Nefrologia Flashcards
Profilassi immunosoppressiva primaria post-trapianto di rene
Il trattamento immunosoppressivo di induzione standard nel post-trapianto è costituito da:
- Corticosteroide (prednisone, metilprednisolone)
- Anticalcineurina (ciclosporina, tacrolimus)
- Immunosoppressore (micofenolato, sirolimus, inibitore di mTOR, azatioprina)
Stadi di funzionalità renale e sintomi
GFR
1: > 90
2: 60-89 (HTA conclamata)
3a: 45-59
3b: 30-44 (3° stadio: perparatiroidismo secondario, anemia, acidosi metabolica)
4: 15-29 (osteodistrofia, polineuropatia, disturbi cognitivi)
5: < 15 (Iperpotassemia, calcifilassi, encefalopatia, gastrite, prurito, neuotropenia)
Dimensioni rene
3 - 6 - (da 9 a 12)
Sindrome di Liddle
nota anche come pseudoiperaldosteronismo, è una rara causa autosomica dominante di ipertensione secondaria.
Imita i sintomi dell’eccesso di mineralcorticoidi, causando ipopotassiemia, ipertensione e alcalosi metabolica, ma con livelli soppressi di aldosterone e renina. È causata da mutazioni con guadagno di funzione che codificano per alcune subunità dell’ENaC. Queste mutazioni aumentano l’attività dell’ENaC e causano la ritenzione di sodio.
Trattamento iperkalemia grave
- Calcio gluconato
- Insulina + glucosata
- Diuretico -> tiazidico
Stadi insufficienza renale acuta
Si classifica in 3 stadi a seconda della gravità, valutabili sia in base all’aumento di creatininemia rispetto ai valori noti in precedenza nell’unità di tempo oppure in base alla riduzione dell’output urinario fino all’anuria completa per oltre 12 ore.
1° grado:
- crea x1.5 in 7 giorni o aumento di >= 0.3 mg/dL in 48h
- urine output < 0.5 ml/kg/h per 6-12 ore
2° grado:
- 2-2.9 x baseline
- UO < 0.5 ml/kg/h per più di 12 ore
3° grado:
- 3 x baseline o aumento della crea sierica >=4 mg/dl o inizio di terapia dialitica sostitutive o in pz < 18 anni diminuzione del eGFR< 35 ml/min/1.73 m2
- < 0.3 ml/kg/hr per almeno 24 ore o anuria per almeno 12 ore
Biomarker per diagnosi precoce di AKI
Creatinina + altri marcatori come TIMP2, KIM1 e NGAL hanno dimostrato correlazione diretta con i livelli di insufficienza renale, oltre che alla possibilità di determinare una diagnosi precoce con il loro dosaggio. La cistatina C, al momento utilizzata in diversi laboratori, è una proteina endogena prodotta dall’organismo filtrata e riassorbita nel tubulo al 100%, dunque, come la creatinina, utilizzabile per quantificare il danno renale, ma a differenza di quest’ultima non influenzata da altri fattori come il peso corporeo e la massa muscolare
Cause di AKI
1- IRA prerenale, dovuta a stati di ipoperfusione renale e ischemia dei tessuti renali. Tra i più frequenti troviamo le deplezioni di volume (ipovolemia, emorragia), lo scompenso cardiaco, gli stati di trombosi arteriosa o venosa renale, il sequestro di volume circolante nel terzo spazio (es. cirrosi), gli stati ipotensivi severi (shock emorragico, cardiogeno)
2- IRA parenchimale o organica, termine che comprende molte possibili cause. La più frequente, la necrosi tubulare acuta, si instaura per meccanismi ischemici o tossici
che coinvolgono il tubulo renale. Altre cause sono le glomerulonefriti, le vasculiti e le microangiopatie trombotiche che intaccano i piccoli vasi all’interno del rene (es. sindrome emolitico-uremica).
3- IRA ostruttiva o post renale, che include tutti gli stati di alterato deflusso urinario per stenosi delle vie urinarie prossimali o distali, da cause intraluminali (es. tumore ureterale) o estrinseche (es. fibrosi retroperitoneale con incarceramento degli ureteri)
Sintomi più comuni dell’AKI
- Sovraccarico idrico, soprattutto nelle forme oligo-anuriche, con aumento degli edemi declivi e accumulo di versamento pleurico che può portare a insufficienza respiratoria, e insufficienza cardiaca in aumento del pre-carico. Anche il fegato può presentare congestione con quadro di fegato da stasi.
- Anemia acuta dovuta alla riduzione della produzione renale di EPO
- Iperkaliemia , per incapacità del rene di eliminare il K+, con possibile insorgenza di aritmie
- Nelle condizioni gravi e terminali, l’uremia, ovvero lo stato di intossicazione delle proprie tossine, può portare a encefalopatia uremica, uno stato di encefalite metabolica che porta al coma e alla morta.
Workup diagnostico AKI
- Escludere causa ostruttiva -> ecografia
- Fluid challenge
- Escluse le prime due si pensa ad una causa parenchimale, salvo che altri fattori non siano suggestivi dal principio (es. CPK elevate in paziente caduto e dunque in rabdomiolisi, nota intossicazione da farmaci etc). Esami di autoimmunità (per
escludere glomerulonefriti e vasculiti) e l’esclusione di tossicità tubulare (es. escludere mieloma multiplo e precipitazione di catene leggere a livello tubulare)
Fattori che aiutano nella diagnosi:
- Emazie nelle urine soprattutto se dismorfiche
- CIlindri ialini
- Eccesso GB nel sedimento
- Cilindri pigmentati
- Cilindri eosinofili
- Cristalli nel sedimento
- Emazie nelle urine soprattutto se dismorfiche: quadri autoimmuni glomerulari e vasculitici
- CIlindri ialini: microangiopatie trombotiche o trombosi
dell’arteria renale (alcune volte fisiologici) - Eccesso GB nel sedimento: nefriti interstiziali, pielonefriti, reazioni di rigetto nel paziente trapiantato
- Cilindri pigmentati: mioglobinuria o emoglobinuria (rabdomiolisi)
- Cilindri eosinofili: malattia ateroembolica colesterinica o nefriti interstiziali da reazione allergica a sostanze esogene
- Cristalli nel sedimento: nefriti interstiziali da acido urico o tossicità da farmaci (alcuni farmaci precipitano nel tubulo sottoforma di cristalli cilindrici come ad esempio l’acyclovir).
Terapia AKI
- Gestione del bilancio idrico, soprattutto nelle forme pre-renali richiedono abbondante idratazione, mentre nele forme parenchimali diuretici (PO o EV)
- L’iperkaliemia: resine chelanti, calcio gluconato, soluzione glucosata e insulina
- Trattamento dell’iperfosforemia, poiché il rene non è in grado di eliminare il fosforo, con appositi chelanti
- Trattamento dell’acidosi metabolica, spesso con bicarbonato di sodio per os o infusionale
Se la terapia medica non risulta efficace e/o in presenza di
complicanze che rappresentano un pericolo imminente alla vita del paziente -> trattamento emodialitico
Sindrome nefrosica definizione
- Escrezione urinaria >3,5 g di proteine/die
- Ipoalbuminemia (< 3g/dL)
- Edema
土 anemia, microematuria, ipercolesterolemia (> 250mg/dL), ipertensione, ipercoagulabilità (es. trombosi vena renale)
Sindrome nefrosica cause
Le cause primarie più frequenti sono le seguenti:
- Malattia a lesioni minime (++, bambini)
- Glomerulosclerosi focale segmentale
- Nefropatia membranosa
Le cause secondarie rappresentano < 10% dei casi nell’infanzia, ma > 50% dei casi negli adulti, le più comuni sono le seguenti:
- Nefropatia diabetica (++)
- Preeclampsia
- Amiloidosi
- Nefropatia HIV-correlata è un tipo di glomerulosclerosi focale segmentale che si verifica nei pazienti con AIDS
Le sindromi nefrosiche congenite si manifestano durante il primo anno di vita. In età più giovane (< 8 anni), i maschi sono colpiti di più delle femmine, ma nelle età più avanzate entrambi i sessi sono affetti in egual misura. Le cause sono diverse per età e possono essere primarie o secondarie.
Sindrome nefrosica presentazione clinica
I sintomi primari
- inappetenza
- malessere generale
- urine schiumose
La ritenzione di liquidi può provocare
● Dispnea (versamento pleurico o edema della laringe)
● Artralgia (idrartrosi)
● Dolore addominale (ascite o, nei bambini, edema mesenterico)
● Edema periferico
Linee di Muehrcke
Le linee di Muehrcke sono costituite da coppie di linee biancastre trasversali causate da un’alterazione patologica localizzata (ad esempio un edema da ipoalbuminemia) a livello del letto ungueale. Dal momento che hanno origine dal letto ungueale e non dal piatto ungueale, le linee di Muehrcke non migrano in direzione distale con la crescita dell’unghia. Il letto vascolare presenta un’architettura vascolare abnorme, che risulta visibile all’esame microscopico. Le linee scompaiono in seguito all’applicazione di una pressione a livello del piatto ungueale.
Sindrome nefrosica esami lab
Proteinuria ≥3,5 g/die o rapporto Pr/Cr ≥3,5 mg/mg
Cilindri
GRASSI (+ specifici: Cilindri
GRASSI, colesterolo a croce di Malta)
Ipoproteinemia < 6g/dL con ipoalbuminemia < 3g/dL
Protein-creatinin ratio > 300 mg/mmol o >3000 mg/g
Sindrome nefrosica terapia
“DIALISI”
* Diuretici, anticipati da una restrizione di Sodio
* Inibitori di Ace per la proteinuria
* Anticoagulanti se tromboembolismo
* LImitazione grassi e Statine
* Infezioni: vaccino anti-pneumococco
Cilindri tipici in CKD
Cilindri cerei: Matrice glicoproteica con proteine degradate, Formato in tubuli atrofici, Altamente rifrangente con aspetto cereo
–> Presente nello stadio avanzato della malattia renale cronica
Causa principale di CKD nel mondo
Nefropatia diabetica
Causa principale di CKD nell’occidente
Malattie vascolari
* Nefrosclerosi ipertensiva
* Malattia vascolare aterosclerotica
* Malattia ateroembolica
Terapia stadio III CKD
- Iperkaliemia → restrizione, chelanti, calcio gluconato
- Acidosi mista → soluzioni orali basiche / dieta
- Ipocalcemia + iperfosfatemia + deficit vit D: osteodistrofia renale → Ca2+
- Anemia → EPO ricombinante umana se Hb < 10 g/dL
Diagnosi CKD
- VFG (CKD-EPI), si possono anche valutare la Clearance creatinina e la Cistatina A, per conferma nel caso la creatinina non sia affidabile
- Ecografia: reni piccoli con corteccia iperlucente (ad eccezione di amiloidosi e nefropatia diabetica). Aiuta a differenziare con AKI
Displasia fibromuscolare
- Causa più frequente di stenosi renale nei giovani, soprattutto in donne
- Sostituzione del connettivo elatico con connettivo più denso nella tonaca media delle arterie
- Sedi più coinvolte: vasi renali e cerebrali
- Clinica:
1. HTA precoce
2. cefalea, tinnito pulsante
4. soffi carotidei, epigastrici, femorali
5. stroke, TIA, ESA, Amaurosi fugace - Immagine a “corona di rosario” all’angiografia
Takayasu
- Malattia della “donna senza polso”
- Giovani adulti con ipertensione e asimmetria dei polsi
- 50% SAR fase prodromica con febbre, sudorazione notturna, malessere e perdita di peso
- Stenosi non sterosclerotica di aorta e rami maggiori→ tipica evidenza di edema e infiammazione murale alla RMN
- Terapia: corticosteroidi
Donna 40-60 anni con sintomi neurologici (cefalea, tinnito pulsante, amaurosi fugace) associata ad ipertensione. Soffio addominale.
Displasia fibromuscolare
Sindrome di Alport: eziologia
- malattia a trasmissione genetica dovuta alla mutazione di
vari geni codificanti per la catena alfa del collagene di tipo IV (COL4A3, COL4A4, COL4A5) - collagene di tipo IV costituisce in parte la membrana basale glomerulare, il sistema cocleare e la superficie del cristallino
- Trasmissione: X-Linked recessiva (85%), AR (15%), AD (molto rara)
Sindrome di Alport: clinica
● Sindrome nefritica (proteinuria, micro/macroematuria, ipertensione) con evoluzione in IRC
● Sordità neurosensoriale con perdita dell’udito per le frequenze più alte (esordio sia infantile che adulto)
● Anomalie oculari: 1° Cataratta - 2° Lenticono anteriore, nistagmo, sferofachia, cecità (rara)
Le manifestazioni extrarenali possibili includono la polineuropatia e la piastrinopenia.
Sindrome di Alport: diagnosi
- Esame urine: valutazione del sedimento urinario, ricco di globuli rossi → suggestivo ma non diagnostico
La certezza diagnostica si ottiene solo con:
* biopsia renale: all’istologia sovvertimento strutturale della lamina densa (esterna) della membrana basale glomerulare con tratti alternati di ispessimento-assottigliamento. Immunoistochimica rende visibili i sottotipi di collagene di tipo IV, presenti nelle zone di alterazione strutturale
* analisi genetica molecolare
Casi in cui non è indicata la biopsia renale
- Proteinuria nefrosica nel bambino: malattia a lesioni minime, salvo corticoresistenza
- Macroematuria post-infettiva nel bambino: GN post-streptococcica, salvo se refrattaria
- IRC proteinurica nell’adulto diabetico non rapidamente progressiva
- Anomalie urinarie non significative (es. microematuria asintomatica)
- Contraindicazioni assolute: Diatesi emorragica, Ipertensione severa, Infezione renale/delle vie urinarie, Infezione del sito di infezione cutanea
- Contraindicazioni relative: Monorene chirurgico o funzionale, Anomalie anatomiche, Reni piccoli/IRC avanzata, Paziente non cooperante
Glomerulonefrite più comune nell’adulto
Nefropatia da IgA
Episodi di macroematuria 10-14 giorni dopo un’infezione aspecifica delle alte vie aeree
IgAN
GN post-streptococcica acuta
- Dovuta a infezione da SBEGA che può colpire a livello cutaneo o faringeo
- Sindrome nefritica acuta severa con AKI con andamento tendenzialmente benigno e autolimitante
- Istologia: proliferazione endocapillare di cellule infiammatorie (polimorfonucleate ++) in risposta al deposito di immunocomplessi (Ag dello SBEGA + Ac)
- Riduzione complemento C3
- Trattamento: sintomatico
- Prevenzione: tto infezione SBEGA entro 36 h con ATB
Cut off proteinuria nefrosica nei bambini
40 mg/m2/h
50 mg/kg/die
2 mg /gCr
Principali GN nell’adulto
Berger (IgA)
GNF membranosa
Principali GNF nel bambino
Lesioni minime
Post-infettiva
Principali GNF primitive con sindrome nefritica
- Post-infettive/post-streprococcica
- Berger
- Rapidamente progressiva
Quale farmaco costituisce la causa più frequente di SIADH?
SSRI
Sindrome latte-alcali
- Condizione acquisita in cui vi è ipercalcemia e uno spostamento dell’acido-base verso l’alcalosi
- Può essere causata da un eccessivo consumo di latte (che è ad alto contenuto di calcio) e certi antiacidi, soprattutto calcio carbonato o bicarbonato di sodio, in passato maggiormente impiegati nella terapia dell’ulcera peptica
- Depositi di calcio nei reni e in altri tessuti, e il consumo contestuale di vitamina D, che aumenta ulteriormente il riassorbimento del calcio, può precipitarne la condizione
- causata dall’assunzione di circa 2 grammi di calcio al giorno
- sintomi: fatica, nausea e vomito, poliuria, insufficienza renale
Calcifilassi
- rara malattia che provoca una calcificazione sistemica delle arterie provocando ischemia e la necrosi in aree localizzate del tessuto adiposo o della cute del tronco, dei glutei e degli arti inferiori
- Tipicamente la dialisi e il warfarin sono associati con un rischio maggiore di calcifilassi
- Si manifesta con placche dolorose, violacee e purpuree e con noduli che possono ulcerarsi, formare escare e infettarsi
- È spesso fatale
- Il trattamento è solitamente di supporto
