PED - Neonatologia e aleitamento Flashcards
Atendimento na sala de parto, distúrbios respiratórios do RN, icterícia neonatal, infecções congênitas, aleitamento materno
Conduta para um recém-nascido cuja mãe é portadora crônica de hepatite B
Clampeamento imediato de cordão.
Além da VACINA, que é feita para todos os RN nas primeiras 12h de vida, recomenda-se simultaneamente a IMUNOGLOBULINA hiperimune para o vírus da hepatite B (caso esta não esteja disponível, pode ser feita até o 7 dia de vida).
Lembre-se que o aleitamento deve ser mantido!
Medidas para prevenção da transmissão vertical de HIV
- Cesariana eletiva se CV > 1000 ou desconhecida após 34 semanas;
- ZIDOVUDINA (AZT) venoso: uso intraparto para a mãe em caso de CV detectável ou desconhecida após 34 semanas;
- Redução do tempo de contato da criança com as secreções e sangue materno → clampeamento imediato do cordão, banho ainda na sala de parto, evitar amniotomia;
- O aleitamento é contraindicado! Inibir a lactação com cabergolina, enfaixamento das mamas e compressa fria.
ATUALIZAÇÃO →RN’s DE ALTO RISCO agora recebem AZT + 3TC + RAL por 28 dias (antes era AZT + nevirapina). As indicações são mães em qualquer uma das situações a seguir:
- Sem pré-natal;
- Sem TARV;
- Tinha indicação mas não recebeu a profilaxia intraparto;
- Início da TARV a partir da 2a metade da gestação;
- Infecção aguda pelo HIV durante gestação ou lactação;
- CV-HIV detectável ou desconhecida no 3o trimestre;
- Diagnóstico no momento do parto.
Logo, recebem apenas AZT por 28 dias os RN de mãe que (baixo risco):
- Fez TARV corretamente; E
- CV indetectável após 28 semanas!
📌 Porém, a terapia para RN de alto risco ainda varia de acordo com a IG:
- < 34 semanas = só AZT;
- 34 a 36+6 = AZT + 3TC + nevirapina;
- Termo = AZT + 3TC + RAL.
📌 Lembre-se que a transmissão ocorre essencialmente periparto.
Posicionamento e pega corretos para o aleitamento materno
Posicionamento: criança bem apoiada, próxima à mãe e com o rosto de frente para a mama
Pega: boca bem aberta (abocanhando a aréola), lábio inferior evertido, aréola mais visível acima da boca e queixo tocando a mama.
Recomendações da SBP para prevenção de anemia ferropriva (houve ATUALIZAÇÃO!).
Para pré-termos e RNs com baixo peso ao nascer, a SBP e o MS recomendavam iniciar a suplementação de ferro com 1 mês (estas recomendações persistem). Porém, em relação aos termo com peso adequado, havia divergência: o MS recomendava a partir dos 6 meses e a SBP após 3 meses.
Em 2021, houve uma atualização da SBP, que igualou a recomendação de suplementação de ferro A PARTIR DE 6 MESES, IGUAL O MS RECOMENDAVA. A única observação é que, DIANTE DE FATORES DE RISCO, AINDA DEVEMOS INDICAR COM 3 MESES.
Os fatores de risco são, resumidamente: má-nutrição materna, anemia materna, clampeamento precoce de cordão, RN submetido a atendimento imediato pós-parto, falta de suplementação de ferro pela mãe, alta taxa de crescimento do RN (p>90), insuficiência placentária e sangramentos da segunda metade.
Assim, as recomendações da SBP são as seguintes:
- A termo e > 2.500g: suplementação dos 6 aos 24 meses, com 1 mg/Kg/dia de ferro elementar (ou dos 3 aos 24 meses se tiver fatores de risco).
- Pré-termo ou < 2500g: inicia com 30 dias e a dose é mais alta (2-4 mg/Kg/dia, de acordo com o peso de nascimento, se < 2500, < 1 500 ou < 1000g) até completar 12 meses. Dos 12 aos 24 meses, a dose também é de 1mg/Kg/dia.
Estão excluídas da suplementação crianças À TERMO que recebem MAIS DE 500 mL/dia de fórmula infantil (já é enriquecida com ferro).
📌 Se a criança já apresentar anemia, deverá receber doses terapêuticas de FERRO ELEMENTAR 3-5 mg/kg/dia (cuidado com as pegadinhas que falam em sulfato ferroso nessa dosagem). De acordo com a OMS, esse diagnóstico só pode ser estabelecido à partir dos 6 meses de idade, para valores de Hb < 11.
Compare a composição do leite materno e do leite de vaca
O leite materno possui MENOR quantidade de proteína e de eletrólitos, o que é importante devido à imaturidade renal dos RN. A proteína do soro (alfa-lactoalbumina), presente em maior quantidade no leite materno, tem melhor digestibilidade do que a caseína e beta-lactoalbumina presentes no leite de vaca.
📌 Dica: para guardar que a alfa-lactoalbumina é do leite materno, pense que alfa é superior a beta.
Por outro lado, o leite materno possui MAIS lactose (auxilia no funcionamento intestinal) e gordura (principal fonte calórica). O LC-PUFA é um ácido graxo presente, que auxilia na mielinização do SNC e da retina.
Por fim, uma pegadinha: o ferro está presente em quantidades semelhantes, mas é mais biodisponível do leite materno (tem mais lactoferrina)
📌 Lembre-se, ainda, que o leite materno ordenhado dura 12h na geladeira e 15 dias no freezer
Gestante em trabalho de parto com 38 semanas, teste rápido para sífilis positivo na maternidade. O RN está assintomático, e todo o rastreio laboratorial e radiográfico está normal.
Qual deve ser a conduta?
Em MÃE INADEQUADAMENTE OU NÃO TRATADA para sífilis, deve ser feita notificação e rastreio laboratorial completo de todos os RN: VDRL, hemograma, líquor, radiografia de ossos longos, função hepática, eletrólitos.
Se a criança é assintomática e TODOS os exames são normais (INCLUINDO VDRL NÃO-REAGENTE), como no caso, pode ser feito o tratamento apenas com DOSE ÚNICA DE PENICILINA BENZATINA e acompanhamento com teste treponêmico.
📌 Se o acompanhamento não for garantido, por via das dúvidas, trata-se com penicilina procaína ou cristalina por 10 dias!
Quais são os critérios de tratamento adequado na sífilis?
- Uso de PENICILINA BENZATINA
- Dose adequada à fase da sífilis (se duração desconhecida, utiliza-se total de 7.2 milhões UI, dividias em 3 doses de 2.4 milhões UI)
- Início em até 30 dias antes do parto
- Tratamento do parceiro
- Queda do VDRL (em 2 titulações em 3 meses e em 4 titulações em 6 meses)
Gestante recebeu diagnóstico de sífilis com 26 semanas. Ela e o parceiro foram tratados com 2,4 milhões de Ui de penicilina benzatina durante 3 semanas consecutivas. Apresentou VDRL de 1/2 na 30 semana de gestação.
Ao dar entrada na maternidade, com 40 semanas, apresentava VDRL = 1/64. O RN está assintomático.
Qual é a conduta?
Embora a princípio as doses e intervalos para o tratamento tenham sido corretas, lembre-se que um dos critérios para tratamento adequado da sífilis é a queda do VDRL em mais de 2 diluições em 2 meses!
Essa gestante teve ELEVAÇÃO dos títulos, e pode ser que que tenha sido reinfectada (considera-se como TRATAMENTO INADEQUADO).
Diante disso, o RN deve ser submetido a rastreio completo: VDRL, hemograma, líquor e radiografia de ossos longos. Necessariamente SERÁ TRATADO, com o esquema dependendo do resultado dos exames:
- Exames normais = dose única de penicilina benzatina;
- Exames alterados = 10 dias de procaína ou cristalina (esta última obrigatoriamente se houver alteração do LCR).
RN em investigação para sífilis congênita com o seguinte resultado de líquor: células = 30 / proteínas = 120 / VDRL negativo.
Qual deverá ser a conduta?
Lembre-se dos critérios de neurossífilis de acordo com a análise do líquor (basta 1): VDRL positivo / célularidade > 25 / proteínas > 150.
Nesse RN a celularidade está alterada, e portanto deverá ser tratado por 10 dias com PENICILINA CRISTALINA, que é a única que tem penetração suficiente no SNC.
Descreva a patogênese e a evolução esperada da icterícia fisiológica, e também os sinais de alarme de uma icterícia não fisiológica
Icterícia fisiológica é a causa mais frequente nos RN. Se deve a uma deficiência relativa da glicuronil-transferase (enzima que promove a conjugação da BI) e a um aumento do ciclo entero-hepático.
A evolução natural esperada é de aumento de até 3 mg/dia, com icterícia visível ao final do 2-3 dias de vida. Habitualmente o pico é de BT por volta de 10mg, e há resolução do quadro entre o 7-10 dias de vida.
SINAIS DE QUADRO NÃO-FISIOLÓGICO:
- Início PRECOCE, com 24-36h;
- Aumento > 5mg/dia;
- Níveis muito elevados: KRAMMER 3 ou BT > 12;
- Icterícia PERSISTENTE (> 2 SEMANAS);
- Sinais de COLESTASE (colúria ou acolia fecal, BD > 20% de BT).
Descreva as zonas de Krammer e as respectivas bilirrubinas médias
Zona 1: cabeça e pescoço (BT = 6)
Zona 2: até o umbigo (BT = 9)
Zona 3: até o joelho (BT = 12)
(“passou do umbigo é sinal de perigo”)
Zona 4: até tornozelos e/ou antebraços (BT = 15)
Zona 5: palmas e plantas (BT = 18)
RN de 32 semanas pesando 1.400g, prematuro devido à eclâmpsia materna. Chorou ao nascer e apresentava bom tônus.
Quais devem ser os cuidados iniciais na sala de parto?
- Clamp de cordão: esse é um RN < 34 semanas que nasceu bem. Portanto, o clamp é feito em 30-60 segundos (se ele tivesse >34s, seria feito com 1-3 minutos)
- Será necessariamente levado à MESA DE REANIMAÇÃO por ser pré-termo
Na mesa, serão feitos os passos iniciais: APAS:
- Aquecer: a sala de parto deve estar entre 23-26 graus. Por ser <34 semanas, esse bebê deve ser colocado em saco plástico e com touca dupla na cabeça.
- Posicionar.
- Aspirar as vias aéreas (primeiro boca e depois nariz), se necessário.
- Secar.
Em seguida avalia-se o padrão respiratório e a FC.
Por fim: mesmo que esteja bem, TODAS AS CRIANÇAS < 34 SEMANAS serão encaminhadas ao CTI NEONATAL.
Criança nascida com 38 semanas por via vaginal. Foi levado à mesa de reanimação por presentar apneia. Após os passos iniciais adequados, mantinha Fc < 100.
Qual é a conduta imediata?
Primeiro, lembre-se: serão levados para a mesa de reanimação todos os RN prematuros e aqueles em apneia ou hipotônicos.
A conduta imediata para esse RN é a VPP (com FiO2 de 21%, por ser a termo), que deve ser iniciada ainda no 1 minuto de vida. Ela está indicada quando a criança apresentar: respiração irregular, apneia ou Fc < 100 após os passos iniciais.
IMPORTANTE: para os RN pré-termo, a FiO2 da VPP é de 30% !
Diferencie icterícia do aleitamento e icterícia do leite materno
A ICTERÍCIA DO ALEITAMENTO é normalmente uma causa precoce, que corresponde basicamente a uma icterícia fisiológica exacerbada por DIFICULDADES NA AMAMENTAÇÃO. O RN recebendo leite insuficiente apresenta perda ponderal e trânsito intestinal muito lento, o que intensifica o ciclo entero-hepático da bilirrubina. Deve-se corrigir a técnica de aleitamento.
Já a ICTERÍCIA DO LEITE MATERNO é uma causa de icterícia persistente ou tardia, quando alguma substância do leite está prejudicando o metabolismo da bilirrubina. Habitualmente é uma criança em bom estado geral e com ganho de peso adequado. Deve-se SUSPENDER o aleitamento por 24-48h nos quadros de icterícia intensa, e habitualmente a icterícia não se repete quando o leite é reintroduzido.
Embora a maioria dos RN seja assintomático ao nascimento, entre 5-15% podem ter anormalidades tardias. Os achados principais incluem surdez neurossensorial, calcificaçações periventriculares, hepatoesplenomegalia, icterícia associada a colestase.
A qual infecção congênita corresponde essa descrição?
CITOMEGALOVÍRUS
Tríade = MICROCEFALIA + SURDEZ + CALCIFICAÇÕES PERIVENTRICULARES.
A principal forma de transmissão vertical é pelo ALEITAMENTO MATERNO, mas CMV materno é apenas uma CONTRAINDICAÇÃO RELATIVA → deve ser suspenso nos RN < 32 semanas IG ou < 1500g.
Devemos investigar a criança exposta ao CMV pesquisa do CMV em ANÁLISE DE URINA ou de saliva ATÉ 2 SEMANAS após o parto. Caso realizemos o teste depois e ele der positivo, não saberemos se foi uma infecção congênita ou pós-natal.
Tratamento = GANCICLOVIR IV por 6 semanas apenas nas formas GRAVES.
📌 Guarde:
- CMV é a principal causa de surdez neurossensorial não-hereditária na infância (“Cê Me Vê, mas não me escuta”);
- No CMV as calcificações do parênquima cerebral são mais “C”entrais (periventriculares), enquanto na toxoplasmose congênita são difusas.
Uma gestante no primeiro trimestre de gestação apresentou sorologia para toxoplasmose IgG+ e IgM+, com baixo índice de avidez (20%). Não conseguiu realizar os exames de investigação preconizados no pré-natal.
Ao nascimento, o RN estava assintomático. Na propedêutica: teve fundoscopia normal, apresentou calcificações difusas no parênquima cerebral e o líquor mostrou hiperproteinoraquia > 1.
Qual deve ser a conduta?
Primeiramente, lembre-se:
- Os níveis de IgM nem sempre são úteis para apontar infecção aguda, pois podem permanecer elavados durante um longo período. Assim, quando IgG e IgM são ambos positivos, faz-se o TESTE DE AVIDEZ. A avidez será ALTA se a infecção tiver ocorrido há mais de 12-16 semanas. A gestante do caso, com baixa avidez, pode ter sido infectada durante a gestação!
- Quando há SUSPEITA de infecção aguda na gravidez a mãe deve receber ESPIRAMICINA, que reduz a transmissibilidade.
A maioria dos casos de toxoplasmose congênita é assintomático ao nascer, portanto TODAS AS CRIANÇAS SUSPEITAS DEVEM SER RASTREADAS com: sorologia pareada, USG transfontanela ou TC de crânio, fundoscopia, hemograma, PCR, TGO e TGP. Líquor deve ser colhido caso haja alterações na neuroimagem.
Caso haja evidências de infecção, o RN deverá receber SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA + ÁCIDO FOLÍNICO durante o PRIMEIRO ANO de vida. Deve-se associar corticóides durante 2 semanas quando houver evidências de inflamação importante: hiperproteinorraquia > 1 (como no caso) ou coriorretinite.
Quais são as indicações e a técnica de MCE na reanimação neonatal?
A massagem cardíaca externa está indicada para as crianças MANTENDO FC < 60 bpm, APÓS a realização de IOT.
O pediatra se posiciona na cabeça da criança e faz as compressões utilizando os 2 polegares, posicionados no terço inferior do tórax. A profundidade deve ser de 1/3 do diâmetro do tórax, com relação de COMPRESSÕES:VENTILAÇÃO DE 3:1. Reavaliar a cada 60 SEGUNDOS.
📌 Diferentemente das compressões fora do período neonatal, mesmo após a IOT fazemos de forma sincronizada.
Atenção → a técnica “aperta-solta-solta” é utilizada para manter a FR entre 40-60irpm nos casos de ventilação com balão-máscara ANTES da indicação da massagem cardíaca e da IOT.
Gestante adequadamente tratada para sífilis, com RN assintomático. Qual é a conduta?
Sempre que houver sífilis na gestação, DEVE SER FEITO O VDRL pareado ao nascimento.
Se o VDRL do RN for 2 diluições maior do que o materno (ex. mãe com 1/4 e RN com 1/16), deve-se considerar a criança como INFECTADA independente dos sintomas! Nesse caso, colhe-se todos os exames e o tratamento é feito de acordo com as alterações encontradas.
Por outro lado, em um RN assintomático como esse, se o VDRL for NÃO REAGENTE (menor do que o materno ou até 1 diluição superior), pode-se apenas ACOMPANHAR ambulatorialmente.
Quais são as contraindicações absolutas e as temporárias ao aleitamento materno?
ABSOLUTAS:
- Mãe com HIV ou HTLV;
- Mãe em uso de medicamentos incompatíveis com a amamentação, como: antineoplásicos, radiofármacos e AMIODARONA;
- Criança com GALACTOSEMIA
TEMPORÁRIAS:
- Herpes ativa na mama (a amamentação deve ser mantida na mama sadia);
- Varicela → se a mãe apresentar vesículas na pele 5 dias antes ou até 2 dias após o parto, recomenda-se o isolamento até que as lesões adquiram a forma de crosta;
- CHAGAS ADUDO ou com sangramento mamilar;
- CMV materno para prematuros < 1,5kg ou < 32 semanas.
Quais são as doenças triadas pelo teste do pezinho?
HFHFHF + T:
- Hipotireoidismo congênito
- Fenilcetonúria
- Hemoglobinopatias
- Fibrose cística
- Hiperplasia adrenal congênita
- deFiciência de biotinidase
Agora, também está incluída TOXOPLASMOSE CONGÊNITA.
📌 Ele é feito entre 3 E 5 DIAS de vida. Caso se trate de um RN pré-termo com < 2kg, colhemos 3 amostras: 1) ao nascer, 2) entre 48-22h de vida e 3) na alta hospitalar ou aos 28 dias (o que vier antes).
RN com 38 semanas realizou teste da oximetria com 36 horas de vida. O resultado foi de 97% no MSD e 92% no MI. Qual é a conduta e a principal suspeita diagnóstica?
Primeiro, lembre-se: o teste da oximetria deve ser feito entre 24 e 48h de vida. Ele visa a detectar precocemente cardiopatias congênitas que podem cursar com óbito após o fechamento do canal arterial.
📌 Lembre-se: durante a vida fetal, o canal arterial direciona sangue da artéria pulmonar para a aorta descendente. Após o nascimento, seu fechamento se completa em 2-3 semanas.
Um teste normal deve apresentar saturação ≥ 95% em ambos os membros e diferença MENOR do que 3% entre eles. Portanto, esse RN tem resultado alterado, sendo a COARCTAÇÃO DE AORTA a principal suspeita diagnóstica.
A conduta imediata é a REPETIÇÃO DO TESTE EM 1H. Se a alteração se mantiver, deve-se fazer ECOCARDIOGRAMA em até 24 horas.
No teste do pézinho, uma criança teve o resultado de hemoglobina de padrão FS. Qual é o diagnóstico e qual deve ser a conduta?
O padrão FS determina um diagnóstico de ANEMIA FALCIFORME, pois têm-se apenas hemoglobina fetal (que se mantém até o 6o mês de vida, aproximadamente) e hemoglobina S.
Neste caso, deve-se encaminhar a criança para ambulatório especializado realizar ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA APÓS 6 MESES (esse exame não é para confirmar o diagnóstico, mas sim para determinar a ‘real’ distribuição de hemoglobinas do paciente, algo fundamental para o acompanhamento).
📌 O padrão normal esperado, seria de HbFA
RN prematuro (IG = 30 semanas) apresentando desconforto respiratório desde o nascimento com piora progressiva nas primeiras horas de vida. RX evidenciou infiltrado reticulogranular difuso com padrão de vidro fosco, broncograma aéreo periférico. Qual é a hipótese diagnóstica principal e a conduta?
O diagnóstico mais provável é DOENÇA DA MEMBRANA HIALINA.
O principal fator de risco é a prematuridade (<34 semanas), devido à produção insuficiente de surfactante pulmonar. Outros fatores seriam asfixia e DM materno.
O tratamento é feito com CPAP nasal e, para os refratários, IOT + surfactante pelo tubo.
O principal diagnóstico diferencial é a sepse neonatal, motivo pelo qual deve-se colher exames e iniciar também antibioticoterapia (ampi + genta).
RN de parto cesário a termo, apresenta na primeira hore de vida taquipneia e leve retração subcostal. RX mostra pulmão de volume aumentado, congestão hilar e líquido nas fissuras interlobares. Após 48h, evoluiu com resolução do quadro sem necessidade de outras intervenções.
Qual é a hipótese diagnóstica principal e a conduta?
O diagnóstico mais provável é TAQUIPNEIA TRANSITÓRIA DO RN.
Se deve a um retardo na absorção de líquido pelo sistema linfático pulmonar, sendo a ausência de trabalho de parto o principal fator de risco.
O tratamento é apenas suportivo, com SNE e oxigenioterapia em caso de hipoxemia.
Como deve ser o tempo para o clampeamento de cordão do RN de acordo com a idade gestacional?
RN ≥ 34 semanas que nasceram bem = 1-3 minutos;
RN < 34 semanas que nasceram bem = 30-60 segundos;
Em caso de apneia, respiração irregular ou hipotonia = clampeamento imediato.
RN com IG=38 semanas com hepatoesplenomegalia, petéquias, hidrocefalia, imagens compatíveis com calficações intraparenquimatosas difusas e coriorretinite em farol de neblina.
A qual infecção congênita corresponde essa descrição?
TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
Tríade de Sabin = coriorretinite + calcificações cerebrais + hidrocefalia.
Tratamento é feito com sulfadiazina + pirimetamina + ácido fólico por 1 ano.
Deve-se associar corticóides durante 2 semanas quando houver evidências de inflamação importante: hiperproteinorraquia > 1 ou coriorretinite.
RN com teste do reflexo vermelho alterado e sopro ao exame físico.
A qual infecção congênita corresponde essa descrição?
RUBÉOLA CONGÊNITA.
Tríade = CATARATA congênita + CARDIOPATIA (principalmente PCA) + SURDEZ.
Também pode cursar com DM tipo 1.
As principais cardiopatias congênitas que podem ser associadas são PCA e estenose da artéria pulmonar.
Não há tratamento específico.
📌 Para que ocorra essa síndrome, a mãe deve sofrer infecção aguda com < 16 semanas de gestação.
Quais são os parâmetros avaliados no escore de Apgar?
São 5 parâmetros, cada um pontuado de 0 a 2:
- FC: 0 / < 100 / ≥ 100bpm.
- Respiração: ausente / irregular / regular ou CHORO.
- Tônus: flácido / flexão de extremidades / normal.
- Reatividade: ausente / CARETA / tosse ou espirro.
- Cor: cianose total / cianose de extremidades / corado.
RN de 7 dias de vida, nascido com 29 semanas de IG. Apresentou queda do estado geral, distensão abdominal, com dor difusa à palpação, e vômitos biliosos. RX mostrou imagem hipertransparente delineando as cúpulas diafragmáticas inferiormente e sinal de Rigler.
Qual é a HD e a conduta?
A hipótese é de ENTEROCOLITE NECROSANTE, uma doença relacionada a PREMATURIDADE e ASFIXIA PERINATAL, que cursa com necrose da mucosa do intestino delgado ou do cólon. Os sintomas habitualmente se iniciam nas 2 primeiras semanas de vida, como no caso.
A radiografia pode mostrar pneumatose intestinal (gás na parede intestinal), gás no sistema porta ou, se evoluir com perfuração, pneumoperitônio. Graduamos de acordo com a classificação de Bell:
- Bell 1 = suspeito (clínica compatível mas sem alterações à radiografia);
- Bell 2 = confirmado (PNEUMATOSE intestinal);
- Bell 3 = complicado (PNEUMOPERITÔNIO, choque, CIVD…).
O tratamento conservador envolve dieta zero, descompressão gástrica e ATB (ampicilina + gentamicina + metronidazol). Porém, se evoluir com complicações (Bell 3), como um ABDOME AGUDO PERFURATIVO, é necessário realizar LAPAROTOMIA com ressecção das alças necrosadas.
Nesse caso, como há pneumoperitônio, a conduta é cirúrgica.
📌 O sinal de Rigler é a visualização da parede gástrica ou intestinal pela presença de gás na cavidade peritonial (pneumoperitônio) e no interior da alça, usualmente dilatada. Caracteriza-se pela individualização da densidade de partes moles da parede intestinal com o gás intraluminar e no peritônio.
RN apresenta microftalmia, catarata, cicatrizes cutâneas e hipoplasia de extremidades. Devemos pensar em qual doença?
VARICELA CONGÊNITA
Não há tratamento indicado, visto que as lesões causadas não progridem após o parto.
OBS: ao contrário da varicela, o herpes-zóster na gravidez não se constitui como risco ao feto.
Diferencie infecção congênita vs. perinatal por herpes vírus simples.
A transmissão ocorre principalmente durante o parto vaginal (inclusive, herpes vaginal ativo = cesárea). Logo, a maior parte das infecções são perinatais e não congênitas.
INFECÇÃO CONGÊNITA → é RARA e extremamente GRAVE. Tríade = VESÍCULAS cutâneas + alterações OCULARES + micro/hidroCEFALIA. Os indícios surgem logo nos PRIMEIROS DIAS de vida.
INFECÇÃO PERINATAL → mais comum. Os indícios surgem APÓS A 1ª SEMANA. A maior parte cursa com infecção grave e disseminada, acometendo inclusive SNC (acometimento de LOBO TEMPORAL). Lesões vesiculares podem ocorrer mas não são obrigatórias.
O tratamento é feito com ACICLOVIR.
Julgue a frase a seguir como V ou F:
Em RN filho de mãe com sífilis NÃO tratada adequadamente, sempre consideramos como sífilis congênita, independentemente de todos os exames e clínica do RN serem normais.
VERDADEIRO!
Se a mãe for tratada adequadamente, consideramos apenas “RN exposto a sífilis” se ele estiver normal e com VDRL menor que 2 diluições a mais do que o da mãe.
RN nascido de parto vaginal após gestação sem complicações. Quando chora fica rosado, mas quando pára de chorar apresenta esforço respiratório e cianose. Qual o diagnóstico mais provável?
ATRESIA DE COANAS → consegue melhorar a respiração quando abre a boca (ou seja, quando chora).
Tratamento = IOT ou cânulas para manter vias aéreas pérvias → reparo cirúrgico definitivo.
Diferencie os seguinte métodos de exame auditivo: emissões otoacústicas evocadas vs. potencial auditivo evocado de tronco cerebral.
EMISSÕES OTOACÚSTICAS EVOCADAS (EOA):
- Usando fones no bebê, emite um som e capta o retorno (eco);
- Avalia apenas o SISTEMA AUDITIVO PRÉ-NEURAL, ou seja, sistema de CONDUÇÃO e CÓCLEA;
- É rápido, FÁCIL e não necessita de sedação, mas pode ser falso-positivo em caso de verniz caseoso ou secreções no conduto;
- Se for ALTERADO = REPETIR ATÉ 3 MESES.
POTENCIAL AUDITIVO EVOCADO DE TRONCO ENCEFÁLICO (PAETE, ou BERA em inglês):
- Usando fones no bebê, emite um som e, por meio de eletrodo na cabeça, capta ondas eletrofisiológicas;
- Avalia os sistemas auditivos PRÉ-NEURAL e NEURAL;
- É mais COMPLEXO e requer SEDAÇÃO. Além disso, pode ter muitos falso-positivos devido à imaturidade do SNC;
- Se for ALTERADO = REPETIR APÓS 4 MESES.
📌 Logo, o EOA é o EXAME DE ESCOLHA para TRIAGEM, e, como dito, deve ser repetido em até 3 meses caso alterado.
Quais são os valores ANORMAIS ao teste do coraçãozinho? Quando ele deve ser feito?
O teste do coraçãozinho deve ser feito entre 24-48h de vida para rastrearmos cardiopatias congênitas críticas. Nele, medimos a saturação de O2 no MSD (ou seja, pré-ductal) e em um dos MMII (pós-ductal).
Os valores anormais são:
- Diferença de saturação entre MSD e MI ≥ 3%;
- Saturação < 95% em qualquer um.
Exemplo: se no MSD = 98% e no MIE = 95%, apesar de os dois valores serem ≥ 95%, o exame está alterado pois a diferença foi de 3%.
📌 Diante de um resultado alterado, devemos repetir o exame em 30-60mins. Caso novamente demonstre resultado anormal, realizamos ecocardiograma.
📌 A coarctação de aorta é a cardiopatia congênita com mais falsos-negativos no teste.
Como é feito o diagnóstico laboratorial neonatal de fibrose cística?
A fibrose cística é uma doença hereditária autossômica recessiva que afeta principalmente as vias aéreas e o pâncreas. Cursa com o aumento da viscosidade do muco produzido, causando um processo obstrutivo → as provas gostam de cobrar: ÍLEO MECONIAL, ESTEATORREIA, dificuldade de ganho de peso, icterícia prolongada, OMA recorrente, PNEUMONIAS de repetição, SINUSOPATIA CRÔNICA e formação de PÓLIPOS NASAIS.
No período neonatal, o diagnóstico é feito da seguinte forma:
PASSO 1) No teste do pezinho, que é realizado entre 3 e 5 dias de vida, dosamos o nível de tripsinogênio (Imunorreactive Trypsinogen - IRT).
PASSO 2) Em caso de alteração no IRT → repetimos o IRT em uma nova amostra colhida entre 2 a 3 semanas de vida (protocolo IRT/IRT) ou fazemos um teste de DNA na amostra inicial (protocolo IRT/DNA).
PASSO 3) Caso o teste feito no passo 2 também positive → fazemos o teste de cloro no suor para confirmar.
📌 Os RNs só podem fazer o teste do cloro com ≥ 2 semanas de vida e ≥ 2kg de peso. E o IRT só é válido para < 1 mês.
📌 A desobstrução de um íleo meconial pode gerar resultado falso-negativo na dosagem de IRT, pois ela cai bruscamente com a desobstrução.
Qual é a principal causa de hipotireoidismo congênito?
O hipotireoidismo congênito é a causa mais comum de DEFICIÊNCIA MENTAL passível de prevenção. Apresenta manifestações inespecíficas e de INSTALAÇÃO LENTA, como por exemplo a presença de ICTERÍCIA PROLONGADA.
A triagem é realizada via teste do PEZINHO, que deve ser realizado entre 3 E 5 DIAS DE VIDA → a coleta feita nas primeiras 48h aumenta o número de falsos-positivos, pois o TSH está fisiologicamente elevado nesse período.
Futuramente realizaremos a investigação etiológica adequada, mas, antes mesmo, é fundamental começarmos IMEDIATAMENTE A TRATAR COM LEVOTIROXINA, no máximo até 14 dias de vida para evitarmos sequelas neurológicas.
Por fim, respondendo à questão → a CAUSA MAIS COMUM é a DISGENESIA TIREOIDIANA (85% dos casos). A segunda causa corresponde as disormonogêneses (defeitos na síntese dos hormônios tireoidianos).
Qual é a tríade da síndrome de Kartagener?
A DISCINESIA CILIAR PRIMÁRIA, também conhecida como Síndrome de KARTAGENER, é uma doença autossômica, que se manifesta pela tríade:
- PANSINUSITE crônica;
- BRONQUIECTASIA;
- SITUS INVERSUS com dextrocardia.
📌 A prova pode cobrar como diagnóstico diferencial da fibrose cística.
Como é a clínica da Síndrome Alcóolica Fetal?
A Síndrome Alcólica Fetal é uma condição IRREVERSÍVEL caracterizada por:
- ANOMALIA CRANIOFACIAL típica →MICROCEFALIA, fissuras palpebrais estreitas, filtro nasal longo, sulco nasal liso e lábio superior fino;
- CIUR;
- ATRASO DO DNPM;
- MALFORMAÇÕES cardíacas, oculares, renais e de coluna vertebral.
Descreva as principais alterações dermatológicas benignas dos RNs:
- Lanugem;
- Vérnix caseoso;
- Pérolas de Epstein;
- Manchas mongólicas;
- Hemangiomas;
- Manchas salmão;
- Eritema tóxico;
- Melanose pustulosa;
- Milium sebáceo;
- Miliária.
- Lanugem → PELOS FINOS, macios e imaturos encontrados nos prematuros.
📌 Tufos de pelos na coluna lombossacra sugerem uma anomalia subjacente, como espinha bífida oculta, fístula ou tumor.
- Vérnix caseoso → substância graxenta BRANCO-AMARELADA em DOBRAS cutâneas;
- Pérolas de Epstein → acúmulos de células epiteliais no PALATO DURO;
- Manchas mongólicas → mancha CINZA-AZULADA no DORSO e nas NÁDEGAS;
- Hemangiomas → comuns em PÁLPEBRAS e pescoço, NÃO PIORAM COM O CHORO;
- Manchas salmão → manchas RÓSEAS ou vermelhas, que PIORAM COM O CHORO (pois são decorrentes de ECTASIA CAPILAR);
- Eritema tóxico → EXANTEMA por pápulas ou lesões vesicopustulosas que surgem de um a três dias após o nascimento;
- Melanose pustulosa → ERUPÇÃO cutânea PUSTULOSA que descama deixando MANCHAS HIPERCRÔMICAS;
- Milium sebáceo (obstrução de glândulas sebáceas) → PÁPULAS AMARELO-esbranquiçadas que aparecem na FRONTE, nas ASAS DO NARIZ e na genitália;
- Miliária (obstrução de glândulas sudoríparas) → DIMINUTAS VESICO-PÁPULAS.
Quais saturações são esperadas nos primeiros minutos da vida do neonato?
< 5 minutos = 70-80%;
5 a 10 minutos = 80-90%;
≥ 10 minutos: 85-95%.
Como estão Coombs direto e indireto na incompatibilidade ABO? E na Rh?
IMPORTANTE! Na incompatibilidade ABO, Coombs direto ou indireto negativos NÃO excluem a possibilidade do diagnóstico.
Já na Rh, SEMPRE serão positivos.
📌 O teste de Eluato é mais específico para incompatibilidade ABO → demonstra anticorpos maternos ligados às hemácias do RN.
RN de parto cesárea, a termo, apresenta, nas primeiras horas de vida, três episódios de vômitos com conteúdo sanguinolento. Apt teste: positivo, houve mudança da cor, em 2 minutos, para acastanhada.
Qual é a HD?
APT TESTE serve para diferenciar sangue materno deglutido de hemorragia neonatal.
- Positivo = fica marrom → SANGUE MATERNO;
- Negativo = continua rosa → sangue do RN.
Logo, o RN do caso vomitou sangue materno deglutido.
📌 Dica besta para guardar → a gente deglute comida para, no final das contas, gerar ATP (fica próximo de “APT” rsrs).
Diferencie os aleitamentos:
- Exclusivo;
- Predominante;
- Parcial (misto)
- Complementado.
- Exclusivo = SÓ leite MATERNO.
- Predominante = materno + outros LÍQUIDOS;
- Parcial (misto) = materno + outros LEITES;
- Complementado = leite materno + ALIMENTOS.
RN de 6 dias de vida apresenta quadro de edema palpebral, secreção mucopurulenta, quemose e pseudomembrana conjuntival no olho direito de início há um dia. Qual a causa mais provável dessa conjuntivite?
Diante de um quadro de CONJUNTIVITE NEONATAL (se desenvolve dentro de 30 dias de vida), a maior dificuldade fica no diagnóstico diferencial entre gonococo e clamídia.
Já adianto: essa questão ficou bem em cima do muro… muito difícil de diferenciar. Mas, o fator que mais chama atenção para nós é que a CHLAMYDIA TRACHOMATIS É O AGENTE MAIS COMUM das conjuntivites neonatais. De qualquer forma, vamos a mais detalhes dos quadros:
A) Conjuntivite QUÍMICA:
- Começa entre 1-2 DIAS de vida e tem resolução em 48h;
- Olhos VERMELHOS com SECREÇÃO CLARA;
- Causada pelo NITRATO DE PRATA (que é usado como profilaxia para conjuntivite gonocócica).
B) Conjuntivite GONOCÓCICA:
- É mais precoce que a clamídia → normalmente começa entre 2-5 DIAS de vida;
- Quadro GRAVE com risco de perfuração de córnea;
- Secreção PURULENTA INTENSA, blefaroedema e quemose;
- PROFILAXIA = NITRATO DE PRATA.
C) Conjuntivite HERPÉTICA → ocorre principalmente peo HSV II entre o 5º e 6º dia de vida;
D) Conjuntivite por CLAMÍDIA:
- É a causa MAIS COMUM!
- Ocorre entre 5-19 DIAS de vida;
- Conjuntivite MUCOPURULENTA;
- Pode desenvolver pneumonia afebril do lactente.
📌 A PSEUDOMEMBRANA pode estar presente em qualquer conjuntivite bacteriana, mas ocorre mais na por CLAMÍDIA.
Facilitando o fluxograma de pensamento:
- Se for hialina e muito precoce → química;
- Se for mucopurulenta → clamídia ou gonococo;
- Se for mucopurulenta < 5 dias de vida→ gonococo;
- Se for mucopurulenta > 5 dias de vida → clamídia;
- Se for por volta do 5º dia → clamídia, por ser mais comum.
Qual é a principal conduta que devemos ter diante de um caso de hérnia diafragmática congênita em caso de insuficiência respiratória?
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL, pois, se ventilarmos por máscara, o conteúdo intestinal intra-torácico irá se dilatar e piorar a respiração. Vamos aprender mais sobre o assunto:
- O diagnóstico já pode ser feito no pré-natal em ultrassonografias a partir de 15 semanas de IG;
- Predomina no sexo MASCULINO;
- Frequentemente está associado a OUTRAS MALFORMAÇÕES (defeitos cardíaco, trissomias e HIPOPLASIA PULMONAR), fato que dificulta o prognóstico mesmo com a correção cirúrgica;
- São mais comuns e tem melhor prognóstico à ESQUERDA;
- Raramente são bilaterais;
- Ao exame físico, podemos ver INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA com ABDOME ESCAVADO.
- Radiografia = alças e SNG intra-torácicas;
📌 Mas, o mais importante é o seguinte:
- As hérnias de BOCHDALEK são mais COMUNS e são POSTEROLATERAIS (como dito, principalmente à ESQUERDA - “Bochdaleft”), ocorrendo nos canais pericárdio-peritoneais não fechados no processo embrionário;
- As hérnias de MORGAGNI são ANTEROMEDIAIS.
Recém-nascido, filho de mãe diabética, nascido a termo, de parto cesárea devido a macrossomia, com bolsa rota no momento do parto. Com 21h de vida, evolui com tremores, irritabilidade, convulsão clônica focal e reflexo de Moro exacerbado.
Qual é a principal HD?
A principal hipótese é de HIPOCALCEMIA. Explicaremos:
O fato de a mãe ter diabetes nos faz pensar em duas hipóteses: hipoglicemia e hipocalcemia. Ambas podem cursar com tremores, irritabilidade e sinais neurológicos. Mas, vamos diferenciá-las em alguns pontos:
- A HIPOGLICEMIA (< 40) é mais comum e nela as alterações são mais PRECOCES (nas primeiras horas);
- Na HIPOCALCEMIA (< 7) as alterações são mais TARDIAS (normalmente ≥ 24h). Além disso, tende a ter mais relação com o reflexo de MORO EXACERBADO e com convulsões FOCAIS (ambos também poderiam ocorre na hipoglicemia, mas com menor frequência).
📌 O nadir do cálcio nos RNs é entre 24-48h de vida, mas nada impede que aconteça antes.
Como fazemos o tratamento da hipoglicemia neonatal?
O ponto de corte da hipoglicemia costuma ser < 40 nos primeiro dia de vida, podendo ser ainda < 28 nas primeiras duas horas.
- Criança SINTOMÁTICA + glicemia < 40 = ENDOVENOSO!
Se for ASSINTOMÁTICA e estiver…
- Nas primeiras 4h de vida → amamentar e reaferir a glicemia → se < 25 = EV; se 25-40 = amamentar novamente;
- De 4 a 24h de vida → idem, mas os pontos viram < 35 = EV; e 35-45 = realimentar.
Como é o fluxograma de abordagem do neonato filho de mãe com sífilis?
Antes de tudo, uma observação: quando falar que o VDRL é 2x, não queremos dizer que é o dobro (ex: 1:4 para 1:8), mas sim que é duas titulações maior (ex: 1:4 para 1:16).
RESUMO:
- 1) Mãe sem tratamento correto ou RN com VDRL+ na maternidade = solicitar exames do RN.
- –> Ou seja, NÃO investiga todos os exames se mãe tratada + VRDL negativo.
- 2) Investigação normal = benzatina dose única (se mãe não-tratada adequadamente) ou acompanhar (se tratada).
- 3) Algo alterado mas líquor normal = procaína ou cristalina 10 dias.
- 4) Líquor alterado = cristalina 10 dias.
📌 Tratamento correto da mãe = INICIOU 1 mês antes do parto, com PENICILINA apenas, tratamento do parceiro (pode ter sido com doxiciclina), sem aumento dos títulos de VDRL, queda em 2 títulos em 3 meses ou 4 em 6.
A) Mãe com tratamento INADEQUADO:
- 1) Fazer exame físico e solicitar exames do RN (VDRL, raio-x de ossos longos, LCR, etc);
- 2a) Qualquer alteração (incluindo VDRL reagente) = 10 dias de cristalina ou procaína (se acometimento do LCR = cristalina);
- 2b) Tudo normal = benzatina 1 dose.
B) Mãe com tratamento ADEQUADO:
- 1) Solicitar VDRL do RN;
- 2) Se VDRL reagente → exame físico e solicitar exames do RN (raio-x de ossos longos, LCR, etc);
- 3a) VDRL do RN ≥ 2x o da mãe e/ou exames alterados = 10 dias de procaina ou cristalina (se neuro = cristalina);
- 3b) VDRL do RN < 2x o da mãe + exames normais = acompanhamento sem tratamento;
- 3c) VDRL do RN < 2x o da mãe + exames alterados + VDRL é reagente = 10 dias de procaina ou cristalina (se neuro = cristalina);
- 3d) VDRL do RN não reagente + exame físico alterado = investigar outras infecções.
📌 LCR ALTERADO no RN: “regra dos 5” → células > 25; proteínas > 125; glicose < 40.
OBS: após o período neonatal seria “regra dos 4” → células > 4; proteínas > 40, glicose < 40 (sim, glicose é igual ao dos RN).
📌 Ou seja, só pedimos todos os exames de investigação em caso de mãe não tratada adequadamente ou em caso de VDRL reagente naqueles RNs filhos de mãe adequadamente tratada.
Julgue como V ou F: diante da suspeita de ânus imperfurado, devemos realizar imediatamente o invertograma.
FALSO!
O diagnóstico é CLÍNICO e a condição pode estar relacionada com outras malformações, principalmente FÍSTULAS GENITO-URINÁRIAS. Seguimos os seguintes passos:
PASSO 1) Há membrana anal ou fístula perineal visíveis?
- SIM = proctoplastia imediata;
- NÃO = passo 2.
PASSO 2) Após aguardar 24 a 48h, houve fístula evidenciada pela saída de mecônio?
- SIM = proctoplastia (se fístula perineal) ou colostomia (se fístula não-perineal)..
- NÃO = passo 3.
PASSO 3) Como estamos com dúvidas sobre a posição anal, fazemos o INVERTOGRAMA.
- Distância < 1cm = proctoplastia.
- Distância > 1 cm = colostomia.
📌 Quando optamos pela colostomia, a proctoplastia é feita tardiamente (após alguns meses de vida).
RESUMINDO:
- Quando fazer COLOSTOMIA? → R: quando há FÍSTULA NÃO-PERINEAL para evitar ocorrência de infecções OU se INVERTOGRAMA com DISTÂNCIA > 1CM;
- Quando fazer proctoplastia? R: quando há MEMBRANA anal, FÍSTULA PERINEAL ou DISTÂNCIA < 1CM ao invertograma.
Quais desses achados estão vinculados à hipoglicemia neonatal?
- Tremores ou ausência de tremores;
- Convulsões ou ausência de convulsões;
- Choro forte ou choro fraco;
- Hipotonia ou hipertonia;
- Hipertermia ou hipotermia;
- Sucção vigorosa ou sucção débil;
- Apneia ou taquipneia.
Guarde que a hipoglicemia neonatal cursa com sintomas inespecíficos de um neonato frágil… logo:
- TREMORES*;
- CONVULSÕES*;
- Choro FRACO (ou estridente);
- HIPOTONIA;
- HIPOTERMIA;
- Sucção DÉBIL
- APNEIA.
- tremores e convulsões são os mais marcantes, e ocorrem de maneira precoce, em poucas horas normalmente.
Regrinha básica para ajudar a estimar quanto de fórmula dar a um lactente.
Cerca de 1 medida/kg, sendo que diluímos 1 medida em 30/mL.
Lactente com catarata, sepse por E.coli e alterações hepáticas, renais e neurológicas. Pensar em…
Galactosemia.
📌 Como a galactose é encontrada tanto em leite materno como em fórmulas lácteas à base de leite de vaca, os bebês costumam ser alimentados com uma fórmula láctea à base de SOJA depois de serem diagnosticados.
Diferencie APLV mediada vs. não-mediada por IgE
A alergia à proteína do leite de vaca (APLV) é a alergia alimentar mais frequente em menores de 3 anos de idade.
- Mediada por IgE → manifestações em ATÉ 2 HORAS APÓS O CONTATO com o alérgeno, podendo envolver MAIS DE UM SISTEMA (TGI, cutâneo, respiratório…);
- Não-mediada → sintomas mais TARDIOS e mais comumente APENAS EM TGI.
📌 O quadro mais típico é o de proctite alérgica → diarreia sanguinolenta sem sinais de alarme (o crescimento está normal).
O tratamento envolve a remoção do leite de vaca, inclusive da dieta materna caso esteja ocorrendo aleitamento materno. Se a mãe não amamentar, substituímos o leite de vaca por fórmula:
- IgE-mediada em < 6 meses = fórmula extensamente hidrolisada;
- IgE-mediada em ≥ 6 meses = fórmula à base de soja (evitamos antes de 6 meses pelo risco de desencadear reações IgE-mediadas);
- Não-mediada por IgE = fórmula extensamente hidrolisada;
- Alergia à proteína da soja = fórmula extensamente hidrolisada;
- Síndromes diasbsortivas graves = fórmula extensamente hidrolisada.
📌 Se as fórmulas extensamente hidrolisadas forem insuficientes, podemos optar por aquelas à base de aminoácidos.
📌 As fórmulas parcialmente hidrolisadas são úteis apenas para prevenção, mas não para tratamento.
Lactente, 40 dias de vida, nasceu de parto cesáreo com 41 semanas, por apresentação córmica, pesando 4.110 g, Apgar 9/10, alta com a mãe. Há 10 dias o pai notou posição viciosa da cabeça para a esquerda, além de “caroço” na região cervical esquerda. Exame físico: tumor fibroelástico fusiforme na região cervical esquerda, de 3,5 cm de diâmetro, não aderido à pele, sem sinais flogísticos e com encurtamento da musculatura da região.
Qual é o diagnóstico e a conduta mais adequada?
TORCICOLO CONGÊNITO! O tratamento envolve fisioterapia.
V ou F:
“O corticoide antenatal é capaz não só de diminuir a ocorrência de SDRA, como também de hemorragia intraventricular, retinopatia de prematuridade, entereocolite necrotizante e persistência de canal arterial”
VERDADEIRO!
RN de grupo sanguíneo A Rh+ com 18h de vida apresenta com icterícia Krammer 3. Seus exames: bilirrubina total = 18, reticulócitos = 8% e Coombs direto positivo.
Exames da mãe: O Rh- com Coombs indireto negativo (tanto na maternidade quanto com 32 semanas).
Diagnóstico mais provável?
Incompatibilidade ABO!
Lembre-se que exames de Coombs negativos não excluem incompatibilidade ABO, mas sim incompatibilidade Rh.
Logo, apesar do Coombs direto ser positivo, como o Coombs indireto da mãe é negativo, deixamos de lado a incompatibilidade Rh.
Massa abdominal mais comum na neonatologia
Diante de massa abdominal palpável em criança, pense na diferenciação por faixa etária:
- RN: hidronefrose;
- Lactente: neuroblastoma;
- Pré-escolar: nefroblastoma (Wilms).
Quais são os itens avaliados no Boletim de Silverman-Andersen?
O Boletim de SILVERMAN-ANDERSEN é útil para avaliar o grau de ESFORÇO RESPIRATÓRIO de um NEONATO.
São pontuados 5 itens em 0 (normal), 1 (discreto) ou 2 (evidente), obtendo uma nota de 0 a 10 (quanto maior, maior é o esforço):
- Retração xifóide;
- Retração intercostal inferior (“tiragem intercostal”);
- Balanço tóraco-abdominal;
- Batimento de asas nasais;
- Gemido expiratório.
