CLM - Gastroenterologia Flashcards

Question

Paciente com fibrilação atrial e baixa adesão ao tratamento anticoagulante evoluiu com dor abdominal súbita e importante. Ao exame, o abdome está flácido, difusamente doloroso à palpação, sem massas ou visceromegalias palpáveis e sem sinais de peritonite. A temperatura retal é menor do que a axilar. Qual é a HD e a conduta?

Answer 1

Esse quadro de dor abdominal súbita DESPROPORCIONAL ao exame físico é sugestivo de ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA. Lembre-se que a peritonite é tardia, pois só ocorre após a necrose transmural das alças. Um sinal típico descrito nesse caso é o sinal de Lenander negativo: a temperatura retal se encontra menor do que a axilar, devido à deficiência de perfusão. A causa mais prevalente é EMBOLIA, para a qual esse paciente apresenta como fator de risco a FA. O PADRÃO-OURO para confirmação do diagnóstico é a ANGIOGRAFIA, mas também pode-se utilizar ANGIO-TC. O tratamento consiste em EMBOLECTOMIA OU ENTERECTOMIA dos segmentos inviáveis. Também utiliza-se PAPAVERINA intra-arterial para redução do vasoespasmo.

Answer 2

A colite isquêmica é uma doença da MICROVASCULATURA intestinal. É a forma mais comum de isquemia intestinal, e classicamente acomete idosos após um período de hipoperfusão (instabilidade hemodinâmica, CTI). Se manifesta com quadro de hipotensão, dor abdominal, febre e diarreia com sangue. Diagnóstico: COLONOSCOPIA mostrando edema e úlceras da mucosa; o enema opaco mostra o sinal do THUMBPRINTING Tratamento: suportivo. Colectomia está indicada nos quadros graves, com peritonite ou hemorragia maciça

Answer 3

LITÍASE BILIAR é a principal causa de pancreatite a aguda. TODA PANCREATITE BILIAR MERECE UMA COLECISTECTOMIA ANTES DA ALTA, na mesma internação (a via preferencial é videolaparoscópica). No entanto, deve-se aguardar a melhora clínica do paciente. Cuidado! Só há indicação de CPRE (feita nas primeiras 72h) se: - COLANGITE; - ICTERÍCIA progressiva MODERADA A GRAVE (ex.: Bb > 5). Nos casos graves em que a colecistectomia não for feita na internação, ela deve ser programada para após 6 semanas. 📌 Logo, a CPRE com papilotomia não está indicada de rotina em todos os casos de pancreatite aguda biliar.

Answer 4

Diagnóstico com 2 dos 3 critérios: DOR CLÁSSICA (em faixa no andar superior com irradiação para dorso) + ENZIMAS > 3x o normal + IMAGEM característica (TC). 📌 Apesar de a TC ser o exame de imagem utilizado para o diagnóstico, o primeiro exame deve ser o ultrassom para investigar a etiologia biliar, que é a mais frequente. Amilase e lipase servem APENAS para diagnóstico, não indicam gravidade ou prognóstico (atenção: PCR ≥ 150 indica gravidade se elevado em 48-72h, com ótima sensibilidade). 📌 A AMILASE se eleva mais RAPIDAMENTE, mas a LIPASE é mais ESPECÍFICA e permanece elevada por MAIS TEMPO (cerca de 7 dias). Ambas são igualmente sensíveis. TC: não é necessária para todos os pacientes! Está indicada para os casos de DÚVIDA diagnóstica, quadros GRAVES (RANSOM ≥ 3 ou APACHE-II ≥ 8) ou suspeita de COMPLICAÇÕES locorregionais (necrose, infecção...). Idealmente deve ser feita após 48-72h.

Answer 5

Dor em faixa no andar superior do abdome + náuseas deve levantar a hipótese de PANCREATITE AGUDA. A dosagem de amilase e lipase (elevadas em 3x) pode confirmar o diagnóstico. Também devem ser solicitados outros exames laboratoriais para avaliar a gravidade e prognóstico: hemograma, função renal e hepática, LDH, gasometria, glicemia e cálcio. A TC de abdome é o melhor exame para a pesquisa de complicações locorregionais da pancreatite, mas só é necessária nos casos de dúvida diagnóstica, gravidade ou falha terapêutica. O tratamento é basicamente suportivo. A princípio, essa paciente parece ter um quadro leve. Assim, deve ser feita analgesia com OPIÓIDES, hidratação, correção de distúrbios hidroeletrolíticos e DIETA ZERO. Em 3-5 dias, a maioria dos pacientes já tolera a reintrodução de dieta ORAL (se não tolerar, preferir enteral do que parenteral). Por fim, deve-se também pesquisar a causa da pancreatite aguda. A causa mais comum é a pancreatite biliar. Nesse caso, deve-se programar colecistectomia antes da alta do paciente.

Answer 6

Temos um paciente ETILISTA com queixa de dor abdominal alta, quadro clínico de ESTEATORRÉIA e diagnóstico recente de DIABETES. Precisamos pensar em PANCREATITE CRÔNICA resultando em insuficiência pancreática, cuja principal causa é, de fato, o álcool. O diagnóstico de insuficiência pancreática extrínseca pode ser estabelecido com a dosagem de GORDURA e ELASTASE FECAIS. Além disso, a TC mostrando CALCIFICAÇÕES pancreáticas corrobora o diagnóstico. Para a maioria dos pacientes, o tratamento é clínico: cessação de etilismo e tabagismo, redução da gordura na dieta, reposição de enzimas pancreáticas, IBPs, insulinoterapia e analgesia escalonada.

Answer 7

Adenocarcinoma ductal. O sítio mais comum é a cabeça do pâncreas. Nesse caso, por ser um tumor periampular, cursa classicamente com síndrome colestática, caracterizada por ICTERÍCIA PROGRESSIVA e PERDA DE PESO. Principal fator de risco: TABAGISMO

Answer 8

Temos um IDOSO, TABAGISTA com a tríade clássica dos tumores PERIAMPULARES: vesícula de Curvoisier-terrier (distendida e indolor) + icterícia progressiva + emagrecimento. O tipo histológico mais comum dentre os tumores periampulares é o ADENOCARCINOMA da cabeça do pâncreas. Diagnóstico: USG endoscópica e TC Marcador tumoral: CA 19-9 A conduta, após estadiamento, consiste na cirurgia de Whipple: duodenopancreatectomia + gastrectomia subtotal + colecistectomia. 📌 Lembre-se: no câncer de pâncreas, devido ao risco de disseminação de implantes metastáticos, a biósia SÓ é feita nos pacientes paliativos.

Answer 9

Limites: é tratável o câncer sem metástases, que não invadiu artéria mesentérica superior nem tronco celíaco. Ou seja: à partir de T4 e M1, o tratamento é paliativo. 📌 Atualização: faz NEOADJUVÂNCIA se invasão arterial < 180º ou venosa > 180º. Se invasão arterial > 180º (tronco celíaco ou mesenterica superior) é irressecável. QT adjuvante: SEMPRE. Cirurgias: - Curativa: Whipple (cabeça) ou Child (cauda); - Paliativa: stents ou gastroenteroanastomose e/ou coledocojejunostomia.

Answer 10

É uma classificação macroscópica do câncer gástrico ``` Vai de 1 a 4: I - Polipóide II - Ulcerada com bordas nítidas III - Ulcerada com bordas não nítidas (mais comum) IV - Infiltrativa ``` Basta lembrar da Nhá Benta derretendo :)

Answer 11

Esse é um quadro típico de COLECISTITE ALITIÁSICA, que ocorre normalmente em pacientes MUITO GRAVES (por isso, também será mais grave). O mecanismo é a isquemia do órgão + estase da bile, que irrita a parede da vesícula. A conduta é a COLECISTOSTOMIA, permitindo drenagem do conteúdo biliar (mais seguro para esses pacientes do que uma colecistectomia). 📌 Ocorre em 5-10% dos casos de colecistite.

Answer 12

Temos um paciente em condição clínica grave com quadro de obstrução intestinal, porém com ruídos hidroaéreos presentes e ampola retal vazia. A principal hipótese é a SÍNDROME DE OGILVIE (pseudo-obstrução colônica), uma causa de obstrução FUNCIONAL (dismotilidade intestinal acentuada) associada a hiperativação adrenérgica. Ela pode ser diferenciada do íleo paralítico pelos RHA positivos e acometimento apenas do cólon (enquanto o íleo paralítico acomete todo o intestino) A maioria dos casos pode ser resolvido com o uso de NEOSTIGMINA (inibidor da colinesterase); quando o diâmetro das alças for > 11-13cm, pode ser utilizada COLONOSCOPIA DESCOMPRESSIVA. 📌 Relembre os diâmetros normais das alças intestinais: - Delgado até 3 cm; - Cólon até 6 cm; - Sigmóide até 9 cm.

Answer 13

ECOENDOSCOPIA (também chamado de USG endosópico), é o melhor exame para avaliar a profundidade de invasão da parede do esôfago e estômago.

Answer 14

Paciente com adenocarcinoma gástrico do tipo difuso. Este tipo é mais prevalente em pacientes jovens do sexo feminino, como no caso. A HF é importante. É muito infiltrativo, de modo que o tratamento deve ser feito com GASTRECTOMIA TOTAL + reconstrução do trânsito com esofagocoloplastia em y de roux + LINFADENECTOMIA A D2. Se houvesse metástases, a cirurgia seria contraindicada.

Answer 15

Primeiramente, lembre-se: na reconstrução a BII, o coto gástrico é anastomosado ao delgado de forma terminolateral, sendo o coto duodenal "pendente" suturado em fundo cego. A partir daí, há 2 complicações mais comuns: - Gastrite alcalina, que gera dor abdominal contínua sem alívio com vômitos - SÍNDROME DA ALÇA AFERENTE, que é o caso desse paciente. É uma pseudo-obstrução intestinal do conteúdo biliopancreático, causando distensão localizada e dor que se alivia após vômitos biliosos. Para essas duas condições, o tratamento é a conversão cirúrgica para Y de ROUX.

Answer 16

A terapêutica de linfoma MALT, especialmente de baixo grau, é a ERRADICAÇÃO DO H.PYLORI, que é eficaz na maioria dos casos. Em seguida, mantém-se acompanhamento endoscópico para verificar o sucesso da terapia.

Answer 17

CLÍNICO → tratamento em degraus: 1) Mesalazina e Sulfassalazina (+ suplementação com folato) → drogas de manutenção 2) Corticóides → doses de ataque para induzir remissão 3) Imunossupressores → metotrexato, azatioprina, ciclosporina 4) Inibidor de TNF-alfa → infliximab ou adalimumab O tratamento cirúrgico é feito apenas nos casos REFRATÁRIOS de: hemorragia gastrointestinal, megacólon tóxico, fístulas e fissuras ou estenose com obstrução intestinal

Answer 18

Lactente evoluindo com diarréia e desaceleração do crescimento durante a transição alimentar é a apresentação inicial clássica da DOENÇA CELÍACA. Por ser uma doença disabsortiva, cursa com diarréia alta, esteatorreia, flatulência, carência de vitaminas lipossolúveis e ferropenia (anemia ferropriva refratária).

Answer 19

I - Sangramento ativo, estando indicada terapia endoscópica DUPLA, que inclui escleroterapia a - Em jato b - Em babação II - Sinais de sangramento recente a - vaso visível b - coágulo c - hematina na base III - úlcera de base clara Para IIa e IIb deve ser feita terapia endoscópica única IIc e III tem baixo risco de ressangramento (< 10%), não sendo necessária abordagem endoscópica

Answer 20

Patogênese: mutação hereditária autossômica DOMINANTE (penetração variável) de genes de reparo do DNA - Lynch I: predisposição apenas para o Ca colorretal; - Lynch II: aumenta também o risco de tumores ginecológicos (endométrio e ovário); manchas café-com-leite na pele são comuns. Origina CÂNCERES HEREDITÁRIOS NÃO-POLIPÓIDES, sobretudo no cólon direito e ceco → o adenocarcinoma se origina sobre “pólipos planos adenomatosos”.

Answer 21

Estamos diante de um abdome agudo obstrutivo: abdome distendido, timpânico e com constipação. A radiografia de tórax, com ausência de gás no reto, aponta para uma causa MECÂNICA de obstrução COMPLETA. Além disso, o achado do "tubo dobrado" ( também chamado de sinal do "grão de café" ou do "U invertido"), é típico do VOLVO DE SIGMÓIDE. Em pacientes como este, em bom estado geral, sem sinais de sofrimento da alça ou peritonite, o tratamento inicial pode ser feito com DESCOMPRESSÃO ENDOSCÓPICA e programação de cirurgia eletiva. Entretanto, num quadro já complicado, faz-se colectomia à Hartmann.

Answer 22

Nosso paciente tem quadro clínico e radiográfico de SUBOCLUSÃO do intestino DELGADO. Somando a isso o passado de cirurgia abdominal, a etiologia mais provável são BRIDAS (é a PRINCIPAL causa de obstrução intestinal). A maioria dos casos se resolve espontaneamente com tratamento clínico. Por isso, o paciente deve ser mantido em observação por 24-48h, com uso de cateter nasogástrico para descompressão gástrica e correção de distúrbios hidroeletrolíticos. Antibióticos são indicados para pacientes com sinais inflamatórios ou em mal estado geral (evitar translocação bacteriana). A cirurgia é necessária raramente, para os casos refratários, com obstrução completa ou com sinais de estrangulamento. 📌 Evolução com leucocitose, acidose metabólica e aumento de d-lactato apontam para necrose da alça e estrangulamento. Logo, devemos aumentar os pensamentos em relação à abordagem cirúrgica caso isso ocorra.

Answer 23

Para a população geral, o rastreio está indicado dos 50 aos 75 anos: - COLONOSCOPIA a cada 10 anos; ou - RETOSSIGMOIDOSCOPIA ou ENEMA OPACO a cada 5 anos; ou - SANGUE OCULTO NAS FEZES, sendo 3 amostras por ano. 📌 HOUVE ATUALIZAÇÃO!!! A partir de 2020 a USPSTF recomenda o início do rastreamento A PARTIR DE 45 ANOS (recomendação B). Além disso, foi mantida a recomendação A para pacientes entre 50 e 75 anos, e a recomendação C para pacientes de 76 a 85 anos.

Answer 24

Paciente com uma síndrome de obstrução intestinal, de evolução progressiva. A radiografia demonstra se tratar de uma obstrução colônica, mais distal. Considerando ainda a história de fezes afiladas, a principal hipótese é de obstrução intestinal por NEOPLASIA (que é a causa mais prevalente de obstrução do intestino grosso). Deve-se complementar o exame de imagem com TC ou RNM, que permitem identificar com maior precisão o sítio de obstrução e se a obstrução é completa ou não, para planejamento cirúrgico. Em geral, nas primeiras 24h de internação será feita a estabilização clínica: sonda nasogástrica para desompressão, correção volêmica e hidroeletrolítica. 📌 Lembre-se que colonoscopia não deve ser feita em pacientes obstruídos.

Answer 25

Temos um caso típico de apendicite, com evolução > 48h (em que tipicamente já ocorreu perfuração), febre alta, leucocitose importante e presença de plastrão ao exame físico, configurando uma APENDICITE COMPLICADA. É necessário fazer um EXAME DE IMAGEM para avaliar as complicações. Como encontramos plastrão ao exame físico, esperamos encontrar um ABSCESSO periapendicular, que ocorre quando há perfuração tamponada pelo omento ou intestino delgado (complicação mais comum). A conduta consiste em DRENAGEM guiada se abscesso > 4 cm, ANTIBIOTICOTERAPIA durante 10 dias e programação de CIRURGIA ELETIVA após 6-8 semanas.

Answer 26

No câncer de cólon, o adequado estadiamento de T e N é CIRÚRGICO, após análise histopatológica da peça. TC de abdome e tórax devem ser utilizadas para pesquisa de metástases à distância, já que fígado (principalmente) e pulmão são os principais sítios. Os pacientes DEVEM SER OPERADOS MESMO NA DOENÇA METASTÁTICA, para evitar obstrução intestinal. Faz-se COLECTOMIA, com margem mínima de 5 cm + LINFADENECTOMIA. O estadiamento T é: - T1 = restrito à submucosa; - T2 = invade até a muscular própria; - T3 = invade até a gordura pericólica; - T4 = invade serosa ou estruturas adjacentes. Os estágios são: - I = T1-T2; - II = T3-T4 sem acometimento linfonodal; - III = acometimento LINFONODAL (N+) → deve ser feita QUIMIOTERAPIA adjuvante (após a cirurgia); - IV = METÁSTASES à distância (M+). 📌 Nos casos de metástases hepáticas, há indicação de ressecção cirúrgica se a quantidade de lesões for inferior a 3 na ausência de invasão linfovascular.

Answer 27

Temos um paciente com quadro arrastado e queixas de dispepsia após uma pancreatite aguda. A coleção hipoatenuante na TC, sem realce pelo contraste, é sugestiva de PSEUDOCISTO do pâncreas. Está hemodinamicamente estável, sem leucocitose e não foi visualizado gás à TC, o que fala contra a presença de infecção (abscesso pancreático). O pseudocisto é uma complicação da pancreatite edematosa, em que há formação de uma cápsula fibrótica (debris inflamatórios) envolvendo uma coleção líquida intra ou peripancreática. Por definição, só se estabelece APÓS 4 SEMANAS. A maioria dos quadros regride espontaneamente e, portanto, pode-se adotar conduta EXPECTANTE. A intervenção cirúrgica é indicada para os casos SINTOMÁTICOS (como o nosso paciente), em expansão ou com complicações (rotura ou hemorragia). A abordagem mais indicada para esses casos é a DRENAGEM TRANSGÁSTRICA, por via endoscópica.

Answer 28

O escore de Ranson avalia a gravidade em uma pancreatite aguda. Se baseia em 11 critérios clínico-laboratoriais: 5 deles avaliados na admissão, e os demais nas 48h seguintes. Um VALOR ≥ 3 SINALIZA GRAVIDADE na pancreatite aguda, e determina a indicação de TC de abdome. ADMISSÃO: - Idade > 55 anos (> 70 se biliar); - Leucocitose > 16.000 (> 18k se biliar); - TGO > 250; - Glicose > 200 (> 220 se biliar); - LDH > 350 (> 400 se biliar). APÓS 48H: - PO2 < 60; - BE < -4 (acidose metabólica) (ou < -5 se biliar); - Sequestro de líquidos > 6L (ou > 4L se biliar); - Queda Ht > 10%; - Aumento ureia > 10 (ou > 4 se biliar); - Cálcio < 8.

Answer 29

COLEÇÃO FLUIDA AGUDA PERIPANCREÁTICA é uma das complicações locorregionais de uma pancreatite aguda edematosa (ocorre em até 30-50% dos casos). Por definição, ocorre nas primeiras 4 semanas após o quadro. A maioria SE RESOLVE DE MANEIRA ESPONTÂNEA, devendo ser apenas acompanhadas. Coleções que persistem além de 4 semanas provavelmente se tornaram encapsuladas devido à uma resposta cicatricial do organismo. A partir daí, surge um pseudocisto.

Answer 30

Temos uma paciente com quadro arrastado de pancreatite aguda, cuja TC mostra áreas de hipocaptação e presença de gás, ou seja: ÁREAS DE NECROSE PANCREÁTICA, sendo que a presença de GÁS define o diagnóstico de INFECÇÃO. Esse diagnóstico deve ser suspeitado nos pacientes que, como essa, apresentam piora clínica após melhora inicial, quadro novo de febre ou leucocitose ou sinais de sepse. Os principais germes envolvidos são provenientes do intestino, por translocação bacteriana. Se a TC mostrasse essa área necrótica mas fosse inconclusiva quanto à presença de infecção, estaria indicada uma PUNÇÃO GUIADA do tecido necrótico e cultura. Apenas após a COMPROVAÇÃO imagiológica ou laboratorial da INFECÇÃO, indica-se ANTIBIOTICOTERAPIA com carbapenêmicos e NECROSECTOMIA. O método de escolha é a via ENDOSCÓPICA, mas esta só é possível após 4 semanas de evolução, quando a coleção necrótica se torna organizada. Antes disso, pode ser feita a punção percutânea. 📌 Lembre-se: antibióticos NÃO são mais indicados de forma PROFILÁTICA na pancreatite, independente da extensão da necrose. São feitos APENAS para os quadros de SEPSE ou necrose comprovadamente infectada. De maneira semelhante, os procedimentos de necrosectomia também só são indicados para os quadros sintomáticos ou infectados.

Answer 31

Associação com outras doenças autoimunes: DM1, Hashimoto, hepatite autoimune, deficiência de IgA, DERMATITE HERPETIFORME (clássica!) Há também uma associação clássica com LINFOMA INTESTINAL, devido à inflamação crônica mediada por linfócitos.

Answer 32

A PNEUMOBILIA evidencia a ocorrência de uma FÍSTULA entre a vesícula biliar e o intestino. Ocorre na vigência de colelitíase associada a colecistite aguda, em que a vesícula inflamada forma uma fístula com o TGI, ocorrendo passagem do cálculo. Quando esse cálculo fica impactado no piloro ou duodeno, provocando um quadro de OBSTRUÇÃO INTESTINAL ALTA, chama-se o quadro de SÍNDROME DE BOUVERET.

Answer 33

A classificação de Hinchey é utilizada para caracterizar as DIVERTICULITES COMPLICADAS - I - Abscesso pericólico - II - Abscesso pélvico ou à distância - III - Peritonite purulenta - IV - Peritonite fecal

Answer 34

T0 ou Tis (in situ): limitado à MUCOSA T1: ultrapassa a muscular da mucosa e atinge a SUBMUCOSA T2: invade a MUSCULAR PRÓPRIA T3: invade a região SUBSEROSA e gordura pericólica T4a: PERFURA O PERITÔNIO VISCERAL T4b: invade ÓRGÃOS ou estruturas ADJACENTES

Answer 35

Quadro clássico de DIVERTICULITE AGUDA. Embora a TC fosse o exame ideal, o USG mostrou um abscesso grande (> 4 cm), configurando uma diverticulite COMPLICADA. A classificação é de Hinchey 1, já que trata-se de um abscesso pericólico. Abscessos > 4 cm requerem internação e DRENAGEM guiada por TC, além de antibioticoterapia IV. Para prevenção de recorrência, está indicada cirurgia ELETIVA, 6-8 semanas após resolução do quadro agudo (sigmoidectomia com anastomose primária terminoterminal).

Answer 36

A PNEUMATÚRIA é sugestiva de uma FÍSTULA SIGMOIDE-VESICAL. Lembre-se que a principal etiologia dessa complicação é a DIVERTICULITE, que é compátivel com a clínica de dor em FIE deste paciente. 📌 O tipo de fístula mais comum na diverticulite é esta.

Answer 37

Os pólipos ADENOMATOSOS são os mais comuns e, dentre eles, o TUBULAR é o mais frequente. 📌 Lembre-se, ainda, que o pólipos VILOSOS tem o maior risco de malignização ("vilões").

Answer 38

Quadro de DIVERTICULITE COMPLICADA devido à presença de abscesso, sem sinais de sepse ou peritonite. Por ser um abscesso pequeno, < 4 cm, pode ser tratado apenas com antibioticoterapia (cobertura de gram-positivos e anaeróbios) durante 7-10 dias. Evidentemente, a paciente deve ser internada e mantida com dieta zero. Independente de o abscesso ser pequeno, está indicada cirurgia eletiva após 6-8 semanas.

Answer 39

Atualmente, caiu por terra aquela máxima de realizar sigmoidectomia eletiva em pacientes com ≥ 3 crises. O número de surtos de dor não é mais uma indicação, uma vez que o quadro mais grave da diverticulite é o primeiro e a diverticulite não se agrava com o número de episódios. A cirurgia eletiva em casos não-complicados fica indicada principalmente devido à manutenção dos sintomas no período entre-crises. 📌 Lembrando que o tratamento cirúrgico de urgência deve ser feito para os quadros em que há peritonite purulenta ou fecal, sendo que normalmente é feita colectomia à Hartmann.

Answer 40

- DUNPHY → a dor na FID piora com a tosse; - BLUMBERG → descompressão brusca dolorosa na FID (sobre o ponto de McBurney); - ROVSING → pressão sobre a FIE causa dor na FID, devido ao deslocamento do ar nas alças; - OBTURADOR → dor hipogástrica causada pela rotação interna da coxa direita; sugere apendicite pélvica; - PSOAS → dor à extensão e abdução da coxa direita, com o paciente em decúbito lateral esquerdo; é o sinal mais específico para apendicite retrocecal; - SUMMER → hiperestesia na FID; - LAPINSKI → dor à compressão da FID enquanto o paciente eleva o MID; - LENANDER → temperatura retal > axilar em 1 grau.

Answer 41

Tratamento cirúrgico na pancreatite crônica está indicado, basicamente, para os casos de DOR clinicamente INTRATÁVEL. Para estes, a CPRE é necessária para a escolha da técnica cirúrgica de acordo com o calibre do ducto pancreático principal (Wirsung): Calibre DILATADO > 7mm (doença do grande ducto) indica método DESCOMPRESSIVO se não houver suspeita da malignidade → cirurgia de PUESTOW (pancreatojejunostomia látero-lateral em Y de Roux). Calibre NORMAL < 7mm (doença dos pequenos ductos, causada principalmente por CALCIFICAÇÕES) indica método de RESSECÇÃO. → cirurgia de WHIPPLE ou de CHILD, a depender da localização das lesões (cabeça e corpo-cauda, respectivamente).

Answer 42

Tríade de RIGLER = cálculo ectópico + pneumobilia + obstrução do delgado. Ocorre no íleo-biliar, quando uma fístula comunica a vesícula ao intestino, e um cálculo biliar se impacta no íleo.

Answer 43

As úlceras gástricas do tipo I e IV se associam a hipocloridria, e ambas estão situadas na pequena curvatura menor. Já a II e III se devem a hipercloridria, de modo que a cirurgia de correção, se indicada, normalmente envolve vagotomia troncular e antrectomia. I - Pequena curvatura baixa → tipo mais comum II - Corpo → associada a úlcera duodenal III - Pré-pilórica → é a de maior risco para evoluir com obstrução IV - Junção esôfago-gástrica. 📌 Lembre-se que, na realidade, a úlcera péptica duodenal é a mais prevalente. O clássico é que ela cause dor mais intensa de madrugada (23h-2h), quando o pH do duodeno está mais baixo, e entre as refeições.

Answer 44

Os GIST são raros, derivados das células de Cajal e relacionados a MUTAÇÃO EM C-KIT (CD117). Como são sub-epiteliais, ao EDA notamos apenas abaulamento da mucosa mas sem alterações desta (NÃO ATINGEM A MUCOSA). Podem acometer todo TGI, mas são mais COMUNS no ESTÔMAGO, mas mais GRAVES no DELGADO. O tratamento é baseado na EXÉRESE, principalmente para TUMORES > 2 CM ou de alto risco para malignidade. Tumores menores sem característica de alto risco podem ser observados por ultrassom endoscópico. 📌 NÃO FAZEMOS LINFADENECTOMIA. O IMATINIBE (inibidor de tirosina-quinase) está recomendado para terapia ADJUVANTE EM TUMORES > 3 CM. Também são indicados em caso de lesão IRRESSECÁVEL ou doença METASTÁTICA.

Answer 45

A classificação de Savary-Miller descreve os achados à EDA de pacientes com esofagite de refluxo: - I = erosões em apenas uma prega longitudinal; - II = erosões em mais de uma prega; - III = erosões confluentes em mais de uma prega, ocupando toda a circunferência; - IV = úlcera ou estenose; - V = esôfago de BARRETT.

Answer 46

De acordo com o Consenso Brasileiro, o seguimento depende do grau de displasia: - Sem displasia = EDA com biópsia em 1 ano e depois de 2 em 2 anos; - Displasia de baixo grau = EDA com biópsia de 6 em 6 meses por 1 ano e depois anual; - Displasia de alto grau ou adenocarcinoma in situ = RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA.

Answer 47

Assim como a classificação de Savary-Miller, a classificação de Los Angeles descreve os achados à EDA de pacientes com esofagite de refluxo: - A = erosões < 5mm. - B = erosões ≥ 5mm, não contínuas; - C = erosões contínuas envolvendo < 75% da circunferência esofágica; - D = erosões contínuas envolvendo ≥ 75% da circunferência esofágica;

Answer 48

O divertículo de ZENKER é o divertículo esofágico mais comum e ocorre principalmente em IDOSOS. Trata-se de um divertículo FALSO (apenas mucosa e submucosa) formado por uma fragilidade na parede posterior da faringe distal (triângulo de KILLIAN, que é delimitado pelas músculos tireofaríngeo e cricofaríngeo). Quadro clínico = disfagia intermitente, regurgitação de material não digerido, halitose, dor retroesternal e a sensação de massa cervical. O diagnóstico é feito com a ESOFAGOGRAFIA BARITADA. O tratamento é baseado na MIOTOMIA dos músculos tireofaríngeo e cricofaríngeo. Nos divertículos grandes (≥ 2cm) diverticulectomia ou diverticulopexia devem ser associadas. A diverticulopexia isolada só é indicada em pacientes com risco de apresentarem taxa maior de deiscência esofágica. 📌 A via aberta por cervicotomia esquerda é a adequada para divertículos pequenos (< 3cm) e a cirurgia endoscópica para grandes (≥ 3cm).

Answer 49

Classificação de Atlanta: - LEVE = sem falência orgânica ou complicações locais; - GRAVE-MODERADA = complicações locais ou sistêmicas (sem falência orgânica persistente) e/ou falência orgânica transitória (<48h). - GRAVE = falência orgânica persistente (>48h). 📌 Também indicam quadro grave Ranson ≥ 3 e APACHE-II ≥ 8.

Answer 50

O escore de Balthazar é utilizado para avaliar a gravidade da pancreatite aguda identificada via TC. Logo, trata-se de um escore baseado em imagem. É feita pelo somatório de duas partes: ESTÁGIO de alterações inflamatórias: - A) Pâncreas normal = 0; - B) Aumento focal ou difuso = 1; - C) B + inflamação peri-pancreática = 2; - D) C + uma coleção líquida = 3; - E) C + duas ou mais coleções líquidas e/ou gás peri-pancreático = 4. NECROSE: - Nenhuma = 0; - < 33% = 2; - 33 a 50% = 4; - > 50% = 6. O total vai de 0 a 10, sendo que um escore ≥ 6 = PROGNÓSTICO RUIM.

Answer 51

Anéis do TIPO A (anéis MUSCULARES): - Crianças; - Próximos da junção escamocolunar; - Musculatura hipertrófica do corpo esofágico (região mais forte do EEI); - Calibre varia durante a peristalse, já que tem componente muscular. Anéis do TIPO B ou de SCHATZKI (anéis MUCOSOS): - Adultos e idosos; - Transição esofagogástrica; - Relacionados a DRGE e hérnia hiatal; - Calibre NÃO varia com peristalse. A prova costuma cobrar o anel de Schatzki → disfagia intermitente para SÓLIDOS, descrita como entalo com um pedaço de carne (AFAGIA EPISÓDICA). O tratamento é com dilatação endoscópica. 📌 Um diagnóstico diferencial dos anéis são as MEMBRANAS esofágicas, que são mais comuns no ESÔFAGO ALTO e não são circunferenciais. Na prova, são lembradas na Síndrome de PLUMMER-VINSON (ou de Patterson-Kelly) através da tríade principalmente em mulheres → MEMBRANA esofágica em esôfago superior + DISFAGIA + ANEMIA FERROPRIVA. OBS: a síndrome de Plummer-Vinson é um fator de risco para CCE esofágico.

Answer 52

A fundoaplicatura é uma técnica que sutura o fundo gástrico ao redor do esôfago distal, de modo a aumentar a pressão no esfincter esofágico inferior (EEI). Logo, diante de um EEI já hipertônico, não é interessante fazer uma fundoaplicatura completa. Por outro lado, diante de um quadro com refluxo, já passa a ser mais interessante uma fundoaplicatura deste tipo. - Fundoaplicatura de Dor e de Lind = 180°; - Fundoaplicatura de Toupet = 270°; - Fundoaplucatura de NISSEN = 360° Portanto, a de NISSEN É A DE ESCOLHA NO DRGE. As demais são preferíveis na correção anti-refluxo após a miotomia a Heller feita na acalasia.

Answer 53

O teste da secretina é considerado o MELHOR TESTE para diagnóstico de INSUFICIÊNCIA PANCREÁTICA EXÓCRINA. Logo, é útil para o diagnóstico de pancreatite crônica. O princípio básico é administrar secretina para tentar estimular a secreção pancréatica → para checar, dosamos o bicarbonato na secreção duodenal → se o pico for < 80 mEq/L = insuficiência pancreática exócrina.

Answer 54

Conheça 4 tipos de tumores císticos do pâncreas: 1) CISTOADENOMAS (características comuns ao seroso e ao mucinoso): - Normalmente BENIGNOS; - MULHERES de meia-idade ou IDOSAS; - NÃO se COMUNICAM com o DUCTO PANCREÁTICO; - Mais comum no CORPO E CAUDA (raro na cabeça); - Assintomáticos ou discretamente sintomáticos. a) Cistoadenoma SEROSO: - Aspecto MULTILOCULAR e com CALCIFICAÇÃO CENTRAL EM RAIO DE SOL; - Não expressa CEA; - BAIXO potencial de malignidade; - Cirurgia apenas se houver dúvida diagnóstica ou sintomas. b) Cistoadenoma MUCINOSO: - Aspecto UNILOCULAR, septado e com CALCIFICAÇÃO PERIFÉRICA; - EXPRESSA CEA, mas não expressa amilase; - Tem alto potencial de MALIGNIDADE; - OPERAR SEMPRE! 📌 Cuidado! Apesar de ter um aspecto mais "maligno" à imagem, o cistoadenoma seroso é mais benigno que o mucinoso (que na sua maioria também é benigno, mas com maior potencial de malignizar). 2) NEOPLASIA SÓLIDA PSEUDOPAPILAR (tumor de FRANTZ): - MULHERES JOVENS; - Não tem conteúdo nem seroso e nem mucinoso → tem componente SÓLIDO; - Acomete mais CORPO E CAUDA; - CIRURGIA está indicada se houver LESÃO MISTA (cística e sólida), devido ao risco de malignização, ou se CRESCER MUITO (devido aos sintomas). 📌 Todos descritos até agora acontecem mais em corpo e cauda! 3) NEOPLASIA PAPILAR INTRADUCTAL MUCINOSA (IPNM): - IDOSOS de ambos os sexos; - É o único que acomete mais a CABEÇA e processo uncinado do pâncreas; - Aspecto "BOCA DE PEIXE" à EDA; - Apresenta maior potencial de MALIGNIDADE quando envolver o DUCTO PRINCIPAL (dilatação > 5mm); - OPERAR principalmente se acometer o DUCTO PRINCIPAL.

Answer 55

A maioria dos tumores neuroendócrinos do pâncreas são provavelmente MALIGNOS (EXCETO INSULINOMA), mas com BOA CHANCE DE CURA VIA CIRURGIA (inclusive devemos RESSECAR METÁSTASES). Podem estar associados à NEM1 (apesar de o tumor neuroendócrino mais comum ser o insulinoma, o mais encontrado na NEM1 é o gastrinoma). Vamos caracterizar mais os tumores: 📌 Apesar dos nomes dos tumores serem dados por contato do hormônio que produz, 50 a 70% não são funcionantes. 1) Insulinoma → é o MAIS COMUM, geralmente é BENIGNO e cursa com HIPOGLICEMIA. No laboratório, vemos insulina sérica alta, relação insulina-glicemia alta e elevação de peptídeo-C. 2) Gastrinoma (sd. de Zollinger-Ellison) → é o segundo mais comum, mas é o MAIS RELACIONADO À NEM1. Cursa com DUP refratária e múltipla. Normalmente estão localizados no TRÍGONO DO GASTRINOMA (principalmente nas porções 2 e 3 do DUODENO), e não no pâncreas. Quando no pâncreas, é mais comum na CABEÇA (também dentro do trígono). Tem alta taxa de MALIGNIDADE mas grandes chances de CURA. 📌 O insulinoma e o gastrinoma são os mais comuns e os mais cobrados em prova. Os que virão na sequência são raros: 3) Vipoma (produz VIP) → mais comum na CAUDA e a maioria é MALIGNA. Causa a Síndrome de VERNER-MORRISON = DIARREIA SECRETÓRIA + HIPOCALEMIA + HIPOVOLEMIA + ACIDOSE METABÓLICA. Podemos dar OCTREOTIDE para amenizar os sintomas antes da cirurgia. 4) Glucagonoma → mais comum na CAUDA e a maioria é MALIGNA. Apresenta DM + DERMATITE (ERITEMA NECROLÍTICO MIGRATÓRIO). Diferente dos demais, tem PROGNÓSTICO RUIM. 5) Somatostatinoma = mais comum no CABEÇA E NO DUODENO e a maioria é MALIGNA. A clínica é principalmente relacionada à massa periampular (ex: COLESTASE).

Answer 56

O escore de Alvarado é útil para determinarmos a necessidade de exames complementares diante de uma hipótese de apendicite aguda. É composto por 8 itens com uma pontuação máxima de 10. 📌 CUIDADO! Não serve para dar o diagnóstico ou não de apendicite, mas sim para estimar o risco de maneira a chegarmos à conclusão se precisamos (< 7, principalmente mulheres) ou não (≥ 7) de exames complementares antes de indicar a cirurgia. Sinais locais: - Dor à palpação de FID = 2 pontos; - Dor que migra para a FID = 1 ponto; - DB+ em FID = 1 ponto. Sinais sistêmicos: - Anorexia = 1 ponto; - Náuseas e vômitos = 1 ponto; - Febre ≥ 37.3ºC = 1 ponto. Achados laboratoriais: - Leucocitose ≥ 10.000 = 2 pontos; - Desvio à esquerda (PMN ≥ 75%) = 1 ponto. RESULTADOS E CONDUTAS: - 0 a 3 = baixo risco → orientação para retorno se não melhora ou piora da clínica. - 4 a 6 = risco moderado → admissão para observação e reavaliação (operar se pontuação igual após 12h). Considerar TC em mulheres. - ≥ 7 = alto risco → apendicectomia principalmente em homens. Em mulheres não grávidas, indica-se laparoscopia diagnóstica ou TC. 📌 Mas, na prova, basicamente vamos operar direto qualquer quadro que pareça com apendicite e solicitar imagem nos quadros duvidosos.

Answer 57

Isquemia mesentérica AGUDA = dor abdominal desproporcional exame clínico + fezes sanguinolentas + fonte embólica cardíaca provável; Isquemia mesentérica CRÔNICA = dor abdominal pós-prandial + perda ponderal + alterações do hábito intestinal.

Answer 58

Obstruções altas: BRIDAS > neoplasia > hérnias. Obstruções baixas: NEOPLASIA > volvo > doença diverticular. 📌 As bridas são a principal causa no geral. 📌 Na pediatria, a principal causa é a INTUSSUSCEPÇÃO. Outras causas são bolo de áscaris, bezoar e hérnias. Porém, em < 6 meses, a principal causa são as hérnias.

Answer 59

Nas questões, o VOLVO GÁSTRICO aparece como a TRIÁDE DE BORCHARDT = EPIGASTRALGIA + REGURGITAÇÕES COM POUCO VÔMITO + FALHA NA SONDAGEM GÁSTRICA. São dois tipos: Volvo gástrico ORGANOAXIAL: - É o tipo MAIS COMUM; - Está relacionado com HÉRNIA HIATAL → por isso, na imagem vemos uma BOLHA DE AR INTRATORÁCICA; - Gera sintomas intermitentes. Volvo gástrico MESOAXIAL: - É um tipo mais raro. - NÃO COSTUMA ESTAR ASSOCIADO A DEFEITOS ANATÔMICOS secundários; - Na imagem vemos a BOLHA DE AR NO ABDOME SUPERIOR; - Pode gerar sintomas mais INTENSOS.

Answer 60

Os apêndices epiplóicos são saculações normais de gordura peritoneal ao redor do cólon. Quando há torção ao redor do próprio eixo, temos o quadro de apendagite epiplóica. Trata-se de um tipo de abdome agudo inflamatório e faz diagnóstico diferencial com apendicite e diverticulite. Ocorre principalmente em HOMENS, OBESOS entre 20-50 ANOS. Como é uma condição AUTOLIMITADA e BENIGNA, o tratamento é feito com analgésicos comuns e AINEs. A cirurgia é uma opção para casos refratários. 📌 À TC teremos a descrição de IMAGEM PARACÓLICA OVALAR DE 1 A 5CM COM DENSIDADE DE GORDURA! A questão pode nos levar a pensar nesse diagnóstico com base no achado de imagem e nos seguintes raciocínios: - Pode parecer diverticulite, mas é estranho aparecer em um indivíduo que não é idoso; - Pode parecer apendicite, mas é estranho a clínica ser pouco florida e o apêndice estar normal à imagem.

Answer 61

Distensão do cólon transverso à radiografia (relação com pancreatite aguda).

Answer 62

A simples presença da infecção ativa pelo H. pylori NÃO é suficiente para indicar a sua erradicação. As indicações são: - Linfoma MALT de baixo grau; - Pós-operatório de câncer gástrico (parcial); - Gastrite crônica; - Úlcera péptica; - Dispepsia funcional. 📌 NÃO devemos tratar pacientes simplesmente com infecção pelo H. pylori e DRGE! Como a dispepsia funcional é uma indicação e ela é um diagnóstico de exclusão, chegamos à conclusão de que TODOS OS PACIENTES COM DISPEPSIA DEVEM SER INVESTIGADOS PARA INFECÇÃO POR H. PYLORI (isso é relativamente novo). Mas, não confunda conceitos → a EDA na dispepsia só está indicada se ≥ 40-45 anos, sinal de alarme ou refratariedade ao tratamento com IBP. Caso não tenhamos indicação de EDA, a investigação do H. pylori deve ser feita através de testes não invasivos (ureia respiratória, antígeno fecal e sorologia). Lembrando que os testes feitos via EDA são teste da urease, exame histológico e cultura. Se a testagem for negativa, realizaremos o tratamento de dispepsia funcional → 8 semanas de IBP. Mas, se for positiva → 14 DIAS de AMOXICILINA 1g + CLARITROMICINA 500mg + OMEPRAZOL 20mg BID. 📌 Na úlcera gástrica devemos estender o IBP por 4 a 8 semanas e repetir a EDA para descartar malignidade. Após 4 semanas do fim do tratamento e com 2 semanas de IBP suspenso fazemos o controle de cura, preferencialmente com os métodos não-invasivos (exceto a sorologia) ou com invasivos caso a EDA seja necessária (vide citado acima na úlcera gástrica).

Answer 63

Nas úlceras pépticas, a cirurgia está indicada em casos de REFRATARIEDADE ao tratamento clínico e de COMPLICAÇÕES (PERFURAÇÃO, HEMORRAGIA e obstrução). Conceito básico: hipercloridria demanda vagotomia para reduzir a produção ácida. Lembrando que as úlceras pépticas com HIPERCLORIDRIA são a DUODENAL e as GÁSTRICAS TIPO II E III, sendo abordadas da seguinte forma: - Duodenal → vagotomia + antrectomia; - Gástrica tipo II ou III → vagotomia + retirada da porção do estômago que contém a úlcera. Já as hipoclorídricas (gástricas tipo I e IV) necessitam apenas de retirada da porção do estômago que contém a úlcera, sem vagotomia. 📌 Porém, em casos graves (como perfuração ou em pacientes com alto risco cirúrgico), fazemos o procedimento de Graham → ulcerorrafia + fortalecimento com omento. Posteriormente o tratamento cirúrgico definitivo é feito. RESUMINDO: - Nas HIPERCLORÍDRICAS (duodenal e gástricas tipos II ou III) fazemos VAGOTOMIA; - Em todas tiramos uma parte do gástrica → ANTRO NAS DUODENAIS e a PORÇÃO DO ESTÔMAGO QUE CONTÉM A ÚLCERA NO CASO DAS GÁSTRICAS (talvez será até antrectomia também, visto que as gástricas II e III ficam próximas a esse local); - Paciente INSTÁVEL → GRAHAM. 📌 Nas duodenais fazemos a antrectomia para preservar o esvaziamento gástrico adequado, que fica afetado devido à vagotomia (principalmente quando fazemos a troncular, que é mais efetiva mas gera mais complicação que a super-seletiva). A piroloplastia poderia solucionar este problema, mas não tem um outro benefício da antrectomia, que é a remoção das células G (produtoras de gastrina). 📌 Já nas gástricas retiramos a porção que contém a úlcera pelo risco de ser uma neoplasia.

Answer 64

O quadro clínico descrito nos faz pensar corretamente na HD de câncer colorretal. Mas, o que quer dizer a descrição de "anel de guardanapo"? Macroscopicamente, notamos mais no cólon à direita (principalmente no ceco) lesões polipóides ou vegentantes, que crescem em direção à luz intestinal. Nesses casos, a obstrução intestinal é incomum e as manifestações clínicas são tardias. Já no cólon à esquerda, ocorre mais a forma "anular-constritiva", que cursa com estenose e obstrução intestinal. É aqui que entra a descrição de "ANEL DE GUARDANAPO". No caso, então, temos uma HD de neoplasia de retossigmóide (que inclusive é a localização mais comum do carcinoma colorretal). O carcinoma colorretal é mais comum no retossigmoide (50 – 60% dos casos), seguindo-se o ceco-cólon ascendente (22%), o cólon transverso (11%) e o cólon descendente (6%).

Answer 65

Anteriormente, acreditava-se na superioridade dos tumores carcinoides. No entanto, essa distribuição foi alterada com o tempo, de forma que o ADENOCARCINOMA MUCINOSO ("mucinoide") representa o tipo mais comum.

Answer 66

A quimioterapia está indicada se houver acometimento lindonodal (N+) ou se a invasão ultrapassou a muscular própria (T3-T4). A terapia será neoadjuvante e adjuvante.

Answer 67

Todas as três são autossômicas DOMINANTES.

Answer 68

Depende do resultado da colonoscopia: - Normal = repete em 10 anos; - Pólipo de menor risco (< 1cm, < 3 pólipos, histologia favorável) = colonoscopia em 5 anos; - Pólipo de maior risco (> 1cm, > 3 pólipos, viloso, história familiar) = colonoscopia em 3 anos; - Alto risco (lesões sésseis, ressecção em fatias e não em monobloco, pólipo maligno, displasia de alto grau) = 6 meses.

Answer 69

Apesar dos pólipos adenomatosos terem mais chance de malignizar, os hamartomatosos, em grande quantidade, também podem. São diversas, mas a mais importante para a prova é a Síndrome de Peutz-Jeghers. SÍNDROME DE PEUTZ-JEGHERS: - É uma síndrome autossômica DOMINANTE; - Os pólipos são mais frequentes no DELGADO; - Associada a MANCHAS MELANÓTICAS em lábios, bocas e dedos; - Pode causar hemorragia digestiva, intussuscepção e obstrução intestinal; - Risco aumentado para ADENOCARCINOMA EM TGI e NEOPLASIAS GINECOLÓGICAS (sobretudo de ovário e mama). POLIPOSE JUVENIL → tem como achados hematoquezia, anemia, prolapso pelo reto, hipoproteinemia, hipocalemia. 📌 Síndrome de CRONKHITE-CANADA → variante mais MALIGNA da polipose juvenil → tem como achados alopecia, onicodistrofia e hiperpigmentação. SÍNDROME DE COWDEN → associação com TUMORES DE TIREÓIDE, MAMA E DE SNC; macrocefalia; e discreto retardo mental.

Answer 70

O primeiro passo é determinar se a neoplasia do canal anal está acima ou abaixo da linha pectínea: - ACIMA da linha pectínea → tem comportamentode uma NEOPLASIA DE RETO. Caso seja maligna, o ADENOCARCINOMA será o tipo histológico encontrado e a drenagem linfática se dará para LINFONODOS PERIRRETAIS E PARAVERTEBRAIS. A abordagem desse grupo será feita nos flashcards de neoplasia retal. - ABAIXO da linha pectínea → CARCINOMA EPIDERMÓIDE é o mais comum. Nesses casos, a drenagem linfática se dará para LINFONODOS INGUINAIS E FEMORAIS (que são PALPÁVEIS, então temos que ter muita atenção no exame físico). Agora, vamos aos tipos histológicos dos tumores de canal anal: 1) CARCINOMA EPIDERMÓIDE (mais comum): - Engloba o CEC (PRINCIPAL e queratinizado) e os carcinomas CLOACOGÊNICOS (não-queratinizados); - Mais encontrado em MULHERES (2:1); - O principal fator de risco é a INFECÇÃO POR HPV; - O fígado é o principal alvo de metástases; - Tratamento = ESQUEMA DE NIGRO → QT+RT COM CAPACIDADE DE CURA (80-90%) e posterior seguimento clínico e de imagem → a cirurgia de Miles (ressecção abdominoperineal) fica reservada para aqueles que não tiveram resposta adequada. 📌 Não se confunda → o câncer de reto que responde à Qt+Rt neoadjuvante continua precisando de cirurgia posterior. Mas, o de canal anal, pode curar somente com a Qt+Rt isoladas do esquema de Nigro. 2) MELANOMA: - Normalmente é AMELANÓTICO; - Tem PROGNÓSTICO RUIM → maioria muito invasivo ou com metástases; - O tratamento envolve ressecção simples nas lesões locais ou cirurgia de Miles nas avançadas; - NÃO RESPONDE À RT+QT; - A taxa de RECORRÊNCIA É ALTA. 3) ADENOCARCINOMA: - Mais RAROS mas MUITO AGRESSIVOS; - Tratamento é semelhante aos de reto (como é de reto baixo → cirurgia de Miles + RtQt).

Answer 71

As neoplasias de margem (ou borda) anal devem ser encaradas como tumores cutâneos. Devemos ter noções básicas dos principais tipos: 1a) NEOPLASIA INTRAEPITELIAL ANAL (NIA): - É uma lesão PRECURSORA DO CARCINOMA EPIDERMÓIDE; - RELAÇÃO COM O HPV e é mais comum em homens homossexuais HIV+; - O tratamento das lesões UNIFOCAIS envolve RESSECÇÃO cirúrgica local. Já as multifocais são tratadas com ácido tricloroacético ou imiquimode (no caso das perianais) ou com terapia ablativa (no caso das do canal anal). 1b) DOENÇA DE BOWEN (lesão intraepitelial anal de alto grau): - É um CCE IN SITU → tem semelhança histológica com a NIA, mas é de mais alto grau, RESTRITO À MARGEM ANAL e NÃO TEM RELAÇÃO COM O HPV; - Tratamento = RESSECÇÃO com margens livres (um pouco mais radical que o NIA mas menos que na doença de Paget). 2) CARCINOMA VERRUCOSO (condiloma acuminado gigante ou tumor de Buschke-Löwenstein): - Tem RELAÇÃO COM HPV; - O crescimento é LENTO e pode malignizar → tratamento = RESECÇÃO local ampla (ou, se não conseguir, amputação abdominoperineal - cirurgia de Miles). 3) DOENÇA DE PAGET: - É um ADENOCARCINOMA INTRAEPITELIAL raro; - Mais comum em IDOSOS; - Tem PROGNÓSTICO RUIM pois frequentemente está associado a adenocarcinoma subjacente (principalmente) ou a alguns casos de carcinoma epidermoide do canal anal; - Histologia → células de Paget positivas para coloração de solução periódica com ácido de Schiff; - Tratamento = excisão ampla nas lesões limitadas. Se houver adenocarcinoma retal subjacente, devemos fazer a cirurgia de Miles. Se houver carcinoma epidermoide do canal anal, podemos fazer Qt+Rt. 📌 Também podemos ter o CCE, que é tratado com margens amplas. Aborde como se fosse um CCE de pele de qualquer outro sítio, com a especificação de que as metástases linfonodais são para cadeias inguinais e femorais (logo, palpáveis).

Answer 72

CLASSIFICAÇÃO DE MASCARENHAS: - Grau 1 = calibre normal (< 4cm) com afilamento na porção final → tratamento = conservador (nitrato, BBC ou botox); - Grau 2 = megaesôfago de 4-7cm → tratamento = DILATAÇÃO ENDOSCÓPICA com balão; - Grau 3 = megaesôfago de 7-10cm → tratamento = CARDIOMIOTOMIA A HELLER com fundoplicatura parcial; - Grau 4 → dolicomegaesôfago ≥ 10cm → tratamento = ESOFAGECTOMIA subtotal. 📌 Normalmente, a escolha no megaesôfago chagásico será pela cirurgia de SERRA-DORIA → cardioplastia com vagotomia e gastrectomia com reconstrução em Y de Roux. Atenção: é diferente da classificação de REZENDE! Enquanto a de Mascarenhas avalia a dilatação em centímetros, a de Rezende avalia a conformação da distribuição de contraste: - I = esôfago de calibre normal ao exame radiológico. Trânsito lento. Pequena retenção na radiografia tomada um minuto após a ingestão de sulfato de bário. - II = esôfago com pequeno a moderado aumento do calibre. Apreciável retenção de contraste. Presença frequente de ondas terciárias, associadas ou não a hipertonia do esôfago. - III = esôfago com grande aumento do diâmetro. Atividade motora reduzida. Hipotonia do esôfago inferior. Grande retenção de contraste. - IV = dolicomegaesôfago. Esôfago com grande capacidade de retenção, atônico, alongado, dobrando-se sobre cúpula diafragmática. 📌 Ou seja, a classificação que usa 'C'entí'M'etros é a de 'M'as'C'arenhas.

Answer 73

Idiopática (primária)! A chagásica é a principal causa secundária.

Answer 74

O REFLUXO ÁCIDO está diagnóstico diante de um valor de DEMEESTER > 14,7.

Answer 75

TIPO 1) Hérnia de hiato por DESLIZAMENTO: - A JUNÇÃO ESOFAGOGÁSTRICA E O FUNDO GÁSTRICO deslizam para dentro do tórax; - É muito comum (até 15% da população geral e até 60% dos idosos); - NÃO CAUSA DRGE, MAS É UM FATOR AGRAVANTE se a pessoa já tiver esta doença → maior chance de desenvolver a forma erosiva da DRGE, com maior gravidade; TIPO 2) Hérnia de hiato PARAESOFÁGICA (ou por ROLAMENTO) → APENAS O FUNDO GÁSTRICO está herniado para o tórax (a junção esofagogástrica permanece intra-abdominal). TIPO 3) Hérnia de hiato MISTA → é uma mistura do tipo 1 com o 2 → AMBOS HERNIAM, mas o estômago se hernia mais ainda do que a junção esofagogástrica, “dobrando-se” por sobre a esta. 📌 Existem ainda as hérnias de hiato gigantes, que contém outros órgãos herniados além do estômago (ex: cólon, baço, etc). 📌 Dica para guardar qual é tipo 1 e qual é tipo 2 → o número 2 é muito mais “enrolado” esteticamente do que o 1.

Answer 76

A ingestão de ÁCIDOS causa necrose por COAGULAÇÃO → com isso, gera uma escara que limita os danos → com isso, o conteúdo DANIFICA MAIS O ESTÔMAGO do que o esôfago. Por outro lado, a ingestão de ÁLCALIS causa necrose por LIQUEFAÇÃO → não forma escara → DANIFICA MAIS O ESÔFAGO do que o estômago. 📌 Isso mesmo! É contraintuitivo (pois costumamos associar mais a acidez à gravidade), mas os álcalis geram mais danos imediatos do que os ácidos. Em relação ao tratamento, o mais importante é saber O QUE NÃO FAZEMOS: - CARVÃO ativado e LAVAGEM gástrica (são CONTRAINDICADOS); - ATB ou corticóide para profilaxia de complicações. 📌 Podemos utilizar IBP. Em caso de perfurações, procedemos com ATB + cirurgia. Em caso de constrições, podemos fazer dilatação endoscópica. 📌 Podemos fazer EDA para melhorarmos o diagnóstico, exceto se suspeitarmos de perfuração.

Answer 77

- Inflamação crônica com predomínio de eosinófilos; - Incidência crescente, com predomínio em HOMENS entre 20-40 ANOS; - Gera disfagia e dor torácica NÃO-RESPONSIVA AOS IBP; - Relação com ASMA, ATOPIA E ALERGIAS ALIMENTARES; - À EDA, aspecto de "ESÔFAGO EM TRAQUEIA" por ficar cheio de anéis e ABSCESSOS EOSINOFÍLICOS BRANCOS; - Tratamento = CORTICÓIDES INALATÓRIOS tópicos.

Answer 78

Ambos significam um tumor restrito à submucosa (T1b). Porém, há uma diferença: - No câncer esofágico precoce, NÃO PODE ter acometimento linfonodal (ou seja, é T1bN0); - Já no gástrico, INDEPENDE o acometimento linfonodal (ou seja, basta ser T1b). 📌 A ultrassonografia endoscópica é o melhor exame para avaliar o T e o N, tanto no tumor de esôfago quanto no de estômago. 📌 Lembrando que nas neoplasias do TGI, T2 corresponde à invasão da muscular própria.

Answer 79

Esse quadro tem todo jeito de ter sido uma pancreatite de origem biliar → mulher de 35 anos + colestase + ALT AUMENTADA + ausência de relato de etilismo (com esta, descartamos a etiologia alcóolica, que é a segunda mais comum). A conduta diante de uma pancreatite aguda biliar é proceder com colecistectomia eletiva. Correto? Sim! Mas calma: antes temos que comprovar que a etiologia foi biliar. Diante de uma provável etiologia biliar, mas com ultrassonografia abdominal normal, podemos investigar a presença de MICROLITÍASE (LAMA) BILIAR através da ULTRASSONOGRAFIA ENDOSCÓPICA. 📌 Cerca de 20% das pancreatites agudas são idiopáticas, estando a lama biliar presente em 2/3 desses casos. Caso mesmo após a ultrassonografia endoscópica nós não comprovemos a etiologia biliar, devemos investigar outras causas de pancreatite aguda, tais como: histórico de drogas, trauma, CPRE prévia, hipertrigliceridemia e hipercalcemia.

Answer 80

Antes de responder à questão, vamos relembrar o tratamento das principais patologias das vias biliares: 1) Colecistolitíase assintomática → CVL eletiva apenas diante de fatores agravantes → vesícula em porcelana, anemias hemolíticas, cálculos ≥ 3cm, pólipos de alto risco, entre outros. 2) Colecistolitíase sintomática → todos devem ser tratados → CVL ELETIVA. 3) Colecistite aguda → todos devem ser tratados → ATB + CVL PRECOCE (em < 72h) com colangiografia intra-operatória. 📌 Quadros graves de colecistite, sem condições cirúrgicas, beneficiam-se da colecistostomia percutânea. 4) Coledocolitíase → TODOS devem ser tratados → CPRE + posterior CVL. 📌 Mas a CPRE é o método de escolha para diagnóstico e tratamento da coledocolitíase, mas só é pedida de cara em pacientes de alto risco → cálculo em cóledoco visto no USG, colangite ou dilatação de cóledoco > 6mm com Bb aumentada (outro flashcard abordará isso com mais detalhe). Quadros de risco leve-moderado costumam se beneficiar de colangiorressônancia. 5) Colangite aguda simples → ATB + desobstrução ELETIVA (cirúrgica ou endoscópica). 6) Colangite aguda tóxica → ATB + desobstrução IMEDIATA (CPRE, trans-hepática percutânea ou coledocotomia). Finalmente! Vamos voltar à questão! Como estamos diante de um quadro suspeito de coledocolitíase (de moderado risco), indicaremos a colangiorressônancia. Certo? Sim! Suponhamos, agora, que a colangioRNM revelou a presença do cálculo no colédoco. Agora sim indicaremos a CPRE e depois uma CVL, certo? Não, INCORRETO! A paciente foi submetida no passado a uma reconstrução em Y de Roux que alterou completamente a anatomia do seu trato gastrointestinal, de maneira a inviabilizar a realização de CPRE → para ela, o tratamento seria CVL com exploração cirúrgica das vias biliares. * CVL = colecistectomia videolaparoscópica.

Answer 81

Realizamos COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA nos SINTOMÁTICOS ou assintomáticos com fatores específicos, tais como: - Vesícula em porcelana; - Anomalias congênitas da vesícula; - Cálculo 2,5 ≥ 3cm; - Pólipos de alto risco → > 60 anos, > 1cm e/ou crescimento rápido; - Anemias hemolíticas; - Pacientes que irão fazer transplante cardíaco ou bariátrica. E qual é o momento de realizar a cirurgia? - Colecistolitíase → estabilizamos o paciente e fazemos ELETIVAMENTE; - Colecistite aguda → colecistectomia < 72 HORAS.

Answer 82

O trígono de Calot é o local onde passa a ARTÉRIA CÍSTICA, que deve ser ligada em uma colecistectomia videolaparoscópica. Seus limites são: - BORDA HEPÁTICA; - DUCTO HEPÁTICO COMUM; - DUCTO CÍSTICO.

Answer 83

Para avaliar o risco, devemos solicitar USG abdominal, transaminases, FA e bilirrubinas. ALTO RISCO: - Icterícia flutuante (BbT ≥ 4), cálculo dentro do colédoco visto na USG; colangite recorrente; - Conduta = CPRE. MÉDIO RISCO: - HP de pancreatite, colangite ou pancreatite + COLÉDOCO DILATADO (≥ 5mm) à USG + pelo menos 2 outro fatores: ↑BbT, ↑AST/ALT, ↑FA. - Conduta = COLANGIO-RNM pré-operatória; BAIXO RISCO: - Semelhante ao "médio", mas com COLÉDOCO ≤ 5mm; - Conduta = colangiografia intra-operatória. MUITO BAIXO RISCO: - Não tem nenhum dos sinais ou sintomas acima; - Conduta = CVL isolada.

Answer 84

O apêndice cecal possui uma flora polimicrobiana similar colônica, sendo encontradas bactérias: - Anaeróbias, como Bacteroides; - Gram-negativas, como E. coli e P. aeruginona; - Gram-positivas, como S. viridans e Enterococcus. 📌 Não caia na pegadinha → o C. difficile não está associado à apendicite aguda! Ele é um bacilo oportunista anaeróbio gram-positivo, que está relacionado com doenças diarreicas após tratamentos com ATB (por alterar a flora intestinal facilitando a colonização), como na colite pseudomembranosa.

Answer 85

Não precisamos de decorar a fórmula, apenas de entender o conceito, viu? Gap osmolar fecal = 290 - 2x(sódio fecal + potássio fecal) → é utilizado para diferenciar diarreias osmóticas e secretórias: - < 50 mOsm/kg → SECRETÓRIA → significa que há MAIS SOLUTO; - ≥ 125 mOsm/kg → OSMÓTICA → significa que há MENOS SOLUTO. Vamos voltar à fisiopatologia dessas duas entidades para entender: A diarréia SECRETORA ocorre pois há algum fator (geralmente uma toxina) ESTIMULANDO A SECREÇÃO ou INIBINDO A ABSORÇÃO ELETROLÍTICA pelo epitélio intestinal → com isso, temos MAIS SOLUTOS nas fezes → e, consequentemente, um GAP OSMOLAR FECAL MENOR (afinal, o gap é gerado pela subtração do Na+ e do K+ fecais, que estão altos) e MAIOR VOLUME FECAL. Por sua vez, na OSMÓTICA (que é causada pela presença de substâncias osmoticamente ativas na luz intestinal) a ABSORÇÃO DE ELETRÓLITOS ESTÁ INTACTA → com isso, temos MENOS SOLUTOS nas fezes → e, consequentemente, um GAP OSMOLAR FECAL MAIOR (afinal, o gap é gerado pela subtração do Na+ e do K+ fecais, que estão baixos) e MENOR VOLUME FECAL. 📌 A diarréia OSMÓTICA MELHORA COM O JEJUM e a secretória persiste.

Answer 86

Bom, a resposta não é única. Vamos analisar antes as características de cada derivação porto-sistêmica: 1) NÃO-SELETIVAS: - Descomprimem completamente o sistema porta → com isso, REDUZEM A ASCITE mas aumentam o RISCO DE ENCEFALOPATIA. - Opção como cirurgia de URGÊNCIA NA HDA VARICOSA, ESPECIALMENTE SE HOUVER ASCITE; - Devem ser EVITADAS NOS CANDIDATOS A TRANSPLANTE HEPÁTICO, pois dificultam o procedimento por modificarem a anatomia da veia cava inferior. 📌 O TIPS funciona como uma derivação porto-sistêmica não-seletiva não-cirúrgica, mas não modifica a anatomia da VCI → PREFERIDO EM CANDIDATOS A TRANSPLANTE. 2) PARCIAIS → parecem com as não-seletivas, mas não interrompem completamente o fluxo hepatopetal → causam menos encefalopatia hepática que as não-seletivas mas, por outro lado, reduzem menos a hipertensão portal. 3) SELETIVAS: - A descompressão portal é feita de maneira compartimentalizada, preservando o fluxo mesentérico-porto-hepático → MENOR RISCO DE ENCEFALOPATIA e de disfunção hepática, mas pode PIORAR A ASCITE; - A mais famosa é a Cirurgia de WARREN, que é a de escolha para PREVENÇÃO DE RESSANGRAMENTO VARICOSO em pacientes com ASCITE AUSENTE OU LEVE. 📌 A cirurgia de DESVASCULARIZAÇÃO (desconexão ázigo-portal com esplenectomia) é a cirurgia de escolha para profilaxia secundária de sangramento varicoso na ESQUISTOSSOMOSE. Então, para finalmente responder à pergunta, vamos aos procedimentos de escolha: - Hipertensão porta + insuficiência hepática avançada = transplante hepático; - Profilaxia secundária de HDA varicosa sem ascite = Warren; - Profilaxia secundária de HDA varicosa com ascite = derivação portocava calibrada (não-seletiva); - Cirurgia de urgência na HDA varicosa = TIPS (se impossível, faz alguma derivação não-seletiva); - Esquistossomose = cirurgia de desvascularização.

Answer 87

Classificação de Haggitt de acordo com o grau de penetração do carcinoma: - 0 → não invade a muscular da mucosa (carcinoma in situ ou intramucoso); - 1 → invade a muscular da mucosa penetrando na submucosa, mas é limitado à cabeça do pólipo; - 2 → invade o colo do pólipo (junção entre a cabeça e a haste); - 3 → invade qualquer parte da haste; - 4 → invade a submucosa da parede do intestino abaixo da haste do pólipo, mas acima da muscular própria. 📌 Todos os pólipos sésseis com carcinoma invasivo (ultrapassa a muscular da mucosa) são considerados nível 4.

Answer 88

Gersuny → palpação de massa abdominal ''petrificada'' decorrente de provável FECALOMA; Jobert → percussão da LOJA HEPÁTICA com TIMPANISMO ao invés da macicez hepática → sugestivo de PNEUMOPERITÔNIO;

Answer 89

HDA! A HDA é mais COMUM (85%) e mais GRAVE, cessando menos espontaneamente. Ocorre principalmente por úlcera péptica. A HDB é menos comum e menos grave, cessando mais espontaneamente. Ocorre principalmente por doença diverticular no COLON DIREITO! 📌 Para guardar, lembre: a HDA é tão mais frequente e tão mais grave que até mesmo diante de uma hipótese de HDB fazemos antes a EDA para descartar HDA.

Answer 90

1) Aminossalicilatos (mesalazina ou sulfassalazina) → são drogas de MANUTENÇÃO e que só podem ser feitas via enteral (pois o efeito é tópico). 2) Corticóides → dose de ATAQUE para induzir remissão nos quadros moderados a graves; 3) Imunossupressores (metotrexato, azatioprina, clclosporina); 4) Imunobiológicos (inflixamab e adalimumab). 5) Cirurgia (está indicada se houver intratabilidade clínica, malignização, retardo de crescimento, hemorragia, megacólon tóxico, perfuração e manifestações extra intestinais graves). 📌 Na DC, a presença de algum dos fatores de gravidade a seguir aponta para considerarmos a introdução já inicial de imunobiológicos: (1) idade jovem; (2) doença perianal; (3) doença estenosante; (4) necessidade de corticoterapia.

Answer 91

Devemos realizar TC DE TÓRAX E ABDOME para avaliar a presença de metástases (podemos até optar por PET-CT em quadros mais avançados) e US-ENDOSCÓPICO para avaliar T e N. 📌 A broncofibroscopia pode ser usada nos tumores de terço médio e proximal para avaliar possível invasão brônquica. Sobre os estágios, é difícil decorarmos todos. Porém, guarde algumas dicas: N+ provavelmente será ≥ E2 e e M+ provavelmente será E4. Além disso, veja a classificação T: - Tis = displasia de alto grau na mucosa; - T1a = lâmina própria ou muscular da mucosa; - T1b = SUBMUCOSA; - T2 = MUSCULAR própria; - T3 = adventícia (lembre-se que o esôfago não tem serosa); - T4a = estruturas adjacentes ressecáveis (pleura, pericárdio, diafragma); - T4b = estruturas adjacentes IRRESSECÁVEIS (aorta, vértebras, traqueia). Agora, veja as dicas em relação ao tratamento: - T1a → mucosectomia endoscópica; - ≥ T1b → esofagectomia + linfadenectomia regional; - ≥ T3 ou N+ (neoplasias localmente avançadas) → RT+QT neoadjuvantes; - T4b ou M+ → tratamento paliativo. 📌 Na maioria dos pacientes o tumor é irressecável ao diagnóstico.

Answer 92

São 3 técnicas diferentes: - TRANSTORÁCICA → incisão torácica e abdominal → o estômago é trazido até o tórax para ser feita uma anastomose intratorácica → apresenta maior RISCO DE DEISCÊNCIA DE ANASTOMOSE (pode evoluir para MEDIASTINITE grave). - TRANS-HIATAL → incisão cervical e abdominal → a incisão e anastomose com o estômago são feitas na região cervical, SEM O RISCO DE MEDIASTINITE. Porém, tem pontos negativos: risco de hemorragia mediastinal não controlada durante a cirurgia e NÃO POSSIBILITA DISSECAR TODOS OS LINFONODOS intratorácicos. - TRI-INCISIONAL → incisão cervical, torácica e abdominal → resolve os problemas das duas cirurgias anteriores, mas é uma cirurgia ainda mais AGRESSIVA E LONGA, o que pode aumentar a morbimortalidade a curto prazo. 📌 Resumindo: - Transtorácica = menos recivida, mas mais complicações; - Trans-hiatal = menos complicações, mas mais recidiva (preferível para quadros paliativos); - Tri-incisional = menor recidiva de todas, mas mais agressiva a curto prazo.

Answer 93

A classificação de SIEWERT é utilizada para tumores da TRANSIÇÃO esôfago-gástrica: - Tipo I = - 1 a 5cm proximais; - Tipo II = 1cm proximal a 2cm distal; - Tipo III = 2 a 5cm distais. 📌 As distâncias são medidas em relação à transição esôfago-gástrica. 📌 O ponto de referência para calcular a distância é o EPICENTRO do tumor. Condutas: - Tipo I e II → trata como câncer esofágico = esofagectomia total; - Tipos III → trata como câncer gástrico proximal = esofagectomia distal + gastrectomia total. 📌 Siewert I e II tem pior prognóstico em relação ao tipo III e ao adenocarcinoma gástrico propriamente dito.

Answer 94

Ou seja, queremos saber se é do tipo INTESTINAL (menos agressivo e que acomete mais homens ≥ 50 anos) ou DIFUSO (mais agressivo e que acomete mais mulheres jovens). - Grupo sanguíneo A → difuso; - Disseminação por contiguidade ou linfática → difuso; - Disseminação hematogênica → intestinal; - H. pylori → intestinal; - Células em anel de sinete → difuso.

Answer 95

Corresponde a um quadro de tromboflebite migratória superficial recorrente em MMII e MMSS. Pode ser uma síndrome paraneoplásica de adenocarcinoma gástrico.

Answer 96

São achados que podem estar presentes em uma neoplasia gástrica avançada. - Linfonodo de Virchow → supraclavicular esquerdo; - Linfonodo de Irish → axilar esquerdo; - Linfonodo de Irmã Maria José → periumbilical; - Prateleira de Blummer → metástases peritoneais sentidas ao toque retal; - Tumor de Krukenberg → metástase para o ovário (normalmente bilateralmente). Todos acima indicam DOENÇA INCURÁVEL → conduta = tratamento paliativo. 📌 CUIDADO COM PEGADINHAS! Se perguntarem na prova qual é o sinal do linfonodo supraclavicular esquerdo, chama-se SINAL DE TROISIER. Ou seja, o linfonodo é "linfonodo de Virchow" mas o sinal é "sinal de Troisier". Não existe "sinal de Virchow".

Answer 97

O estadiamento do câncer gástrico parece muito com o do esofágico → realizamos TC DE TÓRAX E ABDOME para avaliar M (podemos até optar por PET-CT em quadros mais avançados) e US-ENDOSCÓPICO para avaliar T e N. 📌 A diferença é que há uma etapa adicional no câncer gástrico: caso os exames apontem para uma doença curável (sem metástases e ressecável), ainda há uma etapa investigativa com VIDEOLAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA para certificar de que realmente não há metástases peritoneais, para garantir que a cirurgia curativa pode ser feita. Veja a classificação T: - Tis = mucosa; - T1a = lâmina própria ou muscular da mucosa; - T1b = SUBMUCOSA; - T2 = MUSCULAR própria; - T3 = subserosa e gordura pericólica; - T4a = perfura o peritônio visceral (serosa); - T4b = órgãos e estrutura adjacentes. Também já foi cobrado em prova o N: - N1 = 1 a 2; - N2 = 3 a 6; - N3 = 7 a 15; - N4 = ≥ 16 linfonodos. 📌 Câncer gástrico precoce é no máximo T1b, independentemente do N.

Answer 98

Antes, vamos relembrar a classificação T para facilitar o raciocínio: - Tis = mucosa; - T1a = lâmina própria ou muscular da mucosa; - T1b = SUBMUCOSA; - T2 = MUSCULAR própria; - T3 = subserosa e gordura pericólica; - T4a = perfura o peritônio visceral (serosa); - T4b = órgãos e estrutura adjacentes. Agora sim, vamos às condutas: - MUCOSECTOMIA endoscópica → tumor restrito à MUCOSA (T1a) + < 2cm + subtipo INTESTINAL + lesão NÃO-ULCERADA, SEM INVASÃO LINFO-VASCULAR. - Gastrectomia TOTAL + linfadenectomia D2 → tumor PROXIMAL + ≥ T1b + possivelmente CURÁVEL. - Gastrectomia SUBTOTAL + linfadenectomia D2 → idem acima, mas, nesse caso, o tumor está restrito aos dois terços distais do estômago, no corpo e antro. 📌 A margem tem que ter 5-6cm. Por isso, a gastrectomia subtotal só é possível em tumores ≥ 5-6cm de distância da junção esofago-gástrica). 📌 Preferimos a reconstrução em Y de Roux. - QT+RT adjuvantes → ≥ T3 ou N+; 📌 Mutação HER-2 se beneficia de trastuzumab. 📌 Diferentemente do esôfago (em que a QT+RT é neoadjuvante), aqui normalmente é adjuvante (mas nada impede que façamos também neoadjuvantemente na neoplasia gástrica). - Tratamento paliativo → M1 (metástases à distância), infiltração peritoneal, ascite, massa palpável.

Answer 99

Nos casos de SUBOCLUSÃO (obstrução parcial), podemos optar por tratamento CLÍNICO (jejum, SNG, analgesia, hidratação e correção de distúrbios hidroeletrolíticos). Porém, qualquer um dos achados abaixo indica CIRURGIA: - Falha após 48h de tratamento clínico da suboclusão; - Obstrução total em alça fechada; - Inviabialidade de alças; - Peritonite; - Instabilidade hemodinâmica.

Answer 100

LAPAROTOMIA! Vamos relembrar as indicações de cirurgia na obstrução intestinal: - Falha após 48h de tratamento clínico da suboclusão; - Obstrução total em alça fechada; - Inviabialidade de alças; - Peritonite; - Instabilidade hemodinâmica. Dessas indicações, o paciente apresenta uma obstrução total em alça fechada que, por mais que pudesse ser reversível com a retirada do fecaloma, já está causando intensa dilatação do cólon (≥ 10cm), o que indica risco iminente de ruptura. Portanto, devemos operar imediatamente. 📌 Se fizéssemos uma colonoscopia descompressiva, aumentaríamos ainda mais o risco de perfuração pois ela causa aumento da pressão intracolônica.

Answer 101

Carbapenêmicos (ex: meropenem e imipenem) 📌 O tratamento definitivo dos casos de necrose infectada é a necrosectomia.

Answer 102

FALSO! - Pancreatite é uma manifestação rara de hiperCa (essa parte estava correta); - HiperCa é uma causa rara de pancreatite.

Answer 103

- Causa mais comum em < 2 anos → ROTAVÍRUS; - Diarreia do viajante → E. coli ENTERO'T'OXIGÊNICA (diarreia do 'T'urista); - E. coli que causa diarreia persistente → E. coli ENTERO'P'ATOGÊNICA (diarreia 'P'ersistente); - Diarreia intensa com hiponatremia → CÓLERA; - Intoxicação alimentar → S. AUREUS; - Disenteria → SHIGELLA; - E. coli parecida com a Shigella → E. coli ENTEROINVASIVA; - SHU → E. coli ÊNTERO-HEMORRÁGICA. - Guillain-Barré → CAMPYLOBATER (Campylo'barré'); - Sepse → SALMONELLA.

Answer 104

Achados RADIOGRÁFICOS (são ruins): - Apendicolito; - Escoliose antálgica; - Apagamento do psoas; - Alça intestinal sentinela. Achados ULTRASSONOGRÁFICOS: - Espessamento; - Apêndice NÃO-COMPRESSÍVEL; - DIÂMETRO ≥ 7mm.

Answer 105

- Qual é a incidência na população → 20% (maioria assintomática); - Dos que têm, quantos terão sintomas nos próximos 20 anos (CÓLICA BILIAR) → 20 a 30%; - Dos que têm, quantos terão complicações (ex: COLECISTITE) → 1%.

Answer 106

VERDADEIRO, apesar de ser muito raro. Indicam que há gastrite subjacente que lhes deu origem (esta sim é um fator de risco importante). Por isso, PÓLIPOS GÁSTRICOS devem SEMPRE ser RESSECADOS. 📌 Diferentemente dos pólipos hiperplásicos colônicos, que não são fatores de risco para adenocarcinoma.

Answer 107

Megacólon tóxico indica abordagem CIRÚRGICA → devemos realizar COLECTOMIA TOTAL. Como há inflamação importante, não podemos realizar anastomose agora. Portanto, fazemos colectomia total com ileostomia e preservação de reto... em um segundo momento, fazemos a anastomose. 📌 Cuidado com pegadinhas! A PROCTOcolectomia envolve a retirado do ânus (que é poupado pela RCU)... só fazemos isso em caso de tumores de canal anal ou de reto baixo.

Answer 108

VERDADEIRO

Answer 109

A conduta varia de acordo com o local de impactação: 1) BOCA e FARINGE → tentar retirar com uma pinça via laringoscopia ou broncoscopia. 2) ESÔFAGO → fazer EDA de urgência se: - SINTOMAS presentes; - Objetos PONTIAGUDOS ou cortantes; - Objetos ≥ 5cm; - Objetos MAGNÉTICOS (dois imãs ou um imã + um objeto metálico; - Qualquer BATERIA. 📌 Caso contrário, podemos ter conduta expectante por 24h. 3) ESTÔMAGO → geralmente, os objetos que passam pelo esôfago conseguem passar pelo piloro e sair pelo reto. Porém, se for uma BATERIA, deve-se RETIRAR IMEDIATAMENTE caso tenha um tamanho ≥ 2 CM OU se for uma CRIANÇA < 5 ANOS. 4) DELGADO → realizamos CIRURGIA se for um objeto PONTIAGUDO IMPACTADO HÁ 3 DIAS. 📌 Objetos não perfurantes podem demorar até quatro semanas para eliminação.

Answer 110

Se, após toracocentese diagnóstica num quadro de pneumonia, concluirmos se tratar de um EMPIEMA ou um DERRAME COMPLICADO. OU Se antes, mesmo de fazermos a toracocentese, fizermos um exame de imagem que revele SEPTAÇÕES. 📌 Sim! Apesar de muitas questões já pularem a etapa de drenagem, ela pode sim ser feita diante do diagnóstico de septações. A videotoracoscopia entra em cena caso a drenagem não seja suficiente para resolver o quadro.

Answer 111

Normalmente, a banca nos mostrará à TC uma lesão NÃO-ORGANIZADA e HIPODENSA em relação ao parênquima pancreático, algumas semanas após o diagnóstico de pancreatite (provavelmente MENOS DE 30 DIAS, pois após esse momento teria chance mais organizada). O tratamento depende de complicação: - Necrose SEM INFECÇÃO → tratamento deverá ser CONSERVADOR, SEM ATB e com suporte nutricional; - Necrose COM INFECÇÃO → suporte, ATB (carbapenênicos), NECROSECTOMIA.

Answer 112

ANGIODISPLASIA. Lembre-se que o sangramento da angiodisplasia é venoso, enquanto o da doença diverticular é arterial. 📌 HDA é muito mais comum que HDB. Além disso, dentro das HDB, a de cólon é muito mais comum do que a de delgado.

Answer 113

VERDADEIRO!!! O diagnóstico pode ser feito com SOROLOGIA APENAS → antitransglutaminase ≥ 10x LSN → faz uma segunda coleta incluindo antiendomísio → se também for positivo, diagnóstico está feito. A biópsia fica reservada para casos atípicos e que não preenchem o fluxograma acima. 📌 Para fazer tanto os exames sorológicos quanto a biópsia nós NÃO PODEMOS SUSPENDER O GLÚTEN ANTES! Pode dar um falso-negativo.

Answer 114

Veja que ela provavelmente fez a EDA enquanto usava IBP (possível falso-negativo). Para termos um resultado acurado da pesquisa de H. pylori por EDA, é preciso SUSPENDER O IBP POR AO MENOS 2 SEMANAS E REPETIR A EDA. Como ela é sintomática, não a deixaremos sem medicações... é possível substituir o IBP por outra medicação durante este tempo → ex: antiácidos, bloqueadores dos receptores H2 (ranitidina) ou sucralfato.

Answer 115

São PROIBIDOS → TRIGO (e PÃES), centeio, cevada (e CERVEJA), SALSICHA, quibe, almôndega. 📌 Cuidado com pegadinhas: são permitidos → ARROZ, MILHO, TUBÉRCULOS, linhaça, leite e derivados, frutas. Em relação à aveia á controvérsias.

Answer 116

Verdadeiro

Answer 117

Linfática

Answer 118

Crianças → INTUSSUCEPÇÃO > Meckel; Adultos < 30 anos → MECKEL > doença inflamatória intestinal > pólipo juvenil; Adultos ≥ 3 anos → DOENÇA DIVERTICULAR > angiodisplasia > neoplasia.

CLM - Gastroenterologia Flashcards

Esôfago, estômago e intestinos