musculares e melhoram rapidamente com o uso de Desferal
calcifilaxia
complicação pouco freqüente, porém com alto indice de mortalidade em decorrência de sepsis e eventos isquêmicos.
pacs tratamento dialítico como naqueles em tratamento consevador sendo mais freqüente nos primeiros, especialmente se apresentarem produto cálcio-fósforo persistentemente elevado como era o caso do nosso paciente. Entretanto, pacientes submetidos a transplantes renais, mesmo bem sucedidos, podem ser acometidos. Essa complicação é mais observada no hiperparatireoidismo secundário severo, porém recentemente tem sido muito detectada em pacientes, com doença óssea adinâmica, e intoxicação alumínica. A apresentação clínica é geralmente aguda com aparecimento de áreas muito dolorosas, livedo reticular e nódulos violáceos superficiais. Geralmente são lesões simétricas, envolvendo dedos dos pés ou das mãos, tornozelos, coxas, ou nádegas. Com o tempo, a lesão torna-se hemorrágica com necrose isquêmica seca e posteriormente gangrena
OSSO
osso=mineral (ca, p e mg), organica(colageno i) e cels=osteoblastos e osteoclastos
osteoclastos =faz reabsorção óssea .digere o osso.
retira calcio do osso, libera calcio e fosfato no sangue , demora 15 dias, RANK
osteoblasto se diferencia em osteocitos. o osteocito libera substancia esclerostina que regula o metabolismo osseo-atividade fisica inibe a esclerostina
osteoblastos=ocupa faz formação óssea=demora 4 meses= RANKL
rank l = se liga ao receptor rank= para o pré osteoclasto virar osteoclasto
DENOSUMAB =anticorpo monoclonal -inibidor do rankL- inibe o osteoclasto
ROMOSOZUMAB= anticorpo monoclonal anti esclerostina
A remodelação inicia-se com o processo de reabsorção óssea pelos osteoclastos e termina com a formação óssea pelos osteoblastos.
A interação RANK-RANKL é primordial para maturação dos osteoclastos e é contra-regulada pela osteoprotegerina (OPG), uma proteína expressa pelos osteoblastos, pelas células estromais da medula óssea e por outros tipos celulares.
Esta proteína impede a ligação do RANK ao seu ligante (RANKL) e, consequentemente, inibe a formação e a atividade dos osteoclastos.
DMO
calcio baixo = aumenta o pth =
o pth alto estimula a reabs tubular de calcio e aumenta a fosfaturia para perder fosforo
.pth estimula osteoblasto q libera rankl se liga ao rank e atua no osteoclato retirando calcio do osso.
hiperparatireoidismo =excesso pth = calcio alto e fosforo baixo
VITAMINA D
7deidrocolesterol –ação da luz–> colecalciferol (vit d3)
idoso tem mais deficiencia de vit d pq a pele nao tem mais 7deidrocolesterol, quem mora em lugares com menos sol tb, negros tb,excesso de filtro solar,
colecalciferol (vit d3)=salmao e atum
ergosterol vit d2 (vegetais)
DBP proteina ligadora da vit d=logo pac c dc no rim ou fígado podem dar deficiência de vit d
Doso vit d = calcidiol 25OH VIT D =não dosa o calcitriol(ativo final) pq a meia vida é mto curta
Quando reponho vit D = colecalciferol
CALCITRIOL
aumenta abs de cálcio e fosforo no intestino, faz reabs óssea e inibe o pth.
1,25 (OH)2 Vitamin D
Potent
Main active vitamin D metabolite
Acts on bone, kidney and intestine
Quando o cálcio esta baixo o pth estimula o calcitriol, o calcitriol aumenta a abs de cálcio e fosforo no intestino mas o PTH estimula a fosfatúria para que o fosforo não quele o cálcio.
Reabsorção tubular de cálcio e fosfatúria
O aumento do cálcio =inibe o pth
Vit d
Vit d é metabolizado no fígado
Calcidiol RIM calcitriol
O metabolito da vit d é o calcidiol
Vit d é lipossolúvel (keda)
Vit d é absorvida no jejuno proximal
Ingestão diária de vit d =800 a 1000ui
Valores normais
Pop em geral= >20ng/ml
Pop de risco >30ng/dl =dm, obeso, idoso, gestante, osteoporose, neop, sarcopenia, indivíduos de pele escura
Deficiência de vit d x resistência vit d
Não exposição ao sol pele escura, prot solar
Dieta inadequada, sind de ma abs intestinal, dc celíaca
Cirrose, defici de 25 hidroxilase (raquitismo dependente de vit d tipo ib
Deficiencia de 1 alfa hidroxilase (drc, hipoparatireoidismo=falta de pth pra estimular calcitriol)
Síndrome nefrotica perda da DPB
Drogas:fenitoina , fenobarbital isoniazida
Hipovitaminose d = consequência
dmo
Hiperparatireoidismo secundario=cai cálcio e fosforo e pth sobe
Osteopenia e osteoporose
Raquitismo x osteomalacia = cálcio e fosforo baixo =não consegue ter a parte mineral óssea=perde a dureza =doença da mineralização óssea.
Raquitismo é deficiência da cartilagem de crescimento= dc da infância.
Osteoide recém formado tem no adulto e na cca, quando ele n recebe cálcio e fosforo =osteomalacia =adultos e criancas
Fragilidade e deformidade osseas =aumento o risco de quedas e fraturas
PTH acts on what 3 things? Directly or indirectly?
Directly on bone and kidney
Indirectly on intestine
aumenta o calcio e diminui o fosforo
a diminuicao do calcio e o aumento do fosforo estimulam o PTH
fgf23
FGF-23
Fibroblast growth factor-23
Expressed in osteocytes
Acts on FGF receptors in concert with the necessary protein co-factor Klotho
FATOR PREDITOR DE MORTALIDADE DA DRC
PTH effect on
- Bone
- Kidney
- Intestine
- Increases Ca and PO4 resorption
- Increases Ca resorption, increase PO4 excretion, increases calcitriol activation
- Indirect effect through increased calcitriol
Calcitriol effect on the
- Bone
- Kidney
- Intestine
- Increase Ca resorption, increase PO4 resorption
- Same
- Same
Fgf-23 effect on the
1. Bone
- Kidney
- Intestine
- Uncertain
- Increase PO4 excretion, decrease calcitriol activation
- Indirect effect through decreased calcitriol
3 treatment targets in the secondary hyper PTH of CKD
Hyperphosphatemia
Hypocalcemic
Decreased calcitriol activation
Treatment of CKD-MBD
Limit persistent hyperphosphatemia (oral, then binders)
Consider normalizing serum Ca
Consider calcitriol use only in more advanced CKD with rising/severe hyperPTH
In dialysis patients, consider using calcimimetics to improve PTH gland sensitivity to Ca
Maintain target PTH level for degree CKD
hipercalcemia nas dçs granulomatosas
tto = corticoide
turnover =alto normal baixo
mineralizacao =normal e anormal
volume=alto,normal e baixo
PTH <150 doenca de baixo turnover
PTH 150-300 formacao ossea normal
PTH>300 doença de alto turnover (osteite fibrosa)=aumento da formaçao e reabsorçao,aumento do numero de osteoblastos e osteoclastos- aprencia de sal e pimenta clinica=fraturas, dor e desconforto, calcificacao metastatica
PTH
DRC EM HD
2-9X O LIMITE SUPERIOR DA NORMALIDADE
estimula a sintes de 1alfa hidroxilas no tcp e aumenta o calcitriol
estimula a reabs de calcio no tcd
estimula a reabs ossea via rankl
Aumento do produto CaxP
deposicao de calcio e fosforo vascular, muscular , articulacoes e prurido
manejo hiperfosfatemia
quelante de fosfato a base de calcio= eficientes, baratos
risco de hipercalcemia, piora da calcificacao vascular,desenvolvimento de doenca ossea adinamica constipacao
sevelamer= menor risco de hipercalcemia e calcificao vascular, mais sintomas TGI e mais caro
lantano =caro
analogos da vit D
calcitriol-hiperfosfatemia,,hipercalcemia, hipercalciuria
suprime o pth , agonista do receptor de vit d
paracalcitol-eleva menos o calcio e o fosforo
suprime o pth , agonista do receptor de vit d
calcimimeticos
aumenta a sensibilidade do receptor do canal de calcio
alto custo
hipocalcemia
indicacoes de ptx
HPTS grave
hiperfosfatemia
que nao responde a calcitriol e calcimimeticos
com hipercalcemia
candidato atx renal
evidencia de calcificacao metastatica
prurido
calcifilaxia
colecalciferol
requer ativacao do rim
supressao aprcial em pacs c dc renal avancada
causas de hpercalcemia ESKD
SUPLEMENTO DE CALCIO E VITAMINA D
CALCITRIOL
hiperpara terciario
intoxicacao por alumino
tiazidicos
imobilizacao
calcio alto no dialisato
intoxicacao por vitamina A
hiperpara primario
hipertireoidismo
acidose metabolica:
outas doencas concomitantes: cancer, dçs granulomatosas= tuberculose, sarcoidose, lepra, candidiase disseminada
mieloma multiplo
hiperpara primario na eskd
aumento subito do calcio e pth
ou aumento nao compativel com o estagio de dc renal
cincalcete como evitar sintomas do tgi
tomar a noite
com a primeira refeicao principal apos a hd
ajuda tomar com alimentos
hipocalcemia (ex= uso de cinacalcete)
pode prolongar o intervalo qt
arritimias
A alta remodelação
é representada pela osteíte fibrosa (manifestação óssea do hiperpatireoidismo secundário) e pela doença mista com sinais de osteíte fibrosa e defeito na mineralização óssea
baixa remodelação
compreende a osteomalácia e a doença adinâmica.
cinacalcete
nao iniciar se calcio<8,4
intoxicacao por digitalico
piora c hipercalcemia e hipocalemia
carbonato de calcio ou sevelamer c tiroxina
evitar
separa a dose por 4 horas
hiperparatireoidismo secundário (HPTS)
é caracterizado pela hiperplasia das glândulas paratireóides, elevados níveis séricos do paratormônio (PTH) e uma doença óssea de alto remanejamento. É uma complicação freqüente nos pacientes em diálise e pode desenvolver-se cedo no curso da DRC4,5. Está associado com um risco aumentado de calcificação cardiovascular e mortalidade
The vitamin D (25-OH vitamin D) diet and skin needs to be processed by the liver and kidneys before it becomes active vitamin D (1,25-OH vitamin D)
This active form is then used in the gastrointestinal tract to absorb calcium from food. ckd =deficiencia de vit d e vitd ativa
Additionally, diminished kidney function leads to decreased phosphorus clearance.
When phosphorus levels in the blood are high, osteoblasts produce FGF-23, which is supposed to help the kidneys clear phosphorus.
Unfortunately, FGF-23 also inhibits the conversion of vitamin D into its active form, so patients become even more vitamin D deficient.
Low calcium levels stimulate parathyroid produce more PTH
. PTH usually works to increase serum calcium by increasing calcium absorption in the distal nephron and increasing calcium release from bones via osteoclasts
However, the distal nephron does not work well in CKD, and over time the skeletal system will develop resistance to high levels of PTH. Both of the mechanisms of PTH are ineffective in this situation.
a patogênese do HPTS
a retenção de fósforo e hiperfosfatemia, o déficit de vitamina D, a hipocalcemia, as anormalidades do receptor sensível ao cálcio (CaR) e do receptor da vitamina D (VDR) das paratireóides, a resistência óssea à ação do PTH e, mais recentemente, as fosfatoninas
sindrome da fome ossea
grande deposicao de calcio e fosforo com desenvolvimento de hipoca e hipop
repor calcio e vit d
nao repor fosforo= piora a hipocalcemia e piora calcificacao vascular
so se p<1 ou sintomas graves
tiazidicos
inibem o canal de nacl no tubulo distal
hipocalciuria = aumenta a reabs de calcio aumenta a densidade de canis de aquaporinas no ducto coletor (uteis na hipernatremia)
a reabsorcao do calcio no tcp ocorre por arraste e acoplada a abs do sodio
estados de hipovolemia = aumentam a reabs de sodio, agua e calcio
e perpetuam a hipercalcemia
reabs de calcio no tcd ocorre de forma ativs pelos canais TRPV5
rank + rank l promove a diferenciacao do osteoclasto e reabs ossea
a expressao do rank l é aumentada na drc
denosumab = anticorpo monoclonal anti rankl = inibe a diferenciacao dos osteoclastos e areabs ossea
hipercalcemia da malignidade
garantir euvolemia = expandir c solucao salina
furosemida em caso de hipervolemia
bifosfonados para inibir a reabs ossea
calcitonina ou dialise
refratario pode usar denosumab = anticorpo monoclonal anti rankl = inibe a diferenciacao dos osteoclastos e areabs ossea
corrigir calcio serico pela albumina
relacionado ao PTHrt
sindrome lise tumoral
rasnuricase
expansao volemica
alopurinol
hipercalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia e e hiperurciemia
litio
altera o receptor sensivel a calcio podendo levar hipercalcemia e hiperparatireoidism
diabetes insipidus nefrogenico, acidose tubular renal, nefrite tubulo intersticial
intox por vit d
lesao renal, hipercalcemia e supressao do pth
suspender vit d , hidratar, pamidronato e calcitonina =casos graves
atr distal
hipercalcemia
constipacao, poliuria , intervalo qt curto
intoxicacao por aluminio
biopsia ossea com impregnacao de mais de 20% da superficie trabecular
manifestacoes= anemia, dç adinamica ou osteomalacia, e encefalopatia
calcio no banho de dialise
2,5-3,0meq/l
fanconi
perda de
fosfato
acido urico
LOW BIC
pts cadeia leves
glicose
bicarbonaturia
