CLM - Gastroenterologia Flashcards
Esôfago, estômago e intestinos
Exame padrão-ouro para avaliação de acalasia e espasmo esofageano difuso
Esofagomanometria
Mulher de 62 anos, procedente de área rural do sul da Bahia, com história de disfagia há 20 anos. Refere retorno do alimento para cavidade oral após alimentação. Esofagograma baritado demonstra esôfago com 8 cm de diâmetro e sinal do bico de pássaro.
Qual é o diagnóstico, a patogênese, o exame confirmatório e o tratamento?
Paciente com quadro clinico-radiográfico de ACALASIA, provavelmente por doença de Chagas, devido à epidemiologia.
Essa doença ocorre devido à destruição do plexo mioentérico de Auerbach, de modo que NÃO HÁ RELAXAMENTO adequado do esfíncter esofageano inferior.
O padrão-ouro para o diagnóstico é a MANOMETRIA, que demonstra as pressões elevadas dentro do esôfago.
Para os esôfagos com 7-10cm de diâmetro (Mascarenhas 3), trata-se com CARDIOMIOTOMIA À HELLER.
Definição e tratamento de espasmo esofageano difuso
Contrações simultâneas, vigorosas e longas do esôfago, gerando disfagia e precordialgia (é um diagnóstico diferencial importante de dor anginosa).
Trata-se com ansiolíticos, nitrato e nifedipina. Cirurgia de miotomia longitudinal para refratários
Homem de 35 anos com queixa diária de queimação retroesternal há 6 meses. O quadro piora quando se deita à noite, quando consome molho de tomate ou refrigerantes. Nega sintomas de epigastralgia ou plenitude pós-prandial. Iniciou uso de IBP por conta própria há 2 semanas, com melhora dos sintomas.
Qual é a HD ? Qual é o tratamento?
Quadro típico de DRGE.
Como esse paciente é jovem e sem sinais de alarme, podemos considerar o diagnóstico clínico a partir de teste terapêutico com IBP por 4 semanas. Caso haja resposta, prolonga-se o uso até completar 8 semanas.
Não é necessário solicitar EDA neste momento, pois sua sensibilidade é baixa para o diagnóstico. Ela é útil na suspeita de complicações ou com sinais de alarme (>40 anos, anemia, disfagia, perda ponderal), para pesquisa de câncer
Paciente de 35 anos com queixa de pirose e regurgitação ácida há 5 anos, dependente do uso de IBP em dose dobrada. Apresenta peso corporal normal, boa adesão às medidas dietéticas e ao uso de IBP.
Realizou exames: videoendoscopia digestiva alta mostrando hérnia hiatal tipo 1 de 3,5 cm e esofagite erosiva; manometria mostrando peristalse do esôfago normal e hipotonia acentuada de esfíncter inferior; pHmetria de 24 horas evidenciando refluxo ácido patológico.
Qual é o tratamento indicado?
Temos um paciente jovem com DRGE de longa data, refratária ao tratamento clínico otimizado.
Neste caso, de sintomas refratários a IBP ou recorrentes após sua suspensão, pode-se indicar tratamento CIRÚRGICO. Outras indicações seriam a presença de ESTENOSE péptica ou ÚLCERAS esofágicas.
Os exames solicitados confirmaram o diagnóstico e são os exames utilizados para planejamento pré-operatório:
- PHMETRIA DE 24h: padrão-ouro para DRGE, indispensável no pré-op para confirmação do diagnóstico
- MANOMETRIA: auxilia na indicação da técnica cirúrgica
A técnica utilizada é de FUNDOPLICATURA. Quando a manometria do esôfago demonstrar peristalse preservada, como nesse caso, faz-se a fundoplicatura TOTAL (NISSEN), com confecção de válvula curta.
Exame padrão-ouro para o diagnóstico do Ca de esôfago
EDA + biópsias
Causa mais comum de diarreia aguda
Diarréia infecciosa VIRAL
Bactéria mais envolvida com a síndrome hemolítico urêmica
E. coli Enterohemorrágica (EHEC O157:H7)
Homem de 72 anos internado na ortopedia por fratura de fêmur apresenta diarreia aquosa > 10 evacuações ao dia, sem sangue ou muco e dor abdominal difusa na última semana. Nega náuseas ou vômitos. Sinais vitais com temperatura entre 37 e 37,5°C por 2 dias. Exames laboratoriais evidenciam leucócitos de 17.500/mm³ com 4% de bastões; PCR = 50 mg/L; função renal normal e exames de fezes negativos. Solicitada retossigmoidoscopia flexível que evidenciou pseudomembranas no cólon.
Qual é a HD e conduta?
Paciente com fratura de fêmur certamente fez uso de ATB e evoluiu com diarréia e presença de pseudomembranas no cólon. Trata-se de COLITE PSEUDOMEMBRANOSA, causada pelo C. DIFFICILE. Deve ser feita a pesquisa de TOXINAS A e B (ELISA) ou PCR nas fezes para o diagnóstico.
📌 A negativação das toxinas não exclui completamente a possibilidade, pois têm baixa sensibilidade. Existe outro exame sensível além do PCR, porém pouco específico, chamado ‘GDH’ (glutamato desidrogenase), que pode auxiliar por ter bom VPN.
Tratamento:
- Casos leves = METRONIDAZOL VO.
- Casos graves (imunossuprimidos, GL > 15.000, IRA ou hipoalbuminemia) = VANCOMICINA VO → nosso paciente.
- Casos fulminantes (hipotensão, choque, megacólon tóxico) → metronidazol EV + vancomicina VO.
📌 No íleo paralítico associamos as duas pois fica prejudicado o efeito tópico no intestino que ocorreria pela via oral → é feito metronidazol EV + vancomicina retal.
Em caso de refratariedade → colectomia subtotal com posterior reconstrução do trânsito.
OBS1: diante de recidivas, profilaxia pode ser feita com floratil → vancomicina em desmame → TRANSPLANTE FECAL.
OBS2: paciente deve ser mantido em PRECAUÇÃO DE CONTATO até 48h após o final de diarreia. A equipe deve fazer higienização com água e sabão, pois o ÁLCOOL NÃO É EFETIVO contra C. difficile.
📌 Cerca de 20% dos pacientes internados possuem C. difficile nas fezes, mas a maioria é assintomática.
Quadro de diarréia + mioarritmia oculomastigatória é sugestivo de qual diagnóstico? Qual é o tratamento?
O quadro de miorritmia oculo-mastimatória é patognomônico da DOENÇA DE WHIPPLE, causada pela bactéria Tropheryma whipplei. É mais comum em pacientes na zona rural, com exposição ao solo e animais.
Consiste em um dos diagnósticos diferenciais de síndromes DISABSORTIVAS. O diagnóstico poderia ser confirmado por uma biópsia duodenal mostrando infiltração por MACRÓFAGOS PAS-positivos.
Trata-se com CEFTRIAXONA IV por 2 semanas + SULFAMETOXAZOL-TRIMETROPRIMA por 1 ano
Paciente feminina de 32 anos queixa-se de dor abdominal recorrente há 6 meses, associada a aumento da frequência evacuatória e fezes menos consistentes. A dor tem alívio após as evacuações. Nega perda de peso ou relação com a alimentação. Não possui outras comorbidades, além de transtorno depressivo maior. Realizou hemograma e exame de fezes que estavam normais, dosagem semi-quantitativa de gordura fecal normal, dosagem de autoanticorpos ASCA e p-ANCA negativos, dosagem da calprotectina fecal negativa.
Qual é a HD e a conduta?
Temos uma paciente jovem, hígida, com quadro isolado de diarréia flutuante. Nossa principal hipótese é a SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL
O diagnóstico é estabelecido pelos Critérios de Roma IV:
1) Não tem causa orgânica;
2) Apresenta DOR abdominal recorrente nos últimos 3 meses (pelo menos 1 dia por semana) + 2 dos seguintes critérios:
- Aliviados pela evacuação;
- Mudança na frequência das evacuações;
- Mudança na forma das fezes.
Tratamento: psicológico, dietético, antiespasmódicos e antidepressivos
📌 A dosagem de calprotectina fecal, que é um marcador de inflamação intestinal, auxilia na diferenciação com as síndromes inflamatórias intestinais
📌 Normalmente acomete mais jovens e com a forma diarreia. Porém, quando ocorre em pessoas > 50 anos, predomina a constipação.
Homem de 26 anos, em tratamento de hipotireoidismo por Hashimoto, queixa-se de dor lombar crônica há 2 anos, sem relação com esforço físico, pior pela manhã. Neste período, vem apresentando episódios de diarréia intermitente sem sem produtos patológicos, associada a desconforto abdominal. Além disso, queixa-se de saída de secreção purulenta por orifício em região perianal. Ao exame, apresenta discreta palidez e distensão abdominal.
Qual é a HD?
Temos um paciente jovem com história de doença autoimune (tireoidite de Hashimoto), com queixas sugestivas de espondilite anquilosante e fístula perianal, associadas a diarréia. A HD mais provável é, obviamente, DOENÇA DE CROHN!
📌 Relembre as características:
- Acometimento SALTEADO e TRANSMURAL de TODO O TGI (especialmente ileocolite);
- Lesão em pedra de calçamento da mucosa e granulomas epitelioides (patognomônico);
- Doença DISABSORTIVA, FÍSTULAS, massas, abscessos, ÚLCERA AFTÓIDE ;
- Marcador ASCA (“anticorpo que sugere Crohn”).
Homem de 38 anos refere diarréia há 3 semanas, média de 10 evacuações diárias com sangue, muco e pus, associadas a tenesmo, febre e perda de peso. Ao exame, abdome difusamente doloroso, sem sinais de irritação peritoneal; exames laboratoriais mostram anemia normocítica normocrômica, VHS = 68, presença de leucócitos ao EAF das fezes; RX de abdome sem alterações; colonoscopia com mucosa sangrante ao toque do aparelho, múltiplas erosões superficiais contínuas em todo o cólon e íleo terminal normal.
Qual é a HD e conduta?
Homem com diarréia de padrão inflamatório, associada a anemia e perda ponderal. A colonoscopia mostra lesões superficiais e contínuas em reto e cólon, ou seja: quadro de RETOCOLITE ULCERATIVA.
📌 Relembre as características:
- Acometimento CONTÍNUO e ascendente da MUCOSA do RETO e CÓLON;
- PSEUDOPÓLIPOS, perda das haustrações do cólon (“lesão em cano de chumbo”), CRIPTITE;
- Maior associação do que a DC com MEGACÓLON e câncer colorretal (mas ocorrem em ambas)
- Marcador p-ANCA.
Como trata-se de quadro moderado/grave, o tratamento deve ser iniciado com CORTICÓIDES para induzir remissão, e a manutenção feita com MESALAZINA ou sulfadiazina (+ reposição de folato).
📌 A apendicectomia é um fator protetor.
Quais são as manifestações sistêmicas das doenças inflamatórias intestinais e quais delas são independentes da atividade de doença?
Mnemônico: RECU e DC:
- Resposta imune (febre, leucocitose, PCR);
- Eritema nodoso e pioderma gangrenoso;
- Colangite esclerosante;
- Uveíte;
- Dor articular;
- Espondilite anquilosante;
- Cálculos renais e biliares (apenas na DC).
INDEPENDENTES DA ATIVIDADE DA DOENÇA → “Esqueci as Uvas e o Pêssego”:
- Espondilite anquilosante;
- Uveíte;
- Pioderma gangrenoso.
📌 A artropatia é a manifestação extra-intestinal mais comum! Ela pode depender da atividade da doença. Porém, uma porção delas é espondilite anquilosante, que independe da atividade.
Relação do tabagismo com as DII
- Favorece doença de Crohn (DC = doença do cigarro);
- Protege contra retocolite ulcerativa.
O que é o exame de calprotectina fecal?
Marcador de inflamação intestinal.
Permite o diagnóstico diferencial entre DII e síndrome do intestino irritável
Como deve ser feita a vigilância de câncer colorretal nas DII?
Colonoscopia ANUAL a partir de 8-10 anos de doença
Características e tratamento do tumor carcinóide
Tumor de células neuroendócrinas enterocromafins (coram pelo cromato de potássio).
Localização mais comum: APÊNDICE E ÍLEO DISTAL.
Tratamento:
- ATÉ 1cm e localizado na PONTA do apêndice = apendicectomia basta.
- > 1-2cm e/ou invasão do mesoapêndice = hemicolectomia direita.
📌 A conduta entre 1 a 2cm é um pouco indefinida, mas, sempre que a questão trouxer um fator “agravente”, entenda que ela está pedindo a hemicolectomia direita como conduta.
Quais são as características da Síndrome de Peutz-Jeghers?
É uma síndrome autossômica DOMINANTE que cursa com pólipos HAMARTOMATOSOS em todo o TGI, mas sobretudo no intestino DELGADO. Há também MANCHAS MELANÓTICAS na pele.
Se associa a um risco aumentado para adenocarcinomas de estômago, delgado e cólon, além de neoplasias extraintestinais (sobretudo de ovário e mama).
Quais são as características da polipose adenomatosa familiar?
É uma síndrome autossômica DOMINANTE por mutação no gene APC. Há numerosos pólipos ADENOMATOSOS no TGI, sobretudo no cólon e reto, que evoluem com câncer colorretal em 100% dos pacientes com cerca de 40 anos. Por isso, indica-se rastreio com COLONOSCOPIA ANUAL EM ≥ 10 ANOS de idade. Caso for confirmada, está indicada a proctocolectomia total.
Também se associa a HIPERPIGMENTAÇÃO RETINIANA hipertrófica e várias outras neoplasias do TGI, incluindo os tumores desmóides.
📌 Suas variantes incluem a síndrome de TUrcot (associação com TUmores do SNC) e de Gardner (associação com dentes supranumerários, osteomas e tumores de partes moles). Ambas devem ser tratadas com proctocolectomia total também.
Paciente de 72 anos apresenta queixa de hematoquezia ha 3 meses, além de fezes afiladas. Ao toque retal, há lesão vegetante no reto, há cerca de 4 cm da borda anal, confirmada como adenocarcinoma por histopatologia.
Qual deve ser a conduta?
A hematoquezia é o principal sintoma das neoplasias de reto. No tratamento do adenocarcinoma de reto, há uma peculiaridade: “SEMPRE” é feita QUIMIORRADIOTERAPIA NEOADJUVANTE, e a decisão cirúrgica é pautada no reestadiamento depois disso. Mesmo que a lesão regrida completamente, é feita a cirurgia.
TÉCNICAS: dependem da distância do tumor da borda anal.
- Reto alto (>5 cm da borda anal): é possível preservar o esfíncter anal, fazendo ressecção abdominal baixa com excisão total do mesorreto e anastomose colorretal;
- Reto baixo: cirugia de Miles (ressecção abdominoperineal e colostomia definitiva).
📌 Na verdade, não é sempre que é feita a Qt+Rt neoadjuvante (mas, na prova, vai ser basicamente sempre). As indicações precisas são → tumores de reto baixo (< 5cm da borda anal), tumores que ultrapassam a muscular (T3 e T4), tumores N+ ou com invasão de mesorreto.
Um paciente do sexo masculino, de 25 anos, queixa-se de dor abdominal epigástrica há 24h horas, que evoluiu para dor em fossa ilíaca direita e febre há cerca de 6 horas. Apresentou episódios isolados de náuseas e vômitos.
Ao exame, nota-se dor e peritonismo nos quadrantes inferiores do abdome.
Qual é a HD e a conduta?
A questão traz um quadro típico de APENDICITE aguda em um homem jovem. Nesses casos, o diagnóstico é CLÍNICO.
Para os casos duvidosos (crianças, idosos, mulheres, gestantes, obesos), apenas, pode-se realizar exames complementares: TC com contraste é o padrão-ouro, mas para crianças e gestantes prefere-se USG ou RNM (evitar radiação).
Nosso paciente não possui sinais de apendicite complicada: tem menos de 48h de evolução e não há sinais de plastrão ou peritonite ao exame físico.
Assim, deverá ser feita a APENDICECTOMIA DE URGÊNCIA (em até 24-36h após a admissão). É uma cirurgia potencialmente contaminada e deverá ser utilizada ANTIBIOTICOPROFILAXIA, porém não é necessário mantê-la no PO.
📌 Guarde esse conceito → apendicite aguda simples não tem indicação de “esfriar” o processo com suporte clínico e ATB antes de operar… temos que levar para a faca o quão antes possível. Só indicamos uma possível abordagem clínica antes em quadros complicados (≥ 48h de evolução ou presença de plastrão).
Doença diverticular: qual é o local mais comum e a complicação mais comum?
Local mais comum: SIGMÓIDE
Complicação mais comum: Diverticulite (mais comum no cólon esquerdo)
Mulher de 74 anos, portadora de ICC secundária à cardiopatia hipertensiva, queixa-se de dor abdominal difusa que surge após a alimentação, mais intensa após refeições copiosas. Por causa disso, afirma que está se alimentando menos e está perdendo peso. O exame físico do abdome é normal, e os exames laboratoriais de função renal, íons e enzimas hepáticas estavam dentro da normalidade.
Qual é a principal hipótese diagnóstica e a conduta?
Dor abdominal CRÔNICA, APÓS AS ALIMENTAÇÕES, sobretudo em uma paciente com diversos fatores de risco cardiovasculares como essa, deve suscitar a hipótese de ANGINA MESENTÉRICA.
Esse quadro é causado por isquemia mesentérica crônica, relacionada a ATEROSCLEROSE.
O diagnóstico deve ser confirmado com ANGIOGRAFIA, e o tratamento é feito com REVASCULARIZAÇÃO (cirurgia/stent).