CLM - Pneumologia Flashcards
Asma, DPOC, tromboembolismo pulmonar, tuberculose, micoses pulmonares
Trabalhador rural com queixa de tosse, hiporexia e emagrecimento há 3 meses. Exame micológico do escarro mostrou leveduras com múltiplos brotamentos, e a radiografia de tórax apresentou infiltrados alveolares bilaterais simétricos peri-hilares, em terços médios do pulmão. Apresentava também, à oroscopia, lesão ulcerada de fundo granulado com bordas cortantes.
Qual é o diagnóstico e o tratamento?
Paciente de ÁREA RURAL, com infiltrado pulmonar EM ASA DE MORCEGO e escarro com leveduras de aspecto EM RODA DE LEME.
Trata-se de quadro clássico de PARACOCCIDIOIDOMICOSE, causada pelo fungo Paracoccidioides brazilienses, que pode ser encontrado no solo e restos vesgetais.
Pode causar também lesões cutâneo-mucosas polimórficas, como descrito no caso.
📌 Pode haver lesões na mucosa oral descritas como ESTOMATITE MORIFORME (pontilhados hemorrágicos).
O tratamento é feito com vericonazol, itraconazol ou ANFOTERICINA B por 6-18 meses.
RN cuja mãe foi diagnosticada no 3o trimestre de gestação com tuberculose pulmonar.
Qual é a conduta?
Em recém-nascidos contactantes de bacilíferos, deve-se instituir QUIMIOPROFILAXIA (visa a PREVENIR A INFECÇÃO em um paciente susceptível).
NÃO DEVEM SER VACINADOS COM A BCG inicialmente, e deverão receber pelo menos 3 MESES DE ISONIAZIDA.
Em seguida, faz-se o PPD para verificar se ocorreu infecção.
Se o PPD for reator (>5mm), deverá receber mais 3 meses de isoniazida. Se for não-reator, pode-se suspender a quimioprofilaxia e vacinar com BCG.
Com relação ao aleitamento: deve ser mantido, com a mãe fazendo uso de máscara. Só precisaria ser suspenso em caso de mastite tuberculosa.
ATENÇÃO: é feita para qualquer contactante com TB, não apenas se a mãe tiver.
Mulher de 32 anos em situação de rua, HIV-negativo. Nos últimos meses apresenta febre-intermitente, perda de peso e tosse produtiva com hemoptóicos. Foi admitida no hospital em uso de levofloxacino há 1 semana. Radiografia de tórax mostrou cavitação em terço superior de pulmão direito e velamento do seio costofrênico nesse lado. A baciloscopia do escarro foi negativa em 2 amostras.
Qual deve ser a conduta?
Essa paciente apresenta quadro clínico-radiológico e epidemiológico sugestivo de tuberculose. A baciloscopia negativa pode se dever ao uso de quinolona respiratória, que tem efeito contra o bacilo de Koch. O ideal é a realização do TESTE RÁPIDO MOLECULAR, que é o método diagnóstico de escolha segundo o MS. Entretanto, se esse não estiver disponível, está autorizado o início do tratamento com antibioticoterapia empírica (esquema RIPE).
A conduta deve ser internação em isolamento respiratório para garantir o tratamento, já que se trata de paciente em situação de vulnerabilidade social.
Qual é a forma mais frequente de tuberculose extra-pulmonar?
PLEURAL.
Entretanto, atenção: nas crianças e pacientes com AIDS, a forma mais frequente é GANGLIONAR!
Mulher de 53 anos queixa-se de tosse produtiva há 9 meses, ocasionalmente com estrias de sangue, associada a perda de peso de 3 Kg e febre vespertina ocasional. Teve tuberculose tratada há 9 anos. Radiografia de tórax demonstrou opacidade arredondada em lobo superior do pulmão direito, com sinal da meia lua, sem linfadenomegalias.
Qual é o diagnóstico provável?
O “SINAL DA MEIA LUA” é clássico de BOLA FÚNGICA ou ASPERGILOMA. Esse quadro ocorre quando há colonização fúngica em uma cavitação pulmonar, tipicamente SEQUELA DE TBC. O aspecto radiológico é de uma hipertransparência que contorna parte da lesão arredondada e hipotransparente, correspondendo a ar entre a bola fúngica e a parede da caverna fibrosada.
O paciente pode ser assintomático ou apresentar tosse crônica, com ou sem hemoptise. A conduta é CIRÚRGICA, mas, se houver hemoptise maciça (≥ 500mL em 24h), podemos antes fazer embolização arterial devido ao risco de oclusão da via aérea, que pode ser fatal.
📌 Logo, o TRATAMENTO É CIRÚRGICO e NÃO COM ANTI-FÚNGICOS simplesmente!
Escolar de 6 anos é trazido ao CS para investigação de TB, depois de o pai ser diagnosticado. Estava assintomático e com exame físico sem alterações. A radiografia de tórax da criança demonstra nódulo calcificado em terço médio do pulmão direito, e o PPD = 6mm.
Temos uma criança contactante de bacílifero. A conduta inicial é sempre a investigação com anamnese direcionada, exame físico, radiografia e PPD para pesquisa de doença ou infecção.
Nesse caso, não há sinais clínicos de doença. O PPD > 5 (independente da faixa etária e do tempo transcorrido desde a BCG) sinaliza infecção, e o RX com nódulo calcificado corresponde a uma cicatriz de tuberculose (infecção inativa).
Portanto, deve-se instituir para essa criança tratamento de TUBERCULOSE LATENTE: visa a PREVENIR A DOENÇA em um paciente já infectado. O esquema preconizado é o uso de 270 doses de ISONIAZIDA, durante 9-12 meses (pode substituir por 120 doses de rifampicina, que apresenta solução oral).
📌 Lembre-se também que as crianças são paucibacilíferas, de modo que, mesmo quando doentes, os exames microbiológicos do escarro costumam ser negativos.
No derrame pleural por tuberculose, espera-se quais achados?
Na suspeita de derrame pleural associado a tuberculose, a toracocentese diagnóstica sempre deve ser feita.
O líquido é classicamente exsudativo, com proteínas elevadas e glicose diminuída. O predomínio é de INFILTRADO LINFOMONOCÍTICO e, se for dosada a ADA, espera-se que seja > 40 (sensibilidade > 90%).
📌 Lembre-se: a bacterioscopia e a cultura do líquido pleural são muito pouco sensíveis e, por isso, nem costumam ser feitas.
Paciente de 30 anos em tratamento para tuberculose com o esquema RIPE evoluiu com náuseas, vômitos e icterícia às custas de bilirrubina direta. Exames laboratoriais mostraram AST = 300, ALT = 500, GGT = 200 e FA = 170.
Qual é a hipótese diagnóstica e a conduta?
A hipótese é de HEPATOTOXICIDADE MEDICAMENTOSA, que pode estar relacionada a qualquer um dos medicamentos do esquema RIPE.
Deve-se SUSPENDER o tratamento por 30 dias se houver:
- Icterícia clínica;
- Aumento de bilirrubina;
- Aumento de FA;
- Elevação de transaminases ≥ 3x com sintomas;
- Elevação de transaminases ≥ 5x sem sintomas.
A reintrodução das medicações deve ser feita após a normalização das transaminases, na ordem RE > I > P (seguindo dos menos hepatotóxicos para o mais).
📌 Mnemônico: “REIntroduzir aos Poucos”
Porém, se não houver normalização em 30 dias ou se houver história prévia de cirrose, faz-se o esquema CEL por 12 meses (capreomicina + etambutol + levofloxacino)
Mulher de 29 anos iniciou tratamento para tuberculose pulmonar cavitária há 2 semanas com esquema RIPE.
Na consulta de retorno, descobriu-se resultado anti-HIV positivo.
Qual deve ser a conduta com relação ao tratamento da tuberculose?
O tratamento da tuberculose na população HIV+ é igual ao dos demais: esquema RIPE por 6 meses.
Entretanto, se a infecção por HIV for descoberta juntamente da tuberculose, como nesse caso, deve-se aguardar 2-8 semanas após o início do RIPE para só então iniciar a TARV (visando a diminuir o risco de Síndrome de Reconstituição Imune)
Paciente de 3 anos contactante de mãe em tratamento para tuberculose pulmonar. Realizou teste tuberculínico = 3 mm e radiografia de tórax sem alterações.
Qual é a conduta?
O paciente apresentou PPD NÃO-REATOR (<5 mm), e portanto não está infectado. Nesses casos, deve-se repetir o PPD em 8 semanas, pois em uma primoinfecção precoce, o resultado poderia ser negativo.
Se ele se mantiver não-reator, indica que de fato não houve infecção e não há necessidade de tratamento para tuberculose latente.
Paciente tabagista e trabalhador na área de demolição. Queixa-se de febre baixa, fraqueza, anorexia, mialgia e cefaleia, acompanhados de tosses e sibilos. Ao RX de tórax apresentou adenopatia hilar e mediastinal e cavitação. BAAR foi negativo e PPD não-reator.
Qual é a hipótese diagnóstica?
Temos um paciente tabagista com quadro sugestivo de tuberculose, porém com BAAR e PPD negativos.
Considerando a profissão dele, é importante pensar em HISTOPLASMOSE, causada pelo fungo Histoplasma capsulatum, normalmente proveniente de locais com umidade elevada. Tipicamente está associado a galinheiros, visitas a cavernas e a ocupações com escavação e demolição.
Pode-se confirmar o diagnóstico com exame direto ou cultura do sangue, escarro ou lavado broncoalveolar, além de sorologia.
Quais são os critérios de falha terapêutica na TB e qual é a conduta?
Considera-se falência do tratamento:
- BAAR 2-3 cruzes após 4 meses
- BAAR positivo ao final do tratamento
- BAAR que volta a se positivar depois de ter ficado negativo
Deve-se encaminhar o paciente para a atenção terciária. O esquema é modificado e tem duração de 18 meses: capreomicina + levofloxacino + etambutol + pirazinamida + terizidona (CLEPT)
Paciente tabagista de 56 anos, com diagnóstico de DPOC. Refere limitação funcional moderada em relação às atividades de rotina, falta de ar e tosse há 7 meses, com expectoração clara. No último ano, apresentou 1 episódio de “pneumonia” sem necessidade de internação, tratada com levofloxacino.
Qual deve ser a conduta com relação à terapia dessa paciente?
Temos uma paciente com DPOC muito sintomática com apenas 1 exacerbação no ano interior: trata-se, portanto, de classe B.
Para esses pacientes, a terapia inicial consiste em uso isolado de BRONCODILATADOR DE LONGA DURAÇÃO, que pode ser LABA OU LAMA.
Paciente de 4 anos de idade com antecedente de asma, comparece ao PA com tosse seca e dispneia importante; criança agitada, FR = 50 irpm, uso de musculatura acessória, SatO2 = 92%, ausculta com sibilos difusos. Qual deve ser a conduta?
Primeiro, vamos lembrar a classificação da exacerbação na asma: agitação e uso de musculatura acessória configuram uma crise grave!
Nas crianças (< 12 anos), a conduta inicial consiste em beta-2 agonistas de CURTA DURAÇÃO (ataque de 20/20 min na 1a hora) e CORTICÓIDE ORAL (a via venosa só é utilizada se a criança estiver incapaz de beber). Também deve ser utilizada oxigenioterapia para manter a saturação de O2 > 94%.
Nos casos graves como esse, pode-se acrescentar ipratróprio (anticolinérgico de curta duração).
Paciente de 30 anos, asmático, está em uso de beclometasona spray oral 500 mcg de 12/12h e formoterol 12 mcg de 12/12h.
Está assintomático há 6 meses, nega limitação para a atividades diárias, despertares noturno e uso de medicação de resgaste cerca de 1x por mês.
Qual deve ser a conduta com relação ao tratamento?
Na asma CONTROLADA há mais de 3 MESES, podemos “descer um degrau” da terapia de manutenção.
Esse paciente estava utilizando doses altas de beclometasona (> 400 mcg/dia) + LABA.
A conduta é a redução da dose de corticóide inalatório.
Mulher de 23 anos, previamente hígida, chegou ao PA com dispneia de início súbito, acompanhada de dor torácica. Nega tosse ou febre. Ao exame: FR = 30 irpm, SatO2 = 92%, roncos esparsos à ausculta, MMII sem edemas.
O escore de Wells foi considerado de baixa probabilidade.
Qual deve ser a conduta?
Dispneia de início súbito com poucas alterações ao exame físico deve levantar a hipótese de TEP.
O escore de Wells se baseia em parâmetros clínicos para determinar a probabilidade pré-teste de TEP. Quando for baixo (< 4), como nesse caso, a conduta subsequente deve ser a solicitação do D-DÍMERO.
📌 Lembre-se: D-dímero tem alto valor preditivo NEGATIVO → sua função não é confirmar o diagnóstico, mas sim, EXCLUIR.
OBS: Ou seja, critério de Wells de alta probabildiade é ≥ 4.
Mulher de 50 anos, vítima de acidente automobilístico, está em 3 DPO de correção de fratura do fêmur. Evolui com dispneia súbita de moderada intensidade e FR = 32 irpm. Mantém estabilidade hemodinâmica.
Qual é a HD e a conduta?
Temos uma paciente com forte suspeita clínica de TEP! Nestes casos, devemos solicitar diretamente um exame de imagem para confirmação diagnóstica, sendo a ANGIO-TC DE TÓRAX o exame de escolha.
Outros exames que também poderiam confirmar o diagnóstico são: cintilografia ventilação-perfusão; doppler de MMII ou arteriografia.
Para todos os casos, a conduta inicial é a ANTICOAGULAÇÃO, que deve ser mantida por pelo menos 3 meses. Apenas se houver TEP maciço, há indicação de trombólise (em até 14 dias após o evento), como em PAS < 90mmHg ou choque.
📌 Troponinas e BNP devem ser feitos para avaliação de TEP maciço.
Qual é a indicação de rastreio para câncer de pulmão?
Classicamente, o rastreio de Ca de pulmão é feito com TC de baixa dosagem, ANUALMENTE, para pacientes de alto risco: TABAGISTAS (> 30 maços-ano, com tabagismo atual ou interrompido nos últimos 15 anos) com idade entre 55-74 anos.
ATUALIZAÇÃO DO USPSTF → agora a recomendação é de 50 a 80 anos com 20 anos-maço.
Indicação de oxigenioterapia domiciliar no DPOC
Primeiramente, lembre-se que a oxigenoterapia REDUZ MORTALIDADE no DPOC, assim como cessação de tabagismo e a cirurgia redutora.
Ela está indicada para os casos de hipoxemia grave em repouso:
- PaO2 < 55 na gasometria ou SatO2 < 88%
- PaO2 < 60 ou SatO2 = 89% associada a policitemia (Ht > 55%), hipertensão pulmonar ou Cor pulmonale.
Quais são os critérios diagnósticos de asma?
Em crianças, quadro clínico sugestivo de asma inclui episódios frequentes de sibilância na ausência de febre, e história pessoal ou familiar de atopias. Nos adultos, o quadro é de tosse seca crônica e episódios de dispneia, associados a gatilhos ambientais.
A confirmação de asma é feita com ESPIROMETRIA demonstrando padrão OBSTRUTIVO e REVERSÍVEL após o uso de broncodilatador:
- Obstrutivo: VEF1 / CVF < 0,7
- Reversível: Aumento do VEF1 em pelo menos 200 mL E 12% após BD
📌 Em crianças, basta o aumento percentual do VEF1 após o broncodilatador (não é necessário aumento absoluto de 200 mL)
Um paciente com diagnóstico de DPOC há 5 anos perdeu o seguimento médico e não está em uso regular de terapia. Apresenta tosse diária e queixa-se de dipnéia ao andar rápido ou subir um morro. No ano anterior, apresentou 2 exacerbações com necessidade de antibioticoterapia.
Qual deve ser a conduta com relação à terapia dessa paciente?
Primeiramente, vamos classificar o paciente:
- É pouco sintomático, pela escala de mMRC = 1
- Tem alto risco de exacerbações, pois apresentou 2 no ano anterior (também seria considerado dessa forma se tivesse necessitado de alguma hospitalização).
Portanto, trata-se de DPOC classe C (poucos sintomas, mas alto risco de exacerbações). O tratamento de escolha para estes pacientes é com broncodilatadores de LONGA DURAÇÃO muscarínicos (LAMA), como o TIOTRÓPIO.
📌 No DPOC classe C, LAMA é superior a LABA
Um paciente de 65 anos, tabagista (20 maços-ano) queixa-se de tosse crônica com escarro hialino, pior de manhã. Nega dispnéia e não tem prejuízo das atividades diárias.
Foi realizada espirometria, que mostrou VEF1 = 85% e VEF1/CVF = 62%, sem resposta aos broncodilatadores.
Qual é o diagnóstico e qual deve ser a conduta com relação à terapia dessa paciente?
Temos um paciente tabagista com tosse e expectoração crônica, e espirometria mostrando padrão obstrutivo (VEF1/CVF < 70%) sem resposta ao broncodilatador. Trata-se, portanto, de DPOC.
Quanto a classificação, é GOLD 1 (leve), já que possui VEF1 > 80%; e classe A (pouco sintomático e 0-1 exacerbação no ano anterior).
Para o DPOC classe A, o tratamento pode ser feito com QUALQUER BRONCODILATADOR (de curta ou longa duração).
