OBSTETRÍCIA Flashcards
Acompanhamento pré-natal, sangramentos na gestação, doenças clínicas na gestação, assistência ao parto e puerpério
O que é assinclitismo?
Qual é a conduta?
ASSINCLITISMO é o encaixamento da cabeça fetal com a sutura desnivelada em relação ao plano do estreito superior. Pode ser:
- ANTERIOR (obliquidade de Nagelle): sutura sagital se aproxima do sacro, de forma que a porção anterior do sagital ocupa a maior parte da bacia;
- POSTERIOR (obliquidade de Litzmann): a sutura sagital se aproxima do púbis.
Deve-se VERTICALIZAR o parto (estímulo à deambulação, bola). Se o assinclitismo persistir após 2h, é necessário intervir: se De Lee negativo, fazer cesárea; se De Lee positivo, utilizar fórceps de rotação (Kielland).
O que é avaliado em cada uma das manobras de Leopold?
SPAA:
- 1) Situação (longitudinal, transversa, oblíqua)
- 2) Posição (dorso fetal à esquerda ou à direita)
- 3) Apresentação (cefálica, pélvica ou córmica)
- 4) Altura da apresentação
O que é avaliado no estudo da estática fetal?
ATITUDE: relação das partes fetais entre si;
SITUAÇÃO: maior eixo fetal em relação ao maior eixo uterino;
POSIÇÃO: relação do dorso fetal com o abdome da mãe;
APRESENTAÇÃO: primeira estrutura fetal que se insinua na pelve;
VARIEDADE DE POSIÇÃO: relaciona um ponto de referência da posição fetal e um ponto ósseo da pelve materna.
Definição de parada secundária da dilatação
Dilatação mantida por 2h
Definição de fase ativa prolongada e conduta
Dilatação com velocidade inferior a 1 cm/h.
A correção é feita com posição verticalizada e deambulação e, quando necessário, administração de ocitocina ou amniotomia
Definição de período pélvico prolongado
Período expulsivo com duração:
- > 1h nas multíparas (ou 2h se analgesia);
ou - > 2h30min nas primíparas (ou 3h se analgesia).
Definição de parada secundária da descida
Altura da apresentação mantida por 1h no período expulsivo
Quais são as indicações de profilaxia para GBS e qual é o esquema utilizado?
📌 Tem atualizações!
Utiliza-se PENICILINA G CRISTALINA pelo menos 4 HORAS ANTES do parto, para:
- Mães SABIDAMENTE COLONIZADAS: rastreio positivo no swab (35-37 semanas); bacteriúria por GBS na gestação atual; história de doença invasiva por GBS em RN anterior;
- Status DESCONHECIDO + FATOR DE RISCO para sepse neonatal: pré-termo, bolsa rota > 18h, Tax intraparto > 38.
📌 Atualizações do ACOG (mas cuidado, pois muitas referências clássicas não seguem essas novidades):
- Rastreamento entre 36 e 37+6 semanas;
- Caso a gestante tenha tido colonização na gestação passada (não necessariamente sepse no RN) E não saibamos o status atual é desconhecido, indicamos a profilaxia.
Descreva o mecanismo de parto
O mecanismo de parto tem 3 tempos principais: insinuação (diâmetro biparietal no estreito superior da pelve), descida e desprendimento:
- 1) O RN se INSINUA em FLEXÃO;
- 2) Faz a DESCIDA junto de uma ROTAÇÃO INTERNA da cabeça, na tentativa de adquirir posição occipitopúbica;
- 3) Ocorre o DESPRENDIMENTO junto da DEFLEXÃO do tronco, na passagem pelo estreito inferior. Ocorre ainda a RESTITUIÇÃO (rotação externa da cabeça + rotação interna dos ombros, para o mesmo lado em que havia ocorrido a insinuação).
Mulher G3P1C1 com diagnóstico de óbito fetal. Qual é o método de escolha para interrupção da gestação?
Diante de um óbito fetal, deve-se interromper a gestação preferencialmente por via baixa. Como há cesariana prévia, opta-se por preparo de colo com sonda Foley (método de Krause) e indução com ocitocina.
Lembre-se: o misoprostol (prostaglandina sintética) é, em geral, a primeira escolha para o preparo do colo, mas está contraindicado em caso de cicatriz uterina!
Critérios de uma cardiotocografia normal e de uma cardiotoco indicando sofrimento fetal
Uma cardiotocografia normal é classificada como CATEGORIA 1 → indicam bem-estar-fetal:
- LINHA DE BASE (BCF médio em 10 minutos) = 110-160 bpm;
- VARIABILIDADE MODERADA = diferença entre a menor e a maior FC da média de 6-25bpm;
- ACELERAÇÕES ≥ 15bpm por ≥ 15seg (ou ≥ 10bpm por ≥10seg em pré-termo). Um feto reativo apresenta pelo menos 2 em um período de 20 minutos.
- DESACELERAÇÕES = sem DIP II ou III.
Por outro lado, uma cardiotocografia CATEGORIA III tem VARIABILIDADE AUSENTE, bradicardia sustentada, DIP II recorrente ou DIP III com sinais de anormalidade. Também entra aqui o ritmo sinusoidal.
Classifique as desacelerações na cardiotocografia e seu significado
As desacelerações devem ser interpretadas de acordo com as metrossístoles.
- DIP 1 (precoce ou cefálico): desaceleração transitória que coincide com a contração. Não tem significado patológico (ocorre por resposta vasovagal à compressão do polo cefáico, sendo comum em primíparas e BR)
- DIP 2 (tardio): ocorre APÓS a contração. Se recorrente, sugere ASFIXIA fetal e indica parto pela via mais rápida
- DIP 3 (variável ou umbilical): não tem relação com as contrações uterinas, estando associada a compressão do cordão umbilical. É preocupante se estiver associado à recuperação lenta, sem retorno à linha de base ou bifásica (em W)
Parâmetros avaliados no perfil biofísico fetal
1) Cardiotocografia (mais sensível, pois se altera mais precocemente)
2) Volume de líquido amniótico (alteração mais tardia)
3) Movimentação fetal
4) Movimentação respiratória fetal
5) Tônus fetal
Cada critério é pontuado de 0 a 2, com nota máxima de 10.
Mulher com 32 semanas de IG, procura a maternidade com perda de líquido via vaginal. Ao exame especular, líquido amniótico de aspecto purulento saindo pelo orifício externo do colo, com pH = 9.
Qual é a conduta?
O quadro clínico é de amniorrexe prematura, e o aspecto purulento sinaliza CORIOAMNIONITE.
O diagnóstico se baseia em pelo menos 2 critérios: febre, taquicardia materna ou fetal, leucocitose, útero irritável ou saída de secreção purulenta pelo colo.
Constitui uma indicação de INTERRUPÇÃO IMEDIATA da gestação, preferencialmente por via baixa, independente da IG. Com isso, deve-se fazer antibioticoterapia com cobertura para gram-negativos, anaeróbios e GBS (ampi + genta + metronidazol) e induzir o parto.
Definição e conduta na distócia de ombros
Diagnostica-se a distócia de ombros quando ocorreu o desprendimento cefálico, sem progressão para desprendimento do diâmetro biacromial, após 60 segundos. Geralmente, não ocorre a rotação externa espontânea.
A conduta consiste em uma série de manobras:
- Realizar a rotação externa da apresentação fetal (reconstituindo a rotação interna), e tracionar o polo cefálico com cuidado e firmeza, mantendo os parietais sob as palmas das mãos
- Manobra de MCROBERTS (intensificar o agachamento da mãe ou fazer hiperflexão das coxas sobre o abdome) + RUBIN I (preensão suprapúbica) –> resolvem a maioria dos casos
Refratárias:
- Podem ser colocadas em posição de 4 apoios (Gaskin)
- Pode-se utilizar manobras internas nas mães anestesiadas: Rubin II, Woods ou parafuso
- A manobra de Jaquemier para retirada do ombro posterior pode ser utilizada, mas frequentemente gera fratura do braço
Definição de oligoidrâmnio
Índice de líquido amniótico (ILA) < 5
📌 ILA corresponde a soma do maior bolsão de líquido em cada um dos 4 quadrantes (VR = 8-18)
ou
Maior bolsão de líquido < 2 cm de diâmetro
Definição e classificação de CIUR
CIUR é o PESO INFERIOR AO PERCENTIL 10 para a IG.
Pode ser:
- SIMÉTRICO (TIPO 1), associado a insultos no 1o trimestre;
- ASSIMÉTRICO (TIPO 2), relacionado à insuficiência placentária e que corresponde à maioria dos casos. Apresentam CC/CA aumentado em mais de 2 desvios-padrão.
Há ainda o tipo 3 (misto), que é um pouco de cada.
No 4o dia de puerpério por parto cesária, paciente apresenta tax = 38,5, taquicardia e dor abdominal. Útero de consistência amolecida e subinvoluído, com lóquios fétidos.
Qual é o diagnóstico e conduta?
Quadro típico de ENDOMETRITE, que tem como um dos principais fatores de risco a cesária.
O tratamento é hospitalar, com clinda +genta EV mantidos por 72h após cessar a febre e os sintomas
Descreva a involução esperada no puerpério fisiológico para as mamas, útero, colo e os lóquios.
MAMAS: ocorre ejeção de colostro normalmente no 1o dia, e apojadura do 3-5 dias, que costuma ser acompanhada de ingurgitamento mamário e febre baixa.
ÚTERO: deve estar à altura da cicatriz umbilical logo após o parto e intrapélvico em 2 semanas.
COLO: fechado ao final de 1 semana
LÓQUIOS: hemáticos até o 4o dia. Se persistirem sanguíneos até o final da primeira semana, sugere restos placentários.
📌 A sequência da evolução dos lóquios é rubra > fusca > flava > alba.
Obs: colo aberto e útero aumentado após 2 semanas sugerem complicações!
Condições necessárias para a aplicação de Fórceps
Fórceps só pode ser utilizado no PERÍODO EXPULSIVO (ou seja, após DILATAÇÃO TOTAL), em pelve proporcional, APÓS AMNIOTOMIA e sondagem vesical (evitar lesão de bexiga). O feto deve apresentar DE LEE POSITIVO e deve-se conhecer a variedade de posição, para permitir a pegada adequada.
Lembre-se: o fórceps mais comumente utilizado é o de SIMPSOM (“o mais Simples”).
📌 O feto deve estar VIVO!
Primípara em parto laborioso, com 41 semanas. O feto se encontra em apresentação cefálica no plano +2 de De Lee, em variedade de posição occipito-esquerda-transversa (OET). Opta-se pela aplicação de fórcipe. Qual é o modelo utilizado?
Note que o feto está em variedade de posição TRANSVERSA.
Nesse caso, o fórceps indicado é o de KIELLAND, que permite rotações mais amplas da cabeça fetal na pelve.
Qual é o fórceps indicado para partos pélvicos?
Piper
Primípara apresenta sangramento vaginal intenso 2h após o parto vaginal. Ao exame: descorada, FC = 110 bpm, útero amolecido com fundo palpável 2 cm acima da cicatriz umbilical.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
4Ts da hemorragia puerperal: aTonia, Trauma (lesão do canal de parto), Tecido (restos placentários) e Trombo (coagulopatias).
A atonia uterina é a principal causa (80%) e é o caso dessa paciente: imediatamente após o parto, o esperado é que o útero esteja contraído ao nível da cicatriz umbilical. A conduta sequencial é:
- Massagem bimanual uterina (manobra de Hamilton) + ocitocina EV (não é IM como na profilaxia!).
- Metilergotamina IM.
- Misoprostol retal (atenção, aqui não é intravaginal!).
Condutas avançadas:
- Traje anti-choque + balão de tamponamento intrauterino.
- Sutura B-lynch.
- Ligaduras vasculares.
- Embolização de artérias uterinas.
- Histerectomia.
Observações:
- Acido tranexâmico EV pode ser dado durante todo o fluxograma;
- Misoprostol não pode ser repetido!
- Derivado de ergot é contraindicado em hipertensas!
Uma primigesta de 35 semanas comparece à maternidade com queixa de perda de líquido. Nega febre, corrimento ou perda de sangue.
Ao exame: BEG, afebril, dinâmica uterina ausente, tônus normal, BCF = 140 bpm; Ao exame especular com manobra de valsalva, observa-se saída de líquido claro pelo orifício do colo; ao toque, colo dilatado 2 cm, com 30% de apagamento, firme e posteriorizado.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
Paciente com amniorrexe sem trabalho de parto estabelece o diagnóstico de AMNIORREXE PREMATURA (independente da IG).
Nos casos como esse, com MAIS DE 34 SEMANAS, a conduta é a INDUÇÃO DO PARTO.
Nessa paciente, primigesta, sem contrações efetivas, o método de escolha é o uso de misoprostol (25 microgramas intravaginais a cada 4-6h).
📌 Com menos de 34 semanas, utiliza-se um esquema de antibióticos (azitromicina + ampicilina + amoxicilina) chamada de PROTOCOLO DE LATÊNCIA, na tentativa de retardar a evolução para trabalho de parto e administrar CORTICOTERAPIA.