CLM - Pneumologia Flashcards
Asma, DPOC, tromboembolismo pulmonar, tuberculose, micoses pulmonares
Trabalhador rural com queixa de tosse, hiporexia e emagrecimento há 3 meses. Exame micológico do escarro mostrou leveduras com múltiplos brotamentos, e a radiografia de tórax apresentou infiltrados alveolares bilaterais simétricos peri-hilares, em terços médios do pulmão. Apresentava também, à oroscopia, lesão ulcerada de fundo granulado com bordas cortantes.
Qual é o diagnóstico e o tratamento?
Paciente de ÁREA RURAL, com infiltrado pulmonar EM ASA DE MORCEGO e escarro com leveduras de aspecto EM RODA DE LEME.
Trata-se de quadro clássico de PARACOCCIDIOIDOMICOSE, causada pelo fungo Paracoccidioides brazilienses, que pode ser encontrado no solo e restos vesgetais.
Pode causar também lesões cutâneo-mucosas polimórficas, como descrito no caso.
📌 Pode haver lesões na mucosa oral descritas como ESTOMATITE MORIFORME (pontilhados hemorrágicos).
O tratamento é feito com vericonazol, itraconazol ou ANFOTERICINA B por 6-18 meses.
RN cuja mãe foi diagnosticada no 3o trimestre de gestação com tuberculose pulmonar.
Qual é a conduta?
Em recém-nascidos contactantes de bacilíferos, deve-se instituir QUIMIOPROFILAXIA (visa a PREVENIR A INFECÇÃO em um paciente susceptível).
NÃO DEVEM SER VACINADOS COM A BCG inicialmente, e deverão receber pelo menos 3 MESES DE ISONIAZIDA.
Em seguida, faz-se o PPD para verificar se ocorreu infecção.
Se o PPD for reator (>5mm), deverá receber mais 3 meses de isoniazida. Se for não-reator, pode-se suspender a quimioprofilaxia e vacinar com BCG.
Com relação ao aleitamento: deve ser mantido, com a mãe fazendo uso de máscara. Só precisaria ser suspenso em caso de mastite tuberculosa.
ATENÇÃO: é feita para qualquer contactante com TB, não apenas se a mãe tiver.
Mulher de 32 anos em situação de rua, HIV-negativo. Nos últimos meses apresenta febre-intermitente, perda de peso e tosse produtiva com hemoptóicos. Foi admitida no hospital em uso de levofloxacino há 1 semana. Radiografia de tórax mostrou cavitação em terço superior de pulmão direito e velamento do seio costofrênico nesse lado. A baciloscopia do escarro foi negativa em 2 amostras.
Qual deve ser a conduta?
Essa paciente apresenta quadro clínico-radiológico e epidemiológico sugestivo de tuberculose. A baciloscopia negativa pode se dever ao uso de quinolona respiratória, que tem efeito contra o bacilo de Koch. O ideal é a realização do TESTE RÁPIDO MOLECULAR, que é o método diagnóstico de escolha segundo o MS. Entretanto, se esse não estiver disponível, está autorizado o início do tratamento com antibioticoterapia empírica (esquema RIPE).
A conduta deve ser internação em isolamento respiratório para garantir o tratamento, já que se trata de paciente em situação de vulnerabilidade social.
Qual é a forma mais frequente de tuberculose extra-pulmonar?
PLEURAL.
Entretanto, atenção: nas crianças e pacientes com AIDS, a forma mais frequente é GANGLIONAR!
Mulher de 53 anos queixa-se de tosse produtiva há 9 meses, ocasionalmente com estrias de sangue, associada a perda de peso de 3 Kg e febre vespertina ocasional. Teve tuberculose tratada há 9 anos. Radiografia de tórax demonstrou opacidade arredondada em lobo superior do pulmão direito, com sinal da meia lua, sem linfadenomegalias.
Qual é o diagnóstico provável?
O “SINAL DA MEIA LUA” é clássico de BOLA FÚNGICA ou ASPERGILOMA. Esse quadro ocorre quando há colonização fúngica em uma cavitação pulmonar, tipicamente SEQUELA DE TBC. O aspecto radiológico é de uma hipertransparência que contorna parte da lesão arredondada e hipotransparente, correspondendo a ar entre a bola fúngica e a parede da caverna fibrosada.
O paciente pode ser assintomático ou apresentar tosse crônica, com ou sem hemoptise. A conduta é CIRÚRGICA, mas, se houver hemoptise maciça (≥ 500mL em 24h), podemos antes fazer embolização arterial devido ao risco de oclusão da via aérea, que pode ser fatal.
📌 Logo, o TRATAMENTO É CIRÚRGICO e NÃO COM ANTI-FÚNGICOS simplesmente!
Escolar de 6 anos é trazido ao CS para investigação de TB, depois de o pai ser diagnosticado. Estava assintomático e com exame físico sem alterações. A radiografia de tórax da criança demonstra nódulo calcificado em terço médio do pulmão direito, e o PPD = 6mm.
Temos uma criança contactante de bacílifero. A conduta inicial é sempre a investigação com anamnese direcionada, exame físico, radiografia e PPD para pesquisa de doença ou infecção.
Nesse caso, não há sinais clínicos de doença. O PPD > 5 (independente da faixa etária e do tempo transcorrido desde a BCG) sinaliza infecção, e o RX com nódulo calcificado corresponde a uma cicatriz de tuberculose (infecção inativa).
Portanto, deve-se instituir para essa criança tratamento de TUBERCULOSE LATENTE: visa a PREVENIR A DOENÇA em um paciente já infectado. O esquema preconizado é o uso de 270 doses de ISONIAZIDA, durante 9-12 meses (pode substituir por 120 doses de rifampicina, que apresenta solução oral).
📌 Lembre-se também que as crianças são paucibacilíferas, de modo que, mesmo quando doentes, os exames microbiológicos do escarro costumam ser negativos.
No derrame pleural por tuberculose, espera-se quais achados?
Na suspeita de derrame pleural associado a tuberculose, a toracocentese diagnóstica sempre deve ser feita.
O líquido é classicamente exsudativo, com proteínas elevadas e glicose diminuída. O predomínio é de INFILTRADO LINFOMONOCÍTICO e, se for dosada a ADA, espera-se que seja > 40 (sensibilidade > 90%).
📌 Lembre-se: a bacterioscopia e a cultura do líquido pleural são muito pouco sensíveis e, por isso, nem costumam ser feitas.
Paciente de 30 anos em tratamento para tuberculose com o esquema RIPE evoluiu com náuseas, vômitos e icterícia às custas de bilirrubina direta. Exames laboratoriais mostraram AST = 300, ALT = 500, GGT = 200 e FA = 170.
Qual é a hipótese diagnóstica e a conduta?
A hipótese é de HEPATOTOXICIDADE MEDICAMENTOSA, que pode estar relacionada a qualquer um dos medicamentos do esquema RIPE.
Deve-se SUSPENDER o tratamento por 30 dias se houver:
- Icterícia clínica;
- Aumento de bilirrubina;
- Aumento de FA;
- Elevação de transaminases ≥ 3x com sintomas;
- Elevação de transaminases ≥ 5x sem sintomas.
A reintrodução das medicações deve ser feita após a normalização das transaminases, na ordem RE > I > P (seguindo dos menos hepatotóxicos para o mais).
📌 Mnemônico: “REIntroduzir aos Poucos”
Porém, se não houver normalização em 30 dias ou se houver história prévia de cirrose, faz-se o esquema CEL por 12 meses (capreomicina + etambutol + levofloxacino)
Mulher de 29 anos iniciou tratamento para tuberculose pulmonar cavitária há 2 semanas com esquema RIPE.
Na consulta de retorno, descobriu-se resultado anti-HIV positivo.
Qual deve ser a conduta com relação ao tratamento da tuberculose?
O tratamento da tuberculose na população HIV+ é igual ao dos demais: esquema RIPE por 6 meses.
Entretanto, se a infecção por HIV for descoberta juntamente da tuberculose, como nesse caso, deve-se aguardar 2-8 semanas após o início do RIPE para só então iniciar a TARV (visando a diminuir o risco de Síndrome de Reconstituição Imune)
Paciente de 3 anos contactante de mãe em tratamento para tuberculose pulmonar. Realizou teste tuberculínico = 3 mm e radiografia de tórax sem alterações.
Qual é a conduta?
O paciente apresentou PPD NÃO-REATOR (<5 mm), e portanto não está infectado. Nesses casos, deve-se repetir o PPD em 8 semanas, pois em uma primoinfecção precoce, o resultado poderia ser negativo.
Se ele se mantiver não-reator, indica que de fato não houve infecção e não há necessidade de tratamento para tuberculose latente.
Paciente tabagista e trabalhador na área de demolição. Queixa-se de febre baixa, fraqueza, anorexia, mialgia e cefaleia, acompanhados de tosses e sibilos. Ao RX de tórax apresentou adenopatia hilar e mediastinal e cavitação. BAAR foi negativo e PPD não-reator.
Qual é a hipótese diagnóstica?
Temos um paciente tabagista com quadro sugestivo de tuberculose, porém com BAAR e PPD negativos.
Considerando a profissão dele, é importante pensar em HISTOPLASMOSE, causada pelo fungo Histoplasma capsulatum, normalmente proveniente de locais com umidade elevada. Tipicamente está associado a galinheiros, visitas a cavernas e a ocupações com escavação e demolição.
Pode-se confirmar o diagnóstico com exame direto ou cultura do sangue, escarro ou lavado broncoalveolar, além de sorologia.
Quais são os critérios de falha terapêutica na TB e qual é a conduta?
Considera-se falência do tratamento:
- BAAR 2-3 cruzes após 4 meses
- BAAR positivo ao final do tratamento
- BAAR que volta a se positivar depois de ter ficado negativo
Deve-se encaminhar o paciente para a atenção terciária. O esquema é modificado e tem duração de 18 meses: capreomicina + levofloxacino + etambutol + pirazinamida + terizidona (CLEPT)
Paciente tabagista de 56 anos, com diagnóstico de DPOC. Refere limitação funcional moderada em relação às atividades de rotina, falta de ar e tosse há 7 meses, com expectoração clara. No último ano, apresentou 1 episódio de “pneumonia” sem necessidade de internação, tratada com levofloxacino.
Qual deve ser a conduta com relação à terapia dessa paciente?
Temos uma paciente com DPOC muito sintomática com apenas 1 exacerbação no ano interior: trata-se, portanto, de classe B.
Para esses pacientes, a terapia inicial consiste em uso isolado de BRONCODILATADOR DE LONGA DURAÇÃO, que pode ser LABA OU LAMA.
Paciente de 4 anos de idade com antecedente de asma, comparece ao PA com tosse seca e dispneia importante; criança agitada, FR = 50 irpm, uso de musculatura acessória, SatO2 = 92%, ausculta com sibilos difusos. Qual deve ser a conduta?
Primeiro, vamos lembrar a classificação da exacerbação na asma: agitação e uso de musculatura acessória configuram uma crise grave!
Nas crianças (< 12 anos), a conduta inicial consiste em beta-2 agonistas de CURTA DURAÇÃO (ataque de 20/20 min na 1a hora) e CORTICÓIDE ORAL (a via venosa só é utilizada se a criança estiver incapaz de beber). Também deve ser utilizada oxigenioterapia para manter a saturação de O2 > 94%.
Nos casos graves como esse, pode-se acrescentar ipratróprio (anticolinérgico de curta duração).
Paciente de 30 anos, asmático, está em uso de beclometasona spray oral 500 mcg de 12/12h e formoterol 12 mcg de 12/12h.
Está assintomático há 6 meses, nega limitação para a atividades diárias, despertares noturno e uso de medicação de resgaste cerca de 1x por mês.
Qual deve ser a conduta com relação ao tratamento?
Na asma CONTROLADA há mais de 3 MESES, podemos “descer um degrau” da terapia de manutenção.
Esse paciente estava utilizando doses altas de beclometasona (> 400 mcg/dia) + LABA.
A conduta é a redução da dose de corticóide inalatório.
Mulher de 23 anos, previamente hígida, chegou ao PA com dispneia de início súbito, acompanhada de dor torácica. Nega tosse ou febre. Ao exame: FR = 30 irpm, SatO2 = 92%, roncos esparsos à ausculta, MMII sem edemas.
O escore de Wells foi considerado de baixa probabilidade.
Qual deve ser a conduta?
Dispneia de início súbito com poucas alterações ao exame físico deve levantar a hipótese de TEP.
O escore de Wells se baseia em parâmetros clínicos para determinar a probabilidade pré-teste de TEP. Quando for baixo (< 4), como nesse caso, a conduta subsequente deve ser a solicitação do D-DÍMERO.
📌 Lembre-se: D-dímero tem alto valor preditivo NEGATIVO → sua função não é confirmar o diagnóstico, mas sim, EXCLUIR.
OBS: Ou seja, critério de Wells de alta probabildiade é ≥ 4.
Mulher de 50 anos, vítima de acidente automobilístico, está em 3 DPO de correção de fratura do fêmur. Evolui com dispneia súbita de moderada intensidade e FR = 32 irpm. Mantém estabilidade hemodinâmica.
Qual é a HD e a conduta?
Temos uma paciente com forte suspeita clínica de TEP! Nestes casos, devemos solicitar diretamente um exame de imagem para confirmação diagnóstica, sendo a ANGIO-TC DE TÓRAX o exame de escolha.
Outros exames que também poderiam confirmar o diagnóstico são: cintilografia ventilação-perfusão; doppler de MMII ou arteriografia.
Para todos os casos, a conduta inicial é a ANTICOAGULAÇÃO, que deve ser mantida por pelo menos 3 meses. Apenas se houver TEP maciço, há indicação de trombólise (em até 14 dias após o evento), como em PAS < 90mmHg ou choque.
📌 Troponinas e BNP devem ser feitos para avaliação de TEP maciço.
Qual é a indicação de rastreio para câncer de pulmão?
Classicamente, o rastreio de Ca de pulmão é feito com TC de baixa dosagem, ANUALMENTE, para pacientes de alto risco: TABAGISTAS (> 30 maços-ano, com tabagismo atual ou interrompido nos últimos 15 anos) com idade entre 55-74 anos.
ATUALIZAÇÃO DO USPSTF → agora a recomendação é de 50 a 80 anos com 20 anos-maço.
Indicação de oxigenioterapia domiciliar no DPOC
Primeiramente, lembre-se que a oxigenoterapia REDUZ MORTALIDADE no DPOC, assim como cessação de tabagismo e a cirurgia redutora.
Ela está indicada para os casos de hipoxemia grave em repouso:
- PaO2 < 55 na gasometria ou SatO2 < 88%
- PaO2 < 60 ou SatO2 = 89% associada a policitemia (Ht > 55%), hipertensão pulmonar ou Cor pulmonale.
Quais são os critérios diagnósticos de asma?
Em crianças, quadro clínico sugestivo de asma inclui episódios frequentes de sibilância na ausência de febre, e história pessoal ou familiar de atopias. Nos adultos, o quadro é de tosse seca crônica e episódios de dispneia, associados a gatilhos ambientais.
A confirmação de asma é feita com ESPIROMETRIA demonstrando padrão OBSTRUTIVO e REVERSÍVEL após o uso de broncodilatador:
- Obstrutivo: VEF1 / CVF < 0,7
- Reversível: Aumento do VEF1 em pelo menos 200 mL E 12% após BD
📌 Em crianças, basta o aumento percentual do VEF1 após o broncodilatador (não é necessário aumento absoluto de 200 mL)
Um paciente com diagnóstico de DPOC há 5 anos perdeu o seguimento médico e não está em uso regular de terapia. Apresenta tosse diária e queixa-se de dipnéia ao andar rápido ou subir um morro. No ano anterior, apresentou 2 exacerbações com necessidade de antibioticoterapia.
Qual deve ser a conduta com relação à terapia dessa paciente?
Primeiramente, vamos classificar o paciente:
- É pouco sintomático, pela escala de mMRC = 1
- Tem alto risco de exacerbações, pois apresentou 2 no ano anterior (também seria considerado dessa forma se tivesse necessitado de alguma hospitalização).
Portanto, trata-se de DPOC classe C (poucos sintomas, mas alto risco de exacerbações). O tratamento de escolha para estes pacientes é com broncodilatadores de LONGA DURAÇÃO muscarínicos (LAMA), como o TIOTRÓPIO.
📌 No DPOC classe C, LAMA é superior a LABA
Um paciente de 65 anos, tabagista (20 maços-ano) queixa-se de tosse crônica com escarro hialino, pior de manhã. Nega dispnéia e não tem prejuízo das atividades diárias.
Foi realizada espirometria, que mostrou VEF1 = 85% e VEF1/CVF = 62%, sem resposta aos broncodilatadores.
Qual é o diagnóstico e qual deve ser a conduta com relação à terapia dessa paciente?
Temos um paciente tabagista com tosse e expectoração crônica, e espirometria mostrando padrão obstrutivo (VEF1/CVF < 70%) sem resposta ao broncodilatador. Trata-se, portanto, de DPOC.
Quanto a classificação, é GOLD 1 (leve), já que possui VEF1 > 80%; e classe A (pouco sintomático e 0-1 exacerbação no ano anterior).
Para o DPOC classe A, o tratamento pode ser feito com QUALQUER BRONCODILATADOR (de curta ou longa duração).
Criança de 4 anos é levada ao pediatra por apresentar crises de sibilância desde os seis meses de vida, mesmo sem IVAS simultânea. Apresenta também diagnóstico de rinite alérgica e dermatite atópica. Tosse quando corre e acorda à noite frequentemente. Cerca de 1 vez ao mês é levado ao PA com necessidade de uso de broncodilatadores de curta duração e corticoide sistêmico.
Qual deve ser o tratamento?
As provas não são tão detalhistas assim, mas o diagnóstico de ASMA NA INFÂNCIA é estabelecido clinicamente na presença de 2 CRITÉRIOS MAIORES ou 1 MAIOR + 2 MENORES em lactentes com sibilância recorrente:
Critérios maiores:
- HF de atopia;
- Dermatite atópica.
Critérios menores:
- Rinite alérgica;
- Sibilância na ausência de IVAS;
- Eosinofilia ≥ 4,0%.
Temos uma criança asmática, com sintomas persistentes e com exacerbações frequentes.
Assim, devemos passar para o passo 2 do tratamento da asma: CORTICOIDE INALATÓRIO em baixas doses.
📌 Lembre-se que nas crianças (<12 anos, mas principalmente nas <5 anos) “poupa-se” o uso de LABA, preferindo-se aumentar as doses de corticoide inalatório progressivamente até obter controle. Um paciente em uso de doses altas deve ser encaminhado a um especialista (passo 4).
Mas cuidado com a interpretação → nada nos impede de usar LABA para terapia de controle entre 5 e 11 anos. Porém, na terapia de resgate (diferentemente das indicações atuais para ≥ 12 anos), a escolha continua sendo SABA!
Quais são as alterações eletrocardiográficas que podem ser encontradas na TEP?
Lembre-se que o ECG não CONFIRMA o diagnóstico de TEP em hipótese alguma. O sinais mais característicos demonstram sobrecarga do VD.
- Taquicardia sinusal ➞ achado mais frequente e totalmente inespecífico
- Padrão S1Q3T3 (D1 com onda S e D3 com onda Q e onda T invertida) ➞ pouco sensível, mas considerado a alteração mais específica. Mais associada a TEP maciço.
- Desvio agudo do eixo QRS para a direita
- Atraso final na condução do ramo direito
Quais são os critérios de exacerbação de DPOC?
Qual deve ser a conduta?
São 3 sinais cardinais da exacerbação:
- Dispneia;
- Aumento da quantidade de secreção respiratória;
- Secreção purulenta.
O tratamento inclui:
- Broncodilatadores de curta duração + corticóides orais;
- O2 se SatO2 < 88%;
- ATB se escarro for purulento ou necessidade de via aérea invasiva → beta-lactâmicos + macrolídeos por 5-7 dias.
📌 Se houve exacerbação nos últimos 3 meses, é necessário cobrir pseudomonas (pipe-tazo).
📌 Em caso de exacerbações frequentes mesmo com terapia maximizada, podemos cogitar o uso crônica de azitromicina 3x/semana.
OBS: no DPOCítico, a ordem de frequência é H. INFLUENZAE > S. PNEUMONIAE > M. catarrhalis.
Quais características imagiológicas sugerem malignidade em um nódulo pulmonar?
Qual deve ser a conduta em um nódulo suspeito de malignidade?
Características suspeitas para malignidade:
- > 8 mm (algumas fontes consideram > 2 cm)
- Contorno espiculado
- Indentação pleural
Para definir a conduta, deve-se considerar também a probabilidade pré-teste de câncer de pulmão, com base nos fatores de risco do paciente:
- Pacientes de baixo risco ➞ acompanhamento com TC por 2 anos (3-9-24 meses)
- Médio risco ➞ PET-SCAN
- Alto risco ➞ ressecção ou biópsia
Paciente de 46 anos, previamente hígido, dá entrada no PA com tontura, dispneia, disfagia, edema de face, cianose e edema de membros superiores. Apresenta-se taquicárdico e taquipneíco, com PA = 100:60 mmHg.
Qual é a principal hipótese diagnóstica?
Edema restrito à porção superior do corpo (face e MMSS) associado à cianose (hipóxia de estase) são sinais característicos de SÍNDROME DA CAVA SUPERIOR.
Este quadro é causado em 70% das vezes por uma neoplasia pulmonar que causa compressão extrínseca sobre a cava superior. O principal subtipo associado é o PEQUENAS CÉLULAS (oat-cell), que apresenta crescimento mais rápido e é o de pior prognóstico.
📌O carcinoma de pulmão de pequenas células também se associa a diversas síndromes paraneoplásicas: SIADH, síndrome de Cushing por secreção de ACTH ectópico e síndrome miastênica (Eaton-Lambert)
Uma gestante com quadro clínico sugestivo de TEP apresenta edema assimétrico em membros inferiores e dor à dorsiflexão da panturrilha direita (sinal de Homans).
Como deve ser conduzida a investigação diagnóstica?
Lembre-se que, sob alta probabilidade de TEP, QUALQUER EXAME DE IMAGEM positivo confirma o diagnóstico.
Embora a angio-TC seja o método de escolha na maioria dos casos, nas gestantes devemos evitar à exposição à radiação! Assim, devemos iniciar a investigação com o DOPPLER DE MMII, para pesquisa de trombose. Se for encontrado trombo, isso autoriza o início da anticoagulação, sem a necessidade de outros exames.
Quais aspectos no câncer de pulmão não-pequenas células o tornam inoperável?
Os tumores irressecáveis, fora de possibilidade curativa, são definidos por:
- T4: > 7 cm ou invade estruturas nobres (carina, grandes vasos, esôfago, vértebras)
- N3: acometimento de linfonodos contralaterais ou supraclaviculares (nódulo de Virchow) → deve ser confirmado por estudo histopatológico do linfonodo
- M1: metástases para o pulmão contralateral (M1a) ou à distância (M1b)
📌 Lembre-se: os principais sítios de metástases são as suprarrenais, fígado, ossos e SNC.
📌 No estadiamento do câncer de pulmão, além de avaliar a ressecabilidade do tumor, é necessário avaliar a função respiratória e a reserva funcional com provas de função cardiopulmonar.
Qual é o tipo histológico mais frequente dos cânceres de pulmão? Quais são suas principais características?
Atualmente, predomina o ADENOCARCINOMA (40%).
- Pode acometer PACIENTES “ATÍPICOS”: mulheres jovens, não-fumantes (embora o tabagismo seja fator de risco, assim como para todos os subtipos histológicos);
- Tradicionalmente, tem localização mais PERIFÉRICA → mais associado a DERRAME PLEURAL e mais facilmente diagnosticado por toracocentese;
- Mais associado a BAQUETEAMENTO digital → relacionada a osteoartropatia pulmonar hipertrófica, devido à produção de citocinas inflamatórias.
📌 Para lembrar: o aDEno tem DErrame;
📌 CCE e pequenas-células são centrais.
Quais são os critérios de asma grave?
- Agitado e frases incompletas
- PFE < 50%;
- Fc > 120;
- SatO2 < 90%;
- FR > 30
Quais são os critérios de controle da asma?
Nas últimas 4 semanas…
- Sintomas diurnos ≥ 3x por semana?
- Resgate com bombinha ≥ 3x por semana?
- Algum despertar noturno?
- Alguma limitação às atividades?
Se respondeu “sim” para 0 perguntas = asma controlada.
Se 1 a 2 = parcialmente controlada.
Se 3 a 4 = sem controle.
OBS: cuidado com pegadinhas! No caso de sintomas diurnos e de resgate com bombinha pode vir escrito em alguns locais “mais que 2x por semana”, ou seja, ≥ 3x por semana. A questão pode colocar “teve sintomas diurnos 2x por semana” para tentar enganar, mas isso não é alterado!
Qual é a medicação de escolha para alívio crise asmática em pacientes ≥ 12 anos? E naqueles mais novos?
Nas crianças mais jovens, a preferência atualmente ainda é para o SABA. Já a partir dos 12 anos e adultos, o alívio das exacerbações deve ser realizado com LABA + ICS.
Fique atento a isso! Nada nos impede de usar LABA para terapia de controle entre 5 e 11 anos. Porém, na terapia de resgate (diferentemente das indicações atuais para ≥ 12 anos), a escolha continua sendo SABA!
Sobre as neoplasias pulmonares, correlacione os tipos histológicos com as manifestações paraneoplásicas ou por contiguidade listadas a seguir:
- SIADH;
- Síndrome da veia cava superior;
- Síndrome de Pancoast;
- Hipercalcemia;
- Síndrome de Eaton-Lambert;
- Osteoartropatia hipertrófica;
- Síndrome de Cushing;
- Síndrome de Horner.
- SIADH → pequenas-células;
- Síndrome da veia cava superior → pequenas células;
- Síndrome de Pancoast → CCE;
- Hipercalcemia → CCE;
- Síndrome de Eaton-Lambert → pequenas células;
- Osteoartropatia hipertrófica → adenocarcinoma;
- Síndrome de Cushing → pequenas células;
- Síndrome de Horner → CCE.
Quais são os critérios de Light para avaliação de um derrame pleural?
Para avaliarmos um derrame pleural, seguimos alguns passos:
PASSO 1: é transudato ou exsudato? (basta 1 critério de Light para ser exsudato)
- Proteína líquido pleural/sérica > 0,5;
- LDH líquido pleural/sérica > 0,6;
- LDH líquido pleural > 2/3 do LSN sérico.
📌 O símbolo é de “maior” e não de “maior ou igual”. Logo, uma relação proteína líquido pleural/sérica = 0,5 equivale a um transudato.
PASSO 2: se for exsudato parapneumônico, é simples ou complicado?
- Simples → ATB (não precisa de drenar);
- Complicado (glicose < 60; pH < 7,2; ou pH 7,2 a 7,3 + LDH > 1000) → requer drenagem;
- Empiema → drenar.
📌 Observações:
- No transudato, não há infecção pulmonar;
- No parapneumônico simples, há infecção pulmonar mas não há no derrame pleural;
- No parapneumônico complicado, há indícios de infecção no derrame pleural;
- No empiema, há comprovação de infecção no derrame pleural (ex: culturas, bacterioscopia ou francamente purulento);
- ADA positivo aponta para tuberculose.
O derrame pleural no LES e na artrite reumatóide costumam ser de que tipo?
EXSUDATO!
Além disso, o derrame pleural da AR tem como característica uma GLICOSE MUITO BAIXA.
Mãe, portadora de tuberculose pulmonar, está em tratamento há 30 dias. Ela traz seu filho de 2 meses, pois está preocupada com a transmissão da doença para o mesmo, que está assintomático. A criança não foi vacinada com a BCG.
Julgue a afirmativa a seguir como V e ou F:
Devemos iniciar quimioprofilaxia primária com isoniazida e vacinar o bebê com a BCG após 3 meses, se o PPD for ≤ a 5 mm.
FALSO! Iniciaríamos a quimioprofilaxia primária com a isoniazida logo após ao nascimento, mas agora o bebê já tem maiores chances de estar com a infecção (afinal, já teve 2 meses de contato com a mãe).
A conduta correta é solicitar PPD e raio-x de tórax para investigar doença ativa. Após os resultados, podemos decidir sobre a vacinação com a BCG.
📌 Ainda há mais um erro sutil na afirmativa do flashcard → o PPD é considerado negativo se for MENOR que 5mm, e “não menor ou igual”. Logo, um PPD DE 5mm É POSITIVO.
Correlacione as dicas a seguir com o provável agente da pneumonia:
1) Agente mais comum; diplococos gram-positivo
2) Torna-se muito mais comum em exacerbações de DPOC
3) Anemia hemolítica por crioaglutininas, síndrome de Stevens-Jonhson, fenômeno de Raynaud, eritema multiforme e miringite bolhosa
4) Manifestações clínicas e radiológicas graves, com derrame pleural, pneumonia necrotizante e pneumatoceles
5) Torna-se mais comum em diabéticos, etilistas e idosos. Causa uma pneumonia do tipo lobar com abaulamento da cissura adjacente, dando aspecto de um lobo “pesado” (“pneumonia de Friedlander”)
6) É um germe atípico, mas causa acometimento pulmonar com características de uma pneumonia típica e com sinais de gravidade marcantes. Pode causar hiponatremia por SIADH e aumento de transaminases. O diagnóstico específico pode ser feito com a pesquisa do antígeno urinário.
1) Agente mais COMUM; diplococos gram-positivo → PNEUMOCOCO.
2) Torna-se muito mais comum em EXACERBAÇÕES DE DPOC → H. INFLUENZAE.
3) Anemia hemolítica por CRIOAGLUTINAS, síndrome de Stevens-Jonhson, fenômeno de RAYNAUD, eritema multiforme e MIRINGITE BOLHOSA → MYCOPLASMA PNEUMONIAE.
4) Manifestações clínicas e radiológicas GRAVES, com DERRAME pleural, pneumonia necrotizante e PNEUMATOCELES → S. AUREUS.
5) Torna-se mais comum em DIABÉTICOS, ETILISTAS E IDOSOS. Causa uma pneumonia do tipo lobar com abaulamento da cissura adjacente, dando aspecto de um LOBO “PESADO” (“pneumonia de Friedlander”) → KLEBSIELLA.
6) É um germe atípico, mas causa acometimento pulmonar com características de uma pneumonia típica e com sinais de gravidade marcantes. Pode causar HIPONATREMIA por SIADH e aumento de TRANSAMINASES. O diagnóstico específico pode ser feito com a pesquisa do antígeno urinário → LEGIONELLA.
📌 Cuidado com uma pegadinha clássica de provas → pneumonia por S. aureus é mais grave do que por S, pneumoniae. Mas, diante de um quadro grave, suspeitaremos antes de pneumococo, pois ele é muito mais frequente.
Qual é o medicamento preferível para tratamento de TB latente?
- RN = tanto faz (mas normalmente a questão traz isoniazida).
- < 10 anos e ≥ 50 anos = rifampicina.
- 10 a 49 anos = isoniazida.
Diferencia intervenção breve vs. básica para a promoção da cessação do tabagismo?
INTERVENÇÃO BREVE (ou mínima) → tem duração < 3 minutos → perguntar, avaliar, aconselhar e preparar o fumante para que deixe de fumar, SEM, NO ENTANTO, ACOMPANHÁ-LO NESTE PROCESSO → pode ser feita por qualquer profissional da saúde durante uma consulta, sendo muito útil para aqueles que não conseguirão manter um acompanhamento longitudinal com o paciente.
INTERVENÇÃO BÁSICA → muito parecida com a breve, mas tem duração um pouco mais longa (3 a 5 minutos) e é mais recomendada do que a última pois prevê o RETORNO DO PACIENTE PARA ACOMPANHAMENTO.
📌 Mas o conceito mais importante no final das contas é de que “falar pouco é melhor do que não falar nada”. Sempre aborde e investigue o tabagismo em todas consultas pois isso aumenta a chance de cessação.
No tratamento da asma, quais doses de budesonida e de beclometasona são consideradas baixas, médias ou altas?
Resumindo, guarde os dois conceitos:
- As doses de BECLOMETASONA SÃO A METADE das de BUDESONIDA (“becloMETADEsona”);
- As doses em crianças são a metade das de adultos.
Em crianças de 6 a 11 anos (em mcg/dia):
- Beclometasona = 50-100 (baixa), 100-200 (média), >200 (alta).
- Budesonida = 100-200 (baixa), 200-400 (média), >400 (alta).
Em ≥ 12 anos e adultos:
- Beclometasona = 100-200 (baixa), 200-400 (média), >400 (alta);
- Budesonida = 200-400 (baixa), 400-800 (média), >800 (alta).
📌 Em crianças ≤ 5 anos, fica um pouco diferente → só utilizamos budesonida e a dose baixa é de < 500mcg/dia. Nos steps seguintes, ao invés de dose “média” ou “alta”, utilizamos a dose dobrada.
Qual é a técnica de inalação adequada para crianças ≤ 5 anos com asma?
≤ 3 anos = bombinha + MÁSCARA FACIAL;
4-5 anos = bombinha + ESPAÇADOR.
Como é feito o tratamento de neoplasia pulmonar?
📌 Veremos que é importantíssimo para a decisão de conduta a avaliação de linfonodos. Mas cuidado: PET-CT detecta atividade inclusive em linfonodos reacionais infecciosos ou inflamatórios. Logo, devemos biopsiar também os linfonodos!!!
A) Tratamento do tumor de PEQUENAS CÉLULAS:
- Doença CONFINADA a um hemitórax (pulmão e seus linfonodos)→QT + RT potencialmente curativos;
- Doença não confinada a um hemitórax → QT paliativa.
📌 Dica: se não for confinado a um hemitórax, não adianta fazer radioterapia → afinal, teria que mandar radiação para “o corpo todo” para tentar tratar uma neoplasia muito agressiva → seria iatrogênico.
B) Tratamento dos OUTROS TUMORES:
- Possui METÁSTASES, incluindo tumor satélite no pulmão contralateral ou derrame pleural neoplásico (M1) → QT paliativa;
- INVADE linfonodos contralaterais, supraclaviculares ou escalenos (N3) OU traqueia, carina, esôfago, grandes vasos (T4), etc →QT + RT potencialmente curativos (cirurgia está contraindicada);
- É um tumor de Pancoast ou um tumor localmente avançado com possibilidade cirúrgica (T3), mas que não preenche os critérios acima → QT + RT neoadjuvantes + cirurgia potencialmente curativa;
- É um tumor precoce, que não preenche nenhum dos critérios acima→ cirurgia curativa e QT adjuvante → se < 3 cm (T1), longe da carina, sem causar qualquer complicação local (ex.: atelectasia, pneumonite) e sem invadir linfonodos (N0), a QT adjuvante não é necessária.
📌 Reforçando → é INOPERÁVEL se:
- Pequenas células (quase todos);
- Metástases;
- Linfonodos contralaterais, supraclaviculares ou escalenos;
- Traqueia, carina, esôfago ou grandes vasos.
📌 Devemos fazer espirometria para ver o quanto podemos ressecar se formos operar:
- VEF1 ≥ 2L → suporta pneumectomia;
- VEF1 ≥ 1,5L → suporta lobectomia.
Quais são os 4 itens levados em conta para a escore que pontua a chance de uma criança < 10 anos tem tuberculose?
A criança com TB primária é tipicamente paucibacilar e, portanto, o estudo do escarro (quando possível a sua coleta) costuma ser negativo, mesmo com a utilização do TRM-TB. Por isso, devemos analisar 4 itens:
- PPD;
- Quadro clínico-radiológico;
- Contato com adulto acometido;
- Estado nutricional.
Resultados:
- ≥ 40 pontos = muito provável → iniciar tratamento;
- 30-35 = possível → iniciar ou não o tratamento a critério médico;
- < 30 = improvável → ampliar investigação, podendo utilizar exames mais complexos (ex: broncofibroscopia).
📌 Em crianças pequenas que têm dificuldade para expectorar (geralmente < 6 anos), a cultura do lavado gástrico pode ser utilizada para o estudo micobacteriológico.
Quais são os principais efeitos adversos das medicações utilizadas no tratamento da tuberculose?
Lembre-se que a HEPATOTOXICIDADE pode ser causada por todas medicações. Mas fique com algumas alterações mais peculiares:
- Rifampicina → púrpura, síndrome gripal, urina alaranjada, interação com ACO;
- Isoniazida → NEUROPATIA, psicose;
- Pirazinamida → gota, HIPERURICEMIA;
- Etambutol → NEURITE ÓPTICA.
📌 Nas grávidas devemos associar piridoxina (B6) ao tratamento visto que a isoniazida promove a carência desta vitamina.
Homem de 55 anos, portador de ICC NYHA II, comparece à consulta por apresentar quadro de febre moderada, anorexia, tosse produtiva com expectoração mucopurulenta e dor torácica à direita, há 3 dias. Ao exame físico: 37°C, 22irpm, 90bpm e 110x60mmHg, crepitações finas em base do hemitórax direito.
HD e conduta?
Estamos diante de um quadro de PAC em um indivíduo com CRB-65 = 0. Logo, podemos conduzir a nível ambulatorial.
Para facilitar o raciocínio sobre o tratamento ambulatorial, que é feito quando o CURB é ≤ 1, dividiremos em dois grupos:
- Sem fatores de risco → receberá terapia antibiótica simples (betalactâmico OU macrolídeo);
- Com fatores de risco → receberá terapia combinada (betalactâmico E macrolídeo) ou uma quinolona respiratória (ex: levofloxacino).
📌 Consideramos fatores de risco → DPOC, ICC, uso recente de ATB, hepatopatia, nefropatia, DM, câncer…
Portanto, prescreveremos amoxicilina + azitromicina para este paciente em nível ambilatorial.
OBS: se o CURB-65 indicasse terapia hospitalar (≥ 2) em um paciente estável, a terapia seria semelhante a este caso. A única mudança maior seria a possibilidade de tratar com ceftriaxona. Mas, caso ele estivesse instável, associaríamos ceftriaxona à quinolona, por exemplo.
O que é SDRA e quais são suas classificações?
Aproveitando, quais são parâmetros de uma ventilação protetora?
A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), ocorre pela presença DENTRO DE 7 DIAS de um INSULTO clínico conhecido ou novo, ou piora de sintomas clínicos, com presença de HIPOXEMIA AGUDA (PaO2 / FiO2 < 300) no paciente ventilado com PEEP ≥ 5 cmH2O e OPACIDADES BILATERAIS NÃO COMPLETAMENTE JUSTIFICADAS POR HIPERVOLEMIA OU INSUFICIÊNCIA CARDÍACA.
A classificação se dá de acordo com a relação PaO2 / FiO2:
- 200 < leve ≤ 300;
- 100 < moderada ≤ 200;
- grave < 100.
📌 Atenção! No cálculo da PaO2 / FiO2, utilizamos a FiO2 no formato decimal, não no percentual.
Diante do diagnóstico de SDRA, devemos instituir uma VENTILAÇÃO PROTETORA:
- Volume corrente = 4-6 mL/kg de peso IDEAL;
- Menor FiO2 para manter SatO2 adequada;
- PEEP ≥ 5 cmH2O, titulando progressivamente de acordo com a FiO2
- Pressão de platô ≤ 30 cmH2O.
📌 Atenção! O peso é o ideal, e não o aferido!
OBS: não confunda conceitos! A PEEP vai ser titulada para cima conforme aumentarmos a FiO2, mas o ideal é que ela fique a menor possível, afinal está atrelada à FiO2.
Causas que podem cursar com de derrame pleural com ADA > 40
A adenosina deaminase (ADA) é uma enzima presente nos LINFÓCITOS ATIVADOS. Dessa forma, então, temos que pensar em causas de derrame pleural com hiperativação linfocitária:
- TUBERCULOSE pulmonar;
- Derrame parapneumônico complicado;
- Empiema;
- Artrite reumatoide;
- Linfoma.
Ou seja: Sarcoma de Kaposi ou ICC não causam!
Grupos com indicação de uso de oseltamivir diante de infecção suspeita por influenza
INDICAÇÕES DE OSELTAMIVIR:
- SRAG (que é síndrome gripal + comprometimento respiratório)
- INTERNADOS por gripe;
- Idade < 5 OU ≥ 60 ANOS;
- GESTANTES e puérperas até 2 semanas pós-parto;
- COMORBIDADES (exceto HAS).
📌 Iniciar preferencialmente em ATÉ 48 HORAS.
Em qual tipo de insuficiência respiratória temos o gradiente alvéolo-arterial de oxigênio normal?
R: insuficiência respiratório do tipo 2.
📌 Gradiente alvéolo-arterial (= PAO2 - PaO2):
- AUMENTADO na IRpA TIPO 1 (HIPOXÊMICA) → O2 está mais concentrado na via aérea do que no sangue;
- NORMAL na IRpA TIPO 2 (hipercápnica) → O2 está igualmente concentrado na via aérea e no sangue, já que não há nada dificultando sua difusão entre esses compartimentos.
Sobre a fisiopatologia do DPOC, qual está associada a enfisema centroacina vs. panacinar?
- Enfisema CENTROacinar → relacionado ao TABAGISMO, afeta bronquíolos respiratórios distais, que são as partes mais centrais dos ácinos;
- Enfisema PANacinar→ relacionado à DEFICIÊNCIA DE ALFA-1-ANTRITRIPSINA, afeta o ácino inteiro, atingindo também os ductos e sacos alveolares.
Local de formação de TVP mais comum de causar TEP
Território ILIOFEMORAL
Fisiologia: descreva os volumes respiratórios
- Volume corrente (VC) = volume inspirado e expirado a cada respiração não-forçada;
- Volume de reserva inspiratório (VRI) = volume adicional inspirado por uma inspiração forçada;
- Capacidade inspiratória (CI) = VC + VRI;
- Volume de reserva expiratório (VRE) = volume adicional expirado por uma expiração forçada;
- Capacidade vital (CV) = CI + VRE, ou seja, é a expiração máxima forçada após uma inspiração máxima forçada;
- Volume residual (VR) = quantidade residual que não pode ser expirada;
- Capacidade residual funcional (CRF) = VRE + VR, ou seja, todo o volume que sobra após uma expiração normal;
- Capacidade pulmonar total (CPT) = CV + VR.
Quais são os efeitos colaterais menores e maiores do uso da terapia anti-tuberculose?
Os efeitos MENORES usualmente NÃO INTERFEREM NA TERAPIA! São manejados com orientações e sintomáticos:
- Epigastralgia e dor abdominal;
- Artralgia e artrite;
- Cefaleia;
- Sudorese;
- Prurido;
- Febre;
- NEUROPATIA PERIFÉRICA.
Já os efeitos MAIORES necessitam de ALTERAÇÃO DO ESQUEMA com suspensão da droga causadora:
- Exantema;
- Hipoacusia;
- Vertigem;
- Nistagmo;
- Hepatotoxicidade;
- Trombocitopenia;
- Rabdomiólise.
Locais mais comuns de acometimento do abscesso pulmonar
Segmento posterior do lobo superior direito
e
Segmento superior do lobo inferior direito
