CLM - Gastroenterologia Flashcards
Esôfago, estômago e intestinos
Exame padrão-ouro para avaliação de acalasia e espasmo esofageano difuso
Esofagomanometria
Mulher de 62 anos, procedente de área rural do sul da Bahia, com história de disfagia há 20 anos. Refere retorno do alimento para cavidade oral após alimentação. Esofagograma baritado demonstra esôfago com 8 cm de diâmetro e sinal do bico de pássaro.
Qual é o diagnóstico, a patogênese, o exame confirmatório e o tratamento?
Paciente com quadro clinico-radiográfico de ACALASIA, provavelmente por doença de Chagas, devido à epidemiologia.
Essa doença ocorre devido à destruição do plexo mioentérico de Auerbach, de modo que NÃO HÁ RELAXAMENTO adequado do esfíncter esofageano inferior.
O padrão-ouro para o diagnóstico é a MANOMETRIA, que demonstra as pressões elevadas dentro do esôfago.
Para os esôfagos com 7-10cm de diâmetro (Mascarenhas 3), trata-se com CARDIOMIOTOMIA À HELLER.
Definição e tratamento de espasmo esofageano difuso
Contrações simultâneas, vigorosas e longas do esôfago, gerando disfagia e precordialgia (é um diagnóstico diferencial importante de dor anginosa).
Trata-se com ansiolíticos, nitrato e nifedipina. Cirurgia de miotomia longitudinal para refratários
Homem de 35 anos com queixa diária de queimação retroesternal há 6 meses. O quadro piora quando se deita à noite, quando consome molho de tomate ou refrigerantes. Nega sintomas de epigastralgia ou plenitude pós-prandial. Iniciou uso de IBP por conta própria há 2 semanas, com melhora dos sintomas.
Qual é a HD ? Qual é o tratamento?
Quadro típico de DRGE.
Como esse paciente é jovem e sem sinais de alarme, podemos considerar o diagnóstico clínico a partir de teste terapêutico com IBP por 4 semanas. Caso haja resposta, prolonga-se o uso até completar 8 semanas.
Não é necessário solicitar EDA neste momento, pois sua sensibilidade é baixa para o diagnóstico. Ela é útil na suspeita de complicações ou com sinais de alarme (>40 anos, anemia, disfagia, perda ponderal), para pesquisa de câncer
Paciente de 35 anos com queixa de pirose e regurgitação ácida há 5 anos, dependente do uso de IBP em dose dobrada. Apresenta peso corporal normal, boa adesão às medidas dietéticas e ao uso de IBP.
Realizou exames: videoendoscopia digestiva alta mostrando hérnia hiatal tipo 1 de 3,5 cm e esofagite erosiva; manometria mostrando peristalse do esôfago normal e hipotonia acentuada de esfíncter inferior; pHmetria de 24 horas evidenciando refluxo ácido patológico.
Qual é o tratamento indicado?
Temos um paciente jovem com DRGE de longa data, refratária ao tratamento clínico otimizado.
Neste caso, de sintomas refratários a IBP ou recorrentes após sua suspensão, pode-se indicar tratamento CIRÚRGICO. Outras indicações seriam a presença de ESTENOSE péptica ou ÚLCERAS esofágicas.
Os exames solicitados confirmaram o diagnóstico e são os exames utilizados para planejamento pré-operatório:
- PHMETRIA DE 24h: padrão-ouro para DRGE, indispensável no pré-op para confirmação do diagnóstico
- MANOMETRIA: auxilia na indicação da técnica cirúrgica
A técnica utilizada é de FUNDOPLICATURA. Quando a manometria do esôfago demonstrar peristalse preservada, como nesse caso, faz-se a fundoplicatura TOTAL (NISSEN), com confecção de válvula curta.
Exame padrão-ouro para o diagnóstico do Ca de esôfago
EDA + biópsias
Causa mais comum de diarreia aguda
Diarréia infecciosa VIRAL
Bactéria mais envolvida com a síndrome hemolítico urêmica
E. coli Enterohemorrágica (EHEC O157:H7)
Homem de 72 anos internado na ortopedia por fratura de fêmur apresenta diarreia aquosa > 10 evacuações ao dia, sem sangue ou muco e dor abdominal difusa na última semana. Nega náuseas ou vômitos. Sinais vitais com temperatura entre 37 e 37,5°C por 2 dias. Exames laboratoriais evidenciam leucócitos de 17.500/mm³ com 4% de bastões; PCR = 50 mg/L; função renal normal e exames de fezes negativos. Solicitada retossigmoidoscopia flexível que evidenciou pseudomembranas no cólon.
Qual é a HD e conduta?
Paciente com fratura de fêmur certamente fez uso de ATB e evoluiu com diarréia e presença de pseudomembranas no cólon. Trata-se de COLITE PSEUDOMEMBRANOSA, causada pelo C. DIFFICILE. Deve ser feita a pesquisa de TOXINAS A e B (ELISA) ou PCR nas fezes para o diagnóstico.
📌 A negativação das toxinas não exclui completamente a possibilidade, pois têm baixa sensibilidade. Existe outro exame sensível além do PCR, porém pouco específico, chamado ‘GDH’ (glutamato desidrogenase), que pode auxiliar por ter bom VPN.
Tratamento:
- Casos leves = METRONIDAZOL VO.
- Casos graves (imunossuprimidos, GL > 15.000, IRA ou hipoalbuminemia) = VANCOMICINA VO → nosso paciente.
- Casos fulminantes (hipotensão, choque, megacólon tóxico) → metronidazol EV + vancomicina VO.
📌 No íleo paralítico associamos as duas pois fica prejudicado o efeito tópico no intestino que ocorreria pela via oral → é feito metronidazol EV + vancomicina retal.
Em caso de refratariedade → colectomia subtotal com posterior reconstrução do trânsito.
OBS1: diante de recidivas, profilaxia pode ser feita com floratil → vancomicina em desmame → TRANSPLANTE FECAL.
OBS2: paciente deve ser mantido em PRECAUÇÃO DE CONTATO até 48h após o final de diarreia. A equipe deve fazer higienização com água e sabão, pois o ÁLCOOL NÃO É EFETIVO contra C. difficile.
📌 Cerca de 20% dos pacientes internados possuem C. difficile nas fezes, mas a maioria é assintomática.
Quadro de diarréia + mioarritmia oculomastigatória é sugestivo de qual diagnóstico? Qual é o tratamento?
O quadro de miorritmia oculo-mastimatória é patognomônico da DOENÇA DE WHIPPLE, causada pela bactéria Tropheryma whipplei. É mais comum em pacientes na zona rural, com exposição ao solo e animais.
Consiste em um dos diagnósticos diferenciais de síndromes DISABSORTIVAS. O diagnóstico poderia ser confirmado por uma biópsia duodenal mostrando infiltração por MACRÓFAGOS PAS-positivos.
Trata-se com CEFTRIAXONA IV por 2 semanas + SULFAMETOXAZOL-TRIMETROPRIMA por 1 ano
Paciente feminina de 32 anos queixa-se de dor abdominal recorrente há 6 meses, associada a aumento da frequência evacuatória e fezes menos consistentes. A dor tem alívio após as evacuações. Nega perda de peso ou relação com a alimentação. Não possui outras comorbidades, além de transtorno depressivo maior. Realizou hemograma e exame de fezes que estavam normais, dosagem semi-quantitativa de gordura fecal normal, dosagem de autoanticorpos ASCA e p-ANCA negativos, dosagem da calprotectina fecal negativa.
Qual é a HD e a conduta?
Temos uma paciente jovem, hígida, com quadro isolado de diarréia flutuante. Nossa principal hipótese é a SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL
O diagnóstico é estabelecido pelos Critérios de Roma IV:
1) Não tem causa orgânica;
2) Apresenta DOR abdominal recorrente nos últimos 3 meses (pelo menos 1 dia por semana) + 2 dos seguintes critérios:
- Aliviados pela evacuação;
- Mudança na frequência das evacuações;
- Mudança na forma das fezes.
Tratamento: psicológico, dietético, antiespasmódicos e antidepressivos
📌 A dosagem de calprotectina fecal, que é um marcador de inflamação intestinal, auxilia na diferenciação com as síndromes inflamatórias intestinais
📌 Normalmente acomete mais jovens e com a forma diarreia. Porém, quando ocorre em pessoas > 50 anos, predomina a constipação.
Homem de 26 anos, em tratamento de hipotireoidismo por Hashimoto, queixa-se de dor lombar crônica há 2 anos, sem relação com esforço físico, pior pela manhã. Neste período, vem apresentando episódios de diarréia intermitente sem sem produtos patológicos, associada a desconforto abdominal. Além disso, queixa-se de saída de secreção purulenta por orifício em região perianal. Ao exame, apresenta discreta palidez e distensão abdominal.
Qual é a HD?
Temos um paciente jovem com história de doença autoimune (tireoidite de Hashimoto), com queixas sugestivas de espondilite anquilosante e fístula perianal, associadas a diarréia. A HD mais provável é, obviamente, DOENÇA DE CROHN!
📌 Relembre as características:
- Acometimento SALTEADO e TRANSMURAL de TODO O TGI (especialmente ileocolite);
- Lesão em pedra de calçamento da mucosa e granulomas epitelioides (patognomônico);
- Doença DISABSORTIVA, FÍSTULAS, massas, abscessos, ÚLCERA AFTÓIDE ;
- Marcador ASCA (“anticorpo que sugere Crohn”).
Homem de 38 anos refere diarréia há 3 semanas, média de 10 evacuações diárias com sangue, muco e pus, associadas a tenesmo, febre e perda de peso. Ao exame, abdome difusamente doloroso, sem sinais de irritação peritoneal; exames laboratoriais mostram anemia normocítica normocrômica, VHS = 68, presença de leucócitos ao EAF das fezes; RX de abdome sem alterações; colonoscopia com mucosa sangrante ao toque do aparelho, múltiplas erosões superficiais contínuas em todo o cólon e íleo terminal normal.
Qual é a HD e conduta?
Homem com diarréia de padrão inflamatório, associada a anemia e perda ponderal. A colonoscopia mostra lesões superficiais e contínuas em reto e cólon, ou seja: quadro de RETOCOLITE ULCERATIVA.
📌 Relembre as características:
- Acometimento CONTÍNUO e ascendente da MUCOSA do RETO e CÓLON;
- PSEUDOPÓLIPOS, perda das haustrações do cólon (“lesão em cano de chumbo”), CRIPTITE;
- Maior associação do que a DC com MEGACÓLON e câncer colorretal (mas ocorrem em ambas)
- Marcador p-ANCA.
Como trata-se de quadro moderado/grave, o tratamento deve ser iniciado com CORTICÓIDES para induzir remissão, e a manutenção feita com MESALAZINA ou sulfadiazina (+ reposição de folato).
📌 A apendicectomia é um fator protetor.
Quais são as manifestações sistêmicas das doenças inflamatórias intestinais e quais delas são independentes da atividade de doença?
Mnemônico: RECU e DC:
- Resposta imune (febre, leucocitose, PCR);
- Eritema nodoso e pioderma gangrenoso;
- Colangite esclerosante;
- Uveíte;
- Dor articular;
- Espondilite anquilosante;
- Cálculos renais e biliares (apenas na DC).
INDEPENDENTES DA ATIVIDADE DA DOENÇA → “Esqueci as Uvas e o Pêssego”:
- Espondilite anquilosante;
- Uveíte;
- Pioderma gangrenoso.
📌 A artropatia é a manifestação extra-intestinal mais comum! Ela pode depender da atividade da doença. Porém, uma porção delas é espondilite anquilosante, que independe da atividade.
Relação do tabagismo com as DII
- Favorece doença de Crohn (DC = doença do cigarro);
- Protege contra retocolite ulcerativa.
O que é o exame de calprotectina fecal?
Marcador de inflamação intestinal.
Permite o diagnóstico diferencial entre DII e síndrome do intestino irritável
Como deve ser feita a vigilância de câncer colorretal nas DII?
Colonoscopia ANUAL a partir de 8-10 anos de doença
Características e tratamento do tumor carcinóide
Tumor de células neuroendócrinas enterocromafins (coram pelo cromato de potássio).
Localização mais comum: APÊNDICE E ÍLEO DISTAL.
Tratamento:
- ATÉ 1cm e localizado na PONTA do apêndice = apendicectomia basta.
- > 1-2cm e/ou invasão do mesoapêndice = hemicolectomia direita.
📌 A conduta entre 1 a 2cm é um pouco indefinida, mas, sempre que a questão trouxer um fator “agravente”, entenda que ela está pedindo a hemicolectomia direita como conduta.
Quais são as características da Síndrome de Peutz-Jeghers?
É uma síndrome autossômica DOMINANTE que cursa com pólipos HAMARTOMATOSOS em todo o TGI, mas sobretudo no intestino DELGADO. Há também MANCHAS MELANÓTICAS na pele.
Se associa a um risco aumentado para adenocarcinomas de estômago, delgado e cólon, além de neoplasias extraintestinais (sobretudo de ovário e mama).
Quais são as características da polipose adenomatosa familiar?
É uma síndrome autossômica DOMINANTE por mutação no gene APC. Há numerosos pólipos ADENOMATOSOS no TGI, sobretudo no cólon e reto, que evoluem com câncer colorretal em 100% dos pacientes com cerca de 40 anos. Por isso, indica-se rastreio com COLONOSCOPIA ANUAL EM ≥ 10 ANOS de idade. Caso for confirmada, está indicada a proctocolectomia total.
Também se associa a HIPERPIGMENTAÇÃO RETINIANA hipertrófica e várias outras neoplasias do TGI, incluindo os tumores desmóides.
📌 Suas variantes incluem a síndrome de TUrcot (associação com TUmores do SNC) e de Gardner (associação com dentes supranumerários, osteomas e tumores de partes moles). Ambas devem ser tratadas com proctocolectomia total também.
Paciente de 72 anos apresenta queixa de hematoquezia ha 3 meses, além de fezes afiladas. Ao toque retal, há lesão vegetante no reto, há cerca de 4 cm da borda anal, confirmada como adenocarcinoma por histopatologia.
Qual deve ser a conduta?
A hematoquezia é o principal sintoma das neoplasias de reto. No tratamento do adenocarcinoma de reto, há uma peculiaridade: “SEMPRE” é feita QUIMIORRADIOTERAPIA NEOADJUVANTE, e a decisão cirúrgica é pautada no reestadiamento depois disso. Mesmo que a lesão regrida completamente, é feita a cirurgia.
TÉCNICAS: dependem da distância do tumor da borda anal.
- Reto alto (>5 cm da borda anal): é possível preservar o esfíncter anal, fazendo ressecção abdominal baixa com excisão total do mesorreto e anastomose colorretal;
- Reto baixo: cirugia de Miles (ressecção abdominoperineal e colostomia definitiva).
📌 Na verdade, não é sempre que é feita a Qt+Rt neoadjuvante (mas, na prova, vai ser basicamente sempre). As indicações precisas são → tumores de reto baixo (< 5cm da borda anal), tumores que ultrapassam a muscular (T3 e T4), tumores N+ ou com invasão de mesorreto.
Um paciente do sexo masculino, de 25 anos, queixa-se de dor abdominal epigástrica há 24h horas, que evoluiu para dor em fossa ilíaca direita e febre há cerca de 6 horas. Apresentou episódios isolados de náuseas e vômitos.
Ao exame, nota-se dor e peritonismo nos quadrantes inferiores do abdome.
Qual é a HD e a conduta?
A questão traz um quadro típico de APENDICITE aguda em um homem jovem. Nesses casos, o diagnóstico é CLÍNICO.
Para os casos duvidosos (crianças, idosos, mulheres, gestantes, obesos), apenas, pode-se realizar exames complementares: TC com contraste é o padrão-ouro, mas para crianças e gestantes prefere-se USG ou RNM (evitar radiação).
Nosso paciente não possui sinais de apendicite complicada: tem menos de 48h de evolução e não há sinais de plastrão ou peritonite ao exame físico.
Assim, deverá ser feita a APENDICECTOMIA DE URGÊNCIA (em até 24-36h após a admissão). É uma cirurgia potencialmente contaminada e deverá ser utilizada ANTIBIOTICOPROFILAXIA, porém não é necessário mantê-la no PO.
📌 Guarde esse conceito → apendicite aguda simples não tem indicação de “esfriar” o processo com suporte clínico e ATB antes de operar… temos que levar para a faca o quão antes possível. Só indicamos uma possível abordagem clínica antes em quadros complicados (≥ 48h de evolução ou presença de plastrão).
Doença diverticular: qual é o local mais comum e a complicação mais comum?
Local mais comum: SIGMÓIDE
Complicação mais comum: Diverticulite (mais comum no cólon esquerdo)
Mulher de 74 anos, portadora de ICC secundária à cardiopatia hipertensiva, queixa-se de dor abdominal difusa que surge após a alimentação, mais intensa após refeições copiosas. Por causa disso, afirma que está se alimentando menos e está perdendo peso. O exame físico do abdome é normal, e os exames laboratoriais de função renal, íons e enzimas hepáticas estavam dentro da normalidade.
Qual é a principal hipótese diagnóstica e a conduta?
Dor abdominal CRÔNICA, APÓS AS ALIMENTAÇÕES, sobretudo em uma paciente com diversos fatores de risco cardiovasculares como essa, deve suscitar a hipótese de ANGINA MESENTÉRICA.
Esse quadro é causado por isquemia mesentérica crônica, relacionada a ATEROSCLEROSE.
O diagnóstico deve ser confirmado com ANGIOGRAFIA, e o tratamento é feito com REVASCULARIZAÇÃO (cirurgia/stent).
Paciente com fibrilação atrial e baixa adesão ao tratamento anticoagulante evoluiu com dor abdominal súbita e importante. Ao exame, o abdome está flácido, difusamente doloroso à palpação, sem massas ou visceromegalias palpáveis e sem sinais de peritonite. A temperatura retal é menor do que a axilar.
Qual é a HD e a conduta?
Esse quadro de dor abdominal súbita DESPROPORCIONAL ao exame físico é sugestivo de ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA. Lembre-se que a peritonite é tardia, pois só ocorre após a necrose transmural das alças.
Um sinal típico descrito nesse caso é o sinal de Lenander negativo: a temperatura retal se encontra menor do que a axilar, devido à deficiência de perfusão.
A causa mais prevalente é EMBOLIA, para a qual esse paciente apresenta como fator de risco a FA.
O PADRÃO-OURO para confirmação do diagnóstico é a ANGIOGRAFIA, mas também pode-se utilizar ANGIO-TC.
O tratamento consiste em EMBOLECTOMIA OU ENTERECTOMIA dos segmentos inviáveis. Também utiliza-se PAPAVERINA intra-arterial para redução do vasoespasmo.
Como é a clínica, diagnóstico e tratamento da colite isquêmica?
A colite isquêmica é uma doença da MICROVASCULATURA intestinal. É a forma mais comum de isquemia intestinal, e classicamente acomete idosos após um período de hipoperfusão (instabilidade hemodinâmica, CTI).
Se manifesta com quadro de hipotensão, dor abdominal, febre e diarreia com sangue.
Diagnóstico: COLONOSCOPIA mostrando edema e úlceras da mucosa; o enema opaco mostra o sinal do THUMBPRINTING
Tratamento: suportivo. Colectomia está indicada nos quadros graves, com peritonite ou hemorragia maciça
Qual é a principal causa de pancreatite aguda e seu tratamento específico?
LITÍASE BILIAR é a principal causa de pancreatite a aguda.
TODA PANCREATITE BILIAR MERECE UMA COLECISTECTOMIA ANTES DA ALTA, na mesma internação (a via preferencial é videolaparoscópica).
No entanto, deve-se aguardar a melhora clínica do paciente.
Cuidado! Só há indicação de CPRE (feita nas primeiras 72h) se:
- COLANGITE;
- ICTERÍCIA progressiva MODERADA A GRAVE (ex.:
Bb > 5).
Nos casos graves em que a colecistectomia não for feita na internação, ela deve ser programada para após 6 semanas.
📌 Logo, a CPRE com papilotomia não está indicada de rotina em todos os casos de pancreatite aguda biliar.
Como é feito o diagnóstico da pancreatite aguda?
Diagnóstico com 2 dos 3 critérios: DOR CLÁSSICA (em faixa no andar superior com irradiação para dorso) + ENZIMAS > 3x o normal + IMAGEM característica (TC).
📌 Apesar de a TC ser o exame de imagem utilizado para o diagnóstico, o primeiro exame deve ser o ultrassom para investigar a etiologia biliar, que é a mais frequente.
Amilase e lipase servem APENAS para diagnóstico, não indicam gravidade ou prognóstico (atenção: PCR ≥ 150 indica gravidade se elevado em 48-72h, com ótima sensibilidade).
📌 A AMILASE se eleva mais RAPIDAMENTE, mas a LIPASE é mais ESPECÍFICA e permanece elevada por MAIS TEMPO (cerca de 7 dias). Ambas são igualmente sensíveis.
TC: não é necessária para todos os pacientes! Está indicada para os casos de DÚVIDA diagnóstica, quadros GRAVES (RANSOM ≥ 3 ou APACHE-II ≥ 8) ou suspeita de COMPLICAÇÕES locorregionais (necrose, infecção…). Idealmente deve ser feita após 48-72h.
Mulher de 42 anos, obesa, procura o pronto socorro com história de dor epigástrica intensa e vários episódios de vômitos há 6h. Ao exame, está em regular estado geral, desidratada, PA = 150:100 mmHg, Fc = 100 bpm, glicemia = 200. O abdome é globoso, distendido, com muita dor à palpação de epigástrio e hipocôndrio esquerdo, sem sinais de peritonite.
Qual é a principal HD e os exames complementares indicados para investigação? Se essa hipótese se confirmar, qual é a conduta terapêutica?
Dor em faixa no andar superior do abdome + náuseas deve levantar a hipótese de PANCREATITE AGUDA.
A dosagem de amilase e lipase (elevadas em 3x) pode confirmar o diagnóstico. Também devem ser solicitados outros exames laboratoriais para avaliar a gravidade e prognóstico: hemograma, função renal e hepática, LDH, gasometria, glicemia e cálcio.
A TC de abdome é o melhor exame para a pesquisa de complicações locorregionais da pancreatite, mas só é necessária nos casos de dúvida diagnóstica, gravidade ou falha terapêutica.
O tratamento é basicamente suportivo. A princípio, essa paciente parece ter um quadro leve. Assim, deve ser feita analgesia com OPIÓIDES, hidratação, correção de distúrbios hidroeletrolíticos e DIETA ZERO. Em 3-5 dias, a maioria dos pacientes já tolera a reintrodução de dieta ORAL (se não tolerar, preferir enteral do que parenteral).
Por fim, deve-se também pesquisar a causa da pancreatite aguda. A causa mais comum é a pancreatite biliar. Nesse caso, deve-se programar colecistectomia antes da alta do paciente.
Homem de 53 anos tem queixa de dor epigástrica recorrente com irradiação para a região lombar superior esquerda, referindo também perda de apetite, episódios frequentes de náuseas e perda ponderal no último ano. Nos últimos 6 meses, apresenta também flatulência e evacuação com fezes volumosas, malcheirosas e que flutuam na água. HP: etilismo há 30 anos e DM há 6 meses. Ao exame físico, encontra-se em regular estado geral, emagrecido, anictérico. Abdome plano, doloroso à palpação profunda.
Qual é a HD? Como pode ser confirmado o diagnóstico e qual é a conduta?
Temos um paciente ETILISTA com queixa de dor abdominal alta, quadro clínico de ESTEATORRÉIA e diagnóstico recente de DIABETES. Precisamos pensar em PANCREATITE CRÔNICA resultando em insuficiência pancreática, cuja principal causa é, de fato, o álcool.
O diagnóstico de insuficiência pancreática extrínseca pode ser estabelecido com a dosagem de GORDURA e ELASTASE FECAIS. Além disso, a TC mostrando CALCIFICAÇÕES pancreáticas corrobora o diagnóstico.
Para a maioria dos pacientes, o tratamento é clínico: cessação de etilismo e tabagismo, redução da gordura na dieta, reposição de enzimas pancreáticas, IBPs, insulinoterapia e analgesia escalonada.
Qual é o tipo mais comum de câncer de pâncreas? Qual é o principal fator de risco?
Adenocarcinoma ductal.
O sítio mais comum é a cabeça do pâncreas. Nesse caso, por ser um tumor periampular, cursa classicamente com síndrome colestática, caracterizada por ICTERÍCIA PROGRESSIVA e PERDA DE PESO.
Principal fator de risco: TABAGISMO
Paciente do sexo masculino, 72 anos, tabagista, é admitido com icterícia. Não se queixa de dor abdominal. Apresenta fezes acólicas e urina escura. Ao exame físico, detecta-se vesícula aumentada de volume e indolor.
Qual é a HD? Quais exames permitem a confirmação?
Qual é a conduta?
Temos um IDOSO, TABAGISTA com a tríade clássica dos tumores PERIAMPULARES: vesícula de Curvoisier-terrier (distendida e indolor) + icterícia progressiva + emagrecimento.
O tipo histológico mais comum dentre os tumores periampulares é o ADENOCARCINOMA da cabeça do pâncreas.
Diagnóstico: USG endoscópica e TC
Marcador tumoral: CA 19-9
A conduta, após estadiamento, consiste na cirurgia de Whipple: duodenopancreatectomia + gastrectomia subtotal + colecistectomia.
📌 Lembre-se: no câncer de pâncreas, devido ao risco de disseminação de implantes metastáticos, a biósia SÓ é feita nos pacientes paliativos.
Como é o tratamento do câncer de pâncreas e os limites para tratamento curativo?
Limites: é tratável o câncer sem metástases, que não invadiu artéria mesentérica superior nem tronco celíaco. Ou seja: à partir de T4 e M1, o tratamento é paliativo.
📌 Atualização: faz NEOADJUVÂNCIA se invasão arterial < 180º ou venosa > 180º. Se invasão arterial > 180º (tronco celíaco ou mesenterica superior) é irressecável.
QT adjuvante: SEMPRE.
Cirurgias:
- Curativa: Whipple (cabeça) ou Child (cauda);
- Paliativa: stents ou gastroenteroanastomose e/ou coledocojejunostomia.
Como é a classificação de Borrman?
É uma classificação macroscópica do câncer gástrico
Vai de 1 a 4: I - Polipóide II - Ulcerada com bordas nítidas III - Ulcerada com bordas não nítidas (mais comum) IV - Infiltrativa
Basta lembrar da Nhá Benta derretendo :)
Um paciente no CTI, sedado e entubado, hemodinamicamente instável, passa a apresentar febre sem foco aparente. US demonstra colecistite.
Qual é a melhor conduta?
Esse é um quadro típico de COLECISTITE ALITIÁSICA, que ocorre normalmente em pacientes MUITO GRAVES (por isso, também será mais grave). O mecanismo é a isquemia do órgão + estase da bile, que irrita a parede da vesícula.
A conduta é a COLECISTOSTOMIA, permitindo drenagem do conteúdo biliar (mais seguro para esses pacientes do que uma colecistectomia).
📌 Ocorre em 5-10% dos casos de colecistite.
Paciente com suspeita de fecaloma. Trata-se de um senhor idoso, que fica acamado a maior parte do tempo. Está internado para tratamento de infecção urinária por germe multirresistente. É o quinto dia de uso de amicacina endovenosa. Recebe também diversas soluções para reposição de eletrólitos. O médico que acompanha o paciente diz que ele não evacua há 3 dias e que foi feita lavagem intestinal por três vezes, sem sucesso. No toque, a ampola retal está vazia. O abdome está distendido, com abaulamento visivelmente maior em hemiabdome direito. É timpânico à percussão e não tem sinais de irritação peritoneal. Os ruídos hidroaéreos estão presentes. Qual é a principal hipótese diagnóstica e a conduta?
Temos um paciente em condição clínica grave com quadro de obstrução intestinal, porém com ruídos hidroaéreos presentes e ampola retal vazia.
A principal hipótese é a SÍNDROME DE OGILVIE (pseudo-obstrução colônica), uma causa de obstrução FUNCIONAL (dismotilidade intestinal acentuada) associada a hiperativação adrenérgica.
Ela pode ser diferenciada do íleo paralítico pelos RHA positivos e acometimento apenas do cólon (enquanto o íleo paralítico acomete todo o intestino)
A maioria dos casos pode ser resolvido com o uso de NEOSTIGMINA (inibidor da colinesterase); quando o diâmetro das alças for > 11-13cm, pode ser utilizada COLONOSCOPIA DESCOMPRESSIVA.
📌 Relembre os diâmetros normais das alças intestinais:
- Delgado até 3 cm;
- Cólon até 6 cm;
- Sigmóide até 9 cm.
Qual é o principal exame para estadiamento do T do câncer de esôfago e de estômago?
ECOENDOSCOPIA (também chamado de USG endosópico), é o melhor exame para avaliar a profundidade de invasão da parede do esôfago e estômago.
Mulher de 50 anos com queixa de epigastralgia a 3 meses. Realizou EDA com achado de lesão ulcerada de 2,2 cm em fundo gástrico. Relatório anatomo-patológico confirmou adenocarcinoma gástrico indiferenciado, com células em anel de sinete. TC mostrou apenas lesão gástrica, sem metástases.
Qual deve ser o tratamento?
Paciente com adenocarcinoma gástrico do tipo difuso. Este tipo é mais prevalente em pacientes jovens do sexo feminino, como no caso. A HF é importante.
É muito infiltrativo, de modo que o tratamento deve ser feito com GASTRECTOMIA TOTAL + reconstrução do trânsito com esofagocoloplastia em y de roux + LINFADENECTOMIA A D2.
Se houvesse metástases, a cirurgia seria contraindicada.
Homem submetido à gastrectomia parcial à Billroth II há 1 ano devido a úlcera péptica pré-pilórica estenosante. Queixa-se de desconforto em região epigástrica tipo cólica, que alivia após vômitos biliosos. Nega diarréia e constipação.
Qual é a HD e a conduta?
Primeiramente, lembre-se: na reconstrução a BII, o coto gástrico é anastomosado ao delgado de forma terminolateral, sendo o coto duodenal “pendente” suturado em fundo cego.
A partir daí, há 2 complicações mais comuns:
- Gastrite alcalina, que gera dor abdominal contínua sem alívio com vômitos
- SÍNDROME DA ALÇA AFERENTE, que é o caso desse paciente. É uma pseudo-obstrução intestinal do conteúdo biliopancreático, causando distensão localizada e dor que se alivia após vômitos biliosos.
Para essas duas condições, o tratamento é a conversão cirúrgica para Y de ROUX.
Paciente com história de emagrecimento significativo e queixas dispépticas, realizou EDA que evidenciou espessamento da mucosa antral. A histopatologia revelou linfoma gástrico de células B de baixo grau (MALT) com presença de infecção pelo H. pylori.
Qual deve ser a conduta?
A terapêutica de linfoma MALT, especialmente de baixo grau, é a ERRADICAÇÃO DO H.PYLORI, que é eficaz na maioria dos casos.
Em seguida, mantém-se acompanhamento endoscópico para verificar o sucesso da terapia.
Como é feito o tratamento das doenças inflamatórias intestinais?
CLÍNICO → tratamento em degraus:
1) Mesalazina e Sulfassalazina (+ suplementação com folato) → drogas de manutenção
2) Corticóides → doses de ataque para induzir remissão
3) Imunossupressores → metotrexato, azatioprina, ciclosporina
4) Inibidor de TNF-alfa → infliximab ou adalimumab
O tratamento cirúrgico é feito apenas nos casos REFRATÁRIOS de: hemorragia gastrointestinal, megacólon tóxico, fístulas e fissuras ou estenose com obstrução intestinal
Lactente de 18 meses é trazida ao pediatra porque a mãe acredita que parou de crescer. Apresenta episódios de distensão abdominal e diarréia frequentes e intermitentes, sem a presença de sangue. O quadro se iniciou entre 6-9 meses, na fase de introdução da dieta complementar. Ao exame, a criança está hipocorada, com abdome distendido, sem irritação peritoneal. À avaliação nutricional, apresenta estatura abaixo do escore Z - 3 e IMC entre -2 e -3.
Qual é o diagnóstico?
Lactente evoluindo com diarréia e desaceleração do crescimento durante a transição alimentar é a apresentação inicial clássica da DOENÇA CELÍACA.
Por ser uma doença disabsortiva, cursa com diarréia alta, esteatorreia, flatulência, carência de vitaminas lipossolúveis e ferropenia (anemia ferropriva refratária).
Descreva a classificação de Forrest e sua repercussão para a conduta nas úlceras pépticas sangrantes
I - Sangramento ativo, estando indicada terapia endoscópica DUPLA, que inclui escleroterapia
a - Em jato
b - Em babação
II - Sinais de sangramento recente
a - vaso visível
b - coágulo
c - hematina na base
III - úlcera de base clara
Para IIa e IIb deve ser feita terapia endoscópica única
IIc e III tem baixo risco de ressangramento (< 10%), não sendo necessária abordagem endoscópica
Quais são as características da Síndrome de Lynch?
Patogênese: mutação hereditária autossômica DOMINANTE (penetração variável) de genes de reparo do DNA
- Lynch I: predisposição apenas para o Ca colorretal;
- Lynch II: aumenta também o risco de tumores ginecológicos (endométrio e ovário); manchas café-com-leite na pele são comuns.
Origina CÂNCERES HEREDITÁRIOS NÃO-POLIPÓIDES, sobretudo no cólon direito e ceco → o adenocarcinoma se origina sobre “pólipos planos adenomatosos”.
Paciente de 55 anos relata que, há 6 horas, apresentou início agudo de dor abdominal grave, vômitos e constipação. Ao exame: abdome acentuadamente distendido e timpânico, sem sinais de peritonite, paciente hemodinamicamente estável e hidratado.
A radiografia de abdome mostra cólon sigmóide acentuadamente dilatado, com nível hidroaéreo, e aparência de um tubo dobrado com seu ápice no quadrante superior direito; ausência de ar no reto.
Qual é a HD e a conduta?
Estamos diante de um abdome agudo obstrutivo: abdome distendido, timpânico e com constipação.
A radiografia de tórax, com ausência de gás no reto, aponta para uma causa MECÂNICA de obstrução COMPLETA. Além disso, o achado do “tubo dobrado” ( também chamado de sinal do “grão de café” ou do “U invertido”), é típico do VOLVO DE SIGMÓIDE.
Em pacientes como este, em bom estado geral, sem sinais de sofrimento da alça ou peritonite, o tratamento inicial pode ser feito com DESCOMPRESSÃO ENDOSCÓPICA e programação de cirurgia eletiva.
Entretanto, num quadro já complicado, faz-se colectomia à Hartmann.
Paciente do sexo masculino, 55 anos, tem história de laparotomia há 15 anos, devido à úlcera péptica perfurada. Dá entrada na emergência com queixa de dor abdominal de início súbito e vômitos biliosos há 6 horas. Ao exame, apresenta distensão abdominal moderada e ruídos hidroaéreos aumentados. Está hemodinamicamente estável e hidratado.
A radiografia de abdome mostra alças intestinais dilatadas em posição mais central, com sinal de empilhamento de moedas. Há presença de ar no reto e cólon.
Qual é a HD e a conduta?
Nosso paciente tem quadro clínico e radiográfico de SUBOCLUSÃO do intestino DELGADO. Somando a isso o passado de cirurgia abdominal, a etiologia mais provável são BRIDAS (é a PRINCIPAL causa de obstrução intestinal).
A maioria dos casos se resolve espontaneamente com tratamento clínico. Por isso, o paciente deve ser mantido em observação por 24-48h, com uso de cateter nasogástrico para descompressão gástrica e correção de distúrbios hidroeletrolíticos. Antibióticos são indicados para pacientes com sinais inflamatórios ou em mal estado geral (evitar translocação bacteriana).
A cirurgia é necessária raramente, para os casos refratários, com obstrução completa ou com sinais de estrangulamento.
📌 Evolução com leucocitose, acidose metabólica e aumento de d-lactato apontam para necrose da alça e estrangulamento. Logo, devemos aumentar os pensamentos em relação à abordagem cirúrgica caso isso ocorra.
Qual é a indicação de rastreio para o câncer colorretal?
Para a população geral, o rastreio está indicado dos 50 aos 75 anos:
- COLONOSCOPIA a cada 10 anos; ou
- RETOSSIGMOIDOSCOPIA ou ENEMA OPACO a cada 5 anos; ou
- SANGUE OCULTO NAS FEZES, sendo 3 amostras por ano.
📌 HOUVE ATUALIZAÇÃO!!!
A partir de 2020 a USPSTF recomenda o início do rastreamento A PARTIR DE 45 ANOS (recomendação B). Além disso, foi mantida a recomendação A para pacientes entre 50 e 75 anos, e a recomendação C para pacientes de 76 a 85 anos.
Mulher de 69 anos foi atendida com queixa de dor em cólica e distensão abdominal há 5 dias. Refere que, há 1 mês, vinha notando afilamento das fezes, e não conseguiu evacuar na última semana.
Ao exame do abdome, nota-se timpanismo difuso e ruídos hidroaéreos aumentados.
A radiografia de abdome mostra alças dilatadas de distribuição periférica, com presença de nível hidroaéreo.
Qual é a HD e a conduta?
Paciente com uma síndrome de obstrução intestinal, de evolução progressiva. A radiografia demonstra se tratar de uma obstrução colônica, mais distal.
Considerando ainda a história de fezes afiladas, a principal hipótese é de obstrução intestinal por NEOPLASIA (que é a causa mais prevalente de obstrução do intestino grosso).
Deve-se complementar o exame de imagem com TC ou RNM, que permitem identificar com maior precisão o sítio de obstrução e se a obstrução é completa ou não, para planejamento cirúrgico. Em geral, nas primeiras 24h de internação será feita a estabilização clínica: sonda nasogástrica para desompressão, correção volêmica e hidroeletrolítica.
📌 Lembre-se que colonoscopia não deve ser feita em pacientes obstruídos.
Um homem de 22 anos procura o PA com queixa de dor abdominal há cerca de 3 dias. A dor se iniciou em mesogástrio, e evoluiu para fossa ilíaca direita. Ao exame, paciente em mal estado geral, com febre de 39o, com descompressão brusca dolorosa em FID e massa palpável de cerca de 10 cm neste local. Exames laboratoriais mostram leucocitose de 18.000 às custas de neutrófilos, com desvio à esquerda.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
Temos um caso típico de apendicite, com evolução > 48h (em que tipicamente já ocorreu perfuração), febre alta, leucocitose importante e presença de plastrão ao exame físico, configurando uma APENDICITE COMPLICADA.
É necessário fazer um EXAME DE IMAGEM para avaliar as complicações. Como encontramos plastrão ao exame físico, esperamos encontrar um ABSCESSO periapendicular, que ocorre quando há perfuração tamponada pelo omento ou intestino delgado (complicação mais comum).
A conduta consiste em DRENAGEM guiada se abscesso > 4 cm, ANTIBIOTICOTERAPIA durante 10 dias e programação de CIRURGIA ELETIVA após 6-8 semanas.
Como é feito o estadiamento e conduta do adenocarcinoma de cólon?
No câncer de cólon, o adequado estadiamento de T e N é CIRÚRGICO, após análise histopatológica da peça.
TC de abdome e tórax devem ser utilizadas para pesquisa de metástases à distância, já que fígado (principalmente) e pulmão são os principais sítios.
Os pacientes DEVEM SER OPERADOS MESMO NA DOENÇA METASTÁTICA, para evitar obstrução intestinal. Faz-se COLECTOMIA, com margem mínima de 5 cm + LINFADENECTOMIA.
O estadiamento T é:
- T1 = restrito à submucosa;
- T2 = invade até a muscular própria;
- T3 = invade até a gordura pericólica;
- T4 = invade serosa ou estruturas adjacentes.
Os estágios são:
- I = T1-T2;
- II = T3-T4 sem acometimento linfonodal;
- III = acometimento LINFONODAL (N+) → deve ser feita QUIMIOTERAPIA adjuvante (após a cirurgia);
- IV = METÁSTASES à distância (M+).
📌 Nos casos de metástases hepáticas, há indicação de ressecção cirúrgica se a quantidade de lesões for inferior a 3 na ausência de invasão linfovascular.
Homem de 57 anos anos teve diagnóstico de pancreatite aguda idiopática leve há 12 semanas. Vem evoluindo com anorexia e vômitos pós-alimentares, embora mantenha-se hemodinamicamente estável e sem leucocitose. Foi passada uma sonda pós-pilórica para nutrí-lo. Foi realizada TC com contraste que mostra uma massa cística lateral adjacente à cabeça do pâncreas, sem captação de contraste e sem presença de gás.
Qual é a HD e a conduta?
Temos um paciente com quadro arrastado e queixas de dispepsia após uma pancreatite aguda.
A coleção hipoatenuante na TC, sem realce pelo contraste, é sugestiva de PSEUDOCISTO do pâncreas. Está hemodinamicamente estável, sem leucocitose e não foi visualizado gás à TC, o que fala contra a presença de infecção (abscesso pancreático).
O pseudocisto é uma complicação da pancreatite edematosa, em que há formação de uma cápsula fibrótica (debris inflamatórios) envolvendo uma coleção líquida intra ou peripancreática. Por definição, só se estabelece APÓS 4 SEMANAS.
A maioria dos quadros regride espontaneamente e, portanto, pode-se adotar conduta EXPECTANTE.
A intervenção cirúrgica é indicada para os casos SINTOMÁTICOS (como o nosso paciente), em expansão ou com complicações (rotura ou hemorragia).
A abordagem mais indicada para esses casos é a DRENAGEM TRANSGÁSTRICA, por via endoscópica.
Quais são os critérios de Ranson? Qual é o significado desse escore?
O escore de Ranson avalia a gravidade em uma pancreatite aguda. Se baseia em 11 critérios clínico-laboratoriais: 5 deles avaliados na admissão, e os demais nas 48h seguintes. Um VALOR ≥ 3 SINALIZA GRAVIDADE na pancreatite aguda, e determina a indicação de TC de abdome.
ADMISSÃO:
- Idade > 55 anos (> 70 se biliar);
- Leucocitose > 16.000 (> 18k se biliar);
- TGO > 250;
- Glicose > 200 (> 220 se biliar);
- LDH > 350 (> 400 se biliar).
APÓS 48H:
- PO2 < 60;
- BE < -4 (acidose metabólica) (ou < -5 se biliar);
- Sequestro de líquidos > 6L (ou > 4L se biliar);
- Queda Ht > 10%;
- Aumento ureia > 10 (ou > 4 se biliar);
- Cálcio < 8.
Paciente do sexo masculino, etilista, tem episódios recorrentes de pancreatite aguda, que evoluíram sem complicações. 15 dias após o quadro mais recente, realizou um controle tomográfico, que mostrou coleção peripancreática de 4 cm. Qual é a HD e a conduta?
COLEÇÃO FLUIDA AGUDA PERIPANCREÁTICA é uma das complicações locorregionais de uma pancreatite aguda edematosa (ocorre em até 30-50% dos casos). Por definição, ocorre nas primeiras 4 semanas após o quadro.
A maioria SE RESOLVE DE MANEIRA ESPONTÂNEA, devendo ser apenas acompanhadas.
Coleções que persistem além de 4 semanas provavelmente se tornaram encapsuladas devido à uma resposta cicatricial do organismo. A partir daí, surge um pseudocisto.
Uma paciente feminina de 45 anos encontra-se no 23o dia de evolução de uma pancreatite aguda biliar. Apresentou recidiva da febre, taquicardia e leucocitose. A TC de abdome com contraste mostra pâncreas de volume difusamente aumentado, com extensas áreas de hipocaptação e presença de gás (sinal da bolha de sabão).
Qual é o diagnóstico e a conduta?
Temos uma paciente com quadro arrastado de pancreatite aguda, cuja TC mostra áreas de hipocaptação e presença de gás, ou seja: ÁREAS DE NECROSE PANCREÁTICA, sendo que a presença de GÁS define o diagnóstico de INFECÇÃO. Esse diagnóstico deve ser suspeitado nos pacientes que, como essa, apresentam piora clínica após melhora inicial, quadro novo de febre ou leucocitose ou sinais de sepse. Os principais germes envolvidos são provenientes do intestino, por translocação bacteriana.
Se a TC mostrasse essa área necrótica mas fosse inconclusiva quanto à presença de infecção, estaria indicada uma PUNÇÃO GUIADA do tecido necrótico e cultura.
Apenas após a COMPROVAÇÃO imagiológica ou laboratorial da INFECÇÃO, indica-se ANTIBIOTICOTERAPIA com carbapenêmicos e NECROSECTOMIA. O método de escolha é a via ENDOSCÓPICA, mas esta só é possível após 4 semanas de evolução, quando a coleção necrótica se torna organizada. Antes disso, pode ser feita a punção percutânea.
📌 Lembre-se: antibióticos NÃO são mais indicados de forma PROFILÁTICA na pancreatite, independente da extensão da necrose. São feitos APENAS para os quadros de SEPSE ou necrose comprovadamente infectada. De maneira semelhante, os procedimentos de necrosectomia também só são indicados para os quadros sintomáticos ou infectados.
Quais são as condições que possuem associação com a doença celíaca?
Associação com outras doenças autoimunes: DM1, Hashimoto, hepatite autoimune, deficiência de IgA, DERMATITE HERPETIFORME (clássica!)
Há também uma associação clássica com LINFOMA INTESTINAL, devido à inflamação crônica mediada por linfócitos.
Uma paciente de 85 anos deu entrada no PA com dor abdominal intensa, febre, calafrios e vômitos alimentares. Ao exame físico, encontra-se desidratada, taquicárdica e febril, com dor à palpação em hipocôndrio direito e epigástrio, sem sinais de irritação peritoneal. Exames laboratoriais mostram discreta leucocitose e BT = 2. RX de abdome mostra imagem radiopaca na topografia do duodeno, grande dilatação gástrica e importante pneumobilia.
Qual é o diagnóstico mais provável?
A PNEUMOBILIA evidencia a ocorrência de uma FÍSTULA entre a vesícula biliar e o intestino. Ocorre na vigência de colelitíase associada a colecistite aguda, em que a vesícula inflamada forma uma fístula com o TGI, ocorrendo passagem do cálculo.
Quando esse cálculo fica impactado no piloro ou duodeno, provocando um quadro de OBSTRUÇÃO INTESTINAL ALTA, chama-se o quadro de SÍNDROME DE BOUVERET.
Descreva a classificação de Hinchey
A classificação de Hinchey é utilizada para caracterizar as DIVERTICULITES COMPLICADAS
- I - Abscesso pericólico
- II - Abscesso pélvico ou à distância
- III - Peritonite purulenta
- IV - Peritonite fecal
