CLM - Endocrinologia Flashcards
Diabetes Mellitus, doenças tireoidianas e doenças da suprarrenal
Tratamento da cetoacidose diabética
VOLUME:
- SF0,9% → 1L em 1h + manutenção 250-500mL/h.
- Substituir por NaCl 0,45% se Na corrigido > 135.
📌 Na corrigido = Na + 1,6x(glicemia-100/100). Ex: se o Na medido for 130 e a glicemia 400, o Na corrigido é de 130 + 1,6x3 = 134,8.
Avaliar POTÁSSIO:
- K < 3,3 → adiar insulina.
- K = 3,3 a 5,2 → repor 20-30 mEq por litro de solução.
INSULINA:
- Bolus de 0,1 U/Kg seguida de 0,1 U/Kg/h.
- Objetiva a redução de glicose de 50-75 mg/dL/h → há risco de evoluir com edema cerebral ou hipoK se for rápida.
Acompanhamento:
- Glicemia < 250 → adicionar SG5% em proporção meio-a-meio no soro.
- Glicemia < 200 → reduzir insulina para 0,05U/Kg/h.
- Glicemia < 200 + pH > 7,3 + BIC > 15 (resolução da cetoacidose) → muda insulina para SC e libera dieta.
OBS: só considerar reposição de BIC se pH < 6,9 (pois aumenta o risco de edema cerebral) e de fosfato apenas se < 1 em quadro muito grave.
📌 A principal causa de morte na CAD é o edema cerebral.
Metas de glicemia capilar de jejum, pré e pós prandial com o tratamento do DM
- Jejum e pré-prandial: < 130 (manter > 80 para evitar hipoglicemia)
- Pós-prandial: < 180
Meta de HbA1c com o tratamento do DM
HbA1c < 7%
Critérios diagnósticos de DM
2 resultados alterados:
- GJ > 126;
- TOTG > 200;
- HbA1c > 6,5%;
- Glicemia aleatória > 200 na presença de sintomas típicos (poliúria, polidipsia).
Critérios diagnósticos de intolerância à glicose
Basta 1 exame alterado:
- GJ = 100 - 125;
- TOTG = 140 - 199 ;
- HbA1c = 5,7% - 6,4%.
Caso o exame feito seja a GJ ou a HbA1c, é importante fazer a TOTG.
Rastreamento populacional de diabetes
Indicação:
- Todos acima de 45 anos
- Indivíduos com IMC > 25 (sobrepeso) + 1 fator de risco: HAS, sedentarismo, dislipidemia, DM gestacional, HF, sinais de resistência insulínica (acantose ou SOP)
Periodicidade:
- A cada 3 anos se glicemia normal
- Anualmente se houver resistência insulínica
Indicações de insulinoterapia no DM2
- Presença de sintomas francos de diabetes;
- Glicemia de jejum > 250;
- Glicemia aleatória > 300;
- HbA1c > 10%;
- Doença hepática ou renal avançadas;
- Diabetes gestacional;
- Cirurgia ou infecção em pacientes internados.
Critérios diagnósticos e sinais clínicos de cetoacidose diabética
CRITÉRIOS:
- Glicose > 250
- Cetonemia ou cetonúria
- Acidose metabólica com pH < 7,30 e HCO3 < 15
SINTOMAS:
- Dor abdominal, náuseas e vômitos
- Hiperventilação (ritmo de Kussmaul)
- Leucocitose sem desvio
- Retenção de escórias
OBS: não confundir o ritmo respiratório de Kussmaul com:
- Ondas de Kussmaul = peristaltismo visível.
- Sinal de Kussmaul = aumento do PVJ na inspiração.
Mecanismo, benefícios, riscos e contraindicações da METFORMINA
- Reduz a resistência periférica à insulina
- Reduz o peso e tem benefício cardiovascular, com aumento de sobrevida
- Riscos: acidose lática e depleção de B12
- Contraindicações: insuficiência renal ou hepática
Exemplo, mecanismo e benefícios dos análogos de GLP-1
LIRAGLUTIDA
- É um incretinomimético, que promove aumento da secreção de insulina mediada por hiperglicemia
- Gera perda de peso e benefício cardiovascular, sendo atualmente preconizada como 2 ou 3 droga a ser introduzida (depois da metformina)
Exemplo, mecanismo e benefícios dos inibidores do SGLT2
EMPAGLIFOZINA, DAPAGLIFOZINA
- Bloqueiam o cotransportador tubular de glicose e sódio, gerando efeito diurético e glicosúria
- Benéfico do ponto de vista cardiovascular, na ICC e na DRC –> atualmente, é considerado pela AHA como o 2 ou 3 antidiabético oral a ser introduzido após a metformina
Uma mulher queixa-se de dor de garganta, odinofagia e febre há 1 semana. Refere que estava resfriada 2 semanas antes. Ao exame, apresenta orofaringe normal e pequeno aumento da tireóide, que está levemente dolorosa. Exames revelam TSH = 0,2.
Qual é a HD principal e a conduta?
Esse é um quadro típico de TIREOIDITE GRANULOMATOSA DE QUERVAIN.
Entenda: é uma forma de tireoidite subaguda reativa pós-viral, provavelmente por reação cruzada (ocorre 1-3 semanas após uma infecção viral).
O paciente apresenta quadro de dor na tireóide e tireotoxicose, que se deve à inflamação e destruição de folículos tireoidianos, com liberação de hormônio estocados. Segue-se, posteriormente, um período de 6-12 meses de hipotireoidismo, até o reestabelecimento da função tireoidiana.
O tratamento é apenas sintomático, com AINEs e AAS.
Paciente do sexo feminino com TSH normal e nódulo tireoidiano de 1,5 cm ao US, sem sinais sugestivos de malignidade.
Foi realizada PAAF com laudo Bethesda III.
Qual é a conduta subsequente?
Primeiramente, vamos relembrar: embora o nódulo não fosse suspeito de malignidade ao USG, a PAAF foi corretamente indicada devido ao tamanho > 1 cm.
A classificação de Bethesda III indica ATIPIA DE SIGNIFICADO INDETERMINADO, devendo-se realizar nova PAAF, preferencialmente guiada por ultrassom, em 2 a 3 meses.
Homem de 28 anos chega ao PA com agitação psicomotora, perda de peso e palpitações há 1 mês. Há 2 dias, houve piora dos sintomas e passou a ter alucinações visuais. Tax = 38,9, FC = 140 bpm, arrítmico, PA = 160: 60 mmHg, tireóide aumentada e proptose ocular bilateral.
Qual é a HD mais provável e a conduta?
O quadro clínico é de CRISE TIREOTÓXICA (ou tempestade tireoidiana), provavelmente secundário ao hipertireoidismo por Doença de Graves (principal causa).
Trata-se de uma exacerbação aguda de sinais e sintomas hiperadrenérgicos e hipermetabólicos, devido a SÚBITO AUMENTO na liberação de hormônio tireoidiano e catecolaminas.
O tratamento deve ser feito em CTI e envolve: PROPANOLOL + PROPILTIOURACIL (antitireoidiano preferível na crise tireotóxica) + GLICOCORTICÓIDES, seguidos após cerca de 1h por solução rica em IODO, visando ao efeito de Wolf-Chaikoff (sobrecarga de iodo gerando redução da liberação de hormônio tireoideano)
Quais são as características de malignidade de um nódulo tireoideano ao US?
- Sólido HIPOecóico;
- MICROcalcificações;
- Irregular;
- Diâmetro AP maior do que o transverso (ou altura > largura);
- Vascularização CENTRAL (classificação de Chammas III e IV);
- Presença de linfonodos suspeitos.
📌 Lembrando que idades < 30 e > 60 anos são de risco diante do achado de um nódulo. Além disso, tabagismo não tem muita correlação com neoplasia tireoidiana.
Paciente de 70 anos, queixa-se de perda de memória. Apresenta TSH = 8 e T4 livre normal.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
Paciente assintomático com TSH elevado e T4 normal configura HIPOTIREOIDISMO SUBCLÍNICO (a perda de memória não pode ser atribuída à disfunção tireoidiana).
Deve-se REPETIR A DOSAGEM em 1-3 meses para confirmação.
As indicações para tratamento seriam:
- TSH ≥ 10 (principalmente em pacientes < 65 anos);
- Bócio;
- Anti-TPO em títulos altos;
- Depresão;
- Dislipidemia;
- Gestantes;
- Sintomas muito sugestivos de hipotireoidismo.
Paciente feminina de 72 anos, sabidamente portadora de hipotireoidismo bem controlado, internada devido à pneumonia bacteriana. Evoluiu com redução do nível de consciência, bradicardia, hipertensão diastólica, acidose respiratória e Tax = 35,0 e edema generalizado, sem cacifo.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
A paciente apresenta COMA MIXEDEMATOSO, a expressão mais grave do HIPOTIREOIDISMO. Geralmente está associada a um FATOR PRECIPITANTE, que nesse caso foi a pneumonia.
Se manifesta com redução do nível de consciência, podendo se associar a crises convulsivas, hipotermia, hipoventilação (acidose respiratória), bradicardia, hipoglicemia, HIPONATREMIA (redução da TFG e da capacidade de excreção de água livre) e elevação de lactato e CPK.
O tratamento é feito com medidas suportivas, LEVOTIROXINA em altas doses por via PARENTERAL e HIDROCORTISONA venosa para evitar o surgimento de crise adrenal em pacientes com insuficiência adrenal subclínica associada (após estabilização, deve-se pesquisar hipocortisolismo).
Qual é o significado e a conduta subsequente de um laudo de PAAF de nódulo tireoidiano classificação de Bethesda 4?
A classificação de Bethesda 4 indica CÉLULAS FOLICULARES. Nesse caso, a PAAF não permite a diferenciação entre adenoma ou carcinoma folicular (que é histopatológica), e o risco de malignidade é de 15-30%. Assim, indica-se cirurgia para permitir a biópsia.
A tireoidectomia poderá ser parcial, inicialmente, se nódulo < 2 cm. Caso contrário, deverá ser total.
Quais são as diferenças entre os carcinomas papilífero e folicular da tireóide?
PAPILÍFERO:
- Epidemiologia: é o tumor MAIS COMUM da tireóide; mulheres de 20-40 anos; tem como fatores de risco história de IRRADIAÇÃO e tireoidite de HASHIMOTO
- Histologia: pseudoinclusões em grãos de café e corpos psamomatosos
- Muito indolente (ótimo prognóstico) e disseminação principalmente LINFÁTICA
- Tireoidectomia total se: > 1cm, < 15 anos, história de irradiação, doença extratireoidiana ou metástases
FOLICULAR:
- Epidemiologia: segundo mais comum; acomete mulheres mais velhas (> 50 anos); o principal fator de risco é CARÊNCIA DE IODO
- Disseminação HEMATOGÊNICA > linfática
- O diagnóstico não pode ser feito por PAAF! Deve ser histopatológico, pois a presença de invasão da cápsula ou vasos é o que define o diagnóstico de carcinoma x adenoma
- Tireoidectomia total: sempre. Quando o nódulo for < 2cm, faz-se inicialmente tireoidectomia parcial apenas para distinção histopatológica entre adenoma e carcinoma
A tireoidectomia pode ter como complicação a lesão dos nervos laríngeos superior ou recorrente.
Quais são as repercussões clínicas de cada um?
O nervo laríngeo SUPERIOR é responsável pela MODULAÇÃO da voz. Em caso de lesão, o paciente fica “desafinado”.
Já o nervo laríngeo RECORRENTE (também chamado de INFERIOR) promove abertura das cordas vocais. Lesão UNILATERAL causa ROUQUIDÃO, enquanto a lesão BILATERAL pode promover dispneia e INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA.
Paciente com nódulo tireoidiano e TSH suprimido. Como se deve progredir com a investigação?
Ao detectar um nódulo tireoidiano, sempre está indicado US para avaliar características sugestivas de malignidade e dosagem de TSH.
Quando o TSH é suprimido, o exame feito em sequência é a CINTILOGRAFIA.
Um nódulo hipercaptante (quente) é quase sempre benigno, correspondendo à doença de Plummer, e dispensa propedêutica adicional.
Por outro lado, nódulos hipocaptantes (frios) deverão ser submetidos à PAAF.
Paciente de 34 anos apresenta bócio difuso discreto, indolor, e exoftalmia. Queixa-se de nervosismo, palpitações e hiperhidrose. Aos exames complementares, apresenta TSH suprimido, T4 livre elevado e TRAb positivo.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
Essa paciente apresenta quadro clássico de Doença de Graves, que é a principal causa de hipertireoidismo em todas as faixas etárias!
O mecanismo fisiopatológico é a produção de um autoanticorpo contra o receptor de TSH (o TRAb, que é positivo em >90% dos casos), e que exerce efeito estimulatório sobre a glândula.
O tratamento é feito inicialmente com betabloqueadores + drogas antitireoidianas (metimazol ou PTU) durante cerca de 2 anos. Em caso de falha, pode-se recorrer a radioablação com iodo radioativo (que é contraindicado em gestantes e lactantes!) ou tireoidectomia subtotal.
Propedêutica: tireoide aumentada e hipervascular ao US, hipercaptante, RAIU-24h (captação >20%) e com captação difusa na cintilografia. Deve-se fazer TC de órbita para avaliar a exoftalmia.
Mulher de 25 anos em investigação de hipercalcemia, após múltiplos episódios de nefrolitíase. Nos últimos 6 meses, desenvolveu também HAS de difícil controle. Apresenta calcitonina elevada. Possui pai falecido de neoplasia neuroendócrina pancreática e uma tia falecida de neoplasia tireoidiana. Tem também um filho de 4 anos, e está preocupada com o risco de ele desenvolver uma neoplasia.
Qual é o diagnóstico e a conduta quanto à paciente e a seu filho?
Atenção: essa paciente possui sinais de HIPERPARATIREOIDISMO, HAS refratária sugerindo FEOCROMACITOMA e calcitonina elevada sugerindo CARCINOMA MEDULAR DE TIREÓIDE. Ou seja: NEOPLASIA ENDÓCRINA MÚLTIPLA DO TIPO 2A.
O CMT tem origem familiar, como nesse caso, em cerca de 20% dos casos, acometendo pacientes mais jovens e apresentando melhor prognóstico do que a forma esporádica.
Para a paciente, deve ser feita a PAAF e, confirmado o diagnóstico, TIREOIDECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA (o tumor é frequentemente multicêntrico).
Deve-se sempre fazer a pesquisa de mutações no proto-oncogene RET, no paciente e em seus familiares de 1º grau. Para o filho da paciente, caso RET positivo, faz-se tireoidectomia total profilática por volta dos 5 anos de idade!
Paciente feminina de 68 anos apresenta massa cervical de crescimento rápido, associada a disfagia. À palpação, tireóide de volume aumentado, endurecida, aderida à estruturas adjacentes.
Qual é o provável diagnóstico e a conduta?
Deve-se solicitar PAAF para confirmação etiológica, mas a história clínica é sugestiva de CARCINOMA ANAPLÁSICO: o tipo mais raro e mais agressivo de tumor tireoidiano.
Ao diagnóstico, o estadiamento desse tipo histológico é automaticamente T4 e a sobrevida muito curta. Faz-se traqueostomia e QT + RT paliativas.
Quais são as neoplasias associadas a cada tipo de NEM?
NEM 1 (Síndrome de Wermer) = PPP: PARATIREOIDE (hiperparatireoidismo primário), PÂNCREAS (tumores neuroendócrinos, principalmente o gastrinoma) e PITUITÁRIA (adenoma da hipófise anterior, como o prolactinoma).
Clinicamente, é definida como a presença de pelo menos 2 tumores típicos de NEM1 ou apenas 1 tumor típico se tiver HF+
NEM2A: carcinoma medular de tireóide, feocromacitoma e hiperparatireoidismo
NEM2B: carcinoma medular de tireóide, feocromacitoma e neuromas
Pacientes de 34 anos, submetida à tireoidectomia por suspeita de câncer na tireóide, refere adormecimento perioral. Encontra-se no primeiro dia de PO e muito ansiosa. Ao exame físico, apresenta discreto sinal de Chvostek: ao percutir o nervo facial, ocorre contração dos músculos faciais ipsilaterais.
Qual é a HD e a conduta?
A presença de uma síndrome de excitabilidade neuromuscular, com sintomas sensitivos ou motores, como parestesias periorais, câimbras e espasmos musculares deve suscitar a HD de HIPOCALCEMIA. Os sinais de CHVOSTEK e também de TROUSSEAU são típicos dessa condição.
O tratamento pode ser feito com reposição oral de cálcio (carbonato de cálcio após as refeições) associado ou não a calcitriol. Nos casos agudos e graves, pode-se fazer a reposição venosa com gluconato de cálcio (infusão lenta, pois há risco de induzir PCR!)
📌 Hipocalcemia é a principal complicação apresentada no PO de tireoidectomia, como resultado de um hipoparatireoidismo que é normalmente transitório.
