GINECOLOGIA Flashcards
Ciclo menstrual, contracepção, infertilidade, amenorréia, sangramento uterino anormal, câncer de colo uterino, câncer de endométrio, massas anexiais, câncer de mama, DSTs, climatério, uroginecologia
Descreva os eventos da FASE FOLICULAR no ciclo menstrual
HIPOTALÁMO: gera pulsos de GnRH em alta frequência e baixa amplitude.
HIPÓFISE: libera FSH.
OVÁRIOS:
- O FSH estimula as células GRANULOSAS a converter androgênio em ESTROGÊNIO (enzima aromatase) > faz feedback positivo para a hipófise produzir LH
- Ocorre seleção de um folículo dominante, que produz INIBINA B (“before ovulação”)
- Sob estímulo estrogênico, o útero se encontra em fase proliferativa inicial, com a reconstituição de sua camada funcional. O muco cervical é filante e se cristaliza ao microscópio (“folhas de samambaia”).
Descreva os eventos da FASE LÚTEA no ciclo menstrual
HIPOTALÁMO: gera pulsos de GnRH em baixa frequência e alta amplitude.
HIPÓFISE: libera LH.
OVÁRIOS:
- O LH estimula as células da TECA a produzirem androgênios a partir de colesterol;
- A OVULAÇÃO ocorre cerca de 12h após o pico de LH (ou cerca de 32-26h após o início da elevação dele);
- As células do folículo se reorganizam em CORPO LÚTEO e produzem progesterona e inibina A (“after ovulação”). Após cerca de 14 dias, a produção cessa e ocorre descamação do endométrio.
ÚTERO:
- Sob estímulo da progesterona, o útero se encontra em fase SECRETORA, com glândulas longas e tortuosas;
- O muco cervical é mais espesso e não cristaliza.
Contraindicações absolutas (categoria 4 da OMS) para o uso de estrogênio
- Enxaqueca com aura (independente da idade)
- Tabagismo após os 35 anos
- Câncer de mama atual
- DM com vasculopatia
- HAS grave (>160:100)
- Passado de eventos tromboembólicos (TVP, TEP, IAM, AVE)
- Lactação
Contraindicações para o uso de progestágenos orais
Categoria 3 (relativas):
- Gravidez;
- HAS grave (≥160x100);
- DM com complicações;
- HP ou atual de DAC ou AVE;
- TVP e TEP agudas;
- Tumor hepático.
Categoria 4 (absoluta):
- Câncer de mama atual.
📌 Ou seja, para progestágeno isolado NÃO são contraindicações:
- HAS e DM discretos;
- TEV passado;
- Valvopatia;
- Trombofilia;
- Tabagismo.
Mulher deseja engravidar. Obesa, com acne, Escala de Ferriman = 9, ciclos menstruais irregulares e glicemia de jejum = 136.
Qual é o diagnóstico mais provável e conduta?
Esse é um caso típico de SOP (ou anovulação crônica hiperandrogênica). Há frequente associação com síndrome metabólica.
Lembre-se que, segundo os critérios de Rotterdam, o diagnóstico requer 2 critérios:
- Clínica de hiperandrogenismo: acne, alopecia, hirsutismo (escala de Ferriman > 8);
- Anormalidades ovulatórias;
- Ovários policísticos ao US (que, portanto, não é indispensável para o diagnóstico)
Note que a dosagem hormonal é dispensável (embora possa haver redução da SHBG, com elevação de estrogênio e testosterona e consequente redução do FSH).
📌 O US não deve ser usado como critério diagnóstico de SOP em pacientes com idade ginecológica inferior a 08 anos após a menarca.
O tratamento pode ser feito com ACO. Entretanto, para essa paciente que deseja gestar, utiliza-se metformina + letrozeno ou citrato de clomifeno (indutor de ovulação)
📌 Atualmente, temos evidências de superioridades do LETROZOL em relação ao clomifeno na indução da ovulação.
Primeira escolha para contracepção de emergência
Levonorgestrel 1,5 mg (em dose única ou fracionado em 2 doses de 12/12h).
Lembre-se que pode ser utilizado em até 5 dias após a relação sexual, com eficácia decrescente.
📌 O DIU também pode ser utilizado até 5 dias, mas está contraindicado em situações de abuso sexual (aumentaria o risco de contrair IST).
Paciente de 35 anos, queixa-se de amenorréia secundária há 6 meses, associada a ondas de calor esporádicas. Apresentou teste da progesterona negativa, mas menstruou após estímulo com estrogênio e progestogênio. FSH = 45.
Qual é a principal hipótese diagnóstica?
Esta paciente apresenta amenorréia secundária, sinais de hipoestrogenismo (sintomas vasomotores), teste do estrogênio positivo e FSH elevado (VR: 5-20). Ou seja: trata-se de HIPOGONADISMO HIPERGONADOTRÓFICO.
Trata-se provavelmente de quadro de FALÊNCIA OVARIANA PRECOCE, que ocorre em mulheres < 40 anos.
O diagnóstico diferencial, que requer biópsia ovariana para distinção, é a SÍNDROME DE SAVAGE, em que os FOLÍCULOS tornam-se RESISTENTE ao estímulo das gonadotrofinas.
📌 A síndrome de Savage pode ser primária ou secundária. Quando for secundária, há desenvolvimento caracteres sexuais secundários.
Mulher com queixa de amenorréia secundária, apresentando hemianopsia bitemporal.
Qual é o diagnóstico mais provável, os exames para investigação e a conduta?
A principal suspeita é de um MACROADENOMA HIPOFISÁRIO, com hipersecreção de prolactina. A função ovariana fica comprometida, pois a prolactina interfere sobre os níveis de GnRH, com consequente redução das gonadotrofinas. Já a alteração visual se justifica pela compressão do quiasma óptico.
O diagnóstico pode ser estabelecido com a dosagem de POLACTINA (>100) e RNM DA SELA TÚRCICA.
A conduta consiste no uso de CABERGOLINA (agonista dopaminérgico, que inibe a secreção de prolactina)
- Outras causas de hiperprolactinemia incluem: gravidez, DRC, queimaduras, estresse
Definição de AMENORREIA (houve atualização!)
Classicamente, temos as seguintes definições:
PRIMÁRIA: 14 anos com infantilismo sexual ou 16 anos sem menarca (com desenvolvimento de caracteres sexuais)
SECUNDÁRIA: ausência de menstruação por 6 meses (ou 3 ciclos)
!!! ATUALIZAÇÃO FEBRASGO !!!
- PRIMÁRIA: 13 anos com infantilismo sexual ou 15 anos sem menarca (com desenvolvimento de caracteres sexuais);
- SECUNDÁRIA: ausência de menstruação por TRÊS meses (ou 3 ciclos).
Como é a abordagem diagnóstica na amenorréia secundária?
1) Beta-Hcg para excluir gestação (causa mais comum de amenorreia)
2) TSH (hipotireoidismo) e prolactina (hiperprolactinemia)
3) Teste da progesterona
4) Teste da progesterona + estrogênio
5) Dosagem de FSH
6) Teste do GnRH
Paciente de 16 anos nunca menstruou. Queixa-se também de anosmia e cegueira para cores.
Hipótese diagnóstica?
Essa é a tríade clássica da síndrome de KALLMAN, uma causa HIPOTALÂMICA de amenorreia primária.
Puérpera teve parto complicado com volumosa hemorragia. Ainda na maternidade, não ocorreu a apojadura do leite.
Hipótese diagnóstica
Esse quadro é compatível com SÍNDROME DE SHEEHAN, em que ocorre necrose hipofisária secundária à hemorragia puerperal. É causa de amenoréia secundária e a agalactia se explica por deficiência na produção de prolactina
Paciente de 15 anos queixa-se de ainda não ter menstruado. Ao exame, M1P1 e baixa estatura.
Qual é a HD e exame para investigação?
Paciente com infantilismo sexual e > 14 anos, configurando amenorréia primária. Deve-se suspeita de DISGENESIA GONADAL, que é a maior causa de amenorréia primária, sendo a SÍNDROME DE TURNER a mais comum (45X0).
Solicita-se o cariótipo para avaliação.
📌 Pode haver desenvolvimento de pêlos por conta da produção adrenal de andrógenos.
Paciente de 17 anos, queixa-se de amenorreia. Apresenta caracteres sexuais secundários, FSH e LH normais, e o teste de estrogênio + progesterona foi negativo.
Qual é a hipótese mais provável e o diagnóstico diferencial?
Paciente com > 16 anos sem a menarca configura amenorreia primária. A presença de caracteres sexuais secundários sinaliza função ovariana preservada.
Falhou no teste de estrogênio + progesterona, sinalizando causas anatômicas. A causa mais provável é a SÍNDROME DE ROKTANSKI (ou agenesia mulleriana). Essas pacientes possuem cariótipo XX e fenótipo totalmente feminino, porém não ocorre o desenvolvimento uterino na vida embrionária.
O diagnóstico diferencial é feito com a SÍNDROME DE MORRIS. Nela, o genótipo é XY, porém há insensibilidade androgênica, determinando genitália externa de desenvolvimento feminino. Chama atenção o fato de que essas pacientes não possuem pêlos! (“Morris é o XY em que a testosterona morre” 😜)
📌 Quando falamos de “pseudo-hermafroditismo” masculino ou feminino, o “gênero” descrito é relativo ao “sexo cromossômico”. Exemplificando: a síndrome de Morris é um pseudohermafroditismo masculino, pois genótipo é XY… já na hiperplasia adrenal congênita, pode haver o pseudohermafroditismo feminino, pois o genótipo seria XX.
Após aborto infectado com necessidade de curetagem, há 8 meses, paciente evoluiu com amenorréia.
Qual é a hipótese diagnóstica e o exame para investigação?
Quadro sugestivo de SÍNDROME DE ASHERMAN, uma causa de amenorréia secundária devido à lesão endometrial.
O diagnóstico e o tratamento são feitos com HISTEROSCOPIA.
(“Aschatou o endométrio”)
Principal causa de genitália ambígua na mulher
HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA (não perdedora de sal).
Ocorre devido a um déficit da enzima 21-hidroxilase, com consequente acúmulo de 17-hidroxiprogesterona. O excesso de androgênio na vida intrauterina determina masculinização da genitália externa.
Pré-requisitos para realização de esterelização cirúrgica
> 25 anos
OU
Pelo menos 2 filhos vivos
Paciente procura atendimento devido a corrimento vaginal amarelado fétido. Ao exame, observa-se colpite macular com aspecto de framboesa e teste do iodo com aparência tigróide.
Qual é o diagnóstico mais provável e o tratamento?
O quadro é característico de TRICOMONÍASE.
Ocorrem sinais inflamatórios no colo, dando o aspecto “em framboesa”, e ao teste de Schiller ocorre coloração irregular do iodo.
O tratamento recomendado é feito com METRONIDAZOL ORAL, 2g em DOSE ÚNICA.
📌 Vaginose pode ser tratada com metronidazol vaginal, mas tricomoníase não!
Quais são os grupos para os quais o MS fornece a vacina contra o HPV?
O MS fornece a vacina quadrivalente:
- Tipos 6 e 11: relacionados ao condiloma acuminado
- Tipos 16 e 18: relacionados ao carcinoma de colo uterino
Ela é fornecida para:
- Meninas dos 9 aos 14 anos + meninos dos 11 aos 14 em esquema de 2 doses (0-6 meses);
- HIV+ entre 9 e 45 anos (ou 9 a 26 anos em homens), em 3 doses (0-2-6 meses).
Mulher de 29 anos com diagnóstico de atipia de células escamosas de significado indeterminado à colpocitologia, além de processo inflamatório com presença de Gardnerella. Qual deve ser a conduta?
Primeiramente, alterações inflamatórias devem ser sempre tratadas antes da próxima coleta de colpocitologia (podem favorecer a presença de lesões intraepiteliais).
Para um laudo de ASCUS, a conduta imediata é a repetição da colpocitologia:
- Em 1 ano para mulheres com < 30 anos (caso da nossa paciente)
- Em 6 meses para mulheres com > 30 anos
Lembre-se que, abaixo dos 25 anos, repete-se a coleta em 3 anos!
Duas mulheres receberam diagnóstico de lesão intraepitelial escamosa de baixo grau à colpocitologia.
1) Uma tem 22 anos
2) A outra tem 26 anos
Qual deve ser a conduta para cada?
1) Pacientes com menos de 25 anos apresentando LSIL ou ASCUS devem ter a colpocitologia repetida apenas após 3 anos!
2) Já as pacientes com > 25 anos apresentando LSIL, devem ter a colpocitologia repetida a cada 6 MESES, até obter 2 resultados consecutivos negativos. Por outro lado, caso a alteração se mantenha em algum dos exames subsequentes, serão encaminhadas à colposcopia.
Paciente com diagnóstico de lesão intraepitelial escamosa de alto grau na CTO. Qual deve ser a conduta?
Na HSIL, a conduta deve ser o encaminhamento imediato para COLPOSCOPIA.
Na presença de achados macroscópicos maiores é imprescindível a realização de BIÓPSIA. Caso a JEC esteja totalmente visível, opta-se pelo “ver e tratar”, com EXCISÃO DA ZONA DE TRANSFORMAÇÃO. Se JEC não visível, faz-se conização.
O “ver e tratar” só pode ser feito em MULHERES ≥ 25 anos e com ACHADOS MAIORES na colposcopia. Se forem achados menores, lesão já sugestiva de câncer ou < 25 anos, essa técnica não cabe… devemos fazer a biópsia.
Qual deve ser a conduta quando faz-se colposcopia sem achados macroscópicos anormais e com JEC não visível?
Para que a colposcopia seja considerada SATISFATÓRIA, a JEC deve ser visível (é a área crítica, por ser uma região naturalmente de metaplasia).
Deve-se abrir mais o espéculo e utilizar espéculo endocervical para tentar visualizá-la.
Quando ainda assim não for possível, há algumas opções:
- Fazer escovado endocervical
- Revisar a lâmina ou colher novo citopatológico (apenas quando não houver alterações macroscópicas)
- Para mulheres pós-menopausa, fazer terapia estrogênica tópica e repetir a colposcopia
Paciente com diagnóstico de atipia glandular de significado indeterminado. Qual deve ser a conduta?
Na AGUS a conduta deve ser o encaminhamento imediato para COLPOSCOPIA com a realização de ESCOVADO ENDOCERVICAL.
Quais são os achados maiores sugestivos de malignidade à colposcopia?
- Epitélio acetobranco denso (marca área de grande atividade proteíca).
- Área iodo-clara (indica áreas imaturas, pobres em glicogênio).
- Mosaico ou pontilhado GROSSEIROS.
- Erosão ou ulceração.
- Vasos atípicos (é o achado mais suspeito de invasão).
Paciente com diagnóstico de carcinoma de colo uterino e invasão até os paramétrios. Qual deve ser a conduta?
A invasão de paramétrios determina o estágio IIB no Ca de colo.
Dele em diante (incluindo invasão do terço inferior da vagina, da parede pélvica, exclusão renal, bexiga, reto e metástases à distância), faz-se apenas QUIMIO-RADIOTERAPIA PRIMÁRIA (não há tratamento cirúrgico).
“Você PÁRA com a ideia de cirurgia se atinge o PARAmétrio”.
Quando pode ser realizada a cirurgia de Wertheim-Meigs?
Essa cirurgia é também chamada de histerectomia radical do tipo 3 (retira todo o paramétrio, boa parte dos ligamentos uterossacros e cardinais e o terço superior da vagina).
Pode ser utilizada para o tratamento de câncer de colo invasor nos estágios:
- IBI: invasão restrita ao colo de 5mm a 2cm;
- IB2: invasão restrita ao colo de 2-4cm;*
- IB4: invasão restrita ao colo >4 cm;*
- IIA1: invasão de terço superior da vagina.*
- Nos três últimos, a quimiorradioterapia primária tem resultados semelhantes ao Wertheim-Meigs;
Quais são os exames utilizados para investigação endometrial?
Normalmente, o método inicial é o US transvaginal.
Para realização de biópsia, o método padrão-ouro é a HISTEROSCOPIA. Está indicada quando houver espessamento endometrial ou suspeita de pólipos endometriais.
Outras opções, de biópsia às cegas, incluem a cureta de novak (ambulatorial) e a curetagem fracionada (feita em centro cirúrgico sob sedação)
Qual é a conduta recomendada para paciente com hiperplasia endometrial sem atipias?
É admissível:
- Seguimento em 3 meses com histeroscopia e biópsia dirigida
ou
- Utilizar PROGESTÁGENOS e repetir o estudo histopatológico após cerca de 6 meses.
Conduta em caso de NIC II, III ou carcinoma in situ do colo uterino
Essas lesões configuram um carcinoma cervical estágio 0. A conduta é a conização (excisão do tipo 3)
Paciente pós-menopausa com 60 anos, sem uso de TRH, obesa, com sangramento vaginal. US transvaginal solicitada demonstrou endométrio com 6 mm de espessura.
Qual é a conduta?
Sangramento pós-menopausa sempre deve ser investigado devido ao risco de câncer de endométrio (15%). O exame inicial é a USTV, para avaliar a espessura endometrial, como feito no caso.
O limite superior da normalidade esperado depende do uso de TRH:
- Sem TRH: 4-5 mm
- Com TRH: 8 mm
Portanto, para a nossa paciente, a espessura de 6 mm está aumentada. Deve-se progredir na propedêutica com a solicitação de HISTEROSCOPIA e BIÓPSIA.
📌 Biópsia também é indicada, independente da espessura endometrial, para as pacientes com fatores de risco para o Ca de endométrio: obesidade, DM…
Paciente de 65 anos, pós-menopausa, obesa, sem uso de TRH, com queixa de sangramento vaginal.
USG demonstrou endométrio com 10mm de espessura, e a histeroscopia com biópsia mostrou carcinoma do tipo endometrióide.
Qual é a conduta?
- HISTERECTOMIA total + ANEXECTOMIA bilateral por via laparotômica
- O estadiamento é cirúrgico: lavado peritoneal + inventário da cavidade + linfadenectomia pélvica e para-aórtica (individualizar)
📌O tipo histológico endometrióide é o mais comum e de melhor prognóstico. É mais comum em pacientes com > 60 anos, obesas e com hiperestrogenismo
Qual é o principal fator de risco isolado de mau prognóstico no câncer de mama em fase inicial?
A presença de LINFONODOS axilares positivos (é o principal fator de risco para RECIDIVA sistêmica do câncer de mama).
📌 Informação bônus: o câncer de mama inflamatório é tão agressivo (imediatamente estadiado como T4d) que sequer fazemos linfonodo sentinela → partimos direto para o esvaziamento axilar.
Quais são as indicações para investigação de descarga papilar?
Qual é o método utilizado?
Deve-se fazer RESSECÇÃO DE UM DUCTO PARA BIÓPSIA quando as descarga papilar tiver algumas características:
- Coloração serossanguínea ou em água de rocha
- Unilateral, uniductal
- Espontâneo
📌 Entretanto: a causa mais frequente de descarga sanguinolenta é o papiloma intraductal, que é benigno
Qual é o método propedêutico inicial para um nódulo mamário palpável?
PAAF é o primeiro exame!
Em geral, será complementada por USG mamário.
📌 Biópsia está indicada se: nódulo sólido, líquido sanguinolento, lesão residual ou >2 recidivas
Mulher de 25 anos, assintomática, refere ciclos menstruais regulares e uso de ACO. Ao exame, foi palpada massa fibroelástica em região anexial esquerda. USG mostrou formação sólido-cística em ovário esquerdo, medindo 7 cm em seu maior diâmetro, contendo áreas hiperecogênicas produzindo sombra acústica posterior, áreas hipoecóicas com debris e algumas septações.
Qual é a HD mais provável?
Paciente jovem, na menacme, assintomática, com massa ovariana sólido-cística, <8 cm, com septações, conteúdo heterogêneo e calcificações.
O quadro é sugestivo de TERATOMA CÍSTICO BENIGNO, embora o diagnóstico definitivo seja histopatológico.
O tratamento é cirúrgico, mas habitualmente é possível a cistectomia e preservação da fertilidade.
Paciente de 26 anos de idade, nuligesta. Refere dor pélvica de fraca intensidade na FIE, sem sinais sistêmicos ou irritação peritoneal. Exame especular normal, e USG mostrando cisto no ovário esquerdo, de paredes lisas, sem septações, medindo 8 cm.
Qual é o provável diagnóstico e a conduta?
Paciente jovem apresenta massa anexial sugestiva de cisto funcional ao USG: conteúdo anecóico, sem septações, de paredes lisas.
O diagnóstico mais provável é de CISTO FOLICULAR: um cisto simples de >3 cm, habitualmente devido à desequilíbrios hormonais na menacme.
Na maioria dos casos ocorre resolução espontânea, devendo-se adotar CONDUTA EXPECTANTE, com seguimento ultrassonográfico em 8-12 semanas.
📌 O principal diagnóstico diferencial é o cisto de corpo lúteo, que ocorre na fase lútea. Ele é mais heterogênea e tem paredes espessadas ao US. Além disso, rompe com mais frequência.
Paciente de 45 anos apresentando nódulo palpável de 3cm na mama, endurecido e aderido. Mamografia mostrou nódulo de contorno bocelado com densidade assimétrica. Recebeu laudo BIRADS-4A.
Qual é o significado e a conduta subsequente?
BIRADS 4 se subdivide em 3 categorias:
- A: baixa suspeita de malignidade (até 10%)
- B: moderada (até 50%)
- C: elevada suspeita (até 90%)
A conduta deve a BIÓPSIA e estudo histopatológico da lesão, habitualmente por CORE BIOPSY (punção por agulha grossa).
📌 Mamotomia (biópsia percutânea à vácuo) pode ser indicada sobretudo para as lesões não palpáveis, como as microcalcificações.
Paciente de 52 anos, HF positiva para câncer de mama, realizou mamografia de rotina. Foram identificadas microcalcificações pleomórficas agrupadas, com laudo BIRADS-5.
Foi realizada core biopsy, com resultado negativo para a malignidade.
Qual é o significado e a conduta subsequente diante deste laudo de mamografia?
Temos uma paciente com HF postiva para câncer de mama e laudo de mamografia Birads 5, que é ALTAMENTE suspeito de malignidade (> 95%).
Nesse caso, diante da forte suspeição clínica e core biopsy negativa, deve-se progredir com a BIÓPSIA CIRÚRGICA (padrão-ouro).
📌 Outra lesão de grande suspeição maligna são os nódulos densos e ESPICULADOS
Paciente com carcinoma mamário T1N0M0 em quadrante superolateral da mama esquerda. A pesquisa de linfonodo sentinela foi negativa.
A pesquisa de receptores estrogênio-positivo por imuno-histoquímica foi negativa.
Qual deve ser a conduta?
Tumores T1 são menores ou iguais a 2cm no maior diâmetro.
Para tumores sem metástases e menores do que 3,5-4 cm, pode-se considerar CIRURGIA CONSERVADORA, como quadrantectomia.
Ela SEMPRE deverá ser complementada com RADIOTERAPIA ADJUVANTE.
Além disso, como o tumor é maior do que 1 cm, está indicada a associação de QUIMIOTERAPIA.
📌 QT é indicada para tumores > 1 cm ou com metástases linfonodais ou hematogênicas
Quais são as pacientes consideradas de alto risco para câncer de mama e quais são as indicações de rastreio?
ALTO RISCO:
- Câncer de mama em parente de 1 grau: feminina <50 ANOS, ou bilateral, ou em homem;
- Câncer de ovário em parente de 1 grau;
- Mutações de BRCA1 ou 2 ou p53;
- Diagnóstico histopatológico de lesões precursoras (hiperplasia com atipia ou carcinoma in situ).
As indicações de rastreio não são consensuais. Segundo os cadernos de atenção básica, deve-se fazer MAMOGRAFIA ANUAL a partir de 35 ANOS.
Qual é a recomendação de rastreio do câncer de mama para a população de risco habitual, segundo o Ministério da Saúde?
Rastreio bienal para todas as mulheres dos 50 aos 69 anos.
Paciente de 57 anos, assintomática e com exame mamário sem alterações. Retorna a consulta ginecológica com laudo de mamografia mostrando um nódulo pequeno de contorno regular em mama esquerda, laudado como BIRADS-3. Sem antecedentes oncológicos na família.
Qual é o significado e a conduta subsequente?
Lesões BIRADS 3 são PROVAVELMENTE BENIGNAS.
A conduta é a repetição semestral da mamografia durante 3 anos, para acompanhamento.
Paciente com mamografia mostrando linfonodo intramamário à direita e calcificação em pipoca na mama esquerda.
Qual deve ser o laudo e a conduta subsequente?
Essas são alterações tipicamente benignas da mama, laudadas como BIRADS-2.
Deve-se apenas manter o acompanhamento com mamografia de rotina.
Paciente de 20 anos percebeu um nódulo mamário no quadrante supero-medial da mama esquerda há 12 meses, indolor e sem crescimento nesse período. Ao exame, palpa-se nódulo fibroelástico de 2 cm, de superfície lisa e móvel. Qual é a HD mais provável?
FIBROADENOMA, o tumor benigno mais comum da mama.
Qual é o tipo histológico mais comum de neoplasia maligna da mama?
Carcinoma DUCTAL invasor.
Tem melhor prognóstico do que o lobular.
Paciente de 37 anos, assintomática, deseja orientações sobre rastreio mamográfico. Sua irmã teve câncer de mama aos 30 anos.
Qual é a conduta recomendada para a paciente?
Atenção: essa paciente se enquadra em um rastreamento diferenciado por pertencer ao grupo de alto risco para câncer de mama, já que tem uma parente de 1 grau (sua irmã) com câncer de mama antes dos 50 anos.
Assim, a avaliação clínica deve ser complementada com MAMOGRAFIA, a ser realizada ANUALMENTE a partir dos 35 anos.
Qual é o tipo histológico de neoplasia mamaria com maior incidência de bilateralidade?
O tumor de mama com maior tendência à bilateralidade e multicentricidade é o carcinoma LOBULAR invasor.
Paciente de 52 anos, sem lesões palpáveis ao exame clínico, foi submetida a mamografia com laudo Birads 4 em mama esquerda. A core biopsy guiada por USG teve laudo de carcinoma ductal infiltrante. Foi submetida a tratamento cirúrgico por quadrantectomia, com margens livres, e exérese de linfonodo sentinela, que foi negativo. A imuno-histoquímica apresentou receptrores de estrogênio e progesterona positivos.
Qual deve ser a conduta subsequente com relação ao tratamento?
Sempre que se optar por CIRURGIA CONSERVADORA no câncer de mama, ela deverá ser complementada por RADIOTERAPIA na mama.
Como há receptores de estrogênio, ela deverá receber também HORMONIOTERAPIA. Em geral, utiliza-se o TAMOXIFENO (modulador seletivo dos receptores de estrogênio, com efeito antagonista na mama) durante 5 anos.
📌 O fato de a lesão não ser palpável sugere que seja menor de 1 cm, o que, na ausência de metástases, dispensa a realização de QT.
📌 Atenção: lembre-se que o tamoxifeno aumenta o risco de câncer de endométrio!
Mulher queixa-se de prurido vulvar intenso e disúria. Ao exame, observa-se hiperemia, fissuras e edema vulvar, acompanhados de leucorréia grumosa com aspecto de “leite coalhado”.
Qual é a HD e a conduta?
O quadro é típico de CANDIDÍASE.
O tratamento de primeira escolha segundo o MS é com creme imidazólico VAGINAL (ex.miconazol).
Mulher de 20 anos, nuligesta, sem uso de contraceptivo, comparece ao PA relatando violência sexual há 5 horas.
Qual deve ser a conduta?
Violência sexual é um agravo de NOTIFICAÇÃO IMEDIATA (24h). A paciente deve ser acolhida e NÃO é necessário o encaminhamento para realização de boletim de ocorrência ou exame de corpo delito (devemos apenas comunicar a autoridade policial).
Deve ser feita a profilaxia de contracepção e de ISTs o mais rápido possível:
- Contracepção de emergência com levonorgestrel 1,5mg em dose única em até 5 dias (no abuso sexual, DIU não pode devido ao risco de ISTs);
- PEP contra o HIV em até 72h → TDF + 3TC + DTG por 28 dias;
- Profilaxia de ISTs não-virais (clamídia, cancro mole, sífilis, gonococo e tricomoníase) → azitromicina 1g + benzetacil 2.400.000UI + ceftriaxona 500mg + metronidazol 2g.
📌 Profilaxia contra HBV (imunoglobulina + vacina) só é necessária para pacientes com calendário incompleto ou desconhecido. A imunoglobulina também não é necessária caso comprovemos que o agressor é imunizado ou não-portador do vírus (mas, como raramente sabemos disso, fazemos para basicamente todas).
📌 Segundo o PCDT, metronidazol deve ser evitado no 1º trimestre da gestação. O restante faremos de maneira normal na grávida.
📌 Lembre-se que exposição crônica a um mesmo agressor não é indicação para realizar as profilaxias de ISTs virais ou não-virais.
Paciente de 22 anos, DUM há 10 dias, queixa-se de dor pélvica iniciada há 2 semanas, associada a mal-estar e inapetência. Ao exame, Ta = 38, queixa-se de dor à palpação de hipogástrio, apresenta descompressão brusca dolorosa e dor intensa à mobilização do útero e anexo direito ao toque vaginal. O anexo direito está aumentado de volume.
Qual é a HD e o tratamento?
Esta paciente apresenta os 3 critérios maiores para diagnóstico de DIP (dor em hipogástrio, à mobilização do útero e de anexos) e febre, permitindo estabelecer o diagnóstico clínico.
Além disso, a peritonite e a massa anexial à direita sugerem quadro de abscesso tubo-ovariano, classificando o quadro como DIP III. A presença do abscesso pode ser confirmada por USTV.
A conduta para DIP II e III (ou seja, sempre que houver peritonite) consiste em INTERNAÇÃO e antibioticoterapia venosa.
Mulher de 25 anos, sexualmente ativa, queixa-se de pápulas eritematosas que evoluíram para úlceras na genitália, há 20 dias. As lesões são dolorosas, úmidas, com fundo sujo e friável e com cheiro forte. Ao exame, há linfonodos inguinais palpáveis dolorosos na cadeia ipsilateral.
Qual é a HD e o tratamento?
Úlceras múltiplas e dolorosas, de fundo sujo, sugerem o diagnóstico de CANCRO MOLE, causado pela bactéria Haemophilus ducreyi. Pode haver adenopatia associada, que fistuliza por orifício único.
O tratamento recomendado é AZITROMICINA 1g em DOSE ÚNICA (“é mole de tratar”). A segunda opção é ceftriaxona 500mg dose única.
Paciente de 26 anos queixa-se de caroço doloroso na região inguinal direita há 1 dia. Refere que, antes do aparecimento desse caroço, notou uma “feridinha” na vulva que desapareceu sozinha. Ao exame, presença de linfadenomegalia inguinal à direita, com sinais flogísticos e um ponto de flutuação. Vulva sem alterações.
Qual é a HD e o tratamento?
A paciente tem história de pequena lesão vulvar INDOLOR (pápula ou pústula que evolui para ulceração e cicatrização, espontânea e rapidamente), associada a linfadenomegalia inguinal.
O diagnóstico é de LINFOGRANULOMA VENÉREO, causado pela Chlamydia trachomatis (susbtipos L1, L2 e L3).
Os “bulbões” caracteristicamente são ipsilaterais e se rompem com descarga purulenta em “BICO DE REGADOR” (múltiplos orifícios).
O tratamento é feito com DOXICICLINA VO, 100mg, 12/12h por NO MÍNIMO 21 dias.
Azitromicina 1g semanal durante 3 semanas também é uma opção.
📌 Lembre-se sempre de tratar os parceiros.
📌 O a intradermorreação de Frei pode ajudar no diagnóstico.
OBS: a posologia do tratamento na donovanose e no linfogranuloma venéreo são iguais.
Paciente de 28 anos, sexualmente ativa, procura atendimento devido a ulceração de borda plana, bem delimitada, com fundo granuloso, de aspecto vermelho vivo e de sangramento fácil na região perianal há 4 semanas. A lesão sempre foi dessa forma, não passando pelo estágio de vesícula. O micro-organismo isolado da lesão foi a Klebsiella granulomatis.
Qual é a HD e o tratamento indicado?
Trata-se de úlcera profunda e CRÔNICA, cuja biópsia evidenciou presença de Klebsiella trachomatis: o diagnóstico é de DONOVANOSE.
De fato, a BIÓPSIA é indicada nesses casos para diferenciar do câncer de vulva.
O tratamento deve durar NO MÍNIMO 3 SEMANAS, ou até desaparecerem as lesões. A primeira escolha segundo o MS é a DOXICICLINA VO, 100mg BID durante 21 dias. Azitromicina 1g semanal durante 3 semanas também é uma opção.
OBS: a posologia do tratamento na donovanose e no linfogranuloma venéreo são iguais.
Paciente de 23 anos, usuária de ACO, procura PA com queixa de dor pélvica, dispareunia e corrimento vaginal há 7 dias. Ao exame, está em bom estado geral, com abdome doloroso à palpação profunda, sem sinais de irritação peritoneal, sem massas ou visceromegalias. Presença de secreção vaginal mucopurulenta endocervical ao exame especular, colo e anexos dolorosos à mobilização e ausência de massas anexiais.
Qual é a HD e o tratamento?
Essa paciente possui os 3 critérios maiores para DIP: dor pélvica, dor à mobilização do colo (sinal de Chandelier) e dor à mobilização de anexos + 1 critério menor: secreção vaginal anormal.
Portanto, está estabelecido o diagnóstico de doença inflamatória pélvica. Como ela não possui evidências de peritonite ou de massas anexiais, é classificada como DIP I.
Este é o único grupo que pode ser tratado AMBULATORIALMENTE, com esquema TRÍPLICE de antibióticos para cobrir os patógenos mais prevalentes: gonococo e clamídia.
- CEFTRIAXONA ou cefotaxima IM (dose única de 500 mg)
- DOXICICLINA VO (100 mg, BID, 14 dias)
- METRONIDAZOL VO (250 mg, BID, 14 dias)
⇨ Lembre-se sempre de tratar os parceiros
Mulher, 32 anos de idade, nuligesta, em uso de ACO. Refere odor vaginal intenso, desagradável, após relação sexual vaginal. Ao exame especular, observa-se corrimento vaginal branco-acinzentado, fino e homogêneo; o teste das aminas foi positivo; não há sinais de colpite. À microscopia direta, foram observadas clue-cells.
Qual é a HD e o tratamento?
VAGINOSE BACTERIANA
É a vulvovaginite mais comum → surge de um desequilíbrio da microbiota vaginal, com redução dos lactobacilos e infecção polimicrobiana com predomínio de Gardnerella vaginalis.
O tratamento de 1a escolha é o METRONIDAZOL VO, (500 mg BID durante 7 DIAS). Também pode ser usado via vaginal.
Clindamicina oral ou vaginal também são alternativas para o tratamento.
📌 Não é necessário tratar ao parceiro
Quais são os critérios diagnósticos para doença inflamatória pélvica?
DIAGNÓSTICO CLÍNICO-LABORATORIAL:
3 critérios maiores (ou mínimos):
- Dor abdominal infra-umbilical ou pélvica
- Dor à mobilização do colo uterino → se deve à endometrite
- Dor à mobilização dos anexos → se deve à salpingite
+ 1 Critério menor (ou adicionais):
- Massa pélvica
- Conteúdo vaginal ou secreção endocervical anormal
- Febre (> 38,3)
- Leucocitose, ↑ PCR ou VHS
Além disso, é possível fazer o diagnóstico com base em 1 critério elaborado (ou definitivo):
- Evidência histopatológica de endometrite
- Presença de abscesso tubo-ovariano ou no fundo de saco de douglas em exame de imagem (USG ou RNM)
- Laparoscopia com evidências de DIP
Gestante de 18 anos, IG = 39 semanas, queixa-se de dor vulvar e perianal intensa há 7 dias. Ao exame, apresentava vesículas agrupadas misturadas a pequenas úlceras, sem linfadenopatia inguinal dolorosa.
Qual é a HD e a conduta?
Lesões VESÍCULO-ULCERATIVAS DOLOROSAS são características da HERPES GENITAL, causado pelo vírus herpes simples.
As úlceras são rasas, de bordas bem definidas e fundo limpo. Pode haver adenopatia dolorosa que NÃO fistuliza → essas características são importantes para o diagnóstico diferencial de cancro mole, que também causa úlceras dolorosas.
O tratamento deve ser feito com ACICLOVIR oral (400mg TID) para encurtar a duração da crise. Na primoinfecção, utiliza-se por 7 a 10 dias. Nas recidivas, apenas 5 dias.
Por ser gestante próxima do termo, devemos indicar CESARIANA ELETIVA para evitar a contaminação do bebê no canal de parto.
📌 Lembre-se: herpes ATIVA CONTRAINDICA parto vaginal.
Paciente de 18 anos apresenta ulceração única e indolor na genitália externa, de base dura e fundo liso. Apresenta também adenopatia inguinal unilateral, de consistência dura e indolores, sem flutuação.
Qual é a HD e a conduta?
A lesão é típica de CANCRO DURO, a lesão primária da SÍFILIS: ulceração ÚNICA e INDOLOR, de fundo liso. Pode estar associada, como neste caso, a adenopatia unilateral.
⇨ Lembre-se sempre de tratar os parceiros
Paciente de 30 anos queixa-se de dismenorréia há 4 meses. É nuligesta e usa preservativos. Exame especular normal, toque vaginal com útero de volume normal, móvel e indolor. Presença de tumoração anexial direita, consistência cística, dolorosa à mobilização. USTV mostrou um tumor anexial de 10 cm, bem delimitado, com aspecto hipoecogênico e homogêneo.
Qual é a HD e a conduta?
Temos uma paciente com dismenorréia progressiva e massa anexial dolorosa, cística e bem delimitada. Nossa principal hipótese é de um ENDOMETRIOMA.
É indicada a abordagem cirúrgica com CISTECTOMIA e preservação ovariana. Devemos RETIRAR A CÁPSULA, caso contrário ele crescerá novamente.
📌 Lembre-se que o ovário é o principal sítio de envolvimento da endometriose.
Paciente de 42 anos, G3P3A0 submetida a laqueadura tubária há 5 anos. Apresenta aumento do fluxo e duração da menstruação há 6 meses. Refere fraqueza e mal-estar geral durante o tratamento. Ao exame clínico, apresenta útero aumentado de tamanho e anexos livres. USTV mostra útero de 425 cm3, nódulo uterino único, intramural, com 8 cm em seu maior diâmetro. Refere que há 10 meses vem tentando controlar o sangramento com medicações hormonais, sem sucesso. Qual é a melhor conduta?
Paciente com prole constituída e SUA associada a um MIOMA volumoso, que resultou em anemia sintomática.
Como é refratária ao tratamento hormonal, a melhor conduta é cirúrgica: HISTERECTOMIA. A via vaginal é a melhor opção, já que a paciente não tem passado de cirurgia pélvica prévia e o volume uterino não é muito grande
Paciente de 26 anos, nuligesta, oligossintomática, tem diagnóstico de endometriose moderada. Vem tentando engravidar há mais de 1 ano, mantendo relações sexuais regulares e sem métodos contraceptivos. Após avaliação da propedêutica, identificou-se apenas uma tuba ovariana pérvia, boa reserva ovariana, ciclos ovulatórios e espermograma do marido normal.
Qual deve ser a conduta?
O mecanismo de infertilidade na endometriose pode incluir distorções anatômicas por aderências, endometriomas ovarianos ou produção de substância hostis à função ovariana e nidação.
Portanto, o tratamento dessas pacientes com desejo reprodutivo precisa ser CIRÚRGICO, por laparoscopia (cirurgia citorredutora com exérese de focos, lise de aderências e correção de distorções anatômicas). Em caso de endometrioma > 3 cm, está indicada a CISTECTOMIA.
FERTILIZAÇÃO IN VITRO é uma opção para as refratárias.
Paciente de 25 anos de idade, nuligesta, vem evoluindo com dismenorreia progressiva há 1 ano, associada a dispareunia. USTV e exame ginecológico são normais.
Qual é a principal hipótese diagnóstica e a conduta inicial?
A queixa de dismenorreia progressiva deve sempre levantar a hipótese de ENDOMETRIOSE. O quadro clássico da endometriose pélvica inclui também dor pélvica acíclica e dispareunia.
Lembre-se que o diagnóstico dessa condição pode ser clínico, considerando a baixa sensibilidade dos exames (embora o padrão-ouro seja a realização de laparoscopia com biópsia, para visualizar focos de endometriose).
Quando a dor for queixa isolada, como nesse caso, o tratamento de primeira linha é CLÍNICO: métodos combinados ou dispositivos liberadores de progesterona (produzem atrofia do tecido endometrióide).
Para as pacientes graves e refratárias, os análogos de GnRH e inibidores da aromatase são uma opção.
Paciente de 32 anos, nuligesta, apresenta sangramento menstrual aumentado e prolongado há 1 ano, e recentemente desenvolveu anemia. O exame ginecológico foi normal, mas USTV revelou a presença de mioma submucoso de aproximadamente 2 cm, com 30% de seu volume contido no miométrio, distando 1,5 cm da serosa uterina. Qual é a conduta?
Temos uma paciente nuligesta com sangramento menstrual aumentado, resultando em anemia, associada a um MIOMA SUBMUCOSO. Nesse caso, a abordagem pode ser a MIOMECTOMIA HISTEROSCÓPICA.
Pode-se considerar o uso de agonistas de GnRH por 3-6 meses no pré-operatório, visando a reduzir o tamanho do mioma e o sangramento, sobretudo para as pacientes com repercussão hematimétrica importante (Hb < 9,5).
📌 Lembre-se que miomas em uma paciente ASSINTOMÁTICA não teriam indicação de intervenção.
Uma paciente de 32 anos foi à consulta por sangramento menstrual excessivo, há 12 dias. Habitualmente, menstrua durante apenas 4 dias. Apesar disso, estava em bom estado geral, corada, com PA = 130:90 mmHg e boa perfusão periférica. Tem passado de laqueadura tubária há 6 anos.
Ao exame especular é possível visualizar sangramento ativo pelo colo uterino, colo íntegro e sem lesões, toque bimanual normal, útero de volume habitual e indolor à mobilização, anexos não palpáveis.
Qual é a principal HD e a conduta?
Na menacme, as principais causas de sangramento uterino anormal são anormalidade da gestação e sangramento uterino disfuncional, por alterações nos mecanismos endocrinológicos que controlam a menstruação.
Como a paciente já fez laqueadura tubária, e o exame físico é normal, nossa principal hipótese é de um SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL. No entanto, lembre-se que esse é um diagnóstico de exclusão: devemos solicitar USTV para investigação inicial de causas orgânicas, como miomatose uterina.
Para interromper o sangramento agudo, temos algumas opções: estrogênios conjugados e/ou progestogênios em altas doses (VO quando a paciente está estável, como nesse caso); AINES; antifibrinolíticos, como o ácido tranexâmico.
