Pneumologia Flashcards
Classificazione GOLD delle broncopneumopatia cronica ostruttiva
GOLD 1: Lieve VEMS ≥80% del predetto
GOLD 2: Moderato 50% ≤ VEMS <80% del predetto
GOLD 3: Grave 30% ≤ VEMS <50% del predetto
GOLD 4: Molto grave VEMS <30% del predetto
Cause di versamento pleurico ematico
Un versamento pleurico ematico è altamente suggestivo di patologia neoplastica, tromboembolia polmonare, trauma, infarto polmonare e rottura vascolare
Nodulo polmonare solitario
Opacità radiologica in modo occasionale con le seguenti caratteristiche
* Diametro 1-3 cm
* Asinotmatico
* Circondato da parenchima sano
* No ADP
Tumori polmonari a sede centrale (tipologie, sintomi)
- Squamocellulare
- A piccole cellule
Ostruzione bronchiale quale tosse produttiva con o senza emottisi e, se l’ostruzione è completa, possono causare atelettasie e polmoniti
Amartoma
- Benigno
- Donne anziane
- Calcificazione a popcorn
- Localizzazione periferica
Tumori polmonari a sede periferica (tipologie, sintomi)
- Adenocarcinoma
- A grandi cellule
- Amartoma (benigno)
Tosse irritativa e dolore toracico di tipo pleuritico
Stadiazione K polmone
Il parametro T indica l’estensione del tumore:
T1: - ≤ 3 cm
T2: - > 3 cm e ≤ 5 cm
- qualsiasi dimensione se invade la pleura viscerale
- qualsiasi dimensione se determina atelettasia o polmonite post-ostruttiva
T3: - > 5 cm e ≤ 7 cm
- qualsiasi dimensione se invade: parete toracica, pleura parietale, pericardio parietale, nervo frenico
- noduli multipli nello stesso lobo polmonare
T4: - > 7 cm
- qualsiasi dimensione se invade mediastino, grandi vasi, trachea, esofago, corpi vertebrali, diaframma, carena, nervo ricorrente
- noduli multipli in lobi diversi omolaterali
- sindrome della vena cava superiore data da invasione tumorale diretta o da mestastasi linfonodali
Il parametro N indica il coinvolgimento linfonodale:
- N0: non coinvolti
- N1: peribronchiali o ilari ipsilaterali
- N2: mediastinici ipsilaterali e/o sottocarenali
- N3: ilari o mediastinici controlaterali; scaleni o sovraclaveari ipsi o controlaterali
Il parametro M indica la presenza di metastasi:
- M0: no metastasi
- M1: metastasi intratoraciche (noduli polmonari controlaterali, noduli pleurici o pericardici versameno maligno pleurico e/o pericardico
- M2: singola metastasi extratoracica
- M3: multiple metastasi extratoraciche
Target therapy in K polmonare se mutazione EGFR
Osimertinib (tossicità cutanea e cardio), erlotinib, gefitinib, afatinib,
Target therapy in K polmonare se mutazione ALK
alectinib, crizotinib, ceritinib
Terapia SCLC
Nei rari casi di malattia localizzata in stadio precoce (corrispondente allo stadio I TNM) la terapia prevede chirurgia e CT adiuvante; se in corso di intervento i linfonodi dovessero risultare positivi si ricorre anche a RT.
In caso di malattia diffusa si ricorre a CT con finalità palliativa.
In entrambi i casi, in caso di remissione della malattia, è necessario ricorrere a RT
cranica profilattica.
Criteri di Light
- Proteine liquido pleurico/proteine sieriche > 0,5
- LDH liquido pleurico/LDH siero > 0,6
- LDH liquido pleurico >⅔ del limite di norma del siero
Se almeno uno presente, il versamento è un ESSUDATO
Sindrome di Meigs
Neoplasia rara caratterizzata clinicamente dalla triade tumore ovarico benigno (di solito fibroma ovarico o tumore simil-fibroma), idrotorace ed ascite
Sindrome delle unghie gialle
dovuta a disfunzione linfatica ed è caratterizzata da linfedema, versamento pleurico recidivante (essudato)
ed unghie gialle
Linea Ellis-Damaseau
All’Rx torace curva a concavità verso l’alto ad incare il versamento pleurico
Triade di Vircow
- Danno endoteliale
- Stasi venose
- Ipercoagulabilità
Definizione di TEP lieve, submassiva, massiva
- Lieve: stabilità emodinamica, no disfunzione ventricolo destro
- Submassiva: stabilità emodinamica + disfunzione ventricolo destro
- Massiva: Instabilità emodinamica
Terapia TEP
- In pz stabile -> eparina per 6-7 giorni poi TAO/NAO per 3-6 mesi se causa reversibile, altrimenti a vita
- In pz instabile -> se non controindicata fibrinolisi, altrimenti trombectomia endoarteriosa
Segno di Westmark
Iperdiafania dovuta all’oligoemia > sospetto TEP
Gobba di Hampton
Condensazione polmonare triangolare con la base lungo la linea pleurica → segno di infarto polmonare
EGA in TEP
Ipossemia, ipocapnia e conseguente alcalosi respiratoria
Score di Wells
SAFINPEN
* Sintomi e segni di TVP: 3 punti
* Alternativa meno probabile di TEP: 3 punti
* FC > 100 bpm: 1,5 punti
* Immobilizzazione/chirurgia: 1,5 punti
* Pregressa TVP/TEP: 1,5 punti
* Emottisi: 1 punto
* Neoplasia: 1 punto
Probabilità alta: >6
Moderata: 2-6
Bassa: < 2
Oppure >4 TEP probabile, < 4 TEP improbabile
ECG suggestivo di TEP
Segno di McGinn-White: S1Q3T3
Chilotorace
Versamento lattescente caratterizzato da accumulo di trigliceridi (>110 mg/dl) con chilomicroni nel cavo pleurico e colesterolo normale o basso (<250 mg/dl). Spesso si associa a rottura del dotto toracico dovuta a traumi o invasione neoplastica.
Causa principale di versamento nei neonati
Pseudochilotorace
Si caratterizza per il basso contenuto di trigliceridi (< 110 mg/dl) ed elevati livelli di colesterolo (>250 mg/dl). Spesso si tratta di versamenti cronici e recidivanti associati a patologie autoimmuni come l’artrite reumatoide (glu basso (< 30), ph basso, neutrofili, alto LDH, complemento basso) o a tubercolosi (glu basso < 60, ph basso, linfociti). INF gamma e ADA
Empiema
L’empiema si caratterizza per la presenza di versamento purulento e/o colorazione Gram positiva o colturale positivo. La presenza di pH < 7,20 favorisce la crescita batterica e il glucosio si presenta tipicamente ridotto in caso di contaminazione batterica, spesso da S. aureus o H. influenzae in caso di versamenti parapneumonici.
Esposizione cronica all’asbesto
- Placche calcifiche a livello pleurico, ++ nei campi inferiori
- Interstiziopatia restrittiva
- K squamoso del polmone
- Mesotelioma: tumore + tipico ma raro
Trattamento pneumotorace iperteso
Toracostomia con ago al 2° soazio sulla parasternale del lato affetto e poi drenaggio
Fattori di rischio mesotelioma
- Amianto
- Infezione da virus SV40, dopo una precedente esposizione all’amianto
- Radiazioni ionizzanti
- Nanotubi di carbonio
- Altre fibre minerali (fluoroedenite, erionite, ..)
- Infiammazione pleurica cronica
NO fumo
Range bicabonati
22-28
Range pCO2
35-45
Anion gap range
12-16
Si calcola con la somma di cationi meno la somma di anioni
Na+ - (Cl- + HCO3-)
Sindromi paraneoplastiche K polmone
➔ SQUAMOCELLULARE : ipercalcemia (PTH-rp)
➔ ADENOCARCINOMA : osteoartropatia ipertrofica
➔ ANAPLASTICO A GRANDI CELLULE : ginecomastia
➔ MICROCITOMA : SIADH, sdr Lambert-Eaton, Cushing, atassia cerebellare etc
➔ CARCINOIDE: sindrome carcinoide
Sdr pancoast
Si verifica quando i tumori apicali, solitamente di tipo squamocellulare, invadono il plesso brachiale, la pleura o le coste, provocando dolore alla spalla e all’arto superiore e debolezza o atrofia della mano omolaterale.
Può arrivare anche al plesso del brachiale causando la sindrome di Horner
Sindrome della vena cava superiore
Caratterizzata da edema a mantellina a livello del collo e del volto associato a slargamento del mediastino alla radiografia del torace. La causa è da ricercarsi in genere nei tumori maligni. Per es. tumori maligni, come carcinoma del polmone (principalmente SCLC), linfoma e tumori metastatici, sono responsabili dell’85-90% dei casi di sindrome della VCS
Principale metastasi del SLCL
Encefalo
Principale metastasi del SLCL
Encefalo
Principali metastasi del NSCLC
- Ossa
- Polmoni
- Encefalo
- Fegato
Harlequin sign
Nella sindrome di Horner, flushing e sudorazione controlaterale per iperattivazione del simpatico sano
Triade di Widal
- Asma
- Poliposi nasale
- Intolleranza aspirina
Spirometria in pz asmatico
- FEV1/FVC < 0.7
- Reversibilità di almeno 12% del FEV1 o 200 mL
- Metacolina se flussi normali (positivo se induce un calo del FEV1 del 20%)
Cause di pattern ostruttivo alla spirometria
- Asma
- BPCO
- Bronchiectasie
- Tumore
Terapia asma
Step 1: Sintomi infrequenti (< 2 volte/sett) -> ICS bassa dose + LABA al bisogno
Step 2: Sintomi < 2 volte/sett -> ICS bassa dose giornalieri + SABA al bisogno o ICS bassa dose-formoterolo
Step 3: Sintomi la maggior parte dei giorni, risvegli notturni > 1 volta/mese -> ICS-LABA giornalieri e al bisogno o con SABA al bisogno
Step 4 e 5: Asma non controllato O esacerbazione -> ICS a medie/alte dosi + LABA. Valutare tiotropio, zileuton, anti-IgE ecc come addon
Trattamento attacco asma acuto in PS
- SABA (4-8 puff ogni 20 min x 3 e poi ogni h)
- O2 per mantenere sat > 92%
- Ipratropio: 4-8 puff ogni 20 min
- Corticosteroidi sistemici
- Magnesio solfato se pericolo di vita
PEF >80% - lieve: solo SABA
PEF 60-80% - moderato: SABA + steroide ev
PERF < 60% - severo: SABA + steroide ev + O2 + ricovero + magnesio
+ valutare sempre l’intubazione oro-tracheale se insuff respiratoria
Utilizzo magnesio fosfato
- Eclampsia
- Asma se pz in pericolo di vita
- Torsione di punta in pz stabile
Score di STOP bang
Questionario per OSAS
Indicazioni per il posizionamento di drenaggio toracico per versamento
- Presenza di pus nello spazio pleurico
- Microorganismi visibili alla colorazione gram
- Glucosio < 60 mg/dL
- pH < 7.2
- Versamento pluriconcamerato
Scala PRAM
Pediatric Respiratory Assessment Measure é un predittore della severità dell’asma
Coin lesion
sinonimo di nodulo polmonare solitario
Coin lesion
sinonimo di nodulo polmonare solitario
Rx con bat sign
Addensami parenchimale a distribuzione perilare -> edema polmonare
Segno di McConnel
TEP: parete media libera del ventricolo desto ipocinetica e quella apicale ipercinetica
Contrario Takotzubo
Segno di palla o Fleishner
Dilatazione dell’arteria polmonare prossimale associata a restringimento a valle
Nell’embolia polmonare
Sindrome da carcinoide
Causato da tumore secernente serotonina, istamina, bradichinina e coinvolgimento epatico. Il cuore sinistro è coinvolto solo in caso di carcinoide polmonare
- Insufficienza della tricuspide (più raramente stenosi)
- Flushing
- Diarrea
Effetto Azzopardi
Reperto anatomopatologico di frequente riscontro nel microcitoma polmonare, così chiamato per le ridotte dimensioni delle cellule che lo costituiscono, la cui cromatina dispersa conferisce loro il tipico aspetto a sale e pepe. Consiste nella colorazione basofila delle pareti vascolari dovuta a incrostazioni di DNA delle cellule tumorali che sono andate incontro a necrosi. Essendo il microcitoma un tumore altamente maligno con un alto indice di proliferazione cellulare, l’effetto Azzopardi si osserva più frequentemente in questa che non nelle altre neoplasie polmonari. Proprio come il tumore a grandi cellule, il microcitoma ha un’origine neuroendocrina. Condividono pertanto alcuni marcatori cellulari, comuni a tutte le neoplasie neuroendocrine, quali la sinaptofisina, la cromogranina A e il CD-57. L’effetto Azzopardi non è specifico del microcitoma polmonare. Si può riscontrare anche in altre neoplasie maligne di alto grado ma è piuttosto improbabile osservarlo nei tumori a basso indice proliferativo
Interstiziopatie dei lobi superiori
FISSATI
- Fibrosi Cistica
- Istiocitosi X
- Sarcoidosi
- Silicosi
- Spondilite Anchilosante
- TBC
- Ipersensibilità (polmonite da)
Trattamento pneumotorace
Drenaggio se >30% o se >2-3 cm
Si effettua al 4° spazio sulla linea ascellare media
Rx torace a tempesta di neve
Embolia adiposa
Tachipnea, tachicardia pO2 bassa
Tipicamente dopo frattura di femore
Indice di Reid
= ghiandole/parete
aumenta nell’iperplasia ghiandolare, ad esempio nella bronchite cronica (indice di Reid ≥ 40%)
Diversi tipi di enfisema
- Centro-acinare: porzione prossimare, lobi superiori, tipico del soggetto fumatore
- Para-settare: porzione distale, tipico nel soggetto marfanoide con pneumotorace recidivante
- Pan-acinoso: tutto il polmone, lobi inferiori, deficit alfa1 antitripsina
Cos’è l’indice BODE?
Indice prognostico utilizzato nella BPCO
- BMI
- Ostruzione
- Dispnea
- Esercizio
mMRC
- Mi manca il fiato solo per sforzi intensi
- Mi manca il fiato se corro piano o faccio una salita leggera
- Mi devo fermare dopo che ho camminato per circa 100 mt o pochi minuti
- Mi manca troppo il fiato per uscire di casa o mi manca il fiato quando mi vesto e mi spoglio
Target di spO2 nella BPCO
88-92%
tendendo all’ipercapnia devono elimiare CO2. Se si somministra O2 si riduce il trigger respiratorio, inducendo bradipnea -> rischio di carbonarcosi
Terapia BPCO
A: un broncodilatatore, 1° linea LAMA (tiotropio)
B (dispnoico, ≤ 1 ricutizzazione): LAMA +LABA
E (≥ 2 riacutizzazioni o 1 con necessità di ricovero): LAMA +LABA (se eosinofili ≥ 300 si aggiuge ICS)
Stato di male asmatico
malattia non completamente reversibile a seguito della somministrazione di broncodilatatore
Ac monoclonali per l’asma
- Omalizumab (anti-IgE)
- Mepolizumab (anti IL5)
- Benralizumab (anti IL5)
- Dupilimumab (anti IL4)
Bloccando IL5 si diminuisce la produzione e sopravvivenza degli eosinofili
Antileucotrieni nell’asma
- Montelukast
- Zafirlukast
- Zileuton
CHT SCLC
carboplatino + etoposide + atezolizumab
Controindicazioni assolute alla fibrinolisi
- pregresso ictus emorragico o emorragia cerebrale
- ictus iscemico nei 6 mesi precedenti
- sanguinamento in atto (es GI)
- intervento di chirurgia maggiore nelle 3 settimane recedenti
- punzione in sede non comprimibile nelle 24 h precedenti
- neoplasie cerebrali o a rischio di sanguinamento
- malformazioni vascolare cerebrali
- dissecazione aortica
Anticoagulazione a lungo termine post TEP
DOAC (se non ci sono CI) per 6 mesi
se la causa è irreversibile NAO a vita
Controindicazioni relative alla fibrinolisi
gravidanza, anticoagulati, PAS alta, ulcere GI, apatopatia di grado avanzato
Classificazione eziologica dell’ipertensione polmonare
- arteriosa - ex idiopatica
- cardiogena (+++)
- secondaria a malattie polmonari (+)
- secondaria a TEP
- multifattoriale
Talcaggio: definizione e indicazioni
Immissione di polvere di talco nebulizzato nel cavo pleurico, solitamente mediante toracoscopia, utilizzato nella prevenzione secondaria di PNX. Una delle ozioni per effetuare la pleurodesi
- recidiva
- fallimento tp con drenaggio
- pnx bilat
- pnx secondario a malattia polmonare
- pz con professioni a rischio (es. pilota d’aereo)
1° causa di versamento bilaterale transudato
Scompenso cardiaco
1° causa di versamento monolaterale essudato
Polmonite
1° causa di versamento ematico
neoplasie pomonari
Emotorace: cause principali e management
Trauma o sospettare neoplasia
- Se < 350 cc: osservazione clinica
- >350cc: drenaggio pleurico
- ≥1.5 L in 24 ore (o > 200 cc in un’ora): chir open
Pneumopatia interstiziale più frequente
- Fibrosi polmonare idiopatica
- Sarcoidosi
Stadi nella sarcoidosi
- LN ilari
- LN + infiltrato polmonare
- solo polmone
- fibrosi polmonare
Siti extra polmonari coinvolti nella sarcoidosi
- Cute: eritema nodoso
- Occhio: uveite anteriore
- Fegato: asintomatico
Sindrome di Lofgren
Eritema nodoso + LN ilari
Nella sarcoidosi
Rx con calcificazione a guscio d’uovo ai lobi superiori
Sarcoidosi, silicosi
Workup nel sospetto di sarcoidosi
- Rx torace/ TC: calcificazioni a guscio d’uovo ai lobi superiori
- spirometria mist (ostruttivo + restrittivo)
- EE: aumento ACE sierico + ipercalcemia (da aumento vit D)
- BAL: ricco di linfocit, CD4/CD8 >4 (molti CD4)
- Biopsia: gold standard
DX: clinica + biopsia
Trattamento sarcoidosi
Non va sempre trattata (si autolimita)
Se extrapolmonare: steroidi
Se polmone:
- Stadio 1: nulla
- Stadi 2-3: steroidi solo se sintomi
- Stadio 4: steroidi
Polmonite da ipersensibilità o alveolite allergica
(forme principali, workup, terapia)
Forme principali
- Polmonite dell’agricoltore (fieno)
- Polmonite dell’avicoltore (volatili)
Workup
- anamnesi
- neutrofilia + linfocitopenia
- Rx: patter reticolonodulare au lobi superiori + pattern restrittivo
- BAL: ricco di linfociti (CD4/CD8 < 1, molti CD8)
- Biopsia: macrofagi schiumosi + linfociti nell’interstizio
Terapia
- Evitare contatto con agente scatenante
- Steroidi sono in acuto
Sindrome di Caplan
antracosi + artrite reumatoide
Silicosi (causa, presentazione, diagnosi)
Esposizione alla silice (SiO2, quarzo, granito, ceramica)
- classica: fibrosi nodulare ai lobi superiori + calcificazioni a guscio d’uovo + ADP
Spirometria: misto
Antracosi (causa, tipologie)
Esposizione al carbone
- semplice: pattern reticolare, lobi superiori, asintomatica, molto comune (es. vivere in città)
- complicata: noduli luminosi, restrittivo
Berilliosi
Esposizione al berillo (ceramica, dispositivi elettronici)
- reticolo-nodulare simile a sarcoidosi
- nei granulomi è presente il berillio
Quale delle seguenti alternative è corretta in riferimento al carcinoma polmonare?
A. Circa il 50% originano dai bronchi principali
B. Circa il 15% sono visibili alla broncoscopia
C. Il carcinoma squamocellulare del polmone origina dalla periferia polmonare
D. L’adenocarcinoma polmonare ha un origine centrale nel polmone
E. A differenza del carcinoma squamocellulare, l’adenocarcinoma appare nettamente più correlato al fumo di sigaretta
Circa la metà dei tumori polmonari originano dai bronchi principali (in particolare il carcinoma squamocellulare) (opzione A corretta) e il 75% di questi sono visibili, anche in fasi molto precoci, alla broncoscopia (opzione B errata). La crescita può anche essere periferica (cosa particolarmente vera per l’adenocarcinoma polmonare) (opzioni C e D errate) e alcuni possono anche avere una crescita multifocale. All’esame broncoscopico, la parete bronchiale appare stenotica e spesso ulcerata, il parenchima polmonare circostante è spesso invaso da una pallida massa tumorale che può andare incontro a necrosi, emorraggia e ascessualizzazione. Distalmente all’occlusione neoplastica possono manifestarsi collassi polmonari segmentari, bronchiectasie e formazione di ascessi. Il fumo di sigaretta è un fattore di rischio fortemente correlato all’insorgenza del carcinoma squamocellulare; l’associazione con l’adenocarcinoma è invece più debole (opzione E errata). Risposta corretta A
Quale delle seguenti alternative è corretta in riferimento al carcinoma polmonare?
A. Circa il 50% originano dai bronchi principali
B. Circa il 15% sono visibili alla broncoscopia
C. Il carcinoma squamocellulare del polmone origina dalla periferia polmonare
D. L’adenocarcinoma polmonare ha un origine centrale nel polmone
E. A differenza del carcinoma squamocellulare, l’adenocarcinoma appare nettamente più correlato al fumo di sigaretta
**Circa la metà dei tumori polmonari originano dai bronchi principali **(in particolare il carcinoma squamocellulare) (opzione A corretta) e il 75% di questi sono visibili, anche in fasi molto precoci, alla broncoscopia (opzione B errata). La crescita può anche essere periferica (cosa particolarmente vera per l’adenocarcinoma polmonare) (opzioni C e D errate) e alcuni possono anche avere una crescita multifocale. All’esame broncoscopico, la parete bronchiale appare stenotica e spesso ulcerata, il parenchima polmonare circostante è spesso invaso da una pallida massa tumorale che può andare incontro a necrosi, emorraggia e ascessualizzazione. Distalmente all’occlusione neoplastica possono manifestarsi collassi polmonari segmentari, bronchiectasie e formazione di ascessi. Il fumo di sigaretta è un fattore di rischio fortemente correlato all’insorgenza del carcinoma squamocellulare; l’associazione con l’adenocarcinoma è invece più debole (opzione E errata). Risposta corretta A
Quale delle seguenti alternative è corretta in riferimento al carcinoma polmonare?
A. Circa il 50% originano dai bronchi principali
B. Circa il 15% sono visibili alla broncoscopia
C. Il carcinoma squamocellulare del polmone origina dalla periferia polmonare
D. L’adenocarcinoma polmonare ha un origine centrale nel polmone
E. A differenza del carcinoma squamocellulare, l’adenocarcinoma appare nettamente più correlato al fumo di sigaretta
**Circa la metà dei tumori polmonari originano dai bronchi principali **(in particolare il carcinoma squamocellulare) (opzione A corretta) e il 75% di questi sono visibili, anche in fasi molto precoci, alla broncoscopia (opzione B errata). La crescita può anche essere periferica (cosa particolarmente vera per l’adenocarcinoma polmonare) (opzioni C e D errate) e alcuni possono anche avere una crescita multifocale. All’esame broncoscopico, la parete bronchiale appare stenotica e spesso ulcerata, il parenchima polmonare circostante è spesso invaso da una pallida massa tumorale che può andare incontro a necrosi, emorraggia e ascessualizzazione. Distalmente all’occlusione neoplastica possono manifestarsi collassi polmonari segmentari, bronchiectasie e formazione di ascessi. Il fumo di sigaretta è un fattore di rischio fortemente correlato all’insorgenza del carcinoma squamocellulare; l’associazione con l’adenocarcinoma è invece più debole (opzione E errata). Risposta corretta A
Quali sono i fattori che causano lo spostamento a destra della curva di dissociazione dell’Hb?
I fattori capaci di ridurre l’affinità dell’Hb per l’ossigeno sono: riduzione del pH (o aumento della concentrazione degli ioni H+), aumento della pCO2, aumento della temperatura ed aumento del 2,3-difosfoglicerato (DPG)
