Nefropatia Membranosa Flashcards
Qual a principal causa de Sd. Nefrótica em adultos?
Nefropatia membranosa.
Principais causas secundárias de nefropatia membranosa:
causas secundarias=auto imune ,drogas, neoplasias,virus
drogas:ouro, captopril,litio,penicilamina,aines, probenicid
Qual o achado da microscopia óptica característico da nefropatia membranosa?
GBMs are the main site of injury and the characteristic pathologic features are thickened GBM along with a predominant IgG deposition of granular type.
In early stages, GBM may show normal appearance and mild mesangial hypercellularity
Membranous GN. Granular type IgG staining of basement membranes in a glomerulus
Exame que auxilia no Dx, gravidade e prognóstico da nefropatia membranosa:
Qual é o marcador que direciona para o Dx da nefropatia membranosa?
Fosfolipase.
Achados da microscopia óptica para Dx de nefropatia membranosa:
Quando imunossuprimir o paciente com nefropatia membranosa?
Se proteinúria não diminuir com a terapia instituída.
membranosa
SN em 60-70%
pa pode ser normal ou levemente alterada
urina=sedimento benigno , proteinuria nao seletiva
30% remissao espontanea
30% proteinuria tem alt da fc renal
30% eskd
apos tx pode recorrer em 40% dos casos
doenças que se apresentam como sindrome nefrotica
fisiopatologia
depositos imunes SUBEPITELIAIS de IgG ou complemento
2/3 primaria
1/3 secundario
1/3 resolve espontaneamente
1/3
1/3 eskd
FISIOPATOLOGIA MEMBRANOSA
PRIMARIA= complexos imunes in situ que envolvem antigenos nativos dos podocitos
marcadores= antiPLA2R, trombospandina
antipla2r-formacao de anticorpos (igg4/igg1)-formacao de complexos subepiteliais-, ativacao de cets T CD8 imunidade humoral-geracao de complexos de ataque a memb C5b-C9-injuria dos podocitos e apoptose
SECUNDARIA=
1) Complexos imunes is situ que envolvem antigenos plantados
2) pequenos imunocomplexos circulantes
anti PLA2R
70% dos pacs com NM primaria
mesmo apos o resultado positivo ainda é recomendado afastar causas secundarias=les, hbv,sifilis, drogas,neop solidas e sarcoidose
se Anti PLA2R positivo e causas secundarias negativas =causa primaria
se PLA2R negativo= biopsia
mecanismos de lesao na NM
Os mecanismos de lesao renal na NMIdiopatico vêm sendo estudados a partir do modelo experimental da nefrite de Heymann, responsável pela identificaçao da megalina podocitária como antígeno alvo para os anticorpos circulantes, levando à formaçao de imunocomplexos in situ.
A ausência da megalina em humanos, entretanto, levou à busca por novos antígenos
Em 2002, identificaram a endopeptidase neutra (NEP) como autoantígeno alvo em recém-natos portadores de NMI. Estes autores demonstraram a passagem de anticorpos anti-NEP através da placenta de maes deficientes em NEP, previamente sensibilizadas em outras gestaçoes com parceiros NEP-positivos. Entretanto, por se tratar de uma rara apresentaçao da doença, e devido aos níveis séricos destes anticorpos serem semelhantes em adultos portadores de NMI comparados a indivíduos saudáveis, a NEP isoladamente nao é capaz de explicar a fisiopatogenia da doença.
Em 2009, localizaram o receptor transmembrana tipo 1 de fosfolipase A2 do tipo M (PLA2R1), nos podócitos de pacientes com NMI. Este antígeno é, até o momento, o que demonstra maior associaçao com a etiologia primária da NM, presente em 70% dos pacientes.
Entretanto, cerca de 30% dos portadores de NMI permaneciam sem antígeno alvo identificado19. Dois anos após, a albumina sérica catiônica bovina foi identificada como possível antígeno podocitário exógeno, sendo adquirido e implantado na infância. Alguns outros possíveis autoantígenos podocitários identificados foram aldolase redutase, superóxido dismutase 221, alfa-enolase e trombospondina. É possível ainda que a NMI seja resultante da coexistência de mais de um alvo podocitário
tombospondina presente em 10% das GN primarias q sao antipla2r
Less commonly (perhaps 3%), thrombospondin type-1 domain containing 7A (THSD7A) antibodies may be seen. The remainder of cases of primary membranous are presumed to be idiopathic
EXT1EXT2 relacionada a NM e dc auto imune LES
tratamento para NM de muito alto risco
ponticelli= alternanancia do uso de corticoide (mes 1 , 3 e 5) e cff oral (mes 2,4,6)
causas secundarias
investigacao
1) neoplasias solidas - inclusive antipla2r postivo
2) usg de rins e vias
3) sifilis, hiv, e hepatites
4) drogas: aines, d-penicilamina, saisd eouro
5) sarcoidose-rara=o, rx de torax
6) fan-lupus classe v
7) exame fisico e historia completa: dcs sistemicas e da tireoide, exame fisico articular e pele
outras caracteristicas p diferenciar nm primaria e secundaria
tipo da IgG na IF ou IHQ= primaria IgG4 ++++
nas secundaria igG1, igG2 e IGg3
lupus igg1+++ igg2+++ igg3++
neop ig1+++ igg2+++ igg3+
BIOPSIA
MO=expansao e prolif do mesangio
IF outras Igs igm iga c1q
MO depositos subepiteliais
significado antipla2r-como utilizar
IF-padrao granular imunocomplexos- igg4 na primaria/ igg1 e igg2 na secundaria
anticorpo anti receptor da PLA2R
diagnostico= 80% da nm primarias tem antipla2r positivo= 55% de tds as nm. obs-= tb pode ser positivo em causas secundarias
momento pré clinico= ausencia de proteinuria e antipla2r negativo= remissao clinica e assintomatico. pode positivar no tecido
antipla2r em titulos baixos sem sindrome nefrotica= quando o nivel do ac inicia seu ascensao o pac pode nao apresentar proteinuria ou sind nefrotica -o anticorpo vai sendo consumido a medida que reage c o antigeno a nivel tecidual
antipla2r em altos titulos e sindrome nefrotica= quando esta em plato em nivel serico mais elevado ja houve deposito e saturacao tecidual do complexo antigeno-ac .nesse momento ha alt de perm da memb basal favorecendo a apresent da sind nefrotica.niveis de antipla2r elevados = remissao espontanea improvavel necessitando imunossupressor
remissao clinica parcial=apos tto imunossupressor o nivel de antipla2r comeca a cair mas as alteracoes de perm a memb podem persistir por u tempo mais prolongado. assim o antipla2r pode ser negativo e a proteinuria ainda persistir por um periodo de meses
para decisoes clinicas utilizamos o nivel serico de antipla2r
uso do antipla2r para classif de risco= at mais alto menor a chance de remissao clinica apos tto conservador
niveis <50 RU/ml = moderado risco-ha possibilidade de remissao espontanea , deve ser acompanhado a cada 3-6 meses e o inicio da imunossupressao justificado se tiver aumento
niveis >50= alto risco= possib de remissao espontanea reduzida em casos de sindrome nefrotica= iniciar imunossupressao-opcao rituximab
padrao de resposta ao tratamento baseado no antipla2r
pac que recebeu o imunossupressor =realizar dosagem em 6 meses
rituximab=antipla2r ausente=sem adicao d eimunossupressor
<50-continue rituximab +2g
>50= continue rituximab mais 2g
ponticelli=corticoide mais cff
ausente=sem adicao
<50= parar o esquema e observar
>50=parar e iniciar rituximab
cin+corticoide
antipla2 ausente=desmame
<50= continuar dosagem das medicacoes e novo ac em 6meses
>50 desmame e iniciar rituximab ou ponticelli
transplante=risco de recorrencia se antipla2>45
marcadores
Prototypical examples are:
PLA2R-associated MN with no related disease
PLA2R-associated MN with coincidental malignancy,
THSD7A-associated MN with THSD7A-expressing malignancy,
EXT1/EXT2-associated MN with class V SLE,
and septuple-negative MN with associated Sjögren syndrome.
This approach may guide clinical decision making in 2 ways. The search for an associated disease during the work-up of MN should be standard age-adjusted in PLA2R-associated MN and more aggressive when PLA2R is negative.
When associated disease is identified, these insights help direct treatment at both conditions as separate entities or, alternatively, at the underlying disease as therapy for MN
