Recap examen 1 Flashcards
Opioïdes
Indications des opioïdes
- Douleur aigue modérée à sévère
- Douleur chronique cancéreuse
- Tx de substitution
- Autres (toux, diarrhée)
Quels sont les récepteurs sur lesquels les opioïdes peuvent se lier
Mu
Delta
Kappa
Les deux opioïdes exempts d’effet sur kappa
Fentanyl
Mépéridine
Équianalgésie tramadol
On est capable d’avoir le même effet avec une dose réduite de tramadol combiné à l’acetaminophène qu’avec une dose régulière de tramadol. En utilisant des plus petites doses, on diminue les EI
Dose régulière de tramadol vs réduite avec coanalgésie (et acétaminophène nécessaire)
Reg: 50mg
Réduite: 37,5 + 325
La codéine est majoritairement métabolisée en:
Norcodéine (80%)
Morphine (10%), mais responsable de l’effet analgésique
Forme de fentanyl à très courte durée d’action
Comprimés sublinguaux à dissolution rapide
Indication d’utiliser fentanyl à courte durée d’action:
Patient cancéreux ET tolérant aux opioïdes avec percée de douleur.
Début et durée d’action fentanyl à courte durée d’action
Début: 15-30 minutes
Durée: 2h
Les deux molécules pour le traitement de substitution
- Méthadone
- Buprénorphine
Pour quoi la naloxone est indiquée
- Surdose aux opioïdes
- Sevrage aux opioïdes (suboxone)
Quels tx préférer en sevrage
- Suboxone (moins d’effets dépressifs respiratoire)
- Méthadone
EI respiratoire des opioïdes
- Bronchospasmes
- Dépression respiratoire
- Aggravation apnée du sommeil
EI neurologique des opioïdes
- Somnolence
- Vertiges
- Étourdissements (risque de chute)
EI cutané des opioïdes
- Allergie
- Prurit
Qu’est-ce que l’étude de polymorphisme permet de prédire:
- L’efficacité
- Les effets secondaires
- La meilleure molécule
(dans le but d’une médecine personnalisée)
À quoi doit-on faire attention avec le loperamide et la methadone comme combinaison de médicament et les maladies
- Médicaments allongeant le Qt
- Médicaments inhibiteurs enzymatiques
- Pt hypokaliémie
- Pt hypomagnésémie
- Diarrhée, vomissements, atteinte rénale
Médicaments hypokaliémiant:
- Diurétiques
- Laxatifs
- Corticos
Médicaments justifiant l’utilisation du loperamide:
- Capécitabine
- Irinotecan
Les deux mécanismes de la tolérance:
- Désensibilisation aigue
- Adaptation des mécanismes de signalisation intracellulaire
Les 3 rôles du pharmacien dans la gestion de la douleur:
- Évaluation correcte de la douleur
- Gestion des traitements (inefficacité et EI)
- Gestion des symptômes associés
La diminution des doses d’opioïdes est recommandée selon:
- L’âge
- Condition médicale du patient (asthme mpoc)
- Insuffisance rénale/hépatique
Opioïdes ne passant par aucun cyp
Hydromorphone
Oxymorphone
Qu’est-ce que l’inhibiton du métabolisme du tramadol peut causer
Syndrome sérotoninergique et augmentation de ses effets indésirables
Indication butrans (timbre de buprénorphine)
- Traitement des douleurs persistantes
(faire attention si patient reçoit déjà un opioïde)
Pourquoi le butrans provoque un sevrage chez les patients déjà sous opioïdes
Car il a une très haute affinité avec les récepteurs mu et déplace les autres opioïdes
Chimie:
Qu’est-ce qui est sécrété lors de la transduction:
- Histamine
- Bradykinine
- 5-HT
- Prostaglandines
- Substance P
Où l’information nociceptive est modulée:
Corne dorsale et thalamus
Quand les endorphines sont sécrétées et leur rôle :
Lors de la modulation et vont bloquer la douleur
Quel est le rôle des endorphine
Analgésiques naturels
Les récepteurs aux opiacés sont des récepteurs couplés:
Aux protéine G
Où sont localisés les récepteurs aux opiacés
- SNC
- Moelle épinière
- TGI
L’activation des récepteurs opioïdes mène à:
Inhibition de l’adénylate cyclase, ce qui diminue la neurotransmission et la libération de neurotransmetteurs
Les deux types d’opiacés
- Produits isolés de l’opium (de l’exsudat laiteux du papaverum somniferum)
- Produits de synthèse
Si on remplace l’alcool en position 3:
On diminue l’effet analgésique (OH en position 3 est essentiel)
Si on remplace le OH en position 6 en lui ajoutant des carbones:
On augmente l’activité analgésique (OH en position 6 n’est pas essentiel)
Les 3 groupements essentiels à l’activité analgésique:
- OH en position 3
- Azote (inactif sans)
- Cycle aromatique (sinon inactif)
La morphine est une molécule: _____ donc pas les _______
Chirale
Mêmes récepteurs stimulés
Les 3 manières de développer des analogues de la morphine:
- Modifier les substituants
- Extension de la molécule
- Dissection de la molécule
On retire quoi pour les dérivés annilopiperidine
Tous les cycles sauf A
Douleur aigue et chronique
Quoi questionner pour bien identifier la douleur
- Localisation
- Intensité
- Variation dans la journée
- Description
- Facteurs aggravants
- Symptômes associés
Les stades de la douleur:
Aigue: jusqu’à 30 jours
Sub-aigue: entre 30 jours et jusqu’à 3 mois
Chronique: Plus de 3 mois
Objectifs de tx de la douleur aigue
- Diminuer l’intensité et la durée de la douleur
- Améliorer les fonctions physiques
- Prévenir la chronicisation de la douleur
Bon choix pour fracture de côtes:
AINS si pas de CI
Obligation de santé canada pour les opioïdes
- Remettre feuillet d’information
- Apposer un collant
À chaque service!
Les objectifs de la douleur aigue post-op
- Diminuer la dlr
- Dose minimale efficace pour limiter les EI et permettre à notre patient d’être fonctionnel
Comme on veut que le patient soit fonctionnel en post-op, on peut utiliser:
Analgésie multi-modale
Qu’est-ce que les AINS permettent en post-op
Diminuer l’inflammation et donc le recours aux opioïdes
À quoi faire attention quand on rédige les prescriptions d’opioïdes
La posologie doit être la plus claire possible pour limiter les erreurs
En douleurs bucco-dentaire, quoi donner si CI aux AINS:
Acétaminophène, tramadol codéine selon la dlr
Combien de cos d’opioïdes donner max en douleur buccodentaire
8-12
En plus des autres signes évidents d’urgence pour la lombalgie aigue, qui référer (4):
- Fièvre/frissons
- Queue de cheval
- Douleur aigue qui n’est pas soulagée en position couchée
- Douleur croissante qui ne faiblit pas
Si on a un patient avec dlr chronique pour qui on veut administrer des doses aigues, mais qu’il est sous buprénorphine, quoi faire:
Ça ne marchera généralement pas donc ajouter, acétaminophène, AINS ou augmenter doses d’opioïdes
Facteurs de risque de la dlr chronique non cancéreuse
Âge avancé
Femme
Pauvreté
Autre ethnie, vétérans
Meilleure option pour la dlr chronique
Coanalgésiques
VF: on veut donner des entredoses pour la dlr chronique
Faux, on les limite
VF: le fait que la douleur augmente lorsqu’un patient oublie une dose démontre que l’opioïde était efficace:
Faux, ce sont des sx de sevrage
Pour les patients très déterminés, quand diminuer la dose d’opioïdes vs autres patients
Q2-3 semaines
Q 4-6 semaines
Physiopatho ostéoporose
Les fractures de fragilité entraine une 1. _______ ce qui peut 2.______
- Perte d’autonomie
- Précipiter la relocalisation en CHSLD
Le risque d’avoir une deuxième fracture vertébrale est beaucoup plus grand quand:
Dans les 24 mois suivant le premier évènement
Comment fonctionne l’ostéoprotégérine
Il se lie au ligand rank et empêche ainsi l’activation des pré-ostéoclastes
Alimentation
% de calcium dans l’organisme
99% dans les os et les dents
1% en circulation
Désavantages calcium alimentaire
- Plus difficile d’atteindre besoins
- Biod varie selon les aliments
Désavantages carbonate de calcium
- Acidité gastrique nécessaire
- EI GI
Quel calcium doit-on prendre en mangeant vs à jeun
En mangeant: Carbonate
Sans égard à la nourriture: Citrate
Avantages vitamine D
- Augmente le contenu minéral osseux chez les enfants
- Diminue le risque de chute chez patients en RPA
Apport magnésium selon sexe
400 pour l’homme
310 pour la femme
Sources de protéines
- Viande
- Produits laitiers
- Légumineuses
- Noix et graines
Avantage protéines:
- Diminue la perte osseuse
- Diminue le risque de fracture de la hanche
- Augmente DMO
Goutte et arthrose
Séquence de la goutte
- Hyperuricémie asymptomatique
- Arthrite goutteuse aigue
- Goutte intermittente
- Goutte chronique tophacée
- Arthropathie inflammatoire chronique
Facteurs qui influencent la sortie de l’acide urique
- IRC
- Insuffisance tubulaire
- Traitement prolongé par certains médicaments
- Âge
Les maladies associées à un risque élevé de goutte
- Insuffisance rénale chronique
- Diabète de type 2
Les médicaments associés à risque élevé de goutte
- Diurétiques (anse et tzd)
- Cyclosporine
- Tacrolimus
Facteurs démographiques associés à risque élevé de goutte
- Hommes
- Âge avancé
- Ménopause
Qu’est-ce que le diagnostic de la goutte nécessite généralement:
Analyse du liquide synovial avec présence de cristaux d’urate monosodique
Quel AINS est le meilleur pour la goutte aigue
Tous égaux
Quel cortico prendre pour la goutte
Prednisone
Quand réduire la prednisone pour la goutte
Entre le 10-14e jours, pour éviter goutte rebond
Poso colchicine goutte aigue
- 2 cos stats, 1 co 1h plus tard puis 1cos bid
Objectifs du maintien de la cible AUS <360micromol/L
- Réduire la fréquence de la crise de goutte
- Réduire ou renverser la formation de dépôts tophacés
Cible d’AUS si tophis présents
<300micromol/L
Indications des hypouricémiants
- Crises répétées: plus de 2 par an
- Goutte tophacée
- Dommage radiologique
- Goutte avec lithiase rénale
- Goutte avec maladie rénale chronique
Noms des agents uricosuriques
- Probénécide
- Losartan
- Fénofibrate
Méc allopurinol
- Analogue de l’hypoxanthine, inhibiteur compétitif de la xanthine oxydase, ce qui réduit la production d’acide urique
Métabolisme de l’allopurinol
Métabolisé au foie en oxypurinol (principal métabolite actif)
Comment l’allopurinol est éliminé
Reins: +++
Selles: un peu
EI de l’Allopurinol
- Déclenchement de crise de goutte (pendant 6 mois post-tx)
- Suppression de la moelle si associé avec agent cytotoxique
Interactions de l’allopurinol
- Azathioprine
- 6-MP
- Purinéthol
- Coumadin
VF: On n’a pas besoin d’ajuster la dose d’allopurinol en IR
Faux
Comment initier tx allopurinol
On commence à 100mg die et on augmente la dose de 100mg aux 2 semaines jusqu’à 300mg
Réactions sévères de l’allopurinol
Steven-johnson
Lequel entre allopurinol et febuxostat est une xanthine
Allopurinol, il est moins sélectif
Mec febuxostat
Analogue non purique inhibiteur de la xanthine oxydase et réduit la production d’acide urique
Élimination febuxostat
50% rénale
50% intestinale
VF Le febuxostat doit être ajusté en IR
Faux, on ne l’ajuste pas si Clcr>30mL/min et on ne le donne pas sinon
Entre l’allopurinol et le febuxostat, lequel a moins d’EI
Le febuxostat
Interactions du febuxostat
- Azathioprine
- 6-MT
- Théophylline
Quoi recommandé à l’amorce d’un tx hypouricémiant:
Prendre colchicine pendant 6 à 12 mois (ou autre tx prophylactique comme AINS ou cortico po)
Mec colchicine
- Inhibe la motilité et l’activité des neutrophiles, ce qui réduit les médiateurs inflammatoires
Colchicine soulage la douleur en:
18-24h
EI colchicine
- Diarrhées
- Toxicité musculaire
Interaction colchicine
- Inhibiteurs du 3A4
- Cyclosporine (neuromyopathie)
Médicament nécessitant parfois supplément B12
Colchicine
Types de maladies MSQ
- Mécanique (tendinite, lombalgie)
- Inflammatoire (PAR)
- Systémique (lupus, vasculite)
MSQ personnes âgées
Goutte
Arthrose
MSQ jeunes
Lupus
Spondylarthropathie
MSQ homme vs femmes
Homme: Spondylarthropathie
Femme: PAR, Lupus
Type de douleur avec sx systémiques comme fatigue
Inflammatoire
Les trois types de syndrome monoarticulaire:
- Atteinte des tissus mous
- Monoarthrite
- Polyarthrite à présentation monoarticulaire
L’arthrite rhumatoïde 2 caractéristiques:
- Additif
- Symétrique
La dactylite c’est:
- Polyarticulaire
- Asymétrique (un doigt peut-être atteint mais pas celui de l’autre main)
Tendon d’achille enflée
Enthésopathie
Qu’est-ce qui compose le tissus conjonctif
- Chondrocytes
- Glycosaminoglycan
- Collagène
VF L’arthrose est une maladie du cartilage
Faux, maladie du cartilage, du métabolisme osseux et inflammatoire
L’arthrose implique une anomalie du métabolisme:
Osseux, cartilagineux et un processus inflammatoire
VF Rare que des maladies causent de l’arthrose
Vrai
Arthrose secondaires causes:
- Maladie déposition calcium
- Maladie articulaire
- Post-trauma
- Autre
- Congénital
(CATAC)
Arthrose de la main la plus symptomatique
Rhizarthrose (1ere CMC)
Christian McCaffrey the rizzer fait mal
Arthrose du genoux souvent associé à quoi:
- Atrophie du quad
- Instabilité ligamentaire
- Gonflement osseux
L’arthrose du pieds touche majoritairement quelle articulation
1ere MTP
Objectifs traitement arthrose
- Soulager la douleur de manière multimodale
- Minimiser les limitations fonctionnelles
Réactions systémiques avec les injections de cortico
- Érythème cutanée
- Débalancement diabète
- Débalancement HTA
Les deux corticos injectables les plus utilisés
Kenalog
Depo-medrol
L’anesthésique local permet quoi:
- Diminuer le risque de synovite
- Meilleure répartition du cortico
- Soulagement immédiat
Où les injections de corticos sont indiqués vs acide hyaluronique
Corticos: Hanche, genoux, 1ere CMC
Acide hyaluronique: Genoux
Effets secondaires acide hyaluronique
Aucun à part réaction au site d’injection
EI tramadol
Sx sérotoninergiques
Pharmaco ostéoporose
Faites les flashs de CEd
C’est quoi l’outil Frax
Estimation du risque de fracture ostéoporotique majeur à 10 ans
Quelles parties du corps sont inclues dans les fractures majeures:
- Hanche
- Vertèbre
- Avant bras
- Humérus
Quoi cocher si patient DB2 pour l’outil Frax:
- Présence d’ostéoporose secondaire ou
- PAR
VF On a pas besoin de la DMO pour l’outil FRAX
Vrai
Pourquoi la DMO n’est pas un bon outil diagnostic
- Peu sensible
- Mauvais chez 75 ans et plus
- Certains facteurs augmentent le risque indépendamment de la DMO
Écrasement nécessaire de la vertèbre pour diagnostic ostéoporose
Plus de 25% d’écrasement
Quelle quantité minimale vit. D patients ostéoporotiques
800UI/jour
Pourquoi prioriser D3 en ostéoporose:
Plus puissante et effet soutenu
Pourquoi on vise 75nmol/L de vit. D
- Éviter développement HyperPTH cehz IRC
- MAximise l’absorption de calcium
Quel est le risque de hautes doses de vit. D pendant 1 an
Plus de fractures
Chez qui on dose la Vit. D:
- Risque élevé de carence
- Si début de tx
- Reçoit dose supérieure à dose max
VF: Il existe des avantages à la vitamine D, si oui, les nommer
Vrai:
- Maximise l’effet des inhibiteurs de la résorption osseuse
- Diminue le risque de chute
VF: Il existe des avantages à la vitamine D combinée au calcium, si oui, les nommer
Faux, pas d’effet cliniquement significatif sur l’incidence de fracture
Le fer, le calcium et les anti-acides ne doivent pas être pris avec quel rx en ostéoporose:
Les biphosphonates PO
Effets indésirables à long terme des biphosphonates
- Ostéonécrose de la mâchoire
- Fractures atypiques
Quel Rx en ostéoporose donne des sx pseudo-grippaux
Acide zolédronique
Quoi faire avant l’injection d’acide zolédronique
- Boire beaucoup un jour avant et un jour après
- Éviter Rx néphrotoxiques
Quels Rx sont à risque de fracture atypique
Les biphosphonates et le dénosumab (Les anti-résorptifs)
Mec Denosumab
Anticorps monoclonal qui inhibe de manière réversible les ostéoclastes et les pré-ostéoclastes
Patients plus à risque de fracture rebond avec denosumab
ATCD fracture vertébrale
Dans les PP, de quels médicaments on parle d’une durée de couverture en ostéoporose
Les ostéoformateurs
Quel médicament peut on donner en premier entre tériparatide et dénosumab
On peut donner tériparatide et ensuite dénosumab, mais pas le contraire
Avec quels rx prévoir tx à l’arrêt:
Denosumab
Teriparatide
Romosozumab
(tout ce qui est pas biphosphonate)
Quels tx de relais peut-on donner pour les deux ostéoformateurs (les deux c’est les mêmes):
Biphosphonates
Dénosumab
(tous les antirésorptifs)
Quel tx peut-on donner en relais au denosumab:
Acide zolédronique
Alendronate
Biphosphonates po sont ok si DFGe>:
15mL/min
VF: si on a un patient qui prend un biphosphonate et qui a DFGe inférieur à 15mL, on lui donne au 2 semaines
Faux jamais
VF : Il existe des options sécuritaires pour l’ostéoporose chez les plus de 75 ans
Vrai, mais prendre en compte bénéfices/risques et patients à risque élevé
Les biphosphonates nécessitent un traitement minimal de :
3 à 5 ans
