Chirurgia generale Flashcards
Trattamento chirurgico ragadi anali
Sfinterotomia laterale interna
Dermatomo
Strumento chirurgico, solitamente elettrico o ad aria compressa, utilizzato per prelevare innesti di cute a spessore parziale, regolari per spessore e ampiezza
classificazione AAST (American Association of Surgeons in Trauma) per la valutazione delle lesioni traumatiche degli organi parenchimatosi
è utilizzata anche in Italia per la valutazione delle lesioni traumatiche degli organi parenchimatosi.
Si distinguono cinque gradi.
Grado I: lacerazione parenchimatosa < 1cm di profondità, ematoma sotto-capsulare < 1cm di diametro
Grado II: lacerazione parenchimatosa tra 1 e 3 cm di profondità, ematoma sotto-capsulare tra 1 e 3 cm di diametro
Grado III: lacerazione parenchimatosa tra 3 e 10 cm di profondità, ematoma sotto-capsulare tra 3 e 10 cm di diametro
Grado IV: lacerazione parenchimatosa > 10 cm di profondità, ematoma sotto-capsulare > 10 cm di diametro; lacerazione che coinvolga un intero segmento epatico o almeno il 25% della milza
Grado V: avulsione completa dell’organo
Classificazione per definire le emorragie acute
- Classe I: perdita di sangue < 15% del volume circolante totale. Questa perdita è completamente compensata, il paziente è asintomatico e non c’è necessità di adeguamento volemico
- Classe II, la perdita di sangue è compresa tra il 15 e il 30% del volume di sangue circolante. Rappresenta la fase compensata dell’ipovolemia, la pressione è ancora normale, ma sono attivi tutti i meccanismi di compenso: tachicardia, vasocostrizione periferica (estremità fredde) e splancnica (può esserci traslocazione batterica nell’intestino)
- Classe III: stato di shock emorragico, con perdita dei meccanismi di compenso, ipotensione, attivazione del metabolismo anaerobio (produzione di lattati) e alterazione della coscienza. La perdita di sangue è compresa tra il 30 e il 45% del volume circolante
- Classe IV: MOF (multi organ failure), quando la perdita di sangue è > 45%. Può essere irreversibile
Cause di appendicite acute per età
Adolescenti: iperplasia linfoide
Adulti: coproliti
Anziani: neoplasie
Causando ostruzione -> iperproliferazione batterica
Mastectomia totale: 3 possibilità
Mammella + LN +
- Secondo Hasteld: entrambi i pettorali
- Secondo Patey. piccolo pettorale
- Secondo Madden: nessun pettorale
Rettocele
Erniazione della parete anteriore del retto in vagina, dovuta ad un cedimento dell’impalcatura muscolare del pavimento pelvico, in particolare dei muscoli elevatori dell’ano, e del setto retto-vaginale
Cause più frequenti: gravidanze multiple, parti distocici, obesità
Spesso il rettocele è asintomatico
Sintomi: stipsi, sensazione di incompleta evacuazione, con necessità di spinte eccessive e/o aiuto manuale
Diagnosi: clinica, rx defecografia
Ttt: conservativo, riabilitazione pavimento pelvico, chirurgia
Classificazione di Goligher
Gradi delle emorroidi
- G1: non prolassate
- G2: prolassano, si riducono spontaneamente
- G3: si riducono solo manualmente
- G4: irriducibili
Terapia emorroidi stadio 3-4
Chirurgia
- Emorroidectomia secondo Milligan Morgan (può dare stenosi)
- Emorroidopessi secondo Longo (se prolasso circonferenziale)
- Disfagia
- Anemia sideropenica
- Membranee esofagee
Sindrome di Plummer Vinson
Ernia di Littrè
ernia inguinale o crurale contenente diverticolo di Meckel
Enia di Amyand
Ernia inguinale contenente l’appendice
Ernia de Garengot
Ernia crurale contenente appendice
Ernia di Richter
Contenente un’ansa intestinale dal versante opposto
Ernia di Peterson
Ernia interna nel peritoneo
Ernia di Spigelio
Ernia laterale ai muscoli retti
Triade di Charcot e pentade di Reynolds
FID= febbre + ittero+ dolore addominale
Si aggiungono shock+ confusione per la pentade
Sindrome di Saint
- Ernia iatale da scivolamento
- Diverticolosi colica
- Colelitiasi
Sindrome di Bouveret
stato di occlusione causato dall’arresto di un calcolo biliare nel piloro o nel bulbo duodenale. Il primo caso è causato da una fistola colecisto-gastrica, il secondo da una fistola colecisto-duodenale
Sindrome di Mirizzi
Complicanza rara della litiasi biliare, in cui un calcolo va ad incunearsi nell’infundibolo della colecisti o nel dotto cistico, determinando la stenosi del dotto epatico comune o del coledoco, con ittero
Classificazione ferite chirurgiche per rischio infettivo
- Pulito: non apertura tratto GI né genitourinario (no profilassi)
- Pulito-contaminato:apertura tratto Gi o GU (profilassi atb)
- Contaminato: ampi tratti GI/infezioni circoscritte (tp atb)
- Sporco: ascessi infetto o traumi aperti (tp atb o debridement chirurgico
Punto di Sudek
Punto critico nella vascolarizzazione intestinale critico, è localizzato tra le arterie sigmoidee e la rettale superiore
Punto di Reiner
Il segmento critico di Reiner è il tratto dell’arteria mesenterica comprendente le origini delle collaterali per la seconda ansa digiunale, per il cieco, il colon ascendente e il colon trasverso; una sua ischemia porta a infarto intestinale completo
Punto di Griffith
Il punto di Griffith rappresenta il punto di debolezza del circolo di Riolano, situato a livello dell’angolo colico sinistro
Intervento di Hartmann
Resezione del sigma-retto con colostomia ed affondamento del moncone rettale
indicazioni
- Complicazioni acute di patologie benigne del colon e del sigma
perforazione in corso di diverticolite
Volvolo necrotico del colon sigma
Traumi del colon sigma
Colite ischemica
- Complicazioni acute di patologie maligne del colon sigma
Perforazione di cancro del colon-retto in pazienti che non possono tollerare la Resezione addomino perineale
- Cancro del colon-retto
Pazienti che non possono tollerare l’amputazione addomino-perineale
Chirurgia palliativa
Trattamento cisti pilonidale
Dx: clinica + eco
In acuto il trattamento: drenaggio dell’ascesso
Poi esecuzione di una ecografia per valutare le dimensioni, la presenza di parete ed eventuali tramiti fistolosi e l’eventuale pianificazione di un intervento chirurgico di asportazione radicale
è una patologia che tende a recidivare frequentemente per cui non basta il solo drenaggio della tumefazione
Differenza tra irresecabilità ed inoperabilità
- L’irresecabilitià è un criterio di tipo chirurgico per cui, in virtù della diffusione della neoplasia, l’intervento chirurgico non è tecnicamente realizzabile (o sicuro) o non garantisce una radicalità oncologica tale da determinare un guadagno prognostico per il paziente
- L’inoperabilità è un criterio di tipo medico-anestesiologico che valuta la capacità del paziente, in relazione alle sua riserva funzionale e alle proprie morbidità, di superare con successo l’intervento chiururgico
Intervento di Miles
Resezione del retto e dell’ano con chiusura del perineo e colostomia terminale
Treitz
Legamento tra diaframma e digiuno
Gerota
Fascia anteriore della capsula renale (retroperitoneo)
Fredet
Fascia anteriore del pancreas sottomesocolico
Denonvilliers
Fascia tra retto e prostata
Zuckerkandl
Fascia posteriore della capsula renale
Segno di Rotter
Segno utile nel sospetto di appendicite
Positivo se dolore all’esplorazione rettale per versamento nel douglas
Segno di Lanz
Segno utile nel sospetto di appendicite
dolore a 1/3 della bisiliaca
Tripode celiaco
- A. splenica
- A. gastrica di sinistra
- A. epatica comune -> gastroduodenale ed epatica propria (che a sua volta emette l’a. gastrica di destra)
Triangolo di Petit margini
Lateralmente: muscolo obliquo esterno
In basso: cresta iliaca
Medialmente in obliquo: muscolo gran dorsale
Pentagono di Grynfeltt-Lesshaft
Mediale: muscolo quadrato dei lombi
laterale: bordo posteriore del muscolo obliquo interno
Superiormente è limitato dalla dodicesima costa
Tronco di Henle
Confluiscono le seguenti vene:
Vena pancreatico duodenale anteriore
Vena colica media
Vena gastroepiploica destra
Margini forame di Wislow
Anteriormente: legamento epatoduodenale
Superiormente: lobo caudato del fegato
Inferiormente: duodeno
Posteriormente: VC inferiore
Sindrome di Gardner
Variante FAP con polipi + neoplasie dei connettivi (osteomi) + cisti odontogene
Sindrome di Turcot
Variante FAP
polipi + tumori del SNC maligni (medulloblastoma o gliomi)
Sindrome di Lynch
Mutazioni microsatelliti MSH1, 2, 6 sui chr 2 e 3
NON POLIPOSICA
Aumento del rischio di K colon -> FU con colonscopia dai 25 anni + pancolectomia
Altri tumori del GI: tumore a stomaco e pancreas
Anche tumori extra GI: endometrio, uroteliali
Sindrome di Peutz Jeghers
Mut STK11/LKB1 chr 19
Polipi amartromatosi + iperpigmentazione cutanea (soprattutto periorale)
Patofisiologia ascesso anorettali
ostruzione con infezione delle ghiandole di Hermann
DDX disfagia solidi
● Zenker
● K esofago
● Stenosi infiammatoria
● Sindrome di Plummer-Vinson
DDX disfagia solidi + liquidi
● Acalasia
● Spasmo esofageo diffuso
● Sclerodermia
Origine dell’arteria succlavia destra
Origina dal tronco brachiocefalico dividendosi dall’arteria succlavia destra e carotide comune di destra.
L’arteria succlavia di sinistra origina direttamente dall’arco aortico
Pz anziano con trombosi venose diffuse e apparentemente inspiegate
-> trombosi venosa migrante
Sindrome paraneoplastica tipica dell’adenoK del pancreas
Sindrome di Trousseau
Marker tumorale pancreas
CA19-9
gira il 9 -> forma del pancreas
Marker carcinoma gastico
CA72-4
Gradino di Blumer
Metastasi del tumore gastrico nel douglas
Sorella Mary-Joseph e segno di Troisier
- linfonodo ombelicale
- linfoadenomegalia del sopraclaveare sinistro (LN di Virchow)
Tumore gastrico
Cosa si intende per “mastopessi”?
Intervento chirurgico che mira a riportare la ghiandola alla sua naturale posizione anatomica
Stadiazione dei LN nel K mammella (N)
N1 omolaterali mobili ascellari
N2 omolaterali fissi ascellari o mammari interni
N3 uno tra sovraclveari, ascellari + mammari interni, sottoclaveari
Fattori di rischio del carcinoma squamocellulare dell’esofago
- Fumo
- Alcol
- Ingestioni di caustici
- Disturbi motori esofagei su base funzionale (acalasia) o meccanica (diverticoli esofagei)
- Sindrome di Plummer- Vinson
Gastroschisi vs onfalocele
Gastroschisi (più frequente): fuoriuscita di anse intestinale, NO copertura peritoneale, a destra dell’ombelico, bassa incidenza di anomalie congenite associate (10%) al di fuori delle anomalie gastrointestinali come la malrotazione e l’atresia intestinale, che si verificano in circa il 25% dei casi
Onfalocele: anse intestinali fuoriescono all’esterno ricoperte dal peritoneo da un difetto della linea mediana alla base dell’ombelico. Incidenza molto alta di altre malformazioni congenite (fino al 70%), incluse
- Atresia intestinale
- Anomalie cromosomiche (p. es., trisomia 18, trisomia 13, sindrome di Down [trisomia 21])
- Anomalie cardiache e anomalie renali
- Sindrome di Beckwith-Wiedemann
Quali segmenti epatici vengono escissi nell’epatectomia sinistra?
Segmenti II, III, IV
Il I segmento epatico (lobo di Spigelio o lobo caudato) benché funzionalmente collegato ed anatomicamente appartenente al lobo sinistro del fegato, chirurgicamente viene considerato a parte
Quali segmenti epatici vengono escissi nell’epatectomia sinistra ampliata?
Segmenti II, III, IV, V, VIII
Classificazione di Couinaud
divide il fegato in otto unità funzionali indipendenti: i segmenti epatici
Plastica a Z
Metodica riparativa che fa uso di due o più lembi cutanei triangolari, che vengono incrociati tra loro ed è necessaria per ridurre le linee di tensione di una incisione chirurgica e della successiva cicatrice
Lembo di Limberg
= lembo romboidale
Vengono applicate allorché è possibile trasformare una perdita di sostanza in un’area di forma romboidale che viene riparata per trasposizione su di essa del maggiore dei due lembi, di forma quadrangolare, mentre il minore, di forma triangolare va a riparare la sede di prelievo del primo
Plastica a W
Lembo di vicinanza utilizzato per correggere una cicatrice orientata erroneamente rispetto alle linee di tensione che viene asportata poi incisioni a zig-zag per poi ricongiungere i margini embricandoli
Livelli di Berg
livelli di Berg vengono usati per classificare i linfonodi ascellari
1° livello: lateralmente al margine laterale del muscolo grande pettorale
2° livello: al di sotto del muscolo piccolo pettorale
3° livello: linfonodi posti medialmente al margine mediale del muscolo piccolo pettorale
Tumore di Klatskin
- colangiocarcinoma extraepatico che insorge nella giunzione dei principali dotti epatici, destro o sinistro, che formano il dotto epatico comune
- Insorge di solito tra la 5° e la 7° decade di vita, nel 90% dei casi è sporadico ed è leggermente più frequenti nei maschi; i pazienti sono di solito asintomatici fintanto che la malattia non raggiunge uno stadio avanzato (l‘ittero è il sintomo principale)
- aspirazione con ago sottile (FNA) guidata dall’endosonografia (EUS) dei linfonodi ilari (frequenti sede di metastasi) è lo strumento più utile per la diagnosi e la stadiazione dei tumori di Klatskin
- Le diagnosi differenziali si pongono con la colangite autoimmune e il linfoma non-Hodgkin biliare primitivo
- principali obiettivi del trattamento sono la risoluzione del blocco della bile e la resezione della malattia
- tipicamente resistenti alla chemioterapia e alla radioterapia, la resezione chirurgica del tumore è l’unica opzione curativa, anche se non è sempre possibile nei pazienti che presentano metastasi diffuse. La resezione chirurgica consiste in una resezione epatica associata alla lobectomia del caudato, con l’obiettivo di aumentare la possibilità di avere margini negativi della resezione. Il trattamento palliativo prevede il posizionamento di stent biliari. Dato che i tumori di Klatskin vengono identificati spesso in uno stadio avanzato, la prognosi è abbastanza sfavorevole, con un tasso di sopravvivenza a cinque anni dopo la chirurgia del 25-30% e dello 0% per i tumori non resecabili.
classificazione di Bismuth-Corlette
Classificazione del tumore di Klatskin in 4 tipologie
- Tipo 1: Tumore che origina dal dotto epatico comune e che arriva alla biforcazione biliare senza occluderla
- Tipo 2: Tumore che interessa la biforcazione biliare
- Tipo 3: Tumore che interessa anche il dotto epatico destro (3a) o il dotto epatico sinistro (3b)
- Tipo 4: Tumore che ostruisce completamente i dotti epatici
In che cosa consiste la linfoadenectomia D2+ dell’adenocarcinoma gastrico?
Indicazione per screening k mammella con RMN
- Post neo-adiuvante
- Portatore di protesi
- BRCA1-2
- Sospetto di multifocalità
- Studio di recidive
