Refrativa - PRK / LASIK Flashcards
Qual espessura corneana mínima para indicar LASIK? E anel? E CXL?
480micra
400 micra pra anel e cross
Qual a complx mais comum pós RK? Com Qual frequencia ela aparece? Em quanto tempo aparece?
Shift hipermetrópico de 1D ou mais (43% em 6m a 10 anos)
Qual padrão de ablação no paciente míope? E no hipermétrope?
Míope: central
Hipermétrope: média periferia
Critérios para indicação de PRK (5)
1) >18 anos
2) progressão até 0,5D/ano
3) astig regular e simétrico
4) curvatura final entre 35 e 49
5) Paqui inicial >460 micra e final> 400 micra
Existe indicação para PRK em pacientes com ectasia?
Apenas pelo protocolo de Athenas: PRK + CXL (em estudo)
Qual a indicação de MMC nos pacientes de PRK? Qual o objetivo da sua aplicação? Por quanto tempo deve-se deixar agir?
Alto míope
Retratamento
Para previnir HAZE!!
Por 12-120 seg
Qual o tempo para aparecimento e o pico de HAZE após PRK? Qual o principal fator de risco?
Inicia nas primeiras semanas, pico em 1-2 meses
Quanto maior ablação, maior o risco
Qual a conduta em caso de aparecimento de HAZE após PRK?
Aguardar ATÉ 12 MESES (pode regredir)
Corticoide e avaliar retratamento com PTK
Indicações de LASIK (6)
1) >18 anos
2) Progressão até 0,5D/ano
3) Asitg regular e simétrico
4) Curvatura final 35-49D
5) Leito residual > 250 micra
6) PTA <40%
Como se calcula o PTA no LASIK?
espessura do Flap + tecido ablado / paqui + fina
Quais os sinais de um microcerátomo bem fixado no LASIK? (3)
1) PIO elevada (65 mmHg)
2) Média midríase
3) Amaurose transitória
Em que momento deve ser feita a marcação com o anel de marcação no LASIK?
Femto: sucção -> laser -> marcação
Microcerátomo: marcação -> sucção + corte
Qual o pp fator de risco para button hole? Qual a conduta?
FR: córnea curva
CD: NÃO ABLAR, reposicionar o flap e programar nova cx em 3-6 meses (preferencia PRK)
Qual pp fator de risco para free cap? Qual a conduta?
FR: Córnea plana
CD: Pode ablar e reposicionar o flap de acordo com a marcação
2 FR para estrias no FLAP do LASIK?
Mal posicionamento do flap e alta ablação (altera o leito, encaixa mal - pode gerar missmatch ou tenda)
Quanto tempo após a cirurgia de LASIK pode surgir ceratite lamelar difusa? E ceratite infecciosa?
DLK: 24h (pode também surgir tardiamente após meses)
CI: 2-3 dias
Qual padrão de acometimento da ceratite lamelar difusa? E a etiologia? E a conduta?
DLK: restrito a interface, origem inflamatória (não infeccoisa)
CD: corticoide, aine, +- lavagem da interface
Qual a principal bactéria causadora de ceratite infecciosa pós LASIK? Conduta?
MICOBACTÉRIAS (outras: G+, nocárdia, fungos)
Cultura + ATB amplo espectro
Fatores de risco para ectasia pós LASIK
Lembrar das indicações!!!
- Idade (paciente jovem)
- Astig assimétrico e irregular
- Paqui fina
- Ametropia alta
- leito residual <250 micra
- PTA >40%
Ceratopatia estromal induzida por pressão:
1) Qual tempo para aparecimento?
2) Qual achado característico no exame clínico?
3) fatores de risco
1) 10-14 dias
2) Bolsão na interface -> hipotonia paradoxal (medida na aplanação)… TBD “desmente”
3) PIO elevada, USO DE CORTICOIDE
Tratamento da ceratite estromal induzida por pressão
1) reduzir CTC, controlar a PIO
Qual procedimento deve ser associado às cirurgia de implante de lente fácica?
IRIDECTOMIA
O que é a síndrome apical?
Ruptura epitelial que ocorre após tratamento hipermetrópico no qual ocorre um afinamento e protrusão excessivos da porção central
Qual espessura do flap do LASIK com
- microcerátomo
- femto
- 160um
2. 110um
Nas incisões RK, qual a relação entre o grau de miopia e extensão das incisões?
Quanto maior o grau de miopia, menor a zona livre central
Qual fórmula utilizar e qual poder para cálculo de LIO pós-RK?
Fórmulas de 4ª geração (BARRET true K mais usada)
Escolher a que der o MAIOR poder (ou escolher a ceratometria MAIS PLANA para pegar a LIO de maior poder, para tender a miopia)
Lentes tóricas e multifocais são contraindicadas pós-RK?
Multifocais - contraindicadas
Tóricas - possível’
Ao se aumentar a zona ótica em uma ablação, temos uma menor indução de aberração e menor consumo de tecido (V/F)
FALSO !!!
Quanto maior a ZO, MAIOR consumo e MENOR aberração (transição mais periférica)
PRK x LASIK
- Olho seco
- Distrofia epitelial
- Risco de trauma
- Sensibilidade a dor
- Olho seco – PRK
- Distrofia epitelial – PRK
- Risco de trauma – PRK
- Sensibilidade a dor – LASIK
PRK x LASIK
- Necessita rápida recuperação
- Cirurgia personalizada
- Fenda palpebral estreita
- Órbita funda
- Córnea mais fina
- Necessita rápida recuperação – LASIK
- Cirurgia personalizada – PRK
- Fenda palpebral estreita – PRK
- Órbita funda – PRK
- Córnea mais fina – PRK
Qual problema em reutilizar o microcerátomo?
Maior risco de infecção e flap mais fino
Caso a diferença entre a refração dinâmica e a refração pelo wavefront seja superior a 0,75D, o que deve ser feito?
REPETIR os exames
Como se encontra a elevação anterior e posterior após ablação com PRK, LASIK e RK?
PRK/LASIK
Elevação anterior negativa
Elevação posterior NORMAL
RK
Elevação anterior negativa
Elevação POSTERIOR NEGATIVA
Como é feito o LASEK
Qual a vantagem em relação ao PRK?
Aplicação de álcool no epitélio, que é afastado para aplicação do laser e depois reposicionado
SEM benefícios sobre PRK (inclusive RETARDA REEPITELIZAÇÃO, pois o epitélio fica inviável)
Como é feito o epi-LASIK?
Qual a vantagem sobre o PRK?
LASEK com microcerátomo (“flap apenas de epitélio”)
SEM benefícios sobre PRK (inclusive RETARDA REEPITELIZAÇÃO pois o epitélio fica inviável)
Qual modificação promovida na córnea pelo microcerátomo e antes de realizar o corte com FS?
APLANAMENTO
Qual a diferença no corte feito pelo MK e pelo FS?
MK: periferia + espessa
FS: espessura constante
Qual a fisiopatologia do haze pós PRK?
Transformação de fibroblástos em miofibroblástos pelo contato de citocinas da lágrima com estroma
O que deve ser prescrito no PO de PRK, além do ATB profx? Por que?
Corticoide para reduzir haze e regressão miópica (hipocorreção)
AINE para dor (pode retardar a reepitelização e fazer infiltrados estéreis)
Qual ablação usa maior ZO: miópica ou hipermetrópica?
Qual tem melhor AV a curto e longo prazo?
ZO maior na hipermetrópica (ablação periférica)
AV a curto prazo melhor na miópica
AV a longo prazo igual nas duas
Retratamento (PRK/LASIK)
- Quanto tempo deve-se esperar?
- Qual tipo de ablação tem maior chance?
- PRK: 6 meses
LASIK: 3 meses - Hipermetropia e alto astigmatismo > risco
Qual a forma mais segura de se confeccionar um retratamento tardio (após 2-3 anos) de paciente com LASIK? Por que?
Realizar PRK, pois levantar o flap de LASIK tem risco de crescimento epitelial e aumenta PTA
Qual limite de ablação (em dioptrias) pelo FDA?
Miópica: 10D
Hipermetrópica: 4D
Qual limite de curvatura (inferior e superior) para ablação pelo FDA?
35-49D
No PTA, quem tem mais influência no risco de ectasia: tamanho do flap ou profundidade de ablação?
Tamanho do flap
O que é o SMILE (extração lenticular por pequena incisão)?
Retirada de uma lentícula cortada por FS por uma incisão de 2-3mm com efeito refrativo
SMILE x LASIK
- Recuperação mais rápida
- Melhor AV nos primeiros dias
- Menos sensibilidade corneana
- Menor dano biomecânico
- AV longo prazo
SMILE x LASIK
- Recuperação visual mais rápida LASIK
- Melhor AV nos primeiros dias LASIK
- Menos sensibilidade corneana SMILE
- Menor dano biomecânico SMILE
- AV longo prazo: são iguais
Como deve ser calculado o PTA no PRK?
Usando 50um do epitélio como tamanho do flap (não tem estudos)
Qual efeito do corticoide na hipo ou hipercorreção pós excimer?
CTC INIBE remodelamento e fibrose (que causaria espessamento e hipocorreção)
Deve ser suspenso abruptamente caso haja hipercorreção (tentar regredir)
Qual efeito da hiperhidratação e desidratação do estroma durante a ablação?
Desidratação gera HIPERcorreção
Hidratação gera HIPOcorreção (queima camada de água)
Qual orientação deve ser dada ao paciente hipermétrope no PO precoce caso seja percebida uma hipercorreção com miopização?
Orientar que é normal, que em geral costuma regredir
Qual problema de demorar para fazer a ablação após realizar o flap no lasik ou a desepitelização no prk?
Desitratação e hipercorreção
Qual a relação entre idade e grau de ablação?
Quanto mais velho, mais efeito ablativo (menos remodelamento e fibrose que gerariam hipocorreção)
Qual cuidado deve ser tomado no re-tratamento de pacientes que foram hipercorrigidos?
Reduzir 20-25% na próxima ablação (esses pacientes tendem a hipercorreção sempre)
Qual tempo que o cirurgião deve aguardar para retratamento quando ocorre haze corneano?
6-12 meses (pode haver melhora do haze)
MK x FEMTO
Quem gera mais aberração?
MK gera mais aberração
O que é a ilha central pós tratamento miópico?
Quais consequencias?
Área de encurvamento de 1D no 1mm central da ZO, cercado pela área de córnea oblada
Pode gerar piora da AV, aberrações, diplopia.
3 fatores de risco para ablação descentrada
- Posição incorreta da cabeça
- Perdas de fixação
- Ablação alta (+ tempo)
- Efeito paralaxe (olho não perpendicular ao laser)
Ceratopatia tóxica central aguda. O que é?
Opacificação aguda da córnea após ablação secundária a degradação enzimática dos ceratócitos
Infiltrados estéreis pós ablação:
- 2 fatores de risco
- tratamento
- mais comum no PRK ou LASIK?
- LCT, AINE tópico, suspensão do CTC
- ctc tópico, suspender LCT e AINE
- PRK
Como prevenir button hole (em relação ao MK)
Anéis de sucção MENORES ou anel mais alto
** o buttonhole aparece devido a um “engruvinhamento” do tecido, que forma dobras, aumentando o risco. Quanto mais tecido for utilizado no flap, mais chance. Por isso o anel deve ser posicionado mais alto ou ser menor (pega menos tecido)
Como prevenir free cap em relação ao MK?
Anel de sucção MAIOR ou mais baixo
Estrias circulares no flap.
FR e conduta
Alto míope
Resolução espontânea
Macroestrias no flap (espessura total)
FR e conduta
Mal posicionamento
Reposicionar (aumenta risco de DLK, infecção, crescimento epitelial caso permaneça)
*pode não sumir no intra e sumir apenas no pós op
Microestrias no flap (dobras na bowman)
FR e CD
Desalinhamento (não deslocamento do flap)
Aguardar, caso não haja melhora levantar o flap e lavar
O que deve ser feito em caso de desepitelização persistente pós PRK?
Suspender AINE, reduzir CTC e colírios do glaucoma
Lubrificação + Doxiciclina + Vit C + LCT
Vertical gás breakthrough (VGB)
- O que é?
- Em qual modalidade cirurgica ocorre?
- O que fazer?
- Acumulo de gás que penetra verticalmente para cima (button hole) ou para baixo
- Ocorre no FEMTO LASIK
- Suspende procedimento e repete após alguns meses
Opaque bubble layer (OBL)
- O que é?
- O que pode ser feito?
- Camada de bolhas que entram numa camada errada e deixam o flap do femto irregular
- Pockets corneanos para dissipação do gás. Assim que forem liberadas as bolhas, pode-se prosseguir a cirurgia
DLK
fatores desencadeadores
1- corpo estranho 2- PVPI 3- tinta 4- produtos da ablação 5- endotoxinas gram negativas 6- hemácias 7- defeitos epiteliais como na distrofia de membrana basal do epitélio
DLK aspecto clínico por estágios
E1: pequenas granulações periferia do flap
E2: multiplas granulações acometendo centro (sindrome das areias do saara)
E3: infiltrados densos
E4: cicatriz ou melting
DLK conduta por estágios
E1 e E2 (granulações): CTC tópico
E3 e E4 (infiltrados / cicatriz): lavar flap
Quais achados clínicos podem diferenciar DLK e ceratite? (2)
Ambas possuem granulações / infiltrados
DLK restrito ao flap
DLK NÃO DA PKS ENDOTELIAIS !!!
Conduta na ceratite infecciosa pós PRK / LASIK de acordo com as possíveis causas
Levantar o flap (LASIK) + Cultura + lavagem do flap com ATB +
Iniciar de 1/1h:
1. G+: vanco + tobra
2. MICOBACTÉRIAS: AMICACINA e claritromicina
3. Fungos: filamentosos (natamicina) ; leveduriformes (anfoB)
refratário?? remover o flap e manter tto (melhorar penetração)
Crescimento epitelial (epithelial growth)
1. incidência
2. fator de risco
3 tratamento
- 3% dos casos
- REABORDAGEM DO FLAP
- conservador, lavar apenas se BAV
Debris na interface, quando remover?
Apenas quando houver inflamação
Sensibilidade transitória a luz
- quando aparece?
- quais sintomas?
- qual tratamento?
- 2-6 semanas
- fotofobia e dor, SEM BAV ou hiperemia
- CTCt ou ciclosporina A
No olho seco após LASIK, qual orientação deve ser dada ao paciente quanto ao prognóstico?
Tende a melhorar entre 3 e 6 meses
