CIR - Especialidades cirúrgicas

Question 1

Tipo mais comum de aneurisma de aorta abdominal

Answer 1

INFRARRENAL

📌 Esse é também o único tipo que permite a cirurgia por técnica endovascular

Question 2

Fatores de risco e de proteção do aneurisma de aorta abdominal

Answer 2

RISCO: tabagismo, sexo masculino, idade avançada, raça branca, HAS, hipercolesterolemia, DPOC, HF

PROTEÇÃO: sexo feminino, raça negra e DM (!)

Question 3

Mulher de 63 anos, tabagista e hipertensa. Foi diagnosticada com aneurisma de aorta abdominal infrarrenal de 7,3 cm. Qual deve ser a conduta?

Answer 3

Este paciente tem indicação de CIRURGIA ELETIVA:

• Sintomático
• Tamanho > 5,5 cm em homens ou > 5,0 cm em mulheres
• Crescimento: > 0,5 cm em 6 meses ou > 1 cm em 1 ano
• Complicações: infecção, embolização periférica
• Configuração sacular (maior risco de ruptura)

Question 4

Quais são os fatores de risco e a clínica da ruptura do aneurisma de aorta abdominal?

Answer 4

Fatores de risco para RUPTURA: TABAGISMO (principal), sexo FEMININO, tamanho inicial aumentado, transplante renal ou cardíaco, crescimento com velocidade de 1 cm/ano (ou 0,5 em 6 meses).

Tríade encontrada em 1/3 dos pacientes = DOR abdominal + HIPOTENSÃO + MASSA PULSÁTIL.

📌 Se o sangramento for tamponado, a instabilidade hemodinâmica pode demorar a aparecer.

Se o paciente estiver estável, podemos realizar angio-TC antes de abordar.

OBS: pacientes ESTÁVEIS e com ANATOMIA FAVORÁVEL são preferencialmente tratados com TERAPIA ENDOVASCULAR.

Question 5

Mulher de 70 anos com dor em membros inferiores, sobretudo panturrilhas e pés, ao caminhar no plano há 6 meses. É hipertensa em uso de anlodipino. Ao exame, apresenta pulsos poplíteos e distais dos MMII não palpáveis, além de rarefação dos pelos. Índice tornozelo-braquial = 0,6.
Qual é o diagnóstico, fatores de risco e tratamento?

Answer 5

Paciente com CLAUDICAÇÃO INTERMITENTE, redução de pulsos e ITB < 1 indica diagnóstico de doença arterial periférica devido a ATEROSCLEROSE. Se houver isquemia crítica (ITB < 0,5) pode ocorrer dor em repouso e úlceras.

Os fatores de risco são: HAS, tabagismo, DM, hipercolesterolemia, idade avançada

Tratamento:

• Redução do RCV
• Para a claudicação: atividade aeróbica programada e cilostazol
• Cirurgia (stent ou bypass) apenas se sintomas incapacitantes ou isquemia crítica

Question 6

Paciente com cardiopatia dilatada queixa-se de dor súbita em membro inferior esquerdo há 3 horas, associada a parestesia. Negava antecedente de claudicação. Ao exame, apresentava-se taquicárdico e com ritmo cardíaco irregular; no membro acometido, apresentava palidez e ausência de pulsos distais; pulsos normais no membro contralateral.
Qual é o diagnóstico e a conduta?

Answer 6

Trata-se de OBSTRUÇÃO ARTERIAL AGUDA de etiologia EMBÓLICA, que cursa com quadro mais exuberante devido à ausência de colaterais.

TRATAMENTO: embolia arterial aguda habitualmente causa obstrução do tipo IIb (reversível com tratamento de urgência). Assim, indica-se ARTERIOTOMIA + EMBOLECTOMIA com cateter de FOGARTY

📌 Presença de RIGIDEZ indica comprometimento irreversível do membro (classe III), e deve-se indicar AMPUTAÇÃO

Question 7

Clínica e tratamento das hemorroidas.

Answer 7

Abordaremos principalmente as hemorroidas INTERNAS (surgem acima da linha pectínea), pois são MAIS COMUNS e mais cobradas na prova. A clínica é baseada em SANGRAMENTO VIVO e INDOLOR! São classificadas em 4 graus:

• 1) ausência de prolapso;
• 2) prolapso que reduz espontaneamente;
• 3) prolapso que reduz manualmente;
• 4) prolapso que não se reduz.

Tratamento:

• Para todos graus → dieta rica em fibras e líquidos + medidas de higiene;
• Para o GRAU 2 → LIGADURA elástica (também pode ser feita no grau 1);
• Para os GRAUS 3 e 4 → HEMORROIDECTOMIA, sendo a técnica ABERTA (MILLIGAN-MORGAN) preferível em relação à fechada (Ferguson).

📌 Ligadura elástica não pode ser feita em imunocomprometidos (ex: CD4 < 200) ou em anticoagulados.

📌 A principal complicação das hemorroidas internas é o ESTRANGULAMENTO, para o qual indicamos HEMORROIDECTOMIA DE URGÊNCIA.

Agora, falaremos um pouco sobre as hemorroidas EXTERNAS (surgem abaixo da linha pectínea). Nessas, o sangramento não é tão frequente. A queixa principal é de DESCONFORTO PERIANAL, sendo que pode complicar com TROMBOSE DOLOROSA.

📌 Tratamento da trombose:

• Sintomas < 72 HORAS = CIRURGIA;
• Sintomas ≥ 72 HORAS = CONSERVADOR (banhos de assento e anti-inflamatórios).

Ou seja, é o contrário do raciocínio feito na fissura anal (nesta, quadros mais longos são abordados cirurgicamente e, os mais precoces, de maneira conservadora).

Question 8

Clínica e tratamento das fissuras anais

Answer 8

As fissuras anais são identificadas na prova normalmente em um indivíduo jovem com constipação intestinal que apresenta dor ao evacuar e sangramento vivo (ciclo vicioso de dor - hipertonia - isquemia). Ocorrem principalmente na LINHA MÉDIA POSTERIOR (e em segundo lugar na linha média anterior).

📌 Fissuras laterais são consideradas atípicas → devemos desconfiar de um diagnóstico de base por trás, como tuberculose, Chron, HIV, leucemia, neoplasia anal…

A partir de 6 semanas de evolução, denominamos o quadro como crônico. A tríade da fissura crônica é FISSURA + PAPILITE HIPERTRÓIFCA + PLICOMA sentinela.

TRATAMENTO:

• Aguda: pomadas de lidocaína + verapamil e dieta;
• Crônica (≥ 6 semanas): esfincterotomia lateral interna.

Question 9

Fisiopatologia, clínica e tratamento do abscesso anorretal

Answer 9

Causado pela obstrução das glândulas de Chiari (glândulas mucosas que se situam no espaço interesfinteriano, atravessam a músculo esfíncter interno e desembocam na camada submucosa).

Quanto ao local, pode ser classificado como interesfincteriano, perianal (mais comum e o único visível), supraelevador e isquiorretal.

Clínica: dor e abaulamento

Tratamento: DRENAGEM imediata para todos; uso de atb apenas se houver repercussões sistêmicas (febre ou leucocitose)

Question 10

Fisiopatologia, clínica e tratamento da fístula anorretal.

Answer 10

É a evolução de um abscesso anorretal.

Clínica: dor e secreção purulenta.

Segundo a regra de Goodsal-Salmon, fístulas anteriores tendem a ser simples (interesfincterianas ou transesfincterianas), e as posteriores a ter trajeto complexo/curvilíneo (supraelevador e extraesfincteriana).

Pedir RNM quando houver mais de um orifício.

Tratamento:

• Simples: fistulotomia ou fistulectomia com cicatrização por 2a intenção;
• Complexa: SEDENHO.

📌 Via de regra, nos procedimentos de canal e margem anal, a cicatrização será por 2a intenção, devido à intensa contaminação no local.

Question 11

Indicações e tipos de cirurgia bariátrica, complicações de cada.

Answer 11

Indicações: IMC ≥ 40 OU ≥ 35 COM COMORBIDADES associadas. A faixa etária indicada é de 18 A 65 ANOS (podendo ser a partir de 16 anos com consentimento dos representantes legais). É necessário que a pessoa apresente ESTABILIDADE PSICOLÓGICA.

📌 Cirurgia metabólica → IMC ENTRE 30 E 34,9 + DM2 REFRATÁRIO com menos de 10 anos de doença e em acompanhamento endocrinológico adequado nos últimos 2 anos também pode ser indicado. Nesse caso, fazemos o bypass.

TIPOS DE CIRURGIAS:

• RESTRITIVAS: banda e sleeve → fístula de His e refluxo.
  📌 Deve ser evitado nos pacientes com DRGE.
• MISTA: bypass gástrico → fístulas, hérnia de Petersen, deficiências nutricionais.
  📌 É o método preferencial para cirurgia metabólica.
• DISABSORTIVAS: Switch e Scopinaro → mais associados a deficiências nutricionais.

Question 12

Mulher de 28 anos com história de dor lombar direita recorrente há 2 anos. Tem história de ITU de repetição, inclusive com 3 episódios prévios de pielonefrite. Traz USG que mostra cálculo de 2,5 cm em pelve do rim direito.
Qual é a conduta?

Answer 12

Temos uma paciente com um cálculo PROXIMAL > 2 cm. Provavelmente as ITUs foram predispostas pela doença calculosa.
Nesse caso, a conduta deve ser a NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA.

Question 13

Homem de 30 anos com dor lombar em cólica à direita, inicialmente irradiando para testículos, associada a náuseas e vômitos. Evoluiu com calafrios, febre e leucocitose no hemograma, toxemiado e com dor forte à punho-percussão lombar à direita.
TC mostra grande cálculo na região pielocalicial do rim direito. Qual deve ser a conduta, além de antibioticoterapia?

Answer 13

Paciente com cólica nefrética e sinais de infecção associada.

Diante de toda obstrução urinária infectada, a conduta consiste em DESCOMPRESSÃO EMERGENCIAL do trato urinário, devido ao grande risco de sepse e pionefrose. A mesma conduta é válida em caso de obstrução total do fluxo urinário, com risco de IRA pós-renal.

Em geral, quando o cálculo está no ureter podemos utilizar o CATETER DUPLO J. Para esse paciente, no entanto, com cálculo grande na pelve renal, será necessária a NEFROSTOMIA.

Question 14

Homem de 75 anos, sem queixas urinárias. Em exames de rotina, constatou-se PSA = 4,1 e toque retal com nodulação na próstata. Biópsia realizada por USG transretal demonstrou adenocarcinoma de próstata, escore de Gleason 3+3. RNM de pelve é normal.
Qual deve ser a conduta?

Answer 14

Temos um paciente de >75 anos com adenocarcinoma de próstata de baixo risco: Gleason menor ou igual a 6, PSA < 10 e ausência de metástases.
Para ele, é preferencial a conduta de VIGILÂNCIA ATIVA, com exames periódicos de toque retal e PSA

Question 15

Homem de 65 anos, tabagista e hipertenso, com queixa-se de sangue na urina, sem sintomas urinários. US de vias urinárias mostrou lesão vegetante de 2cm na parede da bexiga, sendo submetido, então, à cistoscopia e ressecção transuretral (RTU). A biópsia evidenciou carcinoma urotelial infiltrando até o córion.
Qual é a conduta?

Answer 15

Homem > 40 anos + TABAGISTA + HEMATÚRIA MACROSCÓPICA INDOLOR = quadro clássico de CARCINOMA DE BEXIGA, que quase sempre é do tipo UROTELIAL (e a maioria é do subtipo PAPILÍFERO). São tumores frequentemente MÚLTIPLOS e RECIDIVANTES.

Fazemos a CISTOSCOPIA com biópsia para avaliar principalmente o T e determinar o melhor tratamento:

• Ta = tumor não invasivo papilar;
• Tis = carcinoma in situ;
• T1 = invade tecido conjuntivo epitelial (CÓRION);
• T2 = invade a camada MUSCULAR (detrusor);
• T3 = invade tecido perivesical;
• T4 = invade órgãos adjacentes.

O tratamento do TUMOR NÃO-INVASIVO (Ta, Tis e T1) envolve RESSECÇÃO + quimioterapia intravesical com MITOMICINA C após 6h.

OBS: a INSTILAÇÃO VESICAL DE BCG após 6 semanas só é feita em casos de tumor não-invasivo e com alta chance de recidiva ou progressão → carcinoma in situ, tumor T1, tumor de alto grau OU múltiplos tumores de baixo grau Ta recorrentes e grandes (> 3cm) → logo, basicamente só não fazemos BCG para tumor não invasivo papilar (Ta) único, de baixo grau, < 3cm e sem carcinoma in situ.

Já o tratamento do TUMOR INVASIVO (T ≥ 2) geralmente envolve CISTECTOMIA RADICAL, retirando até a próstata nos homens e útero/trompas/ovário nas mulheres.

Question 16

Paciente de 65 anos, apresentando jato urinário fraco e entrecortado, aumento da frequência e urgência miccional.
Exames mostraram função renal normal, EAS e urocultura negativos, PSA = 2,8, toque retal com próstata aumentada, de consistência fibroelástica, sem nódulos.
Qual é a conduta?

Answer 16

Trata-se de HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA. Como o PSA é menor do que 4 e não há nodulações ao toque, não há indicação de biópsia.
Quanto aos sintomas, a conduta inicial é medicamentosa, com o uso de alfa-bloqueadores (tansulosina, doxazosina) + inibidores da 5-alfa redutase (finasterida).

Question 17

Paciente de 30 anos, sexo feminino, com cólica nefrética há 3 dias, afebril e com volume urinário normal. USG evidenciou cálculo ureteral distal, de 0,8 cm, sem dilatação do trato urinário.
Qual deve ser a conduta?

Answer 17

Paciente com nefrolitíase não complicada.
Primeiramente, fazer ANALGESIA (AINES e opióides).
Como o cálculo é < 1cm, pode-se tentar expulsão espontânea com terapia medicamentosa, utilizando alfa-bloqueadores como a TANSULOSINA.

Question 18

Paciente jovem com história de nefrolitíase tratada medicamentosamente, sendo os cálculos de oxalato de cálcio. Quais são as medidas para prevenção de recorrência?

Answer 18

É fundamental que o paciente tenha INGESTA HÍDRICA abundante (>2,5L/dia), e REDUÇÃO DE SÓDIO na dieta.
Pode-se também utilizar citrato de potássio (que é um quelante intestinal do cálcio) e utilizar diuréticos TIAZÍDICOS, que inibem o transportador de Na-Cl no TCD, promovendo maior reabsorção do cálcio no local do sódio.

📌 Não caia na pegadinha: NÃO se deve reduzir a ingesta de cálcio!

Question 19

Paciente de 30 anos com cólica nefrética. TC de abdome sem contraste mostrou cálculo de 1,5 cm impactado em terço distal do ureter.
Qual é a conduta?

Answer 19

Cálculo > 1 cm requer intervenção cirúrgica.

Para os cálculos distais, o procedimento indicado é a URETEROSCOPIA

Question 20

Quais são as indicações de tratamento cirúrgico na HPB?

Answer 20

• Refratariedade após 6 meses de tratamento clínico
• Retenção urinária aguda refratária ou recidivante
• ITU de repetição
• Hematúria macroscópica persistente
• Litíase vesical ou divertículos vesicais grandes
• Insuficiência renal

Question 21

Homem de 69 anos de idade, negro, obeso. Apresentou PSA = 6 em exame de rastreio, mostrando aumento de 0,8 em relação ao ano anterior.
Foi, então, realizada biópsia de próstata, mostrando adenocarcinoma de próstata com escore de Gleason 7 (4+3).
Qual é a conduta?

Answer 21

Vamos relembrar: PSA > 4 ou elevação > 0,75, bem como toque retal alterado, são indicações para realização de biópsia prostática guiada por USG transretal.

A biópsia mostrou adenocarcinoma de moderado risco (Gleason > 6 e < 8).

Nesse caso (Gleason > 7), está indicado estadiamento com: RNM de pelve, cintilografia óssea e linfadenectomia pélvica.

Na ausência de metástases, a conduta “padrão-ouro” é a PROSTATECTOMIA RADICAL associada a LINFADENECTOMIA PÉLVICA para permitir o adequado estadiamento. Pode-se associar RADIOTERAPIA.

Question 22

Homem de 60 anos de idade, tabagista, obeso, vem evoluindo com dor lombar há cerca de 6 meses. EAS mostrou hematúria microscópica sem dismorfismo, sem proteinúria ou glicosúria. Exame de sangue mostrou anemia e hipercalcemia. USG abdominal mostrou massa sólida de 6cm no polo superior do rim direito.
Foi realizada nefrectomia direita, e a biópsia mostrou ninhos de células claras com citoplasma transparente.
Qual é a HD?

Answer 22

Temos um paciente com dor lombar + hematúria não glomerular. Foi encontrada uma massa renal sólida, adequadamente operada, já que TODA MASSA RENAL DEVE SER CONSIDERADA MALIGNA até que se prove o contrário.

A descrição histológica é típica do subtipo mais comum de câncer renal: o CARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS (90%).

Pode cursar com SÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS como hipercalcemia (como no caso), febre, anemia, policitemia, HAS renovascular.

📌 Pode surgir varicocele à esquerda pois há compressão da veia gonadal esquerda que desemboca na veia renal (lembrando que a veia gonadal direita drena na VCI).

A BIÓPSIA NÃO É FEITA DE ROTINA → é limitada e reservada para suspeições de metástase renal ou linfoma. Logo, diante de uma massa suspeita à TC, procedemos com a cirurgia (se possível).

O TRATAMENTO é feito da seguinte forma:

• Em geral → nefrectomia RADICAL;
• Nefrectomia PARCIAL é preferida em tumores < 4cm (T1a), bilaterais ou com DRC;
• Doença avançada (T4 ou M1) → cirurgia citorredutora + imunoterapia.

📌 Tumores que atingem a fáscia de Gerota (T4) são inoperáveis.

📌 Tumores renais não respondem à Qt ou Rt.

Question 23

Homem de 45 anos, hipertenso, queixa-se de dor precordial de início súbito, com irradiação para as costas. Ao exame: regular estado geral, pálido, PA = 184:114 mmHg, pulso femoral esquerdo diminuído.
Qual é a hipótese e a conduta?

Answer 23

Paciente com quadro típico de DISSECÇÃO DE AORTA.
Todos os pacientes devem receber analgesia, beta-bloqueadores e nitroprussiato de sódio para controle da FC e da PA.

Como ele apresenta estabilidade hemodinâmica, deve-se realizar ANGIO-TC (nos pacientes instáveis, é feito ECO), para identificar o local da dissecção.

Se a dissecção acomete a AORTA ASCENDENTE (Stanford A ou De Baker 1-2), é necessária cirurgia de emergência aberta. Se acometer apenas a aorta descendente, pode-se considerar conduta conservadora ou reparo endovascular.

Question 24

Paciente de 22 anos, com nódulo cervical lateral, medindo 3,5 × 2,4 cm, próximo ao ângulo da mandíbula direita, indolor, de consistência amolecida e limites precisos. Fez PAAF, com achado de lesão cística, sem sinais de malignidade.
Qual é a principal HD para o nódulo cervical e a conduta?

Answer 24

CISTO BRAQUIAL

A conduta é cirúrgica, e deve ser feita TC para a programação.

Question 25

Paciente de 18 meses apresenta tumoração cervical indolor. Ao exame, percebe-se lesão cística em linha média, que se move cranialmente com a deglutição e protrusão da língua.
Qual é a principal HD para o nódulo cervical e a conduta?

Answer 25

CISTO TIREOGLOSSO

O diagnóstico pode ser confirmado com USG.

Deve ser tratado cirurgicamente devido ao risco de MALIGNIZAÇÃO.

É feita a cirurgia de Sistrunk, que envolve obrigatoriamente a retirada de uma porção do osso hioide.

Question 26

Paciente de 56 anos, tabagista de 80 maços-ano e etilista, apresentou perda ponderal de 15 kg nos últimos 6 meses. No mesmo período, notou nódulo cervical à esquerda, endurecido e móvel, de crescimento lento.
Qual é a principal HD para o nódulo cervical e a conduta?

Answer 26

Atenção: nos pacientes com mais de 40 anos, a principal etiologia de nódulos cervicais é NEOPLÁSICA!
Esse paciente em especial, etilista e tabagista, possui elevado risco para cânceres de orofaringe e laringe.

Na suspeita de linfadenomegalias cervicais METASTÁSTICAS, deve-se indicar o paciente para especialista, solicitar VIDEOLARINGOSCOPIA (avaliar invasão das vias aéreas), PAAF (método de escolha para avaliação citológica dos tumores palpáveis) e TOMOGRAFIA.

Question 27

Menino, 6 anos, com massa cervical direita desde 2 anos de idade, que cresce e aumenta de volume, às vezes dolorosa. Mãe relata 6 episódios de IVAS no último ano, alguns com necessidade de ATB. No momento está assintomático. Exame: oroscopia com amígdalas hipertrofiadas, simétricas e sem placas, massas fibroelásticas, móveis, indolores, em nível II direito (3 cm), nível II esquerdo (2,5 cm) e nível V bilateralmente (menores que 1 cm).
Qual é a principal HD para o nódulo cervical e a conduta?

Answer 27

Em crianças, a principal etiologia de massas cervicais é INFLAMATÓRIA. Nesse caso, trata-se provavelmente de linfadenomegalia REACIONAL.
Os achados sugestivos incluem história de infecções frequentes, massas em múltiplas cadeias cervicais, de consistência fibroelástica e com presença de sinais flogísticos.

A conduta é EXPECTANTE e nenhum exame complementar é necessário.

Question 28

Homem de 75 anos, assintomático, tabagista, descobriu um aneurisma de aorta abdominal em USG de rastreio. O aneurisma é infrarrenal, de 4,2 x 4,1 cm de diâmetro e 9 cm de extensão. Uma angio-TC foi feita para complementar a investigação, e mostrou trombos no saco aneurismático.
Qual deve ser a conduta?

Answer 28

Temos um homem ASSINTOMÁTICO com um aneurisma de aorta abdominal MENOR DO QUE 5,5 cm. Apesar da presença de trombos, ele não possui indicação cirúrgica!

📌 As complicações que determinam cirurgia são EMBOLIZAÇÃO e INFECÇÃO.

Pacientes sem indicação cirúrgica, como este, devem ser ACOMPANHADOS periodicamente com USG, de acordo com o tamanho do aneurisma:

2,6-2,9cm: a cada 5 anos
< 3,5 cm: a cada 3 anos
< 4,5 cm: anual
< 5,5 cm: a cada 6 meses

OBS: o rastreio de AAA está indicado para HOMENS entre 65-75 ANOS com história de TABAGISMO através de uma ÚNICA realização de USdoppler.

Question 29

Em consulta de puericultura de um menino de 18 meses, o pediatra nota testículo direito tópico e bolsa escrotal esquerda vazia, com testículo não palpável na região inguinal. Qual deve ser a conduta?

Answer 29

Em caso de testículo NÃO PALPÁVEL, a propedêutica de escolha é a VIDEOLAPAROSCOPIA EXPLORADORA.

A conduta subsequente para os casos de criptoquirdia deve ser a cirurgia de orquidopexia A PARTIR DOS 9 MESES de idade (depois disso, é pequena a chance de migração espontânea). Os casos sempre devem ser abordados, devido ao risco de infertilidade e degeneração maligna.

📌 Se os testículos forem palpáveis na região inguinal, o exame de escolha é o USG

Question 30

Mulher, 52 anos, hipertensa, com lesão ulcerada cicatrizada em terço distal da face medial da perna direita. Relata que há alguns anos a lesão era muito exsudativa e um pouco dolorosa, principalmente quando ficava por longos períodos em pé, com melhora da dor ao se deitar. Qual a provável etiologia e classificação desta lesão?

Answer 30

Diante de uma mulher com lesão ulcerada próxima a maléolo medial e com clínica que piora com a gravidade, devemos desconfiar de uma úlcera secundária à INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA (IVC).

A classificação CEAP caracteriza o quadro de acordo com a “C”línica, a “E”tiologia, a “A”natomia e a “P”atofisiolgia. Porém, para as provas, nos interessa apenas o “C” do CEAP:

• C0 = SEM SINAIS (mas pode ter sintomas → queimação, dor, etc);
• C1 = TELANGIECTASIAS e veias reticulares
• C2 = VARIZES;
• C3 = varizes com EDEMA;
• C4 = varizes com alterações de PELE (ex: dermatite ocre e eczema);
• C5 = úlcera CICATRIZADA;
• C6 = úlcera ATIVA.

📌 As úlceras da IVC costumam ser mais exsudativas e menos dolorosas do que as da DAOP. Além disso, se localizam mais em maléolo medial, enquanto as da DAOP em dorso de dedos.

Question 31

Decoreba de anatomia: vire o flashcard para conhecer os principais pontos sobre o sistema ARTERIAL abdominal.

Answer 31

• Os primeiros ramos da aorta abdominal são as aa. frênicas inferiores.
• O segundo ramo é o TRONCO CELÍACO → divide-se em artéria ESPLÊNICA, GÁSTRICA ESQUERDA e HEPÁTICA COMUM. Esta última se divide em hepática própria, gastroduodenal e gástrica direita.
• A a. mesentérica superior e a a. mesentérica inferior se origiram da aorta.
• –> As aa. ileocólica, cólicas direita e média são ramos da a. mesentérica superior.
• –> As aa. cólica esquerda, sigmoidea e retal superior são ramos da a. mesentérica esquerda.
• ——-> As aa. retais média e inferior são ramos da a. pudenda interna (que é ramo da ilíaca interna).

OBS: as aa. cólicas média e esquerda se comunicam na ARCADA DE RIOLAN ou com a artéria marginal de Drummond → comunicações entre as. mesentéricas superior e inferior.

• Artérias gonadais são ramos diretos da aorta (spoiler: a veia gonadal esquerda drena para a veia renal esquerda… a direita drena direto para a VCI).
• A artéria ilíaca externa passa a se chamar a. femoral após o ligamento inguinal. É responsável pela maioria da irrigação dos MMII. Por sua vez, a ilíaca interna tem um trajeto mais curto e vasculariza principalmente a pelve.
• –> Artéria epigástrica inferior é ramo da ilíaca externa.

Question 32

Decoreba de anatomia: vire o flashcard para conhecer os principais pontos sobre o sistema VENOSO abdominal.

Answer 32

SISTEMA CAVA

• Veias ilíacas comuns confluem para a formação da veia cava inferior.
• Na VCI, desembocam as veias renais e a gonadal direita.
• –> A V. GONADAL ESQUERDA DRENA NA V. RENAL ESQUERDA. Com isso, um quadro de trombose de veia renal esquerda (ex: na síndrome nefrótica por nefropatia membranosa) pode ser notado por acometimento em gônada esquerda.

SISTEMA PORTA

• VEIA PORTA = ESPLÊNICA + MESENTÉRICA SUPERIOR.
• A mesentérica superior é formada principalmente pelas cólicas média e direita.
• A veia mesentérica inferior e a gástrica esquerda drenam na esplênica.
• –> A mesentérica inferior é formada pela cólica esquerda e pelas retais superiores. As VV. RETAIS MÉDIA E INFERIOR NÃO PASSAM PELO SISTEMA PORTA (DRENAM NAS ILÍACAS INTERNAS).

Question 33

Quais são os locais mais críticos em relação à irrigação arterial no intestino grosso?

Answer 33

São os locais de “divisa” entre territórios irrigados por artérias diferentes:

• Ponto de GRIFFITHS → no ÂNGULO ESPLÊNICO (limite entre os territórios das aa. mesentéricas superior e inferior).
• Ponto de SUDECK → transição ENTRE SIGMOIDE E RETO (limite entre o território das aa. sigmoidianas e retal superior).

Question 34

Resumão de cirurgia pediátrica! Quando devemos indicar cirurgia nos casos de:

• Hérnia inguinal?
• Hidrocele?
• Hérnia umbilical?
• Fimose?
• Criptorquidia?

Answer 34

• Hérnia inguinal = imediato.
• Hidrocele = 1 a 2 anos (ou imediato se hérnia).
• Hérnia umbilical = anel > 2cm, estrangulamento, derivação ventriculoperitoneal ou se persistir até 5 anos.
• Fimose = parafimose ou 6 anos.
• Criptorquidia = não opera nos primeiros 4 a 6 meses! Se não descer, é obrigado operar em até 2 anos.

Question 35

Diferencie: onfalocele vs. gastrosquise.

Answer 35

A ONFALOCELE corresponde a uma cavidade REVESTIDA herniada NO UMBIGO:

• Cordão umbilical se localiza no meio.
• Pode conter MÚLTIPLOS ÓRGÃOS.
• É mais relacionada a CROMOSSOMOPATIAS do que a gastroquise (ex: síndrome de Beckwith-Wiedemann).

GASTROSQUISE → herniação apenas do INTESTINO e ao LADO DO CORDÃO umbilical. Está mais relacionada a PREMATURIDADE e BAIXO PESO ao nascer.

OBS: ambas não são indicação de antecipação do parto mas demandam CESÁREA.

Question 36

Quais são as principais hérnias com nome de gente (kkkkk) que costumam ser cobradas na prova?

Answer 36

• AMYAND = APÊNDICE cecal na hérnia inguinal;
• Garangeot = apêndice em hérnia femoral;
• LITTRÉ = hérnia inguinal com divertículo de MECKEL;
• RICHTER = encarceramento parcial do intestino na sua BORDA ANTIMESENTÉRICA → a questão pode cobrar um caso de ESTANGULAMENTO SEM OBSTRUÇÃO INTESTINAL;
• Spiegel = hérnia abdominal na linha semilunar;
• Cooper = femoral que continua até grandes lábios ou saco escrotal.

Hérnias diafragmáticas:

• BOCHDALECK = póstero-esquerda (“bochdaLEFT”)
• Morgagni = antero-medial-direita.

Hérnias lombares:

• GRYNFELT = trígono lombar SUPERIOR.
• PETIT = trígono lombar INFERIOR.

Question 37

Diante de uma hérnia inguinal estrangulada, qual via cirúrgica deve ser adotada?

Answer 37

O primeiro passo é saber que HÉRNIA ESTRANGULADA NÃO DEVE SER REDUZIDA → conteúdo herniário necrosado pode se romper e gerar peritonite grave.

📌 Hérnia encarcerada ≥ 8h tem altas chances de estar estrangulada → também não deve ser reduzida.

Caso as complicações sejam apenas locais (ex: peritonite local), optamos pela inguinotomia.

A LAPAROTOMIA está indicada apenas em caso de PERITONITE GENERALIZADA ou se houver REDUÇÃO espontânea da hérnia estrangulada após a anestesia (pode ocorrer devido ao relaxamento da parede abdominal).

Question 38

A partir de qual diâmetro devemos operar os aneurismas arteriais?

Answer 38

Aneurisma de aorta TORÁCICA → semelhante ao de aorta ABDOMINAL → operar se ≥ 5,5cm ou crescimento ≥ 0,5cm/6meses ou ≥ 1cm/ano.

Aneurisma de artéria ILÍACA → operar se ≥ 3cm.
—> É o segundo sítio de aneurisma degenerativo mais comum.

Aneurisma de artéria FEMORAL → operar SEMPRE (alto risco de tromboembolia).

Aneurisma de artéria POPLÍTEA →operar SEMPRE (alto risco de tromboembolia).
—> Aneurisma periférico mais comum.

Question 39

Qual é o melhor exame para realizar o planejamento cirúrgico de uma correção de aneurisma de aorta abdominal?

Answer 39

ANGIO-TC!

É superior à angiografia. Para entender, é facil: se tivermos um trombo dentro do aneurisma, a angiografia falhará em demonstrar a dilatação pois não haverá ocupação do contraste no local.

Question 40

Paciente sabidamente portador de aneurisma de aorta abdominal com 8cm de diâmetro apresenta quadro súbito de insuficiência cardíaca direita. Qual é a HD?

Answer 40

Diante desta clínica, desconfiamos de ruptura do aneurisma para dentro da veia cava inferior, gerando um shunt.

Outra possível complicação não-convencional da ruptura do aneurisma de aorta abdominal é o surgimento súbito de um quadro de hemorragia digestiva + choque hipovolêmico → desconfiar de ruptura comunicando com o duodeno.

Question 41

Sobre a classificação de Fontaine: como é feita? Para que é feita e como pode ajudar a estimar a terapia?

Answer 41

A classificação de Fontaine é utilizada para pacientes com doença arterial obstrutiva periférica (DAOP):

• 1 = assintomático.
• 2 = claudicação intermitente
• –> 2a = a grandes distâncias.
• –> 2b = a pequenas distâncias.
• 3 = dor de repouso.
• 4 = lesão trófica.
• –> 4a = nos pododáctilos.
• –> 4b = no antepé.
• –> 4c = no retropé.

De uma maneira geral, consideramos o tratamento clínico (cilostazol + atividades físicas) para todos. A revascularização ganha mais força diante de falha da terapia conservadora ou Fontaine ≥ 3.

ATENÇÃO! Usualmente, o acometimento da pele é indicativo de amputação na oclusão arterial aguda, mas não na DAOP! → na DAOP, a amputação é indicada diante de complicações associadas em casos graves (ex: gangrena seca e infecções necrosantes). Mas, antes, é importante que façamos a revascularização (imagina só cicatrizar adequadamente um local que foi amputado justamente por má circulação?).

DICA: DAOP tem 4 letras → a classificação vai até 4 (classificação de “FOURtaine”)

Question 42

Sobre a classificação de Rutherford: como é feita? Para que é feita e como pode ajudar a estimar a terapia?

Answer 42

A classificação de Rutherford é utilizada para pacientes com oclusão arterial aguda (OAA):

I = membro viável → sem alterações.
—> Conduta = heparinização (se embolia) + analgesia + aquecimento.

IIa = risco marginal → alterações discretas → pouca perda de sensibilidade, doppler arterial um pouco inaudível, enchimento capilar um pouco lento.
—> Conduta = heparinização (se embolia) + analgesia + aquecimento.

IIb = risco imediato → alterações significativas → enchimento lento, inicia o empastamento, perda significativa da sensibilidade e do doppler arterial.
—> Conduta = REVASCULARIZAÇÃO.

III = membro INVIÁVEL → alterações completas → sem enchimento capilar, CIANOSE, PARALISIA, ANESTESIA COMPLETA (a dor some), doppler arterial e venoso inaudíveis.
—> Conduta = AMPUTAÇÃO.

A pele é o último órgão acometido na isquemia → logo, se houver sinais de acometimentos graves de pele → considerar Rutherford III → partir para amputação.

DICA: OAA tem 3 letras → a classificação vai até 3.

📌 Para a prova, pense em indicar a amputação inicialmente apenas com o propósito de uma “amputação higiênica” (em caso de gangrena, por exemplo). A tendência é indicar antes a revascularização… caso contrário, o processo isquêmico se expandiria.

Question 43

Diagnóstico diferencial de escroto agudo: torção de cordão espermático vs. torção de apêndices testiculares vs. orquiepididimite.

Answer 43

Torção de CORDÃO espermático → a DOR é o principal sintoma (tem início súbito e é muito intensa).

Torção de APÊNDICES testiculares → clínica parecida com a torção de de cordão espermático, mas com dor e alterações locais mais BRANDAS.

ORQUIEPIDIDIMITE → quadro gradual e com sintomas gerais (ex: febre e prostração). É mais comum em idosos, em uso de SVD, com HPB e naqueles submetidos a procedimentos urológicos.

📌 Pontos principais ao exame físico:

• Sinal de PREHN (alívio da dor ao elevar o testículo) só é POSITIVO na ORQUIEPIDIDIMITE.
• Sinal do “PONTO AZUL” só é POSITIVO na torção de APÊNDICES testiculares.
• Reflexo CREMASTÉRICO (contração após estímulo na face medial da coxa) só é NEGATIVO na torção de CORDÃO espermático.
• Teste da transiluminação é positivo em massas líquidas (ex: hidrocele).

OBS: outras causas de escroto agudo →hérnia inguinoescrotal estrangulada, púrpura de Henoch-Schonlein, trauma escrotal, litíase ureteral (dor irradiada) e hidroceles de rápido aumento.

📌 A causa mais comum até a adolescência é a torção e na vida adulta a orquiepidimite.

Question 44

Quais são as indicações de rastreamento de câncer de próstata?

Answer 44

Ministério da Saúde → não deve ser realizado rotineiramente.

Sociedade Brasileira de Urologia → toque + PSA de 50-75 anos (ou a partir dos 45 anos em pacientes com história familiar ou negros). Não continuar após 75 anos ou não iniciar o rastreio se a expectativa de vida for < 10 anos.

Question 45

Realize o diagnóstico diferencial das seguintes massas cervicais:

1) Cisto do ducto tireoglosso;
2) Cisto dermoide;
3) Cisto branquial;
4) Higroma cístico;
5) Hemangioma.

Answer 45

1) Cistos do ducto tireoglosso → massa cística na LINHA MÉDIA ou paramediana ADJACENTE AO OSSO HIÓIDE (normalmente inferior a ele), MÓVEL À DEGLUTIÇÃO e à protrusão da língua. O tratamento é realizado com a cirurgia de SISTRUNK (remove o cisto, o trajeto, a porção central do hioide e uma porção da base da língua), pois raramente pode MALIGNIZAR.

📌 Devemos realizar estudo de imagem da tireoide para investigar se o cisto não é o único tecido tireoidiano funcionante.

2) Cisto dermoide → é um remanescente ectodérmico que pode ser preenchido por glândulas sebáceas, folículos pilosos, tecido conjuntivo etc. É raro de ocorrer no pescoço, mas, quando acontece, ocupa a LINHA MÉDIA, é ENDURECIDO e NÃO É MÓVEL À DEGLUTIÇÃO. O tratamento envolve a RESSECÇÃO completa da lesão.

3) Cistos branquiais → ocorrem pela falha na obliteração das fendas branquiais (estrutura embrionárias) → normalmente na BORDA ANTERIOR DO ECM, indolores e elásticos.

📌 São abordados por CIRURGIA devido ao risco de MALIGNIZAÇÃO (apesar de raro) e de infecções secundárias.

4) Higroma cístico (linfangioma) → massas MÓVEIS cheias de líquido em região CERVICAL PÓSTERO-LATERAL. Podem atingir conformações de difícil abordagem cirúrgica e até mesmo causas SINTOMAS COMPRESSIVOS (disfagia e dispneia). A conduta é OPERAR ENTRE 2 E 6 MESES de vida.

5) Hemangioma → lesão avermelhada/arroxeada, principalmente em crianças menores de 2 anos.

Question 46

Qual é a principal diferença entre a cirurgia de Switch duodenal e a cirurgia de Scopinaro?

Answer 46

Ambas são estratégias diabsortivas. O mecanismo principal é evitar que o alimento encontre o suco pancreático e a bile antes de atingir a alça comum (que mede cerca de 50 cm na cirurgia de Scopinaro e 80-100 cm no Switch duodenal).

A principal diferença na técnica cirúrgica é que:

• Na Scopinaro (derivação biliopancreática) é feita secção horizontal do estômago → não preserva o piloro.
• No Switch Duodenal (cirurgia de Hess-Marceau) o primeiro tempo cirúrgico é com gastroplastia vertical em manga (Sleeve) → PRESERVA O PILORO.

Complicações: ambas podem evoluir com LITÍASE BILIAR, carências nutricionais e SUPERCRESCIMENTO BACTERIANO na alça biliopancreática → porém, costumam ser ainda mais marcantes na Scopinaro (visto que tem uma maior alça biliopancreática e uma menor alça comum).

📌 Em AMBAS estão indicadas profilaticamente COLECISTETOMIA (devido ao aumento do risco de LITÍASE BILIAR, vide na doença de Chron) e APENDICECTOMIA (devido à alteração da anatomia abdominal, que poderia dificultar um diagnóstico futuro de apendicite).

📌 O Switch Duodenal por ser uma opção interessante para superobesos → em um primeiro tempo atinge uma certa perda de peso com o Sleeve → em um segundo tempo completa com a parte disabsortiva.

Question 47

Diferencie: dumping precoce vs. tardio.

Answer 47

São complicações que acometem pacientes submetidos ao BYPASS GÁSTRICO após a ingestão de grande quantidade de CARBOIDRATOS SIMPLES:

DUMPING PRECOCE:

• É mais COMUM;
• 20-30 MINUTOS após a refeição;
• Causa = rápida chegada de alimento com alta osmolaridade no delgado → influxo “osmótico” para dentro da alça → HIPOTENSÃO e resposta SIMPÁTICA REFLEXA;
• O influxo também gera grande distensão e SINTOMAS GASTROINTESTINAIS mais intensos;

DUMPING TARDIO (hipoglicemia hiperinsulinêmica pós-prandial):

• Complicação RARA;
• 2-3 HORAS após a refeição;
• Causa = rápida chegada de alimento com alta osmolaridade no delgado → PICO DE HIPERGLICEMIA → estimula HIPERINSULINEMIA INTENSA → gera HIPOGLICEMIA → estimula resposta adrenal reflexa → SINTOMAS SIMPÁTICOS.

📌 Tratamento = fracionamento de refeições e optar por carboidratos complexos e fibras. Casos refratários de dumping precoce podem ser beneficiar de octreotide.

Question 48

Qual é a clínica e como é feito o tratamento da tromboflebite superficial?

Answer 48

A tromboflebite superficial corresponde a uma inflamação de uma veia superficial por trombose venosa superficial (TVS). Observamos um CORDÃO VENOSO SUPERFICIAL PALPÁVEL E COM FLOGOSE.

Ocorre mais unilateralmente (principalmente MIE), em VEIAS VARICOSAS e tem relação com a PUNÇÃO VENOSA.

O tratamento conservador é feito com meias de compressão elástica e AINEs. Anticoagulantes também pode ser úteis.

Pode ascender pelo curso venoso até o sistema profundo (o US-Doppler ajuda na avaliação dessa extensão). Caso haja trombose extensa, com acometimento do terço médio da coxa (próximo à junção safeno-femoral), podemos optar pela ligadura venosa para evitar a evolução para TVP.

📌 ATBs só estão indicados caso haja infecção presente.
📌 Não há indicação de fibrinolíticos!

Question 49

Qual é o tipo de fístula anorretal mais comum? E a mais grave?

Answer 49

Temos 4 tipos de fístula anorretal:

1. INTERESFINCTERIANAS (45%): trajeto confinado ao plano interesfinctérico → SÃO AS MAIS COMUNS;
2. Transesfincterianas (30%): atinge o espaço isquiorretal perfurando o esfíncter externo;
3. Supraesfincterianas (25%): atinge o espaço isquiorretal perfurando o levantador do ânus;
4. EXTRAESFINCTERIANAS (5%): vai do reto à pele perianal sem atingir os esfíncteres → SÃO AS MAIS GRAVES.

📌 Quanto mais complexa e profunda for a fístula, maior é o risco de complicações e de recidiva.

Question 50

Descreva a regra de Goodsall-Salmon para as fístulas anorretais.

Answer 50

Fístulas com orifício de saída anterior → trajeto retilíneo;

Fístulas com orifício de saída posterior →trajeto curvilíneo desembocando na linha média posterior;

📌 A exceção são as fístulas de orifício de saída anterior com ≥ 3cm de distância do ânus → se comportam como se fossem uma fístula com orifício de saída posterior (adotam trajeto curvilíneo até a linha média posterior).

Question 51

Homem de 65 anos queixa-se de sintomas urinários obstrutivos progressivos há 10 anos com piora importante recente. Traz PSA de 2,5.

USG revelou uma próstata de 140g, bexiga trabeculada com alguns divertículos esparsos e presença de um cálculo vesical de 1 cm.

Ao exame físico apresentava ao toque retal próstata de consistência fibroelástica e sem nódulos palpáveis.

Qual é o tratamento adequado?

Answer 51

Inicialmente não indicamos biópsia pensando em câncer pois o toque foi normal e o PSA é < 4.

Mas, diante de um quadro de hiperplasia prostática benigna (HPB), temos que aliviar os sintomas do paciente. Há algumas dicas para a escolha da terapia:

• IPSS 0 a 7 → OLIGOSSINTOMÁTICO → acompanhamento;
• IPSS 8 a 19 →SINTOMÁTICO com piora na qualidade de vida → alfabloqueador se próstata < 60g ou terapia combinada (alfabloqueador + inibidor de 5a redutase) se ≥ 60g;
• IPSS ≥ 20 →intolerante ou REFRATÁRIO aos medicamentos, ou com presença de COMPLICAÇÕES (cálculos, alterações anatomofuncionais na bexiga, IRA pós-renal) → RTU se < 80g, ou cirurgia aberta se > 80g ou muitas complicações.

📌 A prostatectomia aberta consiste na enucleação da porção interna da próstata por via suprapúbica ou retropúbica. Não confundir com a prostatectomia radical, que é feita em casos de neoplasia!

Como o paciente da questão tem sintomas com piora na qualidade de vida, devemos tratá-lo. Como apresenta complicações ao ultrassom e próstata muito grande (140g), a melhor indicação é de prostatectomia aberta.

Question 52

Qual é o tumor mais comum de parótida?

Answer 52

ADENOMA PLEOMÓRFICO! O segundo é o tumor de Warthin.

O tratamento é com PAROTIDECTOMIA PARCIAL (retira apenas o lobo superficial) para preservar o nervo facial, que passa entre os lobos profundo e superficial da glândula.

📌 Vale lembrar que a investigação de nodulações palpáveis acima das clavículas (tireóide, linfonodo ou parótida) é sempre feita inicialmente com PAAF.

Question 53

Quais são as indicações de endarterectomia carotídea?

Answer 53

Deve cumprir os dois pré-requisitos:

• Isquemia cerebral SINTOMÁTICA (AIT ou AVE) compatível com a lesão carotídea;
  E
• OBSTRUÇÃO 70-99% unilateral.

📌 Se a obstrução for de 50-69% também é válida a endarterectomia, mas APENAS EM HOMENS.

OBS: a questão pode trazer um quadro de amaurose fugaz, que é causado pela isquemia na artéria oftálmica ipslateral. Lembre-se que o primeiro ramo intracraniano da carótida interna é a artéria oftálmica.

Question 54

Qual é o tipo mais comum de atresia esofágica?

Answer 54

Suspeitamos de atresia de esôfago diante de polidrâmnio no pré-natal e de obstrução na passagem da sonda nasogástrica entre 8-12cm da narina. O RN apresenta sialorreia e regurgitação desde o nascimento.

A radiografia pode mostrar ar excessivo no intestino. Já o esofagrograma baritado nos permite determinar melhor a anatomia.

O TIPO C é o MAIS COMUM → ATRESIA ESOFÁGICA PROXIMAL EM FUNDO CEGO COM FÍSTULA TRAQUEO-ESOFÁGICA DISTAL.

📌 Devemos fazer ECOCARDIOGRAMA pois tem associação principalmente com MALFORMAÇÕES CARDÍACAS. Também se associa a malformações gastrintestinais e geniturinárias.

Question 55

Neuroblastoma vs. tumor de Wilms

Answer 55

Esse diagnóstico diferencial deve ser feito diante da palpação de uma massa abdominal na infância.

1) NEUROBLASTOMA:

• É a NEOPLASIA MAIS COMUM EM LACTENTES e a SEGUNDA NEOPLASIA SÓLIDA MAIS COMUM NA PEDIATRIA!
• É um tumor do sistema nervoso simpático, podendo acontecer em diversos locais. Mas o sítio mais comum é INTRA-ABDOMINAL, principalmente na ADRENAL;
• Pico em LACTENTES < 2 ANOS;
• Imagem → massa sólida HETEROGÊNEA de limites IRREGULARES e com CALCIFICAÇÕES;
• Pode ULTRAPASSAR A LINHA MÉDIA;
• Envolve estruturas vasculares mas não as invade;
• Gera METÁSTASES com rapidez, podendo causar “OLHOS DE GUAXINIM” e EXOFTALMIA;
• Laboratório → aumento de ÁCIDO HOMOVANÍLICO e ÁCIDO VANILMANDÉLICO na urina.

2) WILMS (NEFROBLASTOMA):

• Pico em PRÉ-ESCOLARES DE 2 A 5 ANOS;
• Pode estar associado a HEMATÚRIA e HIPERTENSÃO ARTERIAL;
• Imagem → é REGULAR e as calcificações são incomuns;
• NÃO ultrapassa a linha média;
• INVADE estruturas VASCULARES (pode causar VARICOCELE por invasão da veia renal esquerda);
• Possível associação com a síndrome de BECKWITH-WIEDEMANN → hemi-hipertrofia (um membro pode ser maior que o outro), macroglossia, visceromegalia, aniridia.

📌 Diferentemente do Wilms, o NEUROBLASTOMA necessita de BIÓPSIA com confirmação histológica para diagnóstico e início de tratamento.

Question 56

Quais são as neoplasias pediátricas mais comum…

• No geral?
• Sólidos?
• Ósseo?
• Ocular?
• Renal?
• De SNC?
• Em lactentes?

Answer 56

No GERAL, o ‘ranking’ é → 1º LEUCEMIA (principalmente LLA) > 2º tumores do SNC (principalmente em fossa posterior) > 3º linfoma.

Entre os tumores SÓLIDOS→ 1º TUMORES DO SNC > 2º neuroblastoma.

Tumor maligno ÓSSEO mais comum → OSTEOSSARCOMA.

Tumor maligno OCULAR mais comum → RETINOBLASTOMA.

Tumor maligno RENAL mais comum → NEFROBLASTOMA.

Tumor maligno de SNC mais comum → ASTROCITOMA PILOCÍTICO (ou de baixo grau)

Tumor maligno mais comum em LACTENTES → NEUROBLASTOMA.

Question 57

Qual é a principal causa de HDB na infância?

Answer 57

Divertículo de MECKEL.

📌 Em adultos, ele é mais associado a obstrução intestinal.

Question 58

Quais são os aneurismas arteriais periféricos mais comuns?

Answer 58

ANEURISMAS DE ARTÉRIA POPLÍTEA!

Inclusive, é o tipo de aneurisma mais comum após o de aorta. Geralmente, ocorrem BILATERALMENTE e em pessoas do sexo MASCULINO. Frequentemente estão associados a outros aneurismas.

Devido ao risco elevado de TROMBOEMBOLISMO, deve ser SEMPRE OPERADO! Pela localização, a melhor abordagem é por REPARO ABERTO (a técnica endovascular fica reservada para casos excepcionais, como o de idosos frágeis).

📌 Esse tipo de aneurisma MAIS TROMBOSA DO QUE ROMPE.

Question 59

Descreva o protótipo das provas dos seguintes cálculos renais:

• Oxalato de cálcio;
• Estruvita;
• Ácido úrico;
• Fosfato de cálcio;
• Indinavir;
• Cistina.

Answer 59

• Oxalato de cálcio → é o tipo MAIS COMUM → é RADIOPACO → relacionado SÍNDROME METABÓLICA, doença de CHRON (gera hiperoxalúria), cirurgia bariátrica, dieta rica em PROTEÍNAS, acidose tubular renal II…
• Estruvita → segundo mais comum → RADIOPACO e CORALIFORME → formado em pH BÁSICO →infecção por PROTEUS (produz urease).
• Ácido úrico → terceiro mais comum → RADIOTRANSPARENTE → relacionado com gota, urina ÁCIDA, neoplasias.
• Fosfato de cálcio = são formados em pH BÁSICO → relação com HIPERPARATIREOIDISMO e ATR II (Fanconi).
• Indinavir = RADIOTRANSPARENTE e relacionado com a TARV DO HIV.
• Cistina = urina ÁCIDA e causado por HOMOCISTINÚRIA.

📌 Relembrando → citrato e magnésio são fatores protetores contra nefrolitíase.

Question 60

Sobre os cálculos renais, quais são:

• Radiopacos?
• Radiotransparentes?
• Formados em urina ácida?
• Formados em urina básica?

Answer 60

Quanto à radiografia:

• São OPACOS → OXALATO e FOSFATO de cálcio, ESTRUVITA e CISTINA;
• São TRANSPARENTES → ÁCIDO ÚRICO e INDINAVIR.

Quanto ao pH urinário:

• Urina ÁCIDA (pH < 5) favorece cálculos de ÁCIDO ÚRICO e de CISTINA;
• Urina BÁSICA (pH > 7) favorece de ESTRUVITA e de FOSFATO DE CÁLCIO.

📌 Não confundir cálculos de fosfato de cálcio, que são relacionados com hiperparatireoidismo e ATR II, com cálculos de oxalato de cálcio, que são os mais comuns de todos.

Question 61

No que consiste a síndrome de Leriche?

Answer 61

A síndrome de LERICHE é uma doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) que acomete o território AORTO-ILÍACO. É vinculada aos HOMENS e apresenta a tríade:

• REDUÇÃO dos pulsos FEMORAL e abaixo;
• Claudicação intermitente, que também atinge COXA e NÁDEGAS;
• DISFUNÇÃO ERÉTIL no HOMEM.

Question 62

Quais são os 4’Ts de massa mediastinal anterior? Qual é a mais comum? Qual está relacionada com Miastenia gravis?

Answer 62

Os 4Ts do mediastino anterior são Teratoma, Timoma, Tireoide e Terrível linfoma.

📌 O único dos 4 que não é tratado cirurgicamente é o linfoma.

O MAIS COMUM dos 4 é o TIMOMA, que guarda correlação com miastenia gravis em 30 a 65% dos casos.

📌 Tumores mais comuns por área do mediastino:

• Anterior = TIMOMA (principal) e linfoma;
• Médio = LINFONODOMEGALIA e massas vasculares;
• Posterior = tumor NEUROGÊNICO (principal) e anormalidades esofágicas.

📌 Em CRIANÇAS, as massas mediastinais mais comuns são os tumores e cistos NEUROGÊNICOS.

Question 63

Hidrocele vs. hérnia inguinal:

• Qual piora com o choro do lactente?
• Qual piora ao longo do dia com a deambulação?

Answer 63

Choro → hérnia inguinal.

Deambulação → hidrocele.

Question 64

Menino de 1 ano apresenta tumoração tensa, indolor e irredutível em canal inguinal. Qual é o diagnóstico?

Answer 64

Cisto de cordão espermático!

Provavelmente você pensou em hérnia inguinal… mas, uma hérnia inguinal irredutível (encarcerada) muito provavelmente seria dolorosa.

Question 65

V ou F

“Na suspeita de câncer testicular, o primeiro passo é realizar PAAF”

Answer 65

FALSO!

Guarde: NÃO REALIZAMOS BIÓPSIA de uma massa suspeita de CÂNCER DE TESTÍCULO, devido ao alto risco de disseminar.

Suspeitamos sempre desse diagnóstico diante de massas indolores duras em testículo.

Podemos solicitar dosagens de LDH, alfa-fetoproteína e HCG para aumentar a suspeição. Porém, a conduta cirúrgica INICIAL é ORQUIECTOMIA INGUINAL RADICAL.

Question 66

V ou F:

“Hérnias epigástricas produzem dor desproporcional ao seu tamanho devido ao comum encarceramento do seu conteúdo”

e

“Toda hérnia epigástrica deve ser abordada”

Answer 66

Ambos VERDADEIROS!

📌 A cirurgia é feita com fechamento simples do defeito, raramente necessitando de tela.