OBSTETRÍCIA Flashcards
Acompanhamento pré-natal, sangramentos na gestação, doenças clínicas na gestação, assistência ao parto e puerpério
O que é assinclitismo?
Qual é a conduta?
ASSINCLITISMO é o encaixamento da cabeça fetal com a sutura desnivelada em relação ao plano do estreito superior. Pode ser:
- ANTERIOR (obliquidade de Nagelle): sutura sagital se aproxima do sacro, de forma que a porção anterior do sagital ocupa a maior parte da bacia;
- POSTERIOR (obliquidade de Litzmann): a sutura sagital se aproxima do púbis.
Deve-se VERTICALIZAR o parto (estímulo à deambulação, bola). Se o assinclitismo persistir após 2h, é necessário intervir: se De Lee negativo, fazer cesárea; se De Lee positivo, utilizar fórceps de rotação (Kielland).
O que é avaliado em cada uma das manobras de Leopold?
SPAA:
- 1) Situação (longitudinal, transversa, oblíqua)
- 2) Posição (dorso fetal à esquerda ou à direita)
- 3) Apresentação (cefálica, pélvica ou córmica)
- 4) Altura da apresentação
O que é avaliado no estudo da estática fetal?
ATITUDE: relação das partes fetais entre si;
SITUAÇÃO: maior eixo fetal em relação ao maior eixo uterino;
POSIÇÃO: relação do dorso fetal com o abdome da mãe;
APRESENTAÇÃO: primeira estrutura fetal que se insinua na pelve;
VARIEDADE DE POSIÇÃO: relaciona um ponto de referência da posição fetal e um ponto ósseo da pelve materna.
Definição de parada secundária da dilatação
Dilatação mantida por 2h
Definição de fase ativa prolongada e conduta
Dilatação com velocidade inferior a 1 cm/h.
A correção é feita com posição verticalizada e deambulação e, quando necessário, administração de ocitocina ou amniotomia
Definição de período pélvico prolongado
Período expulsivo com duração:
- > 1h nas multíparas (ou 2h se analgesia);
ou - > 2h30min nas primíparas (ou 3h se analgesia).
Definição de parada secundária da descida
Altura da apresentação mantida por 1h no período expulsivo
Quais são as indicações de profilaxia para GBS e qual é o esquema utilizado?
📌 Tem atualizações!
Utiliza-se PENICILINA G CRISTALINA pelo menos 4 HORAS ANTES do parto, para:
- Mães SABIDAMENTE COLONIZADAS: rastreio positivo no swab (35-37 semanas); bacteriúria por GBS na gestação atual; história de doença invasiva por GBS em RN anterior;
- Status DESCONHECIDO + FATOR DE RISCO para sepse neonatal: pré-termo, bolsa rota > 18h, Tax intraparto > 38.
📌 Atualizações do ACOG (mas cuidado, pois muitas referências clássicas não seguem essas novidades):
- Rastreamento entre 36 e 37+6 semanas;
- Caso a gestante tenha tido colonização na gestação passada (não necessariamente sepse no RN) E não saibamos o status atual é desconhecido, indicamos a profilaxia.
Descreva o mecanismo de parto
O mecanismo de parto tem 3 tempos principais: insinuação (diâmetro biparietal no estreito superior da pelve), descida e desprendimento:
- 1) O RN se INSINUA em FLEXÃO;
- 2) Faz a DESCIDA junto de uma ROTAÇÃO INTERNA da cabeça, na tentativa de adquirir posição occipitopúbica;
- 3) Ocorre o DESPRENDIMENTO junto da DEFLEXÃO do tronco, na passagem pelo estreito inferior. Ocorre ainda a RESTITUIÇÃO (rotação externa da cabeça + rotação interna dos ombros, para o mesmo lado em que havia ocorrido a insinuação).
Mulher G3P1C1 com diagnóstico de óbito fetal. Qual é o método de escolha para interrupção da gestação?
Diante de um óbito fetal, deve-se interromper a gestação preferencialmente por via baixa. Como há cesariana prévia, opta-se por preparo de colo com sonda Foley (método de Krause) e indução com ocitocina.
Lembre-se: o misoprostol (prostaglandina sintética) é, em geral, a primeira escolha para o preparo do colo, mas está contraindicado em caso de cicatriz uterina!
Critérios de uma cardiotocografia normal e de uma cardiotoco indicando sofrimento fetal
Uma cardiotocografia normal é classificada como CATEGORIA 1 → indicam bem-estar-fetal:
- LINHA DE BASE (BCF médio em 10 minutos) = 110-160 bpm;
- VARIABILIDADE MODERADA = diferença entre a menor e a maior FC da média de 6-25bpm;
- ACELERAÇÕES ≥ 15bpm por ≥ 15seg (ou ≥ 10bpm por ≥10seg em pré-termo). Um feto reativo apresenta pelo menos 2 em um período de 20 minutos.
- DESACELERAÇÕES = sem DIP II ou III.
Por outro lado, uma cardiotocografia CATEGORIA III tem VARIABILIDADE AUSENTE, bradicardia sustentada, DIP II recorrente ou DIP III com sinais de anormalidade. Também entra aqui o ritmo sinusoidal.
Classifique as desacelerações na cardiotocografia e seu significado
As desacelerações devem ser interpretadas de acordo com as metrossístoles.
- DIP 1 (precoce ou cefálico): desaceleração transitória que coincide com a contração. Não tem significado patológico (ocorre por resposta vasovagal à compressão do polo cefáico, sendo comum em primíparas e BR)
- DIP 2 (tardio): ocorre APÓS a contração. Se recorrente, sugere ASFIXIA fetal e indica parto pela via mais rápida
- DIP 3 (variável ou umbilical): não tem relação com as contrações uterinas, estando associada a compressão do cordão umbilical. É preocupante se estiver associado à recuperação lenta, sem retorno à linha de base ou bifásica (em W)
Parâmetros avaliados no perfil biofísico fetal
1) Cardiotocografia (mais sensível, pois se altera mais precocemente)
2) Volume de líquido amniótico (alteração mais tardia)
3) Movimentação fetal
4) Movimentação respiratória fetal
5) Tônus fetal
Cada critério é pontuado de 0 a 2, com nota máxima de 10.
Mulher com 32 semanas de IG, procura a maternidade com perda de líquido via vaginal. Ao exame especular, líquido amniótico de aspecto purulento saindo pelo orifício externo do colo, com pH = 9.
Qual é a conduta?
O quadro clínico é de amniorrexe prematura, e o aspecto purulento sinaliza CORIOAMNIONITE.
O diagnóstico se baseia em pelo menos 2 critérios: febre, taquicardia materna ou fetal, leucocitose, útero irritável ou saída de secreção purulenta pelo colo.
Constitui uma indicação de INTERRUPÇÃO IMEDIATA da gestação, preferencialmente por via baixa, independente da IG. Com isso, deve-se fazer antibioticoterapia com cobertura para gram-negativos, anaeróbios e GBS (ampi + genta + metronidazol) e induzir o parto.
Definição e conduta na distócia de ombros
Diagnostica-se a distócia de ombros quando ocorreu o desprendimento cefálico, sem progressão para desprendimento do diâmetro biacromial, após 60 segundos. Geralmente, não ocorre a rotação externa espontânea.
A conduta consiste em uma série de manobras:
- Realizar a rotação externa da apresentação fetal (reconstituindo a rotação interna), e tracionar o polo cefálico com cuidado e firmeza, mantendo os parietais sob as palmas das mãos
- Manobra de MCROBERTS (intensificar o agachamento da mãe ou fazer hiperflexão das coxas sobre o abdome) + RUBIN I (preensão suprapúbica) –> resolvem a maioria dos casos
Refratárias:
- Podem ser colocadas em posição de 4 apoios (Gaskin)
- Pode-se utilizar manobras internas nas mães anestesiadas: Rubin II, Woods ou parafuso
- A manobra de Jaquemier para retirada do ombro posterior pode ser utilizada, mas frequentemente gera fratura do braço
Definição de oligoidrâmnio
Índice de líquido amniótico (ILA) < 5
📌 ILA corresponde a soma do maior bolsão de líquido em cada um dos 4 quadrantes (VR = 8-18)
ou
Maior bolsão de líquido < 2 cm de diâmetro
Definição e classificação de CIUR
CIUR é o PESO INFERIOR AO PERCENTIL 10 para a IG.
Pode ser:
- SIMÉTRICO (TIPO 1), associado a insultos no 1o trimestre;
- ASSIMÉTRICO (TIPO 2), relacionado à insuficiência placentária e que corresponde à maioria dos casos. Apresentam CC/CA aumentado em mais de 2 desvios-padrão.
Há ainda o tipo 3 (misto), que é um pouco de cada.
No 4o dia de puerpério por parto cesária, paciente apresenta tax = 38,5, taquicardia e dor abdominal. Útero de consistência amolecida e subinvoluído, com lóquios fétidos.
Qual é o diagnóstico e conduta?
Quadro típico de ENDOMETRITE, que tem como um dos principais fatores de risco a cesária.
O tratamento é hospitalar, com clinda +genta EV mantidos por 72h após cessar a febre e os sintomas
Descreva a involução esperada no puerpério fisiológico para as mamas, útero, colo e os lóquios.
MAMAS: ocorre ejeção de colostro normalmente no 1o dia, e apojadura do 3-5 dias, que costuma ser acompanhada de ingurgitamento mamário e febre baixa.
ÚTERO: deve estar à altura da cicatriz umbilical logo após o parto e intrapélvico em 2 semanas.
COLO: fechado ao final de 1 semana
LÓQUIOS: hemáticos até o 4o dia. Se persistirem sanguíneos até o final da primeira semana, sugere restos placentários.
📌 A sequência da evolução dos lóquios é rubra > fusca > flava > alba.
Obs: colo aberto e útero aumentado após 2 semanas sugerem complicações!
Condições necessárias para a aplicação de Fórceps
Fórceps só pode ser utilizado no PERÍODO EXPULSIVO (ou seja, após DILATAÇÃO TOTAL), em pelve proporcional, APÓS AMNIOTOMIA e sondagem vesical (evitar lesão de bexiga). O feto deve apresentar DE LEE POSITIVO e deve-se conhecer a variedade de posição, para permitir a pegada adequada.
Lembre-se: o fórceps mais comumente utilizado é o de SIMPSOM (“o mais Simples”).
📌 O feto deve estar VIVO!
Primípara em parto laborioso, com 41 semanas. O feto se encontra em apresentação cefálica no plano +2 de De Lee, em variedade de posição occipito-esquerda-transversa (OET). Opta-se pela aplicação de fórcipe. Qual é o modelo utilizado?
Note que o feto está em variedade de posição TRANSVERSA.
Nesse caso, o fórceps indicado é o de KIELLAND, que permite rotações mais amplas da cabeça fetal na pelve.
Qual é o fórceps indicado para partos pélvicos?
Piper
Primípara apresenta sangramento vaginal intenso 2h após o parto vaginal. Ao exame: descorada, FC = 110 bpm, útero amolecido com fundo palpável 2 cm acima da cicatriz umbilical.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
4Ts da hemorragia puerperal: aTonia, Trauma (lesão do canal de parto), Tecido (restos placentários) e Trombo (coagulopatias).
A atonia uterina é a principal causa (80%) e é o caso dessa paciente: imediatamente após o parto, o esperado é que o útero esteja contraído ao nível da cicatriz umbilical. A conduta sequencial é:
- Massagem bimanual uterina (manobra de Hamilton) + ocitocina EV (não é IM como na profilaxia!).
- Metilergotamina IM.
- Misoprostol retal (atenção, aqui não é intravaginal!).
Condutas avançadas:
- Traje anti-choque + balão de tamponamento intrauterino.
- Sutura B-lynch.
- Ligaduras vasculares.
- Embolização de artérias uterinas.
- Histerectomia.
Observações:
- Acido tranexâmico EV pode ser dado durante todo o fluxograma;
- Misoprostol não pode ser repetido!
- Derivado de ergot é contraindicado em hipertensas!
Uma primigesta de 35 semanas comparece à maternidade com queixa de perda de líquido. Nega febre, corrimento ou perda de sangue.
Ao exame: BEG, afebril, dinâmica uterina ausente, tônus normal, BCF = 140 bpm; Ao exame especular com manobra de valsalva, observa-se saída de líquido claro pelo orifício do colo; ao toque, colo dilatado 2 cm, com 30% de apagamento, firme e posteriorizado.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
Paciente com amniorrexe sem trabalho de parto estabelece o diagnóstico de AMNIORREXE PREMATURA (independente da IG).
Nos casos como esse, com MAIS DE 34 SEMANAS, a conduta é a INDUÇÃO DO PARTO.
Nessa paciente, primigesta, sem contrações efetivas, o método de escolha é o uso de misoprostol (25 microgramas intravaginais a cada 4-6h).
📌 Com menos de 34 semanas, utiliza-se um esquema de antibióticos (azitromicina + ampicilina + amoxicilina) chamada de PROTOCOLO DE LATÊNCIA, na tentativa de retardar a evolução para trabalho de parto e administrar CORTICOTERAPIA.
Primigesta, 35 anos, 33 semanas de gestação, procura a maternidade com queixa de dor abdominal em cólica há 4h, com intervalos menores do que 5 minutos. Ao exame, está em bom estado geral, PA = 130:80 mmHg, tônus uterino normal, 2 contrações moderadas (20 segundos) em 10 minutos. Ao toque, colo médio, medianizado, 3 cm de dilatação, líquido claro sem grumos em fundo de saco posterior.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
Paciente com pelo menos 2 contrações, com duração de 20 segundos, a cada 10 minutos configura FASE ATIVA de trabalho de parto. Como essa paciente possui IG < 37 semanas, trata-se de TRABALHO DE PARTO PREMATURO.
Lembre-se que existem algumas situações em que NÃO está indicada tocólise:
- > 34 semanas
- AMNIORREXE, que é o caso da nossa paciente
- Sofrimento fetal agudo
- Corioamnionite
Nesse caso, portanto, iremos apenas acompanhar o trabalho de parto!
Puérpera, 25 dias após o parto, em aleitamento exclusivo. Queixa-se de dor e vermelhidão na mama esquerda há 2 dias, apresentando dor, calor e hiperemia em área de 3 cm próxima ao mamilo esquerdo. Apresentou pico febril de 38 C.
Qual é o diagnóstico e conduta?
Febre e sinais flogísticos bem localizados na mama lactante indicam MASTITE.
O tratamento deve ser feito com cefalosporinas de 1ª geração, como CEFALEXINA, ou clindamicina, além do esvaziamento regular das mamas.
Lembre-se que o aleitamento deve ser mantido!
📌 Podemos utilizar compressas QUENTES para ajudar na drenagem. Ao contrário, no tratamento do ingurgitamento mamário utilizamos compressas frias para evitar o aumento do edema, uma vez que compressas quentes estimulariam ainda mais a produção láctea.
Quais são os achados ao doppler fetal sugestivos de insuficiência placentária e sofrimento fetal crônico?
Primeiro, lembre-se: a artéria uterina reflete a circulação materna; a artéria umbilical reflete a circulação placentária; a artéria cerbral média e o ducto venoso refletem a circulação fetal.
Na artéria UTERINA: aumento de resistência (índice de pulsatilidade > p95) e INCISURA BILATERAL PROTODIASTÓLICA (avaliada com 26 semanas) se correlacionam com invasão trofoblástica inadequada e predizem risco aumentado de pré-eclâmpsia e CIUR.
Na artéria UMBILICAL: aumento de resistência, diástole 0 ou diástole reversa se correlacionam com resultado perinatal adverso.
📌 O AUMENTO DA RESISTÊNCIA da artéria UMBILICAL é a alteração mais PRECOCE no sofrimento fetal crônico!
Na artéria CEREBRAL MÉDIA: no sofrimento fetal crônico espera-se centralização de fluxo, que cursa com queda de resistência na ACM e índice umbílico-cerebral > 1.
O DUCTO VENOSO: exibe as alterações mais tardias, e portanto é um sinal de gravidade. Quando apresenta onda A negativa, indica interrupção imediata da gestação com cesariana.
Tercigesta com 13 semanas de gestação. Relata dois partos vaginais prévios, com 20 e 23 semanas, após curto período de atividade uterina e expulsão dos fetos após corioamniorrexe espontânea. Ambos morreram com menos de 24h de vida.
Qual é a conduta mais adequada para essa paciente?
Essa paciente possui dois episódios prévios de abortamento tardio (no segundo trimestre), indolor, progressivamente mais precoce. Trata-se provavelmente de INSUFICIÊNCIA ISTMO CERVICAL.
A conduta recomendada é a realização de CERCLAGEM do colo uteirno pela técnica de McDonald, entre 12-16 semanas.
Cuidado com pegadinhas na prova → as perdas gestacionais na IIC normalmente ocorrem com uma IG muito baixa. Desconfie se a questão trouxer partos prematuros ao redor de 32-37 semanas! Nesses casos, até teria indicação de progesterona, mas não de cerclagem (exceto se somasse a história de prematuridade com colo curto na gestação atual).
Secundigesta com cesária prévia, com 16 semanas de gestação. US mostrou placenta recobrindo o orifício interno do colo uterino.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
Cuidado: trata-se apenas de placenta de implantação baixa! O diagnóstico de placenta prévia só pode ser estabelecido APÓS 28 semanas de gestação.
Deve-se repetir o USG nessa época para confirmação.
Paciente de 42 anos com gravidez de 12 semanas. Apresenta quadro de hiperemese e sangramento vaginal intermitente e indolor, com piora progressiva. Apresenta-se descorada, taquicárdica, com palpitações, e altura uterina medida na cicatriz umbilical.
Qual é o diagnóstico mais provável e a propedêutica? Após confirmação, qual é a conduta?
Sangramento indolor com útero aumentado de volume deve levantar a HD de MOLA HIDATIFORME. A confirmação pode ser feita com USG, mostrando formações císticas intrauterinas (“em flocos de neve”).
A conduta consiste em vácuo-aspiração e realização de exame histopatológico + uso de ACO (ou histerectomia em mulher > 40 anos e prole definida) + acompanhamento com bHCG: semanal → 3 exames negativos → mensal → resultados negativos após 6 meses.
📌 O preparo do colo é feito preferencialmente com DILATAÇÃO, e não com misoprostol.
Compare as características da mola hidatiforme completa e incompleta
A mola COMPLETA é completamente diferente da mãe: é diplóide e tem material genético apenas paterno (deriva da fecundação de um óvulo sem material genético). Tem maior risco de malignização (20%) e clínica mais exuberante.
A INCOMPLETA deriva de um óvulo normal que foi fecundado por 2 espermatozóides. É triploide (na maioria das vezes) e apresenta tecido embrionário.
📌 A única coisa da mola completa que é mais fisiológica do que a da incompleta é o cariótipo, pois costuma ser diploide.
Quais são os critérios de malignização de mola hidatiforme? Qual é a conduta?
Primeiramente, relembre o acompanhamento após esvaziamento uterino: dosagem semanal do beta-HCG até obter 3 valores negativos → dosagens mensais até obter 6 meses negativos
Durante esse período, considera-se que ocorreu malignização em caso de:
- 2 valores em ascensão
- 4 valores em platô
- Positividade após 6 meses
- Metástases (principal: pulmonar)
A conduta subsequente é a realização de QUIMIOTERAPIA, que em alguns casos pode ser até feita com metrotrexato.
Primigesta de 36 semanas é levada ao hospital após trauma automobilístico. Apresenta dor em andar superior do abdome, dinâmica uterina irregular, tônus normal, AU = 36 cm. Após 2 horas em observação, evoluiu com intensificação da dor, sangramento vaginal em moderada quantidade com coágulos, 6 contrações em 10 minutos e hipertonia. AU = 39 cm, colo médio, pérvio 3 cm. Cardiotocografia foi categoria 2.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
Trata-se de DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA (separação da placenta do corpo uterino antes da expulsão fetal): paciente após trauma, com dor, sangramento vaginal coagulado, hipertonia, taquissitolia e sofrimento fetal agudo.
Sempre deve ser feita a AMNIOTOMIA, para reduzir o risco de apoplexia uteroplacentária. Como o feto está vivo, deve-se prosseguir com a extração o mais rápido possível: na maioria dos casos de feto vivo, a escolha será pela CESÁREA.
📌 Lembre-se que a intensidade do sangramento vaginal não se relaciona à gravidade, pois apenas pequena parte pode se externar
Quais são os critérios para conduta expectante ou medicamentosa em gestação ectópica?
Essas opções só são aceitáveis em gestação ectópica ÍNTEGRA e em mulheres ESTÁVEIS hemodinamicamente.
- Expectante: beta-HCG < 1.000 e com múltiplos valores em declínio.
- Medicamentosa: BCF negativo, massa anexial < 3,5 - 4 cm e beta-HCG < 5000.
Utiliza-se o METOTREXATO, e dosa-se o Beta-HCG no 4 e 7 dias após o esvaziamento, devendo apresentar queda de pelo menos 15%. O MTX pode ser repetido até 3 vezes.
📌 Lembrando que é local mais comum de ocorrer a gestação ectópica é a ampola tubária.
Mulher G3P2, grupo Rh negativo. Recebeu imunoglobulina anti-D nos partos anterior e apresentou Coombs Indireto negativo com 13 semanas de gestação.
Com 28 semanas, ao repetir o exame, o Coombs foi positivo. Qual deve ser a conduta?
Deve-se solicitar a titulagem do Coombs indireto. Se for < 1:16, pode-se apenas acompanhar com dosagens mensais de CI.
Entretanto, se for > 1:16, indica-se rastreio de anemia fetal (inicialmente com doppler da artéria cerebral média).
Paciente de 18 semanas com queixa de dor em baixo ventre e sangramento vaginal moderado. Ao exame físico, estava afebril, colo 90% apagado, 7cm de dilatação, bolsa amniótica protusa, podendo ser palpadas partes fetais. Bcf = 160 bpm.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
Trata-se de ABORTAMENTO INEVITÁVEL, pois não é possível reverter dilatação cervical tão avançada.
Deve-se fornecer analgesia e aguardar a evolução.
Paciente com atraso menstrual de 7 semanas, queixa-se de dor epigástrica e sangramento vaginal discreto. Apresenta-se hemodinamicamente estável e sem sinais de peritonite. A dosagem de beta-Hcg foi = 700, e USG transvaginal não detectou a presença de saco gestacional intrauterino.
Qual é a conduta?
O beta-HCG dessa paciente ainda está abaixo do limite discriminatório para uma gestação ectópica: útero vazio + beta-HCG > 1500.
Nesse caso, deve-se manter em observação e repetir dosagem do beta-HCG em 48 horas.
Primigesta na 10 semana de gestação, com dor pélvica leve associada a sangramento de pequena monta, após esforço físico. Ao exame, colo alongado e impérvio, BCF = 140 bpm.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
Trata-se provavelmente de AMEAÇA DE ABORTAMENTO: sangramento de primeiro trimestre com feto vivo e colo fechado.
Não é necessário internar, pois não há melhora no desfecho. Faz-se analgesia e repouso relativo.
Paciente G2P1C1 procura a maternidade com 32 semanas de gestação, apresentando sangramento vaginal vermelho vivo, em pequena quantidade. Este é o terceiro episódio de sangramento semelhante. AU = 31 cm, dinâmica uterina ausente, cardiotocografia com Fc média = 140 bpm, variabilidade moderada, sem desacelerações.
Qual é a HD e a conduta?
O quadro de sangramento é sugestivo de PLACENTA PRÉVIA, que pode ser confirmado com USG transvaginal.
Como o sangramento nesse caso é discreto, e a gestação é pré-termo, pode-se adotar conduta conservadora e utilizar corticóides para a maturação pulmonar.
Na maioria dos casos a via de parto será por cesariana.
📌 Apesar de não realizarmos a amniotomia, saiba que, se ela for feita, tende a reduzir o sangramento, pois a apresentação fetal desce e comprime os vasos. Por outro lado, as contrações uterinas pioram o sangramento.
Mulher G6P5C0, 39 semanas de gestação, procura a maternidade com contrações (4 fortes de 45’ em 10 minutos). Após 2h e 30 minutos, com dilatação total, é realizada rotura de membranas e condução com ocitocina. Evolui com sangramento vaginal abundante, batimentos fetais inaudíveis e dinâmica uterina ausente. Toque com dilatação total e apresentação inalcançável.
Qual é o diagnóstico?
A subida da apresentação (Sinal de Reasens), associada a parada das conrtações, é característica de ROTURA UTERINA consumada.
Outros sinais incluem enfisema subcutâneo (Sinal de Clark) e palpação de partes fetais.
Essa paciente apresentava como fatores de risco a multiparidade e o uso de ocitócitos na condução do parto.
Primigesta com 39 semanas de gesação, em trabalho de parto. Após 1 hora, apresenta perda de líquido vaginal claro, seguido de sangramento vermelho vivo em moderada quantidade. Presença de 3 contrações de 40 segundos em 10 minutos, tônus uterino normal, BCF = 108 bpm.
Qual é a HD e a conduta?
Essa paciente apresentou sangramento vermelho vivo logo após rotura da bolsa amniótica. Manteve tônus e dinâmica uterina normais, apresentando bradicardia fetal (<110 bpm).
Trata-se de ROTURA DE VASA PRÉVIA, causada por trauma dos vasos do cordão umbilical que estão abaixo da apresentação. Isso leva a exsanguinação e sofrimento fetal, sendo necessário proceder a CESÁRIA DE URGÊNCIA.
Qual é o principal fator de risco para descolamento prematuro de placenta?
Doenças hipertensivas
Qual é a principal complicação da placenta prévia?
ACRETISMO PLACENTÁRIO.
É subdividido em placenta acreta (perfura o endométrio), increta (invade o miométrio) e percreta (ultrapassa a serosa).
O diagnóstico pré-natal pode ser feito por USG (RNM é mais precisa), ou pós-natal por dificuldade de extração da placenta.
Em geral, será necessária HISTERECTOMIA.
Quais são as condições para aborto legalizado no Brasil?
- Estupro em com IG de até 20 semanas (não requer BO ou autorização judicial);
- Anencefalia, com diagnóstico ultrassonográfico assinado por 2 médicos após 12 semanas de gestação;
- Risco para a vida materna, independente da IG.
Secundigesta de 28 semanas com parto domiciliar anterior. Apresentou Coombs indireto positivo para anti-D no valor de 1:64. Doppler da artéria cerebral média que foi realizado mostrou aumento no pico sistólico em 2x o esperado para a IG.
Qual deve ser a conduta subsequente?
No doppler da artéria cerebral média, aumento na Vmax > 1,5 se correlaciona a anemia fetal (aumento compensatório do débito cardíaco).
Indica-se, então, CORDOCENTESE para verificar a hematimetria fetal e a necessidade de transfusão intrauterina (padrão-ouro).
Paciente de 22 anos procura o PA com dor abdominal, sangramento vaginal e febre há 3 dias. Encontra-se em mal estado geral, Ta = 38.5, abdome difusamente doloroso, exame especular com saída de material com aspecto necrótico pelo colo, com forte odor; toque mostra colo pérvio para 1 cm, útero aumentado em duas bezes, amolecido e doloroso à mobilização.
Qual é a HD e a conduta?
Paciente com dor abdominal, febre e sangramento genital, associado a material necrótico de mal odor e útero aumentado: trata-se provavelmente de ABORTAMENTO INFECTADO, uma complicação de um abortamento incompleto.
É necessário realizar o ESVAZIAMENTO uterino com curetagem e antibioticoterapia com CLINDA + GENTA
Quais são os sinais clínicos de certeza de gestação?
Palpar ou ouvir o menino:
- Ausculta de BCF (a partir de 12 semanas com sonar ou 20 semanas com pinard)
- Sinal de PUZOS: rechaço fetal intrauterino (a partir de 14 semanas)
- Palpação de partes fetais ou percepção da movimentação pelo médico
Quais são os sinais clínicos de probabilidade de gestação?
Alterações do útero, vagina e vulva:
- Sinal de Hegar: istmo uterino molenga (que molenga, eca!)
- Sinal de Picacek: útero com crescimento assimétrico (piscando pra você)
- Sinal de Nobile-Budin: preenchimento do de saco de douglas (nobre buda globoso)
- Sinal de Jacquemier: vulva violácea
- Sinal de Kluge: vagina violácea
Quais são os sinais clínicos de presunção de gestação?
Alterações sistêmicas e das mamas:
- Atraso menstrual
- Tubérculos de Montgomery
- Sinal de Hunter: surgimento de segunda aréola (alvo do caçador)
- Náuseas, poliúria…
Gestante de 12 semanas apresenta resultados de exames do primeiro trimestre que mostram IgG e IgM positivos para toxoplasmose. Foi realizado teste de avidez, que foi fraco (< 30%).
Qual é o diagnóstico e a conduta?
Primeiramente, relembre: o TESTE DE AVIDEZ DE IGG deve ser solicitado para as gestantes de ATÉ 16 SEMANAS que apresentam IgM e IgG positivos para toxoplasmose. O objetivo é auxiliar na diferenciação entre uma infecção ocorrida antes da gravidez (avidez alta) ou nas últimas 16 semanas (avidez baixa).
Essa gestante, portanto, apresenta infecção RECENTE. Deve-se imediatamente iniciar ESPIRAMICINA (1g 8/8h) para reduzir transmissibilidade, e fazer exames para rastreio de acometimento fetal: USG, AMNIOCENTESE e PCR DO LÍQUIDO AMNIÓTICO. Se os exames confirmarem doença fetal, inicia-se tratamento com esquema tríplice: sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico de 18-36 semanas.
📌 Se o diagnóstico de toxoplasmose aguda ocorrer após 30 semanas, já podemos iniciar de cara o esquema tríplice.
📌 A pirimetamina deve ser evitada antes de 20 semanas e o uso da sulfadiazina no terceiro trimestre deve ser monitorado. Dessa forma, a espiramicina é a droga a ser mantida nos dois extremos da gravidez (antes de 20 semanas e após 37 semanas).
Paciente no primeiro trimestre de gestação, sem queixas, apresenta urocultura solicitada como rotina do pré-natal com >100.000 unidades formadoras de E.coli.
Qual deve ser a conduta?
A BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA na gestante é definida como crescimento > 100.000 UFC.
Deve ser RASTREADA ao longo da gestação com urocultura (primeira consulta e terceiro trimestre) e SEMPRE TRATADA, pois aumenta o risco de parto prematuro, ruptura prematura de membranas e de pielonefrite.
Os antibióticos de escolha são os mesmos utilizados para o tratamento de cistite na gestação: AMOXICILINA, CEFALEXINA ou NITROFURANTOÍNA. É necessário fazer UROCULTURA DE CONTROLE 2-4 semanas após o tratamento.
📌 Lembre-se que doxiciclina, quinolonas e bactrim são contraindicados na gestação!
Quais vacinas são indicadas na gestação?
- Toda gestante deverá receber uma dose de dTPa (tríplice acelular do tipo adulto) após 20 semanas de gestação, independente de seu status vacinal, visando a proteger a criança contra coqueluche
- Completar o esquema: 3 doses de hepatite B e 3 doses de dT com reforço nos últimos 5 anos
- Influenza na campanha anual (sazonal)
📌 Lembre-se que as gestantes não devem receber vacinas de organismo vivo atenuado!
O que define a corionicidade de uma gestação gemelar?
Como pode ser feito o diagnóstico?
Uma gestação dizigótica, que é originada de 2 óvulos diferentes, SEMPRE será DICORIÔNICA E DIAMNIÓTICA.
Nas gestações monozigóticas, entretanto, a corionicidade depende do momento em que ocorreu a divisão do zigoto:
- Quando a divisão é precoce, até 72h após a fecundação, origina uma gestação dicoriônica e diamniótica (30%)
- A divisão entre 4 e 8 dias origina uma gestação monocoriônica e diamniótica (70% - mais comum)
- Na divisão mais tardia, a gestação será monocoriônica e monoamniótica (sendo que após 13 dias pode até gerar ciameses).
O melhor momento para fazer o diagnóstico é com USG PRECOCE, de 6-8 semanas, que visualizará um ou dois sacos gestacionais.
Depois disso, é possível fazer o diagnóstico no USG de 11-14 semanas, que mostrará sinal do T (monocoriônica) ou do LAMBDA (dicoriônica)
📌 A corionicidade é o principal determinante de morbimortalidade perinatal.
📌 Cerca de 70-75% das gestações gemelares são dizigóticas.
Em uma gestação gemelar monocoriônica de 28 semanas, o USG mostra um dos fetos com peso de 1010g e maior bolsão de líquido medindo 10 cm; enquanto o outro feto apresentava 590 gramas e o maior bolsão de líquido media 1 cm.
Qual é o diagnóstico e a patogênese?
A discordância de tamanho e, principalmente, dos bolsões de líquido amniótico entre os gêmeos, estabelece o diagnóstico de síndrome de TRANSFUSÃO FETO-FETAL (STFF).
Ela é exclusiva das gestações MONOCORIÔNICAS-DIAMNIÓTICAS e ocorre quando a implantação do cordão de ambos os gêmeos é próxima na placenta, originando anastomoses ARTERIOVENOSAS que causam um desequilíbrio na perfusão dos fetos.
Um feto se torna o doador, e sofre de CIUR e oligoidrâmnio (maior bolsão < 2 cm). O receptor desenvolve polidramnia (bolsão > 8cm), sobrecarga cardíaca e hidropsia.
📌 Cuidado com a pegadinha! Só é STFF se o doador tiver maior bolsão < 2cm e o receptor > 8cm. Se a questão trouxer um quadro de dois fetos que estão bem e com bolsões normais, mas com algum deles com CIUR, trata-se de um CIUR seletivo.
Quais são os critérios de pré-eclâmpsia leve e grave?
PE leve é aquela em que há surgimento de PA > 140:100 mmHg após 20 semanas de IG, associada apenas a proteinúria (≥ 300mg em 24h). Essas gestações podem ser conduzidas ambulatorialmente até o termo (37 semanas).
Para ser classificada como PE grave, basta 1 critério de gravidade:
- PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 110
- Edema agudo de pulmão
- Oligúria ou creatinina > 1,1
- Enzimas hepáticas > 2x o basal
- Plaquetopenia < 100.000
- Sinais de iminência de eclâmpsia:
- Cefaléia ou alteração do estado mental
- Alterações visuais
- Hiperreflexia tendinosa
- Dor abdominal em hipocôndrio direito ou epigástrica
Primigesta com 31 semanas apresenta cefaléia progressiva há 3 dias. Procura o PA hoje com náuseas, vômitos, escotomas e dor em hipocôndrio direito. Ao exame, apresenta PA = 180:120 mmHg, embora os níveis pressóricos anotados no 1o trimestre do pré-natal fossem normais; apresenta edema de MMII, mãos e face e algumas petéquias pelo corpo; BCF = 132 bpm; tônus uterino normal e dinâmica ausente.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
Essa paciente preenche critérios de PE grave e de iminência de eclâmpsia, com 31 semanas de IG.
Todos os casos de PE grave deverão ser INTERNADOS e receber SULFATO DE MAGNÉSIO para prevenção de eclâmpsia.
Se PAS ≥ 160 OU PAD ≥ 110, como nesse caso, deve-se utilizar anti-hipertensivos, preferindo a NIFEDIPINA oral.
Deve-se também avaliar o bem-estar fetal (CTC e doppler) e solicitar exames laboratoriais para a pesquisa de síndrome HELLP: hemograma completo, enzimas hepáticas, bilirrubinas, LDH, uréia e creatinina.
Na ausência de sofrimento fetal agudo, HELLP ou eclâmpsia, pode-se fazer CORTICOTERAPIA para a maturação pulmonar fetal e tentar conduzir a gestação ATÉ 34 SEMANAS.
Quais são os critérios de síndrome HELLP e a conduta?
A síndrome HELLP é composta por uma tríade:
- HEMÓLISE por anemia hemolítica microangiopática: LDH > 600 / BT > 1,2 / esquizócitos ao esfregaço
- ELEVATED LIVER ENZYMES: AST > 70
- LOW PLATELETS: plaquetas < 100.000
Independente da IG, a conduta consiste em internação, sulfato de magnésio (para prevenção de eclâmpsia) e INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO após estabilização clínica inicial da gestante.
📌 Não é indicação obrigatória de cesariana como via de parto, a depender das condições do colo
Uma gestante de 26 anos apresentou glicemia de jejum de 105 no primeiro trimestre.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
Basta 1 medida de GJ > 92 para estabelecer o diagnóstico de DM GESTACIONAL.
A conduta inicial é tentar o controle glicêmico com alterações dietéticas e atividades físicas. Se as glicemias se mantiverem elevadas após 1-2 semanas (GJ > 95 e 2h pós-prandial > 120), deve-se iniciar insulinoterapia.
Como é o rastreio indicado para DM gestacional?
Quais são os critérios diagnósticos?
É indicado o RASTREIO UNIVERSAL com glicemia de jejum no primeiro trimestre. Apenas 1 medida de GJ > 92 basta para fechar o diagnóstico de DM gestacional.
Para as gestantes com resultados normais, é feito o TOTG no 2o trimestre. Os valores que fecham o diagnóstico são: GJ > 92; após 1h > 180; após 2h > 153.
📌 À partir de alguns valores, considera-se que o diagnóstico é de DM PRÉVIO, ainda que tenha sido flagrado durante a gestação:
- GJ > 126
- HbA1c > 6,5%
- Glicemia aleatória ou TOTG após 2h > 200
Paciente de 35 anos, diabética do tipo II há 10 anos, deseja engravidar. Qual é a conduta com relação a orientação pré-concepcional e durante o pré-natal?
Pacientes com DM prévio mal-controlado tem maior risco de malformações fetais e abortamento, devido à glicotoxicidade durante à organogênese (isso ocorre apenas no DM prévio).
Portanto, deve-se obter idealmente HbA1c < 7% antes de engravidar.
Durante a gestação, pacientes que já utilizam insulina terão a terapia mantida; antidiabéticos orais deverão ser substituídos por insulina.
Gestante de 18 anos, G1P0, fez exame de beta-HCG positivo. US endovaginal mostrou a presença de saco gestacional de 5 semanas, sem embrião no seu interior. Qual deve ser a conduta?
Vamos relembrar as primeiras estruturas que podem ser visualizadas no USTV:
- Saco gestacional → primeira estrutura visível, com 4 semanas
- Vesícula vitelínica → 5 semanas
- Embrião e presença de BCF → 6-7 semanas
Portanto, a ausência de polo embrionário e BCF pode se dever apenas ao fato de ser uma gestação inicial. Deve-se repetir a ultrassonografia em 14 dias, para avaliar a evolução.
📌 Devemos pensar em gestação anembrionada quando tivermos um saco gestacional > 25 mm e sem embrião
Quais são as metas de glicemia para a paciente com DM gestacional?
Metas:
- Jejum: < 95
- Pré-prandial < 100
- 2h pós-prandial < 120
- 1h pós-prandial: < 140
📌 Normalmente, diante de um diagnóstico de DMG, iniciamos MEV por 1-2 semanas. A introdução da insulina fica reservada para quando, após esse período, concluímos que as glicemias capilares estão FORA DA META PELO MENOS 30% das medidas.
Como podemos diagnosticar pré-eclâmpsia (PE) em uma gestante que não apresenta proteinúria?
A gestante deve apresentar PA ≥ 140x90mmHg após a 20a semana + pelo menos um dos seguintes:
- Edema agudo de pulmão;
- Oligúria ou creatinina > 1,1;
- Enzimas hepáticas > 2x o basal;
- Plaquetopenia < 100.000;
- Alteração do estado mental;
- Alterações visuais.
📌 Ou seja, são alterações compatíveis com PE grave → porém, PAS ≥ 160 OU PAD ≥ 110, que caracteriza gravidade, não conta para o diagnóstico de PE sem proteinúria.
📌 Não confunda a aplicação da bilirrubina e do LDH! Eles entram nos critérios de síndrome HELLP mas não fazem parte isoladamente dos critérios de gravidade da PE.
Qual deve ser a conduta diante de gestantes com pré-eclâmpsia (PE) leve, PE grave e eclâmpsia?
Pré-eclâmspia leve:
- Por si só, normalmente não será indicação de controle de PA com metildopa (pois é mais recomendada a partir de PA ≥ 160x110, que já indica gravidade) → mas, se utilizada, tentar manter PA entre 160-140 x 110-100 (NÃO buscamos PA normal!).
- Indução com 37 semanas.
Pré-eclâmpsia grave:
- Sulfato de magnésio.
- Se PA elevada, realizar controle agudo com hidralazina e introduzir metildopa.
- Indução com 34 semanas (lembrar de fazer corticoterapia para maturação pulmonar).
Eclâmpsia:
- Hidralazina + sulfato de magnésio.
- Interrupção imediata da gestação (provavelmente por cesárea, mas não é indicação absoluta).
OBS: intoxicação por sulfato de magnésio → suspender e tratar com gluconato de cálcio.
Usualmente, não utilizamos metformina no tratamento de DMG. Quando ela pode ser considerada?
- Falta de resposta com altas doses de insulina;
- Gestantes que se recusam a realizar à insulinoterapia.
Quando está indicada a indução do parto em caso de gestantes com DMG?
O momento de interrupção da gestação depende do grau de controle da DMG e da vitalidade fetal:
- BOA VITALIDADE e sem insulinzação → 40 SEMANAS;
- Boa vitalidade mas em uso INSULINA OU sem insulinização mas com alguma alteração menor (ex: peso > p90) → 38 SEMANAS (ou cesárea se peso > 4000-4500g);
- SOFRIMENTO FETAL → imediatamente.
Quais são os principais fatores de risco para pré-eclâmpsia?
Fatores de ALTO RISCO para PE (indicam profilaxia com AAS em baixas doses + suplementação de CÁLCIO se local com baixa ingesta):
- HP ou HF de PE;
- HAS, DM e DRC;
- Gestação múltipla;
- LES com SAAF.
Outros fatores de risco:
- PRIMIPARIDADE;
- Extremos de idade (<18 ou >35 anos);
- Intevalo interpartal longo;
- Negras.
OBS: não se confunda! TABAGISMO É FATOR PROTETOR!
📌 O AAS é iniciado antes da 2ª onda de invasão trofoblástica, entre 12-16 SEMANAS (antes disso, tem um possível risco de gastrosquise pouco comprovado), e é mantido ATÉ 34-36 SEMANAS (depois disso aumentaria o risco de hemorragia no parto).
Em uma gestação gemelar, quando devemos preferir a via de parto cirúrgica?
- Feto 1 não-cefalíco → PRINCIPAL indicação.
- Feto 2 (pélvico) com peso ≥ 25% maior que o feto 1 (cefálico).
- Sofrimento fetal.
- Trigemelar ou mais.
- Síndrome de transfusão feto-fetal.
- Gêmeos unidos.
- Monoamniótica.
- Prematuridade extrema.
📌 Porém, ufa! A apresentação mais comum é a cefálica-cefálica.
Fulaninha irá receber tratamento para sífilis tardia durante o pré-natal. Como é feito o tratamento do parceiro?
Investigaremos os parceiros que tiveram relação nos últimos 90 dias. Depende do VDRL:
- Não fez → tratar igual à parceira;
- NEGATIVO = UMA DOSE de penicilina G benzatina 2.400.000 UI/IM;
- Positivo → tratamento usual.
Na falta de penicilina G benzatina, o parceiro sexual pode ser tratado com esquemas alternativos (ex: doxiciclina).
A(s) parceria(s) sexual(is) deverão sempre ser tratadas, porém, esse critério não é mais obrigatório
para considerar a gestante como adequadamente tratada.
📌 A gestante deve ser acompanhada com VDRL MENSAL!
Sobre o bHCG:
1) A partir de qual valor diagnosticamos a gestação?
2) Qual é a velocidade de aumento?
3) Quando ocorre o seu pico?
O diagnóstico da gestação é feito com a dosagem de beta-hCG ≥ 1.000.
Ele dobra de valor a cada 2-3 dias e atinge o pico em 8-10 semanas.
Julgue a frase a seguir como V ou F:
“Percepção materna de movimentação fetal é sinal de certeza de gestação”.
FALSO!
Percepção MATERNA de movimentação fetal é sinal de PRESUNÇÃO! Não é de certeza como a palpação de partes fetais e percepção de movimentação fetal pelo MÉDICO.
Quais são as principais alterações fisiológicas da gestação em relação a:
1) Sistema hematológico;
2) Sistema cardiovascular;
3) Sistema respiratório;
4) Sistema renal?
1) HEMATOLÓGICAS
- Aumenta volemia (principalmente) e massa eritrocitária → ANEMIA DILUICIONAL fisiológica (VR = Hb ≥ 11).
- HIPERCOAGULABILIDADE (sem alterações significativas na plaquetometria, podendo ter plaquetopenia).
- LEUCOCITOSE sem desvio à esquerda.
- Supressão da imunidade humoral e celular a partir do 2o trimestre para evitar a rejeição fetal.
2) CARDIOVASCULARES
- QUEDA DA PA → mais acentuada com 20-24 semanas (depois aumenta progressivamente até níveis normais).
- Aumento da volemia + REDUÇÃO DA RVP = AUMENTO DO DC compensatório.
- Estado hiperdinâmico e hipervolemia podem gerar B3, desdobramento de B1, sopro sistólico, extrassístoles e edema.
- RV é dificultado pela compressão do útero sobre a VCI.
3) RESPIRATÓRIAS (pela elevação do diafragma):
- REDUÇÃO DA CAPACIDADE RESIDUAL FUNCIONAL e do volume de reserva expiratório.
- Hiperventilação compensatória → ALCALOSE respiratória e AUMENTO DO VOLUME CORRENTE.
📌 Apesar de haver uma hiperventilação, a FR NÃO AUMENTA! Isso é possível pois os tempos de ins e expiração aumentam. Cuidado com PEGADINHAS.
4) RENAL
- AUMENTO DA TFG com queda de ureia e creatinina.
- GLICOSÚRIA.
Quais são as principais alterações fisiológicas da gestação em relação a:
1) Sistema endócrino;
2) TGI e TGU;
3) Sistema osteomuscular?
1) ENDÓCRINO-METABÓLICO
- Aumento de HORMÔNIOS CONTRA-INSULÍNICOS (lactogênio placentário, cortisol), especialmente a partir da 2a metade da gestação.
- Aumento de lipólise → aumenta ácidos graxos livres e triglicerídeos → corpos cetônicos.
- Aumento da RESISTÊNCIA À INSULINA e leve hiperinsulinemia compensatória → estado diabetogênico com tendência a HIPERGLICEMIA PÓS-PRANDIAL FISIOLÓGICA + HIPOGLICEMIA EM JEJUM.
- Ganho de peso (inversamente propocional ao peso atual): pacientes com peso adequado devem ganhar 11 a 16 Kg.
2) TGI E TGU
- Progesterona relaxa a musculatura lisa → hipomotilidade de todo o TGU e TGI:
- –> Estômago → retardo do esvaziamento e hipotonia do EEI → DRGE e risco de broncoaspiração.
- –> Risco de litíase biliar.
- –> Constipação intestinal.
- Compressão do útero → polaciúria e constipação intestinal.
3) OSTEOMUSCULAR
- Progesterona relaxa ligamentos.
- Hiperlordose pelo peso do útero.
Paciente em seguimento de sífilis tardia, tratada no primeiro trimestre dessa gestação, comparece em retorno com 28 semanas apresentando VDRL 1/32. No cartão de pré-natal, há a informação de título de VDRL 1/8 e FTA-ABS positivo à época do diagnóstico.
Julgue a conduta a seguir como V ou F:
Devemos considerar reinfecção recente e prescrever dose única de penicilina benzatina.
ERRADO!
Devemos considerar falha de tratamento e repetir 3 doses de penicilina benzatina, uma vez que, com essas informações, não conseguimos afirmar que o tratamento da gestante foi feito corretamente.
📌 Extra: se o intervalo entre as doses ultrapassar 14 dias, devemos reiniciar o esquema.
Qual é o momento e o método ideais de se realizar a datação da gestação?
Medida do CCN (comprimento cabeça-nádega) por ultrassom entre 6 a 12 semanas.
Quais anticoagulantes podem ser utilizados na gestação?
HEPARINA PODE → não ultrapassa placenta. Basta suspender 12h antes do parto para evitar hemorragia puerperal.
EVITAR VARFARINA → mas, se for usada, não usar no 1o trimestre (teratogenicidade) e no último mês antes do parto (risco de hemorragia).
NOACs NÃO PODEM.
Quais são os principais ATB são proibidos na gestação?
Quinolonas, doxiciclina, bactrim e aminoglicosídeos.
📌 Beta-lactâmicos, cefalosporinas, azitromicina e clindamicina podem!
OBS: fluconazol é proibido também.
Diante de uma gestante com diagnóstico de epilepsia, qual é a melhor forma de procedermos?
O principal conceito é que os malefícios dos remédios são menores que os das convulsões. Logo, podemos manter o tratamento habitual, se possível em MONOTERAPIA na menor dose possível.
Os conceitos mais importantes sobre as medicações são:
- LAMOTRIGINA PARECE SER A MELHOR.
- ÁCIDO VALPRÓICO É PROSCRITO.
- Devemos suplementar ácido fólico 1 a 4mg.
- Fenitoína, carbamazepina, topiramato, fenobarbital e primidona → podem gerar deficiência de vit.K no RN → suplementar mãe com vit.K nas últimas 2 semanas e RN ao nascer.
A lactante está liberada para amamentar, devendo suspender apenas se surgirem efeitos adversos no RN.
Quais são os exames de triagem para o diagnóstico de anomalias cromossômicas?
US entre 11-14 SEMANAS para avaliação de TRANSLUCÊNCIA NUCAL (ALTERADO SE > 2,5mm); DUCTO VENOSO COM ONDA A NEGATIVA; AUSÊNCIA DE OSSO NASAL.
Exames de sangue: hCG, alfafetoproteína (AFP), estriol não conjugado, PAPP-A e inibina A.
OBS: na Sd. de Down → aumento dos níveis de hCG e inibina A + redução dos outros exames de sangue.
📌 Se o casal for de alto risco (ex: mãe > 35 anos, filho anterior com anomalias congênitas, pais cosanguíneos) ou haja alteração nos exames de triagem → solicitar exames invasivos com cariótipo.
Quando devemos solicitar exames invasivos para avaliação de cariótipo em busca de anomalias cromossômicas? E quais são esses exames?
Os exames invasivos para análise do cariótipo podem ser pedidos se o casal for de alto risco (ex: mãe > 35 anos, filho anterior com anomalias congênitas, pais cosanguíneos) ou haja alteração nos exames de triagem (ex: translucência nucal >2,5mm, ausência de osso nasal).
Os exames invasivos são:
- Entre 10 e 12 semanas de IG = biópsia de vilo corial;
- A partir de 14 semanas de IG = amniocentese;
- A partir de 18 semanas de IG = cordocentese (exame de maior risco, logo só está indicado na falha da amniocentese).
Diferencie: esteatose hepática aguda da gestação vs. colestase intra-hepática da gestação.
A COLESTASE INTRA-HEPÁTICA da gestação costuma ser um quadro BENIGNO e com muito PRURIDO. Ocasionalmente pode ter icterícia.
Por outro lado, a ESTEATOSE HEPÁTICA AGUDA da gestação é um quadro MUITO GRAVE (é a complicação hepática mais temida da gestação) que indica RESOLUÇÃO IMEDIATA da gestação. Pode apresentar hipoglicemia e coagulopatia severas. Apresenta-se como VÔMITOS, DOR EM HD e icterícia SEM PRURIDO, podendo evoluir com insuficiência hepática, hipoglicemia e coagulopatia severas.
📌 Ambas ocorrem principalmente a partir do 3o trimestre.
Durante a gestação, quais são os principais cuidados que devemos ter em relação às hepatites B e C e à colecistite aguda?
HEPATITE B
- Vacinação incompleta → completar após 1o trimestre (com a quantidades de doses que faltam para 3).
- Prevenção da transmissão vertical = TENOFOVIR a partir da 28a semana até 30 dias pós-parto.
- RN deve receber Ig + vacina até 12h em grupos musculares diferentes.
HEPATITE C
- Alta taxa de cronificação.
- Anti-HCV não indica imunidade, mas sim infecção ativa → se positivo, repete → se positivo novamente → HCV-DNA quantitativo.
- Drogas para TRATAMENTO são CONTRAINDICADAS na gestação.
📌 Hepatites virais não contraindicam aleitamento ou parto vaginal.
COLECISTITE AGUDA
- SEGUNDA CAUSA cirúrgica não-obstétrica mais comum na gestação (primeira = apendicite).
- É preferível OPERAR NA GESTAÇÃO do que aguardar.
- Melhor momento para operar = 2o TRIMESTRE (mas só aguardar até chegar esse momento se possível).
- Preferência pela videolaparoscopia.
- A gestação favorece colecistite.
- OBS: na coledocolitíase pode sim fazer CPRE.
Por quantos dias dura a licença maternidade? E a licença amamentação? E a licença paternidade?
Licença MATERNIDADE:
- 120 DIAS no caso de PARTO, ADOÇÃO OU NATIMORTO;
- 14 DIAS no caso de ABORTAMENTO espontâneo ou previstos em lei (estupro ou risco de vida para a mãe), a critério do médico.
OBS: para trabalhadoras com carteira assinada, se a companhia aderiu ao programa “Empresa Cidadã” os prazos podem ser prorrogados → ex: licença ampliada para 180 dias em caso de parto.
Licença AMAMENTAÇÃO: além da licença-maternidade de 120 dias, as mães tem direito a DUAS PAUSAS DE 30MIN para amemantar ATÉ 180 DIAS.
Licença PATERNIDADE: CINCO DIAS. No entanto, se a empresa estiver cadastrada no programa “Empresa Cidadã”, o prazo será estendido para 20 dias.
Em que momento indicaremos a interrupção da gestação gemelar que está sem complicações?
Dicoriônica / diamniótica = 37-38 semanas;
Monocoriônica / diamniótica = 34-36 semanas;
Monocoriônica / monoamniótica = 32-34 semanas.
Na medicina genômica moderna, do que se trata a técnica do DNA livre fetal?
A pesquisa do DNA fetal livre é um teste de RASTREAMENTO de cromossomopatias fetais, sendo feita a partir da COLETA DE PLASMA MATERNO APÓS A DÉCIMA SEMANA de gestação! Sua principal indicação e acurácia se dão na pesquisa da SÍNDROME DE DOWN, mas também é útil para muitas outras cromossomopatias.
É um teste pré-natal NÃO-INVASIVO e, como já dito, usado para o rastreio. Logo, diante de alterações, devemos solicitar TESTES CONFIRMATÓRIOS, que são mais invasivos.
📌 A coleta é feita no plasma materno, mas a eficácia é maior conforme menor for a proporção da fração materna no DNA coletado (obviamente pois pretendemos identificar a fração fetal).
Quais valores determinam oligo e polidrâmnio?
OLIGOdrâmnio = ILA < 5cm ou MBV < 2 cm.
POLIdrâmnio = ILA ≥ 24cm ou MBV ≥ 8cm.
📌 A medida do ILA só serve para gestações únicas. Em gestações múltiplas, utilizamos o MBV, que continua sendo normal entre 2 e 8cm.
Como podemos aumentar a suspeição de amniorrexe prematura?
O PADRÃO-OURO é a VISUALIZAÇÃO DIRETA de líquido saindo pelo colo uterino durante o exame especular. Outros testes são:
- Teste da cristalização → revela um padrão arboriforme (“em folha de samambaia”);
- Pesquisa de elementos fetais → célula orangiófora;
- Amnisure (pesquisa de alfa-microglobulina 1) → beira a perfeição mas é caro;
- Teste da nitrazina → papel fica azul com pH > 6.
Diante de sofrimento fetal, quando devemos interromper a gestação?
A conduta depende do grau de sofrimento fetal e da idade gestacional.
O principal é saber as indicações de INTERRUPÇÃO IMEDIATA:
- DIÁSTOLE REVERSA na artéria umbilical;
- Cartiotocografia categoria 3 (ou 2 sem melhora);
- DUCTO VENOSO com ONDA A REVERSA ou índice de PULSATILIDADE ≥ 1,5 (entre 1 a 1,5 também indica resolução, mas dá tempo de fazer medidas tais como corticoterapia).
Diante de CENTRALIZAÇÃO FETAL, procederemos com interrupção com 34 SEMANAS. Porém se o feto tiver < 32 semanas, devemos examinar o ducto venoso → novamente, se tivermos onda A reversa ou índice de pulsatilidade ≥ 1, interromperemos a gestação.
Em caso de DIÁSTOLE ZERO, podemos conduzir a gestação até 32-34 SEMANAS.
Diante do PBF, também temos indicações de interrupções:
- Deixa arder = 10/10 ou 8/10 (LA normal);
- 37 semanas = PBF 8/10 (oligodramnio) ou 6/10 (LA normal);
- 32 semanas = PBF 6/10 (oligodramnio) ou 4/10 (LA normal);
- Imediatamente = PBF 4/10 (oligodramnio) ou 2/10.
📌 Ou seja, OLIGODRÂMNIO NUNCA DEVE CHEGAR NO TERMO!
Quais valores de proteinúria associados à PA ≥ 140x90mmHg após as 20 semanas de gestação determinam o diagnóstico de pré-eclâmpsia?
São 3 opções para caracterizarmos a proteinúria suficiente para diagnosticar pré-eclâmpsia:
- ≥ 300 mg/dia (ou 0,3g/dia) na urina de 24h;
- Relação proteína/creatinina ≥ 0,3;
- Proteinúria de 1+ na fita reagente.
📌 Sim! Apenas uma cruz na fita reagente já é o suficiente.
Julgue a afirmativa a seguir como V ou F:
“Pacientes com diagnóstico de RPMO sem trabalho de parto devem receber penicilina G cristalina EV a partir do momento da internação hospitalar para profilaxia do Streptococo”.
FALSO! A profilaxia só deve ser iniciada se a paciente entrar EM TRABALHO DE PARTO.
📌 Lembrando que idealmente deve ser iniciada pelo menos 4h antes do parto (atenção!!! É “pelo menos” e não “até”).
Nulípara tem diagnóstico de gestação ectópica íntegra à esquerda com embrião vivo. Na história pregressa apresenta outros episódios de gestação ectópica, um com salpingectomia à direita há 4 anos e outro com salingostomia à esquerda a 8 meses. Qual é a conduta adequada para essa gestação?
Provavelmente, na última gestação optaram por salpingostomia para preservar a fertilidade pois era nulípara e já tinha feito salpingectomia à direita.
Porém, na gestação atual, mesmo ela continuando nulípara, não pensamos novamente na preservação da “fertilidade anatômica” e optaremos por SALPINGECTOMIA. As indicações desse procedimento são:
- Prole constituída;
- Lesão tubárea irreparável;
- Tentativas de salpingostomia com sangramento persistente;
- RECIDIVA DE GESTAÇÃO ECTÓPICA na mesma tuba;
- Títulos de bHCG muito elevados.
📌 Lembrando que o tratamento cirúrgico é feito por laparoscopia caso haja estabilidade hemodinâmica. A laparotomia fica reservada para casos de ruptura tubárea com instabilidade.
📌 O tratamento medicamentoso com metotrexato poderia ser feito em caso de estabilidade hemodinâmica + massa ≤ 3,5cm + bHCG < 5000 + ausência de BCF + tuba íntegra. Se o bHCG fosse ainda menor (< 1000) e em queda, poderíamos optar pela conduta expectante.
Quais aspectos da ultrassonografia nos fazem pensar em abortamento completo como a causa de um sangramento de primeira metade de gestação?
- “Útero vazio” → ausência de restos fetais (podem ser vistos no máximo coágulos); e
- ESPESSURA ENDOMETRIAL < 15mm.
📌 No abortamento incompleto vemos ecos endometriais e amorfos.
Qual é o ponto de corte para pré-eclâmpsia precoce ou tardia?
34 semanas!
Pré-eclâmpsia grave ou eclâmpsia são indicações absolutas de cesária?
NÃO!
Após o parto, quanto tempo devemos aguardar para que a puérpera possa realizar uma esterilização voluntária?
Salvo exceções (como casos de gravidade), devemos aguardar 42 DIAS!
Bishop
São avaliados 4 aspectos do colo (dilatação, apagamento, consistência e posição) + a altura uterina → 5 itens ao todo para determinar o método de indução de parto:
- Bishop ≤ 4 → misoprostol (ou método de Krause se tiver cesária prévia);
- Bishop 5 a 8 → individualizamos;
- Bishop ≥ 9 →ocitocina.
📌 Se o Bishop permanecer ≤ 4 após 8 doses de misoprostol, consideramos como falha na indução e passamos para o método de Krause.
Na RPMO, quando fazemos toque vaginal?
Devemos EVITAR o toque vaginal pelo risco de infecções!!!
Só fazemos se a gestante estiver em trabalho de parto ou se formos realizar indução.
Do que se trata a insuficiência lútea?
É uma causa endócrina de ABORTAMENTOS, na qual ocorre uma PRODUÇÃO INSUFICIENTE DE PROGESTERONA PELO CORPO LÚTEO → consequentemente, o desenvolvimento do endométrio é inadequado.
📌 Lembrando que o corpo lúteo é o maior responsável pela produção de progesterona e pela manutenção endócrina da gravidez nas primeiras 6-7 semanas.
O tratamento é feito com REPOSIÇÃO DE PROGESTERONA. Embora muitos serviços e profissionais utilizem de rotina a reposição de progesterona em casos de ameaça de abortamento, os critérios diagnósticos que definem a insuficiência lútea e a eficácia da reposição hormonal nestes casos ainda necessitam ser validados.
CUIDADO PARA NÃO CONFUNDIR CONCEITOS! Podemos dar progesterona para a insuficiência lútea (causa de abortamento no primeiro trimestre, de difícil diagnóstico) ou para prevenção de prematuridade em mulheres com HP de parto pré-termo ou com colo curto (< 25mm) em US feito entre 18-24 semanas.
Quais são as principais contraindicações do uso da nifedipina para a tocólise?
HIPOTENSÃO materna e BAV
Quando suspeitamos de “rotura de seio marginal”?
A rotura do seio marginal é uma causa pouco frequente de sangramento na segunda metade da gestação. Pode ser identificado como um SANGRAMENTO VERMELHO-VIVO INDOLOR que acontece DURANTE O PARTO.
Mas, a placenta prévia também pode ser assim, correto?
Exatamente! Mas, na rotura do seio marginal a PLACENTA É NORMOPOSICIONADA. Portanto, guarde esse quadro como sendo uma “placenta prévia sem placenta prévia à ultrassonografia”.
📌 A rotura de seio marginal não interfere na via de parto e nem piora o prognóstico materno-fetal → é BENIGNO!
Durante o trabalho de parto, como caracterizamos uma bradicardia fetal sustentada?
< 110bpm por ≥ 10 MINUTOS!
Logo, se a questão trouxer um feto que está praticamente nascido e bradicárdico há pouco tempo, não devemos sair desesperados buscando finalizar o parto. Nesses casos, a conduta inicial se baseará na “reanimação intrauterina” → hidratação, decúbito lateral esquerdo, oxigênio, pensar em suspender ocitocina, etc.
📌 Este flashcard foi baseado na seguinte questão da UNIFESP-2020 → gestante, 40 semanas, no período expulsivo do parto há 40 minutos + feto em OET, +2 de De Lee, BCF = 80bpm há 2 minutos → a maioria marcou para usar o fórcipe de Kielland, mas como a bradicardia tinha < 10 mins e o período expulsivo não estava prolongado, a resposta correta foi “decúbito lateral esquerdo e cardiotocografia contínua”.
O rastreio de câncer de colo de útero prossegue em gestantes. Mas nelas, quais são as condutas que tomamos após os resultados do Papanicolau em uma gestante que fez o exame na idade correta (≥ 25 anos)?
Resumindo → ACH-H, AGC e HSIL vão para colposcopia → se ela revelar achados maiores (NICII ou NICIII) sem critérios de invasividade → repetimos Papanicolau 90 dias após o parto.
📌 O restante das condutas é igual feito nas não-gestantes.
Quando numa gestação gemelar conseguimos diferenciar a quantidade de córions e de âmnios?
Conseguimos começar a ver a CORIONICIDADE (quantidade de córions) entre 6-9 SEMANAS; e a AMNIOCIDADE netre 8-10 SEMANAS.
📌 Sinal do lâmbda e do T e a pesquisa por STFF só começamos a fazer a partir do 2º trimestre.
Qual é o tipo de pelve mais associada à parada secundária da descida por desproporção céfalo-pélvica?
A pelve do tipo PLATIPELÓIDE é a mais propensa a causar DESPROPORÇÃO céfalo-pélvica. Trata-se de um tipo raro de bacia que tem DIÂMETRO TRANSVERSO MUITO MAIOR DO QUE O ÂNTERO-POSTERIOR.
Outros tipos de morfologia pélvica são:
- Ginecóide → é o tipo MAIS COMUM e o de MELHOR PROGNÓSTICO → apresenta ESTREITO SUPERIOR ARREDONDADO e DIÂMETRO TRANSVERSO maior do que o AP;
- Antropoide → é o ÚNICO COM DIÂMETRO ÂNTERO-POSTERIOR maior do que o transverso. Tem prognóstico intermediário (pior que a ginecoide mas melhor que a androide);
- Androide → estreito superior triangular, em forma de CORAÇÃO, com o DIÂMETRO TRANSVERSO MAIOR NA PARTE POSTERIOR. É a bacia típica dos homens. Não tem um bom pronóstico.
📌 Resumindo:
- Mais comum e melhor prognóstico = ginecoide;
- Desproporção céfalo-pélvica = platipeloide;
- Diâmetro transverso muito grande = platipeloide;
- Forma de coração (triangular) = androide;
- Único com diâmetro AP > transverso = antropoide.
Na análise do estreito superior da pelve de uma gestante, temos três conjugatas importantes. Descreva-as.
Conjugata ANATÔMICA → distância entre o PROMONTÓRIO e a borda SUPERIOR DA SÍNFISE púbica.
Conjugata OBSTÉTRICA → é o ESPAÇO REAL onde o feto passa → corresponde ao cálculo de subtração de conjugata DIAGONALIS MENOS 1,5CM (logo, é cerca de 10,5cm).
Conjugata DIAGONALIS (aproximadamente 12cm) → linha reta entre o PROMONTÓRIO e a borda INFERIOR DA SÍNFISE púbica → é única que pode ser MEDIDA PELO TOQUE.
Quais cuidados devem ter com pacientes com diabetes gestacional após o parto?
A insulina pode ser SUSPENSA e entre 8 a 12 semanas após o parto devemos realizar TOTG.
Quando podemos diagnosticar hiperemese gravídica?
Quadro raro de persistência de náuseas e vômitos, que aparecem ANTES DE 20 SEMANAS (principalmente entre a 6ª a 14ª), associada à PERDA DE PESO ≥ 5%, desidratação, DHE, cetose e cetonúria, na ausência de causas médicas específicas.
Grupo de risco → primigestas jovens, obesas, gemelaridade, DTG e história pregressa de hiperêmese gravídica.
No laboratório, marcadores hepáticos e renais costumam estar aumentados. Também há hemoconcentração e alcalose metabólica hipocalêmica. Vemos também hipoglicemia e hipoproteinemia, cetose e cetonúria.
Tratamento = HOSPITALAR →foco na estabilização clínica. Se persistirem sintomas → tratamento antiemético:
A droga mais segura é a PIRIDOXINA (B6). Se não for possível usá-la, optamos pela ondansetrona.
📌 Correlação com os nomes comerciais mais famosos:
- Vonau = ondansetrona;
- Plasil = metoclopramida;
- Dramin = piridoxina.
Quando devemos dar T4 a uma gestante?
Devemos tratar uma gestante com levotiroxina se:
- TSH ≥ 4,5; ou
- TSH ≥ 2,5 + anti-TPO positivo.
Logo, devemos solicitar anti-TPO se houver sintomas de hipotireoidismo ou TSH ≥ 2,5.
📌 Se a mulher já usava levotiroxina antes da gestação, independentemente do controle do TSH e do T4L, devemos AUMENTAR EM PELO MENOS 25% quando descobrirmos que está grávida.
Obviamente, se ela tiver hipotireodismo clínico, vamos tratar independentemente do TSH ou do anti-TPO.
Como podemos classificar a placenta prévia?
De acordo com o acometimento do orifício cervical interno (OCI), lembrando que o diagnóstico de PP só pode ser feito a partir de 28 SEMANAS:
- PP Total → placenta cobre totalmente o OCI;
- PP Parcial → placenta cobre parcialmente o OCI;
- PP Marginal → placenta atinge o OCI mas não o recobre (ou seja, só tangencia);
- Placenta de inserção baixa → distância da borda inferior da placenta é ≤ 2cm do OCI.
📌 Parto normal pode ser feito quando a placenta dista no mínimo 2cm do OCI e sem sangramentos vaginais ativos.
Se for necessário, a partir de quantas semanas faremos a cesárea eletiva na gestante HIV+?
A partir de 38 semanas.
Paciente de 25 anos, GIIP0AI (gestação anembrionada), encontra-se na 11ª semana de gestação, tendo recebido resultado de tipagem sanguínea B, Rh negativo, Coombs indireto 1:4, às custas de anti D. A avaliação adicional identificou parceiro Rh positivo.
Qual é a conduta?
Vamos relembrar como é feito o fluxograma da DHPN?
- Solicitamos o Coombs indireto no 1º trimestre para gestantes Rh negativo;
- Se o resultado for ≤ 1:8 → repetimos mensalmente com 28, 32, 36 e 40 semanas;
- Se for ≥ 1:16 → fazemos USG com doppler da ACM para investigar anemia fetal;
- Se o Vmax do pico sistólico for ≥ 1,5 → sugere centralização;
- Se houver centralização em < 34 semanas, realizamos cordocentese diagnóstica e terapêutica. Se ≥ 34 semanas, induzimos o parto.
Assim, temos uma paciente com Coombs indireto 1:4 e parceiro Rh positivo. Logo, como a paciente é ALOIMUNIZADA e devemos repetir o teste mensalmente.
📌 Reforçando → SÓ PREOCUPAMOS COM COOMBS INDIRETO ≥ 1:16!
Se essa paciente tivesse um sangramento, nem faríamos a imunoglobulina pois ela já é aloimunizada.
📌 Ou seja → damos IMUNOGLOBULINA ANTI-D APENAS PARA AQUELAS COM COOMBS INDIRETO NEGATIVO em situações de sangramento, exames invasivos ou parto. Ela também pode ser feita de rotina após a 28ª semana → lembre-se que há persistência de imunoglobulina circulante por até 12 semanas após o uso.
Caracterize os graus de acretismo placentário.
Acreta → a placenta penetra até a CAMADA ESPONJOSA → conduta = RETIRADA MANUAL + curetagem.
Increta → penetra até o MIOMÉTRIO → normalmente, conduta = HISTERECTOMIA.
Percreta → alcança a SEROSA, chegando a perfurá-la, e pode invadir ÓRGÃOS ADJACENTES → conduta = HISTERECTOMIA.
📌 Dica: segue a ordem alfabética (A → I → P)
Sobre as variedades de posição cefálicas, caracterize o ponto de referência, a linha de referência e o diâmetro de cada uma.
FLETIDA:
- Ponto = lâmbda ou occipito (O);
- Linha = SAGITAL;
- Diâmetro = suboccipito-bregmático (9,5cm).
📌 Sempre que palpar o lâmbda é fletido, mesmo se palpar também o bregma.
DEFLETIDA 1º GRAU:
- Ponto = bregma (B);
- Linha = SAGITOMETÓPICA;
- Diâmetro = occipitofrontal (12cm).
DEFLETIDA 2º GRAU:
- Ponto = naso/glabela (N);
- Linha = metópica;
- Diâmetro = occipitomentoniano (13cm - PIOR).
DEFLETIDA 3º GRAU:
- Ponto = mento (M);
- Linha = facial;
- Diâmetro = submento-bregmático (9,5cm).
📌 Na situação transversal, o ponto de referência é o acrômio, e, na apresentação pélvica, é o sacro.
DICAS:
- Os diâmetros das duas variedades de melhor prognóstico (fletida e defletida de 3º) são “sub-PONTO DE REFERÊNCIA-bregmático”;
- Os diâmetros das duas variedades de pior prognóstico (defletidas de 1º e 2º) são “occipito-PONTO DE REFERÊNCIA DO GRAU SEGUINTE” (ou quase isso hahaha);
- A linha da defletida de 1º grau é a fusão das linhas da fletida e da defletida de 2º (sagitometópica).
Como é o esquema de administração do sulfato de magnésio na gestante?
Existem vários esquemas, mas o mais lembrado é o de Zuspan → ataque com 4g EV + manutenção com 1-2g/h EV até 24h após o parto.
Outros esquemas:
- Pritchard = ataque com 4g EV e 10g IM + manutenção com 5g IM 4-4h;
- Sibai = ataque com 6g EV + manutenção com 2-3g/h EV.
📌 Para facilitar, guarde que vai ter um ataque que normalmente envolve uma dosagem de 4g EV e depois tem manutenção por 24h com uma dose menor.
Quando o lúpus tende a piorar durante a gestação?
No TERCEIRO trimestre.
A lesão histopatológica renal mais específica da pré-eclâmpsia, considerada patognomônica por muitos autores, é a…
Endoteliose capilar glomerular.
Segundo a FIGO, quais são as recomendações para triagem da avaliação do risco pré-eclâmpsia?
A FIGO recomenda triagem para avaliação do risco pré-eclâmpsia entre 11-13 SEMANAS a partir de três fatores:
- Fatores maternos → antecedentes médicos e obstétricos e aferir a PA;
- Testes bioquímicos → o teste de escolha é o FATOR DE CRESCIMENTO PLAQUETÁRIO (PLGF);
- Exame de imagem → índice de PULSATILIDADE DA ARTÉRIA UTERINA.
Uma gestante tem o parto induzido com 38 semanas devido a oligoâmnio acentuado. A criança nasce com ausência congênita da mão esquerda.
Qual é a provável causa da alteração anatômica do RN?
A Síndrome da BANDA AMNÓTICA corresponde a um conjunto de defeitos congênitos causados quando o ÂMNIO SOFRE UMA RUPTURA PARCIAL → BANDAS FIBROSAS passam a flutuar no LA → pode gerar APRISIONAMENTO de partes fetais em bandas/bridas amnióticas fibrosas → resulta em anéis de CONSTRIÇÃO ao redor de dedos, braços ou pernas; linfedema congênito; AMPUTAÇÃO CONGÊNITA de membros e dedos; e deformidades do pescoço e da face.
📌 Poderíamos pensar em outras causas de mal-formações congênitas, como as anormalidades genéticas. Porém, o oligodrâmnio acentuado deve chamar a nossa atenção para a síndrome da banda amniótica em primeiro lugar.
Mulher de 30 anos relata que sua última relação sexual foi há 4 semanas e a penúltima há 3 meses, ambas por estupro. Comparece ao atendimento com atraso menstrual de 15 dias, b-HCG positivo e US revelando IG de 6 semanas. Deseja interromper a gestação.
Julgue como V ou F:
“O período da última violência sexual não está compatível com a IG, visto que a gestação está com duração provável de 6 semanas e a violência ocorreu há 4 semanas”.
FALSO! Cuidado com essa pegadinha!!!
O cálculo da IG pelo método clínico é feito contando a partir da data da última menstruação (DUM), e não a partir da data da última relação sexual conforme a afirmativa sugere.
Logo, como a última menstruação foi há aproximadamente 6 semanas (4 do ciclo anterior + 2 de atraso), a datação pela ultrassonografia está sim compatível!
Mulher jovem está grávida por conta de um estupro. Para proceder com a interrupção da gestação, quem tem o “poder da decisão”?
≥ 18 anos = a mulher;
Entre 16 e 18 anos = a mulher, mas ASSISTIDA pelos representantes;
Abaixo de 16 anos ou incapazes = os REPRESENTANTES (obviamente, ouvindo a opinião da mulher).
📌 Deverá ser respeitada a vontade da paciente se a mesma não consentir com o abortamento, que não deverá ser praticado, ainda que os seus representantes legais assim o queiram.
Quando e como tratamos as vulvovaginites na gestante e no parceiro?
Diante do diagnóstico de uma vulvovaginite em uma gestante, a conduta nela e no parceiro são:
VAGINOSE BACTERIANA (metronidazol 500mg BID 7d):
- Gestante = TRATA SEMPRE (sintomática ou não);
- Parceiro = não trata.
TRICOMONÍASE (metronidazol 2g dose única):
- Gestante = TRATA SEMPRE (sintomático ou não);
- Parceiro = TRATA SEMPRE (sintomático ou não).
CANDIDÍASE (nistatina ou miconazol tópicos na gestação):
- Gestante = trata só SINTOMÁTICA;
- Parceiro = trata só SINTOMÁTICO.
📌 Resumindo: TRATAMOS TUDO, EXCETO VAGINOSE NO PARCEIRO (óbvio) e CANDIDÍASE ASSINTOMÁTICA.
📌 A diferença em relação à não-gestante é a de que temos que tratar vaginose assintomática pelo risco de RPMO.
Tratamento da herpes genital na gestante
O tratamento é feito por via ORAL (não serve tópico) e normalmente com aciclovir, que pode ser feito em qualquer momento da gestação. Na PRIMOINFECÇÃO (que costuma ser mais intensa), fazemos aciclovir 400mg 3x/dia (ou 200mg 5x/dia) por 7-10 DIAS.
Segundo o ACOG, o tratamento SUPRESSIVO com aciclovir 400mg 3x/dia a partir de 36 SEMANAS DE IG está indicado para mulheres que SÃO SABIDAMENTE INFECTADAS POR HSV, seja pelo diagnóstico sorológico ou de história prévia de lesões genitais características.
Segundo o MS, a terapia supressiva está indicada nos casos de primoinfecção na gestação ou se recidivas foram frequentes no período gestacional (≥ 6 episódios/ano).
📌 A supressão não tem impacto na transmissão vertical… sua utilidade é reduzir o número de cesarianas indicadas por conta de lesões ativas.
Recomenda-se a realização de CESÁREA em mulheres que apresentaram PRIMOINFECÇÃO herpética no terceiro trimestre OU sempre que houver LESÕES ATIVAS.
📌 Mas cuidado: há uma tendência atual de poder tentar fazer a via obstétrica desde que não haja lesão ativa e com tratamento adequado do episódio.
OBS: a transmissão neonatal é elevada (30-50%) para as gestantes que adquirem herpes próximo ao parto e menor de 1% para as que adquirem no primeiro trimestre.
Primigesta com IG de 37 semanas, procura o pronto atendimento obstétrico por perda de líquido há uma hora. Não fez acompanhamento pré-natal e testou positivo em teste rápido para HIV agora. Exame especular: saída de líquido claro com grumos de colo impérvio; dinâmica uterina ausente. Vitalidade fetal adequada.
A conduta adequada é?
Sempre que a paciente não faz a TARV corretamente e/ou tem carga viral > 1.000 cópias o ideal é realizar a cesárea eletiva com 38 semanas da IG.
Porém, devido à RPMO, devemos tomar uma conduta imediata para resolução da gestação para que o feto fique o mínimo de tempo possível exposto à transmissão vertical.
A via preferida nesses casos continua sendo a CESÁRIA (levaria muito tempo para induzir o parto por via vaginal) APÓS 3 HORAS DE AZT EV.
Puérpera 24h após o parto, 33a, G3P2A1, , tipo sanguíneo A e Rh negativo, com Coombs indireto positivo anti-D (coletados na admissão hospitalar para o parto). HP: imunoglobulina anti-Rh após o primeiro parto, após o aborto e às 28 semanas desta gestação. O RN é Rh positivo.
Conduta?
A utilização de imunoglobulina anti-D com 28 semanas pode manter o Coombs indireto positivo por 12 semanas (não é então imunização por contato com antígeno D).
Como o RN é Rh+ e já se passaram mais que 3-4 semanas desde a última imunoglobulina, a mãe deve receber NOVAMENTE A IMUNOGLOBULINA!
Qual é o ganho de peso esperado na gestação de acordo com o IMC pré-gestacional?
Baixo peso (IMC < 18,5) = 12,5 a 18kg;
Peso normal (IMC = 18,5 a 24,9) = 11,5 a 16kg;
Sobrepeso (IMC = 25 a 29,9) = 7 a 11,5kg;
Obesidade (IMC ≥ 30) = 5 a 9kg.
Mulher, em uso de DIU, engravidou. Qual é a conduta?
FIO VISÍVEL + IG < 12 SEMANAS = RETIRAR O DIU (apesar de o procedimento trazer pequeno risco de abortamento, mas que é menor do que se o deixasse).
FIO NÃO-VISÍVEL + IG < 12 SEMANS = HISTEROSCOPIA para a retirada.
IG ≥ 12 SEMANAS + DIU distante do colo = manter e realizar acompanhamentos periódicos.
Feto pélvico com IG de 33 semanas: qual via de parto escolher em uma indução?
Isoladamente, nem prematuridade e nem apresentação pélvica são indicações de cesariana.
Porém, PÉLVICO + PRETERMO = CESÁREA.
Na avaliação do doppler fetal, correlacione o índices de pulsatilidade vs. resistência dos vasos.
Guarde: o índice de PULSATILIDADE (IP) e a RESISTÊNCIA são DIRETAMENTE PROPORCIONAIS → “quanto maior a resistência, mais pulsa”.
São ANORMAIS índices de PULSATILIDADE:
- ≥ p95 nas artérias UTERINAS e UMBILICAIS → indica aumento da resistência;
- < p5 na artéria CEREBRAL MÉDIA (ACM) → indica queda de resistência.
📌 Lembrando que a razão de índice umbilico/cerebral > 1 indica centralização fetal… mas cuidado! Esse cálculo não é feito com os percentis do IP, mas sim com os valores realmente obtidos de resistência.
Quais anti-depressivos preferimos para uma gestante? E para uma lactante?
Nas GESTANTES, preferimos os ISRS, EXCETO A PAROXETINA (pode causar defeitos cardíacos congênitos). A primeira linha é a SERTRALINA.
Nas LACTANTES também preferimos os ISRS… a diferença é que aqui a PAROXETINA também é primeira linha junto com a SERTRALINA.
Sobre progesterona, cerclagem e afins… o que fazemos em uma gestante com:
- Perda gestacional anterior por incompetência istmo-cervical;
- Parto prematuro anterior;
- Colo curto (< 2,5cm entre 20 e 24 semanas);
- Parto prematuro anterior + colo curto.
- Perda gestacional anterior por incompetência istmo-cervical → cerclagem entre 12 e 16 semanas.
- Parto prematuro anterior → progesterona.
- Colo curto → progesterona.
- Parto prematuro anterior + colo curto → progesterona + cerclagem.
Quais vacinas de COVID-19 podem ser feitas em gestantes?
Podemos fazer PFIZER ou CORONAVAC.
Vacinas de adenovírus, como Jansen e AstraZeneca não podem.
Julgue como V ou F:
“Quando uma gestação chega a 41 semanas, começamos a programar a resolução para que não atinja 42 semanas”
Verdadeiro
Propranolol pode ser usado na gestação?
Está CONTRAINDICADO devido ao risco de CIUR!
