OBSTETRÍCIA Flashcards
Acompanhamento pré-natal, sangramentos na gestação, doenças clínicas na gestação, assistência ao parto e puerpério
O que é assinclitismo?
Qual é a conduta?
ASSINCLITISMO é o encaixamento da cabeça fetal com a sutura desnivelada em relação ao plano do estreito superior. Pode ser:
- ANTERIOR (obliquidade de Nagelle): sutura sagital se aproxima do sacro, de forma que a porção anterior do sagital ocupa a maior parte da bacia;
- POSTERIOR (obliquidade de Litzmann): a sutura sagital se aproxima do púbis.
Deve-se VERTICALIZAR o parto (estímulo à deambulação, bola). Se o assinclitismo persistir após 2h, é necessário intervir: se De Lee negativo, fazer cesárea; se De Lee positivo, utilizar fórceps de rotação (Kielland).
O que é avaliado em cada uma das manobras de Leopold?
SPAA:
- 1) Situação (longitudinal, transversa, oblíqua)
- 2) Posição (dorso fetal à esquerda ou à direita)
- 3) Apresentação (cefálica, pélvica ou córmica)
- 4) Altura da apresentação
O que é avaliado no estudo da estática fetal?
ATITUDE: relação das partes fetais entre si;
SITUAÇÃO: maior eixo fetal em relação ao maior eixo uterino;
POSIÇÃO: relação do dorso fetal com o abdome da mãe;
APRESENTAÇÃO: primeira estrutura fetal que se insinua na pelve;
VARIEDADE DE POSIÇÃO: relaciona um ponto de referência da posição fetal e um ponto ósseo da pelve materna.
Definição de parada secundária da dilatação
Dilatação mantida por 2h
Definição de fase ativa prolongada e conduta
Dilatação com velocidade inferior a 1 cm/h.
A correção é feita com posição verticalizada e deambulação e, quando necessário, administração de ocitocina ou amniotomia
Definição de período pélvico prolongado
Período expulsivo com duração:
- > 1h nas multíparas (ou 2h se analgesia);
ou - > 2h30min nas primíparas (ou 3h se analgesia).
Definição de parada secundária da descida
Altura da apresentação mantida por 1h no período expulsivo
Quais são as indicações de profilaxia para GBS e qual é o esquema utilizado?
📌 Tem atualizações!
Utiliza-se PENICILINA G CRISTALINA pelo menos 4 HORAS ANTES do parto, para:
- Mães SABIDAMENTE COLONIZADAS: rastreio positivo no swab (35-37 semanas); bacteriúria por GBS na gestação atual; história de doença invasiva por GBS em RN anterior;
- Status DESCONHECIDO + FATOR DE RISCO para sepse neonatal: pré-termo, bolsa rota > 18h, Tax intraparto > 38.
📌 Atualizações do ACOG (mas cuidado, pois muitas referências clássicas não seguem essas novidades):
- Rastreamento entre 36 e 37+6 semanas;
- Caso a gestante tenha tido colonização na gestação passada (não necessariamente sepse no RN) E não saibamos o status atual é desconhecido, indicamos a profilaxia.
Descreva o mecanismo de parto
O mecanismo de parto tem 3 tempos principais: insinuação (diâmetro biparietal no estreito superior da pelve), descida e desprendimento:
- 1) O RN se INSINUA em FLEXÃO;
- 2) Faz a DESCIDA junto de uma ROTAÇÃO INTERNA da cabeça, na tentativa de adquirir posição occipitopúbica;
- 3) Ocorre o DESPRENDIMENTO junto da DEFLEXÃO do tronco, na passagem pelo estreito inferior. Ocorre ainda a RESTITUIÇÃO (rotação externa da cabeça + rotação interna dos ombros, para o mesmo lado em que havia ocorrido a insinuação).
Mulher G3P1C1 com diagnóstico de óbito fetal. Qual é o método de escolha para interrupção da gestação?
Diante de um óbito fetal, deve-se interromper a gestação preferencialmente por via baixa. Como há cesariana prévia, opta-se por preparo de colo com sonda Foley (método de Krause) e indução com ocitocina.
Lembre-se: o misoprostol (prostaglandina sintética) é, em geral, a primeira escolha para o preparo do colo, mas está contraindicado em caso de cicatriz uterina!
Critérios de uma cardiotocografia normal e de uma cardiotoco indicando sofrimento fetal
Uma cardiotocografia normal é classificada como CATEGORIA 1 → indicam bem-estar-fetal:
- LINHA DE BASE (BCF médio em 10 minutos) = 110-160 bpm;
- VARIABILIDADE MODERADA = diferença entre a menor e a maior FC da média de 6-25bpm;
- ACELERAÇÕES ≥ 15bpm por ≥ 15seg (ou ≥ 10bpm por ≥10seg em pré-termo). Um feto reativo apresenta pelo menos 2 em um período de 20 minutos.
- DESACELERAÇÕES = sem DIP II ou III.
Por outro lado, uma cardiotocografia CATEGORIA III tem VARIABILIDADE AUSENTE, bradicardia sustentada, DIP II recorrente ou DIP III com sinais de anormalidade. Também entra aqui o ritmo sinusoidal.
Classifique as desacelerações na cardiotocografia e seu significado
As desacelerações devem ser interpretadas de acordo com as metrossístoles.
- DIP 1 (precoce ou cefálico): desaceleração transitória que coincide com a contração. Não tem significado patológico (ocorre por resposta vasovagal à compressão do polo cefáico, sendo comum em primíparas e BR)
- DIP 2 (tardio): ocorre APÓS a contração. Se recorrente, sugere ASFIXIA fetal e indica parto pela via mais rápida
- DIP 3 (variável ou umbilical): não tem relação com as contrações uterinas, estando associada a compressão do cordão umbilical. É preocupante se estiver associado à recuperação lenta, sem retorno à linha de base ou bifásica (em W)
Parâmetros avaliados no perfil biofísico fetal
1) Cardiotocografia (mais sensível, pois se altera mais precocemente)
2) Volume de líquido amniótico (alteração mais tardia)
3) Movimentação fetal
4) Movimentação respiratória fetal
5) Tônus fetal
Cada critério é pontuado de 0 a 2, com nota máxima de 10.
Mulher com 32 semanas de IG, procura a maternidade com perda de líquido via vaginal. Ao exame especular, líquido amniótico de aspecto purulento saindo pelo orifício externo do colo, com pH = 9.
Qual é a conduta?
O quadro clínico é de amniorrexe prematura, e o aspecto purulento sinaliza CORIOAMNIONITE.
O diagnóstico se baseia em pelo menos 2 critérios: febre, taquicardia materna ou fetal, leucocitose, útero irritável ou saída de secreção purulenta pelo colo.
Constitui uma indicação de INTERRUPÇÃO IMEDIATA da gestação, preferencialmente por via baixa, independente da IG. Com isso, deve-se fazer antibioticoterapia com cobertura para gram-negativos, anaeróbios e GBS (ampi + genta + metronidazol) e induzir o parto.
Definição e conduta na distócia de ombros
Diagnostica-se a distócia de ombros quando ocorreu o desprendimento cefálico, sem progressão para desprendimento do diâmetro biacromial, após 60 segundos. Geralmente, não ocorre a rotação externa espontânea.
A conduta consiste em uma série de manobras:
- Realizar a rotação externa da apresentação fetal (reconstituindo a rotação interna), e tracionar o polo cefálico com cuidado e firmeza, mantendo os parietais sob as palmas das mãos
- Manobra de MCROBERTS (intensificar o agachamento da mãe ou fazer hiperflexão das coxas sobre o abdome) + RUBIN I (preensão suprapúbica) –> resolvem a maioria dos casos
Refratárias:
- Podem ser colocadas em posição de 4 apoios (Gaskin)
- Pode-se utilizar manobras internas nas mães anestesiadas: Rubin II, Woods ou parafuso
- A manobra de Jaquemier para retirada do ombro posterior pode ser utilizada, mas frequentemente gera fratura do braço
Definição de oligoidrâmnio
Índice de líquido amniótico (ILA) < 5
📌 ILA corresponde a soma do maior bolsão de líquido em cada um dos 4 quadrantes (VR = 8-18)
ou
Maior bolsão de líquido < 2 cm de diâmetro
Definição e classificação de CIUR
CIUR é o PESO INFERIOR AO PERCENTIL 10 para a IG.
Pode ser:
- SIMÉTRICO (TIPO 1), associado a insultos no 1o trimestre;
- ASSIMÉTRICO (TIPO 2), relacionado à insuficiência placentária e que corresponde à maioria dos casos. Apresentam CC/CA aumentado em mais de 2 desvios-padrão.
Há ainda o tipo 3 (misto), que é um pouco de cada.
No 4o dia de puerpério por parto cesária, paciente apresenta tax = 38,5, taquicardia e dor abdominal. Útero de consistência amolecida e subinvoluído, com lóquios fétidos.
Qual é o diagnóstico e conduta?
Quadro típico de ENDOMETRITE, que tem como um dos principais fatores de risco a cesária.
O tratamento é hospitalar, com clinda +genta EV mantidos por 72h após cessar a febre e os sintomas
Descreva a involução esperada no puerpério fisiológico para as mamas, útero, colo e os lóquios.
MAMAS: ocorre ejeção de colostro normalmente no 1o dia, e apojadura do 3-5 dias, que costuma ser acompanhada de ingurgitamento mamário e febre baixa.
ÚTERO: deve estar à altura da cicatriz umbilical logo após o parto e intrapélvico em 2 semanas.
COLO: fechado ao final de 1 semana
LÓQUIOS: hemáticos até o 4o dia. Se persistirem sanguíneos até o final da primeira semana, sugere restos placentários.
📌 A sequência da evolução dos lóquios é rubra > fusca > flava > alba.
Obs: colo aberto e útero aumentado após 2 semanas sugerem complicações!
Condições necessárias para a aplicação de Fórceps
Fórceps só pode ser utilizado no PERÍODO EXPULSIVO (ou seja, após DILATAÇÃO TOTAL), em pelve proporcional, APÓS AMNIOTOMIA e sondagem vesical (evitar lesão de bexiga). O feto deve apresentar DE LEE POSITIVO e deve-se conhecer a variedade de posição, para permitir a pegada adequada.
Lembre-se: o fórceps mais comumente utilizado é o de SIMPSOM (“o mais Simples”).
📌 O feto deve estar VIVO!
Primípara em parto laborioso, com 41 semanas. O feto se encontra em apresentação cefálica no plano +2 de De Lee, em variedade de posição occipito-esquerda-transversa (OET). Opta-se pela aplicação de fórcipe. Qual é o modelo utilizado?
Note que o feto está em variedade de posição TRANSVERSA.
Nesse caso, o fórceps indicado é o de KIELLAND, que permite rotações mais amplas da cabeça fetal na pelve.
Qual é o fórceps indicado para partos pélvicos?
Piper
Primípara apresenta sangramento vaginal intenso 2h após o parto vaginal. Ao exame: descorada, FC = 110 bpm, útero amolecido com fundo palpável 2 cm acima da cicatriz umbilical.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
4Ts da hemorragia puerperal: aTonia, Trauma (lesão do canal de parto), Tecido (restos placentários) e Trombo (coagulopatias).
A atonia uterina é a principal causa (80%) e é o caso dessa paciente: imediatamente após o parto, o esperado é que o útero esteja contraído ao nível da cicatriz umbilical. A conduta sequencial é:
- Massagem bimanual uterina (manobra de Hamilton) + ocitocina EV (não é IM como na profilaxia!).
- Metilergotamina IM.
- Misoprostol retal (atenção, aqui não é intravaginal!).
Condutas avançadas:
- Traje anti-choque + balão de tamponamento intrauterino.
- Sutura B-lynch.
- Ligaduras vasculares.
- Embolização de artérias uterinas.
- Histerectomia.
Observações:
- Acido tranexâmico EV pode ser dado durante todo o fluxograma;
- Misoprostol não pode ser repetido!
- Derivado de ergot é contraindicado em hipertensas!
Uma primigesta de 35 semanas comparece à maternidade com queixa de perda de líquido. Nega febre, corrimento ou perda de sangue.
Ao exame: BEG, afebril, dinâmica uterina ausente, tônus normal, BCF = 140 bpm; Ao exame especular com manobra de valsalva, observa-se saída de líquido claro pelo orifício do colo; ao toque, colo dilatado 2 cm, com 30% de apagamento, firme e posteriorizado.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
Paciente com amniorrexe sem trabalho de parto estabelece o diagnóstico de AMNIORREXE PREMATURA (independente da IG).
Nos casos como esse, com MAIS DE 34 SEMANAS, a conduta é a INDUÇÃO DO PARTO.
Nessa paciente, primigesta, sem contrações efetivas, o método de escolha é o uso de misoprostol (25 microgramas intravaginais a cada 4-6h).
📌 Com menos de 34 semanas, utiliza-se um esquema de antibióticos (azitromicina + ampicilina + amoxicilina) chamada de PROTOCOLO DE LATÊNCIA, na tentativa de retardar a evolução para trabalho de parto e administrar CORTICOTERAPIA.
Primigesta, 35 anos, 33 semanas de gestação, procura a maternidade com queixa de dor abdominal em cólica há 4h, com intervalos menores do que 5 minutos. Ao exame, está em bom estado geral, PA = 130:80 mmHg, tônus uterino normal, 2 contrações moderadas (20 segundos) em 10 minutos. Ao toque, colo médio, medianizado, 3 cm de dilatação, líquido claro sem grumos em fundo de saco posterior.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
Paciente com pelo menos 2 contrações, com duração de 20 segundos, a cada 10 minutos configura FASE ATIVA de trabalho de parto. Como essa paciente possui IG < 37 semanas, trata-se de TRABALHO DE PARTO PREMATURO.
Lembre-se que existem algumas situações em que NÃO está indicada tocólise:
- > 34 semanas
- AMNIORREXE, que é o caso da nossa paciente
- Sofrimento fetal agudo
- Corioamnionite
Nesse caso, portanto, iremos apenas acompanhar o trabalho de parto!
Puérpera, 25 dias após o parto, em aleitamento exclusivo. Queixa-se de dor e vermelhidão na mama esquerda há 2 dias, apresentando dor, calor e hiperemia em área de 3 cm próxima ao mamilo esquerdo. Apresentou pico febril de 38 C.
Qual é o diagnóstico e conduta?
Febre e sinais flogísticos bem localizados na mama lactante indicam MASTITE.
O tratamento deve ser feito com cefalosporinas de 1ª geração, como CEFALEXINA, ou clindamicina, além do esvaziamento regular das mamas.
Lembre-se que o aleitamento deve ser mantido!
📌 Podemos utilizar compressas QUENTES para ajudar na drenagem. Ao contrário, no tratamento do ingurgitamento mamário utilizamos compressas frias para evitar o aumento do edema, uma vez que compressas quentes estimulariam ainda mais a produção láctea.
Quais são os achados ao doppler fetal sugestivos de insuficiência placentária e sofrimento fetal crônico?
Primeiro, lembre-se: a artéria uterina reflete a circulação materna; a artéria umbilical reflete a circulação placentária; a artéria cerbral média e o ducto venoso refletem a circulação fetal.
Na artéria UTERINA: aumento de resistência (índice de pulsatilidade > p95) e INCISURA BILATERAL PROTODIASTÓLICA (avaliada com 26 semanas) se correlacionam com invasão trofoblástica inadequada e predizem risco aumentado de pré-eclâmpsia e CIUR.
Na artéria UMBILICAL: aumento de resistência, diástole 0 ou diástole reversa se correlacionam com resultado perinatal adverso.
📌 O AUMENTO DA RESISTÊNCIA da artéria UMBILICAL é a alteração mais PRECOCE no sofrimento fetal crônico!
Na artéria CEREBRAL MÉDIA: no sofrimento fetal crônico espera-se centralização de fluxo, que cursa com queda de resistência na ACM e índice umbílico-cerebral > 1.
O DUCTO VENOSO: exibe as alterações mais tardias, e portanto é um sinal de gravidade. Quando apresenta onda A negativa, indica interrupção imediata da gestação com cesariana.
Tercigesta com 13 semanas de gestação. Relata dois partos vaginais prévios, com 20 e 23 semanas, após curto período de atividade uterina e expulsão dos fetos após corioamniorrexe espontânea. Ambos morreram com menos de 24h de vida.
Qual é a conduta mais adequada para essa paciente?
Essa paciente possui dois episódios prévios de abortamento tardio (no segundo trimestre), indolor, progressivamente mais precoce. Trata-se provavelmente de INSUFICIÊNCIA ISTMO CERVICAL.
A conduta recomendada é a realização de CERCLAGEM do colo uteirno pela técnica de McDonald, entre 12-16 semanas.
Cuidado com pegadinhas na prova → as perdas gestacionais na IIC normalmente ocorrem com uma IG muito baixa. Desconfie se a questão trouxer partos prematuros ao redor de 32-37 semanas! Nesses casos, até teria indicação de progesterona, mas não de cerclagem (exceto se somasse a história de prematuridade com colo curto na gestação atual).
Secundigesta com cesária prévia, com 16 semanas de gestação. US mostrou placenta recobrindo o orifício interno do colo uterino.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
Cuidado: trata-se apenas de placenta de implantação baixa! O diagnóstico de placenta prévia só pode ser estabelecido APÓS 28 semanas de gestação.
Deve-se repetir o USG nessa época para confirmação.
Paciente de 42 anos com gravidez de 12 semanas. Apresenta quadro de hiperemese e sangramento vaginal intermitente e indolor, com piora progressiva. Apresenta-se descorada, taquicárdica, com palpitações, e altura uterina medida na cicatriz umbilical.
Qual é o diagnóstico mais provável e a propedêutica? Após confirmação, qual é a conduta?
Sangramento indolor com útero aumentado de volume deve levantar a HD de MOLA HIDATIFORME. A confirmação pode ser feita com USG, mostrando formações císticas intrauterinas (“em flocos de neve”).
A conduta consiste em vácuo-aspiração e realização de exame histopatológico + uso de ACO (ou histerectomia em mulher > 40 anos e prole definida) + acompanhamento com bHCG: semanal → 3 exames negativos → mensal → resultados negativos após 6 meses.
📌 O preparo do colo é feito preferencialmente com DILATAÇÃO, e não com misoprostol.
Compare as características da mola hidatiforme completa e incompleta
A mola COMPLETA é completamente diferente da mãe: é diplóide e tem material genético apenas paterno (deriva da fecundação de um óvulo sem material genético). Tem maior risco de malignização (20%) e clínica mais exuberante.
A INCOMPLETA deriva de um óvulo normal que foi fecundado por 2 espermatozóides. É triploide (na maioria das vezes) e apresenta tecido embrionário.
📌 A única coisa da mola completa que é mais fisiológica do que a da incompleta é o cariótipo, pois costuma ser diploide.
Quais são os critérios de malignização de mola hidatiforme? Qual é a conduta?
Primeiramente, relembre o acompanhamento após esvaziamento uterino: dosagem semanal do beta-HCG até obter 3 valores negativos → dosagens mensais até obter 6 meses negativos
Durante esse período, considera-se que ocorreu malignização em caso de:
- 2 valores em ascensão
- 4 valores em platô
- Positividade após 6 meses
- Metástases (principal: pulmonar)
A conduta subsequente é a realização de QUIMIOTERAPIA, que em alguns casos pode ser até feita com metrotrexato.
Primigesta de 36 semanas é levada ao hospital após trauma automobilístico. Apresenta dor em andar superior do abdome, dinâmica uterina irregular, tônus normal, AU = 36 cm. Após 2 horas em observação, evoluiu com intensificação da dor, sangramento vaginal em moderada quantidade com coágulos, 6 contrações em 10 minutos e hipertonia. AU = 39 cm, colo médio, pérvio 3 cm. Cardiotocografia foi categoria 2.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
Trata-se de DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA (separação da placenta do corpo uterino antes da expulsão fetal): paciente após trauma, com dor, sangramento vaginal coagulado, hipertonia, taquissitolia e sofrimento fetal agudo.
Sempre deve ser feita a AMNIOTOMIA, para reduzir o risco de apoplexia uteroplacentária. Como o feto está vivo, deve-se prosseguir com a extração o mais rápido possível: na maioria dos casos de feto vivo, a escolha será pela CESÁREA.
📌 Lembre-se que a intensidade do sangramento vaginal não se relaciona à gravidade, pois apenas pequena parte pode se externar
Quais são os critérios para conduta expectante ou medicamentosa em gestação ectópica?
Essas opções só são aceitáveis em gestação ectópica ÍNTEGRA e em mulheres ESTÁVEIS hemodinamicamente.
- Expectante: beta-HCG < 1.000 e com múltiplos valores em declínio.
- Medicamentosa: BCF negativo, massa anexial < 3,5 - 4 cm e beta-HCG < 5000.
Utiliza-se o METOTREXATO, e dosa-se o Beta-HCG no 4 e 7 dias após o esvaziamento, devendo apresentar queda de pelo menos 15%. O MTX pode ser repetido até 3 vezes.
📌 Lembrando que é local mais comum de ocorrer a gestação ectópica é a ampola tubária.
Mulher G3P2, grupo Rh negativo. Recebeu imunoglobulina anti-D nos partos anterior e apresentou Coombs Indireto negativo com 13 semanas de gestação.
Com 28 semanas, ao repetir o exame, o Coombs foi positivo. Qual deve ser a conduta?
Deve-se solicitar a titulagem do Coombs indireto. Se for < 1:16, pode-se apenas acompanhar com dosagens mensais de CI.
Entretanto, se for > 1:16, indica-se rastreio de anemia fetal (inicialmente com doppler da artéria cerebral média).
Paciente de 18 semanas com queixa de dor em baixo ventre e sangramento vaginal moderado. Ao exame físico, estava afebril, colo 90% apagado, 7cm de dilatação, bolsa amniótica protusa, podendo ser palpadas partes fetais. Bcf = 160 bpm.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
Trata-se de ABORTAMENTO INEVITÁVEL, pois não é possível reverter dilatação cervical tão avançada.
Deve-se fornecer analgesia e aguardar a evolução.
Paciente com atraso menstrual de 7 semanas, queixa-se de dor epigástrica e sangramento vaginal discreto. Apresenta-se hemodinamicamente estável e sem sinais de peritonite. A dosagem de beta-Hcg foi = 700, e USG transvaginal não detectou a presença de saco gestacional intrauterino.
Qual é a conduta?
O beta-HCG dessa paciente ainda está abaixo do limite discriminatório para uma gestação ectópica: útero vazio + beta-HCG > 1500.
Nesse caso, deve-se manter em observação e repetir dosagem do beta-HCG em 48 horas.
Primigesta na 10 semana de gestação, com dor pélvica leve associada a sangramento de pequena monta, após esforço físico. Ao exame, colo alongado e impérvio, BCF = 140 bpm.
Qual é o diagnóstico e a conduta?
Trata-se provavelmente de AMEAÇA DE ABORTAMENTO: sangramento de primeiro trimestre com feto vivo e colo fechado.
Não é necessário internar, pois não há melhora no desfecho. Faz-se analgesia e repouso relativo.
Paciente G2P1C1 procura a maternidade com 32 semanas de gestação, apresentando sangramento vaginal vermelho vivo, em pequena quantidade. Este é o terceiro episódio de sangramento semelhante. AU = 31 cm, dinâmica uterina ausente, cardiotocografia com Fc média = 140 bpm, variabilidade moderada, sem desacelerações.
Qual é a HD e a conduta?
O quadro de sangramento é sugestivo de PLACENTA PRÉVIA, que pode ser confirmado com USG transvaginal.
Como o sangramento nesse caso é discreto, e a gestação é pré-termo, pode-se adotar conduta conservadora e utilizar corticóides para a maturação pulmonar.
Na maioria dos casos a via de parto será por cesariana.
📌 Apesar de não realizarmos a amniotomia, saiba que, se ela for feita, tende a reduzir o sangramento, pois a apresentação fetal desce e comprime os vasos. Por outro lado, as contrações uterinas pioram o sangramento.
Mulher G6P5C0, 39 semanas de gestação, procura a maternidade com contrações (4 fortes de 45’ em 10 minutos). Após 2h e 30 minutos, com dilatação total, é realizada rotura de membranas e condução com ocitocina. Evolui com sangramento vaginal abundante, batimentos fetais inaudíveis e dinâmica uterina ausente. Toque com dilatação total e apresentação inalcançável.
Qual é o diagnóstico?
A subida da apresentação (Sinal de Reasens), associada a parada das conrtações, é característica de ROTURA UTERINA consumada.
Outros sinais incluem enfisema subcutâneo (Sinal de Clark) e palpação de partes fetais.
Essa paciente apresentava como fatores de risco a multiparidade e o uso de ocitócitos na condução do parto.
Primigesta com 39 semanas de gesação, em trabalho de parto. Após 1 hora, apresenta perda de líquido vaginal claro, seguido de sangramento vermelho vivo em moderada quantidade. Presença de 3 contrações de 40 segundos em 10 minutos, tônus uterino normal, BCF = 108 bpm.
Qual é a HD e a conduta?
Essa paciente apresentou sangramento vermelho vivo logo após rotura da bolsa amniótica. Manteve tônus e dinâmica uterina normais, apresentando bradicardia fetal (<110 bpm).
Trata-se de ROTURA DE VASA PRÉVIA, causada por trauma dos vasos do cordão umbilical que estão abaixo da apresentação. Isso leva a exsanguinação e sofrimento fetal, sendo necessário proceder a CESÁRIA DE URGÊNCIA.
Qual é o principal fator de risco para descolamento prematuro de placenta?
Doenças hipertensivas
Qual é a principal complicação da placenta prévia?
ACRETISMO PLACENTÁRIO.
É subdividido em placenta acreta (perfura o endométrio), increta (invade o miométrio) e percreta (ultrapassa a serosa).
O diagnóstico pré-natal pode ser feito por USG (RNM é mais precisa), ou pós-natal por dificuldade de extração da placenta.
Em geral, será necessária HISTERECTOMIA.
Quais são as condições para aborto legalizado no Brasil?
- Estupro em com IG de até 20 semanas (não requer BO ou autorização judicial);
- Anencefalia, com diagnóstico ultrassonográfico assinado por 2 médicos após 12 semanas de gestação;
- Risco para a vida materna, independente da IG.
Secundigesta de 28 semanas com parto domiciliar anterior. Apresentou Coombs indireto positivo para anti-D no valor de 1:64. Doppler da artéria cerebral média que foi realizado mostrou aumento no pico sistólico em 2x o esperado para a IG.
Qual deve ser a conduta subsequente?
No doppler da artéria cerebral média, aumento na Vmax > 1,5 se correlaciona a anemia fetal (aumento compensatório do débito cardíaco).
Indica-se, então, CORDOCENTESE para verificar a hematimetria fetal e a necessidade de transfusão intrauterina (padrão-ouro).
Paciente de 22 anos procura o PA com dor abdominal, sangramento vaginal e febre há 3 dias. Encontra-se em mal estado geral, Ta = 38.5, abdome difusamente doloroso, exame especular com saída de material com aspecto necrótico pelo colo, com forte odor; toque mostra colo pérvio para 1 cm, útero aumentado em duas bezes, amolecido e doloroso à mobilização.
Qual é a HD e a conduta?
Paciente com dor abdominal, febre e sangramento genital, associado a material necrótico de mal odor e útero aumentado: trata-se provavelmente de ABORTAMENTO INFECTADO, uma complicação de um abortamento incompleto.
É necessário realizar o ESVAZIAMENTO uterino com curetagem e antibioticoterapia com CLINDA + GENTA
Quais são os sinais clínicos de certeza de gestação?
Palpar ou ouvir o menino:
- Ausculta de BCF (a partir de 12 semanas com sonar ou 20 semanas com pinard)
- Sinal de PUZOS: rechaço fetal intrauterino (a partir de 14 semanas)
- Palpação de partes fetais ou percepção da movimentação pelo médico
Quais são os sinais clínicos de probabilidade de gestação?
Alterações do útero, vagina e vulva:
- Sinal de Hegar: istmo uterino molenga (que molenga, eca!)
- Sinal de Picacek: útero com crescimento assimétrico (piscando pra você)
- Sinal de Nobile-Budin: preenchimento do de saco de douglas (nobre buda globoso)
- Sinal de Jacquemier: vulva violácea
- Sinal de Kluge: vagina violácea
Quais são os sinais clínicos de presunção de gestação?
Alterações sistêmicas e das mamas:
- Atraso menstrual
- Tubérculos de Montgomery
- Sinal de Hunter: surgimento de segunda aréola (alvo do caçador)
- Náuseas, poliúria…
Gestante de 12 semanas apresenta resultados de exames do primeiro trimestre que mostram IgG e IgM positivos para toxoplasmose. Foi realizado teste de avidez, que foi fraco (< 30%).
Qual é o diagnóstico e a conduta?
Primeiramente, relembre: o TESTE DE AVIDEZ DE IGG deve ser solicitado para as gestantes de ATÉ 16 SEMANAS que apresentam IgM e IgG positivos para toxoplasmose. O objetivo é auxiliar na diferenciação entre uma infecção ocorrida antes da gravidez (avidez alta) ou nas últimas 16 semanas (avidez baixa).
Essa gestante, portanto, apresenta infecção RECENTE. Deve-se imediatamente iniciar ESPIRAMICINA (1g 8/8h) para reduzir transmissibilidade, e fazer exames para rastreio de acometimento fetal: USG, AMNIOCENTESE e PCR DO LÍQUIDO AMNIÓTICO. Se os exames confirmarem doença fetal, inicia-se tratamento com esquema tríplice: sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico de 18-36 semanas.
📌 Se o diagnóstico de toxoplasmose aguda ocorrer após 30 semanas, já podemos iniciar de cara o esquema tríplice.
📌 A pirimetamina deve ser evitada antes de 20 semanas e o uso da sulfadiazina no terceiro trimestre deve ser monitorado. Dessa forma, a espiramicina é a droga a ser mantida nos dois extremos da gravidez (antes de 20 semanas e após 37 semanas).
Paciente no primeiro trimestre de gestação, sem queixas, apresenta urocultura solicitada como rotina do pré-natal com >100.000 unidades formadoras de E.coli.
Qual deve ser a conduta?
A BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA na gestante é definida como crescimento > 100.000 UFC.
Deve ser RASTREADA ao longo da gestação com urocultura (primeira consulta e terceiro trimestre) e SEMPRE TRATADA, pois aumenta o risco de parto prematuro, ruptura prematura de membranas e de pielonefrite.
Os antibióticos de escolha são os mesmos utilizados para o tratamento de cistite na gestação: AMOXICILINA, CEFALEXINA ou NITROFURANTOÍNA. É necessário fazer UROCULTURA DE CONTROLE 2-4 semanas após o tratamento.
📌 Lembre-se que doxiciclina, quinolonas e bactrim são contraindicados na gestação!
Quais vacinas são indicadas na gestação?
- Toda gestante deverá receber uma dose de dTPa (tríplice acelular do tipo adulto) após 20 semanas de gestação, independente de seu status vacinal, visando a proteger a criança contra coqueluche
- Completar o esquema: 3 doses de hepatite B e 3 doses de dT com reforço nos últimos 5 anos
- Influenza na campanha anual (sazonal)
📌 Lembre-se que as gestantes não devem receber vacinas de organismo vivo atenuado!
O que define a corionicidade de uma gestação gemelar?
Como pode ser feito o diagnóstico?
Uma gestação dizigótica, que é originada de 2 óvulos diferentes, SEMPRE será DICORIÔNICA E DIAMNIÓTICA.
Nas gestações monozigóticas, entretanto, a corionicidade depende do momento em que ocorreu a divisão do zigoto:
- Quando a divisão é precoce, até 72h após a fecundação, origina uma gestação dicoriônica e diamniótica (30%)
- A divisão entre 4 e 8 dias origina uma gestação monocoriônica e diamniótica (70% - mais comum)
- Na divisão mais tardia, a gestação será monocoriônica e monoamniótica (sendo que após 13 dias pode até gerar ciameses).
O melhor momento para fazer o diagnóstico é com USG PRECOCE, de 6-8 semanas, que visualizará um ou dois sacos gestacionais.
Depois disso, é possível fazer o diagnóstico no USG de 11-14 semanas, que mostrará sinal do T (monocoriônica) ou do LAMBDA (dicoriônica)
📌 A corionicidade é o principal determinante de morbimortalidade perinatal.
📌 Cerca de 70-75% das gestações gemelares são dizigóticas.
