GINECOLOGIA Flashcards
Ciclo menstrual, contracepção, infertilidade, amenorréia, sangramento uterino anormal, câncer de colo uterino, câncer de endométrio, massas anexiais, câncer de mama, DSTs, climatério, uroginecologia
Descreva os eventos da FASE FOLICULAR no ciclo menstrual
HIPOTALÁMO: gera pulsos de GnRH em alta frequência e baixa amplitude.
HIPÓFISE: libera FSH.
OVÁRIOS:
- O FSH estimula as células GRANULOSAS a converter androgênio em ESTROGÊNIO (enzima aromatase) > faz feedback positivo para a hipófise produzir LH
- Ocorre seleção de um folículo dominante, que produz INIBINA B (“before ovulação”)
- Sob estímulo estrogênico, o útero se encontra em fase proliferativa inicial, com a reconstituição de sua camada funcional. O muco cervical é filante e se cristaliza ao microscópio (“folhas de samambaia”).
Descreva os eventos da FASE LÚTEA no ciclo menstrual
HIPOTALÁMO: gera pulsos de GnRH em baixa frequência e alta amplitude.
HIPÓFISE: libera LH.
OVÁRIOS:
- O LH estimula as células da TECA a produzirem androgênios a partir de colesterol;
- A OVULAÇÃO ocorre cerca de 12h após o pico de LH (ou cerca de 32-26h após o início da elevação dele);
- As células do folículo se reorganizam em CORPO LÚTEO e produzem progesterona e inibina A (“after ovulação”). Após cerca de 14 dias, a produção cessa e ocorre descamação do endométrio.
ÚTERO:
- Sob estímulo da progesterona, o útero se encontra em fase SECRETORA, com glândulas longas e tortuosas;
- O muco cervical é mais espesso e não cristaliza.
Contraindicações absolutas (categoria 4 da OMS) para o uso de estrogênio
- Enxaqueca com aura (independente da idade)
- Tabagismo após os 35 anos
- Câncer de mama atual
- DM com vasculopatia
- HAS grave (>160:100)
- Passado de eventos tromboembólicos (TVP, TEP, IAM, AVE)
- Lactação
Contraindicações para o uso de progestágenos orais
Categoria 3 (relativas):
- Gravidez;
- HAS grave (≥160x100);
- DM com complicações;
- HP ou atual de DAC ou AVE;
- TVP e TEP agudas;
- Tumor hepático.
Categoria 4 (absoluta):
- Câncer de mama atual.
📌 Ou seja, para progestágeno isolado NÃO são contraindicações:
- HAS e DM discretos;
- TEV passado;
- Valvopatia;
- Trombofilia;
- Tabagismo.
Mulher deseja engravidar. Obesa, com acne, Escala de Ferriman = 9, ciclos menstruais irregulares e glicemia de jejum = 136.
Qual é o diagnóstico mais provável e conduta?
Esse é um caso típico de SOP (ou anovulação crônica hiperandrogênica). Há frequente associação com síndrome metabólica.
Lembre-se que, segundo os critérios de Rotterdam, o diagnóstico requer 2 critérios:
- Clínica de hiperandrogenismo: acne, alopecia, hirsutismo (escala de Ferriman > 8);
- Anormalidades ovulatórias;
- Ovários policísticos ao US (que, portanto, não é indispensável para o diagnóstico)
Note que a dosagem hormonal é dispensável (embora possa haver redução da SHBG, com elevação de estrogênio e testosterona e consequente redução do FSH).
📌 O US não deve ser usado como critério diagnóstico de SOP em pacientes com idade ginecológica inferior a 08 anos após a menarca.
O tratamento pode ser feito com ACO. Entretanto, para essa paciente que deseja gestar, utiliza-se metformina + letrozeno ou citrato de clomifeno (indutor de ovulação)
📌 Atualmente, temos evidências de superioridades do LETROZOL em relação ao clomifeno na indução da ovulação.
Primeira escolha para contracepção de emergência
Levonorgestrel 1,5 mg (em dose única ou fracionado em 2 doses de 12/12h).
Lembre-se que pode ser utilizado em até 5 dias após a relação sexual, com eficácia decrescente.
📌 O DIU também pode ser utilizado até 5 dias, mas está contraindicado em situações de abuso sexual (aumentaria o risco de contrair IST).
Paciente de 35 anos, queixa-se de amenorréia secundária há 6 meses, associada a ondas de calor esporádicas. Apresentou teste da progesterona negativa, mas menstruou após estímulo com estrogênio e progestogênio. FSH = 45.
Qual é a principal hipótese diagnóstica?
Esta paciente apresenta amenorréia secundária, sinais de hipoestrogenismo (sintomas vasomotores), teste do estrogênio positivo e FSH elevado (VR: 5-20). Ou seja: trata-se de HIPOGONADISMO HIPERGONADOTRÓFICO.
Trata-se provavelmente de quadro de FALÊNCIA OVARIANA PRECOCE, que ocorre em mulheres < 40 anos.
O diagnóstico diferencial, que requer biópsia ovariana para distinção, é a SÍNDROME DE SAVAGE, em que os FOLÍCULOS tornam-se RESISTENTE ao estímulo das gonadotrofinas.
📌 A síndrome de Savage pode ser primária ou secundária. Quando for secundária, há desenvolvimento caracteres sexuais secundários.
Mulher com queixa de amenorréia secundária, apresentando hemianopsia bitemporal.
Qual é o diagnóstico mais provável, os exames para investigação e a conduta?
A principal suspeita é de um MACROADENOMA HIPOFISÁRIO, com hipersecreção de prolactina. A função ovariana fica comprometida, pois a prolactina interfere sobre os níveis de GnRH, com consequente redução das gonadotrofinas. Já a alteração visual se justifica pela compressão do quiasma óptico.
O diagnóstico pode ser estabelecido com a dosagem de POLACTINA (>100) e RNM DA SELA TÚRCICA.
A conduta consiste no uso de CABERGOLINA (agonista dopaminérgico, que inibe a secreção de prolactina)
- Outras causas de hiperprolactinemia incluem: gravidez, DRC, queimaduras, estresse
Definição de AMENORREIA (houve atualização!)
Classicamente, temos as seguintes definições:
PRIMÁRIA: 14 anos com infantilismo sexual ou 16 anos sem menarca (com desenvolvimento de caracteres sexuais)
SECUNDÁRIA: ausência de menstruação por 6 meses (ou 3 ciclos)
!!! ATUALIZAÇÃO FEBRASGO !!!
- PRIMÁRIA: 13 anos com infantilismo sexual ou 15 anos sem menarca (com desenvolvimento de caracteres sexuais);
- SECUNDÁRIA: ausência de menstruação por TRÊS meses (ou 3 ciclos).
Como é a abordagem diagnóstica na amenorréia secundária?
1) Beta-Hcg para excluir gestação (causa mais comum de amenorreia)
2) TSH (hipotireoidismo) e prolactina (hiperprolactinemia)
3) Teste da progesterona
4) Teste da progesterona + estrogênio
5) Dosagem de FSH
6) Teste do GnRH
Paciente de 16 anos nunca menstruou. Queixa-se também de anosmia e cegueira para cores.
Hipótese diagnóstica?
Essa é a tríade clássica da síndrome de KALLMAN, uma causa HIPOTALÂMICA de amenorreia primária.
Puérpera teve parto complicado com volumosa hemorragia. Ainda na maternidade, não ocorreu a apojadura do leite.
Hipótese diagnóstica
Esse quadro é compatível com SÍNDROME DE SHEEHAN, em que ocorre necrose hipofisária secundária à hemorragia puerperal. É causa de amenoréia secundária e a agalactia se explica por deficiência na produção de prolactina
Paciente de 15 anos queixa-se de ainda não ter menstruado. Ao exame, M1P1 e baixa estatura.
Qual é a HD e exame para investigação?
Paciente com infantilismo sexual e > 14 anos, configurando amenorréia primária. Deve-se suspeita de DISGENESIA GONADAL, que é a maior causa de amenorréia primária, sendo a SÍNDROME DE TURNER a mais comum (45X0).
Solicita-se o cariótipo para avaliação.
📌 Pode haver desenvolvimento de pêlos por conta da produção adrenal de andrógenos.
Paciente de 17 anos, queixa-se de amenorreia. Apresenta caracteres sexuais secundários, FSH e LH normais, e o teste de estrogênio + progesterona foi negativo.
Qual é a hipótese mais provável e o diagnóstico diferencial?
Paciente com > 16 anos sem a menarca configura amenorreia primária. A presença de caracteres sexuais secundários sinaliza função ovariana preservada.
Falhou no teste de estrogênio + progesterona, sinalizando causas anatômicas. A causa mais provável é a SÍNDROME DE ROKTANSKI (ou agenesia mulleriana). Essas pacientes possuem cariótipo XX e fenótipo totalmente feminino, porém não ocorre o desenvolvimento uterino na vida embrionária.
O diagnóstico diferencial é feito com a SÍNDROME DE MORRIS. Nela, o genótipo é XY, porém há insensibilidade androgênica, determinando genitália externa de desenvolvimento feminino. Chama atenção o fato de que essas pacientes não possuem pêlos! (“Morris é o XY em que a testosterona morre” 😜)
📌 Quando falamos de “pseudo-hermafroditismo” masculino ou feminino, o “gênero” descrito é relativo ao “sexo cromossômico”. Exemplificando: a síndrome de Morris é um pseudohermafroditismo masculino, pois genótipo é XY… já na hiperplasia adrenal congênita, pode haver o pseudohermafroditismo feminino, pois o genótipo seria XX.
Após aborto infectado com necessidade de curetagem, há 8 meses, paciente evoluiu com amenorréia.
Qual é a hipótese diagnóstica e o exame para investigação?
Quadro sugestivo de SÍNDROME DE ASHERMAN, uma causa de amenorréia secundária devido à lesão endometrial.
O diagnóstico e o tratamento são feitos com HISTEROSCOPIA.
(“Aschatou o endométrio”)
Principal causa de genitália ambígua na mulher
HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA (não perdedora de sal).
Ocorre devido a um déficit da enzima 21-hidroxilase, com consequente acúmulo de 17-hidroxiprogesterona. O excesso de androgênio na vida intrauterina determina masculinização da genitália externa.
Pré-requisitos para realização de esterelização cirúrgica
> 25 anos
OU
Pelo menos 2 filhos vivos
Paciente procura atendimento devido a corrimento vaginal amarelado fétido. Ao exame, observa-se colpite macular com aspecto de framboesa e teste do iodo com aparência tigróide.
Qual é o diagnóstico mais provável e o tratamento?
O quadro é característico de TRICOMONÍASE.
Ocorrem sinais inflamatórios no colo, dando o aspecto “em framboesa”, e ao teste de Schiller ocorre coloração irregular do iodo.
O tratamento recomendado é feito com METRONIDAZOL ORAL, 2g em DOSE ÚNICA.
📌 Vaginose pode ser tratada com metronidazol vaginal, mas tricomoníase não!
Quais são os grupos para os quais o MS fornece a vacina contra o HPV?
O MS fornece a vacina quadrivalente:
- Tipos 6 e 11: relacionados ao condiloma acuminado
- Tipos 16 e 18: relacionados ao carcinoma de colo uterino
Ela é fornecida para:
- Meninas dos 9 aos 14 anos + meninos dos 11 aos 14 em esquema de 2 doses (0-6 meses);
- HIV+ entre 9 e 45 anos (ou 9 a 26 anos em homens), em 3 doses (0-2-6 meses).
Mulher de 29 anos com diagnóstico de atipia de células escamosas de significado indeterminado à colpocitologia, além de processo inflamatório com presença de Gardnerella. Qual deve ser a conduta?
Primeiramente, alterações inflamatórias devem ser sempre tratadas antes da próxima coleta de colpocitologia (podem favorecer a presença de lesões intraepiteliais).
Para um laudo de ASCUS, a conduta imediata é a repetição da colpocitologia:
- Em 1 ano para mulheres com < 30 anos (caso da nossa paciente)
- Em 6 meses para mulheres com > 30 anos
Lembre-se que, abaixo dos 25 anos, repete-se a coleta em 3 anos!
Duas mulheres receberam diagnóstico de lesão intraepitelial escamosa de baixo grau à colpocitologia.
1) Uma tem 22 anos
2) A outra tem 26 anos
Qual deve ser a conduta para cada?
1) Pacientes com menos de 25 anos apresentando LSIL ou ASCUS devem ter a colpocitologia repetida apenas após 3 anos!
2) Já as pacientes com > 25 anos apresentando LSIL, devem ter a colpocitologia repetida a cada 6 MESES, até obter 2 resultados consecutivos negativos. Por outro lado, caso a alteração se mantenha em algum dos exames subsequentes, serão encaminhadas à colposcopia.
Paciente com diagnóstico de lesão intraepitelial escamosa de alto grau na CTO. Qual deve ser a conduta?
Na HSIL, a conduta deve ser o encaminhamento imediato para COLPOSCOPIA.
Na presença de achados macroscópicos maiores é imprescindível a realização de BIÓPSIA. Caso a JEC esteja totalmente visível, opta-se pelo “ver e tratar”, com EXCISÃO DA ZONA DE TRANSFORMAÇÃO. Se JEC não visível, faz-se conização.
O “ver e tratar” só pode ser feito em MULHERES ≥ 25 anos e com ACHADOS MAIORES na colposcopia. Se forem achados menores, lesão já sugestiva de câncer ou < 25 anos, essa técnica não cabe… devemos fazer a biópsia.
Qual deve ser a conduta quando faz-se colposcopia sem achados macroscópicos anormais e com JEC não visível?
Para que a colposcopia seja considerada SATISFATÓRIA, a JEC deve ser visível (é a área crítica, por ser uma região naturalmente de metaplasia).
Deve-se abrir mais o espéculo e utilizar espéculo endocervical para tentar visualizá-la.
Quando ainda assim não for possível, há algumas opções:
- Fazer escovado endocervical
- Revisar a lâmina ou colher novo citopatológico (apenas quando não houver alterações macroscópicas)
- Para mulheres pós-menopausa, fazer terapia estrogênica tópica e repetir a colposcopia
Paciente com diagnóstico de atipia glandular de significado indeterminado. Qual deve ser a conduta?
Na AGUS a conduta deve ser o encaminhamento imediato para COLPOSCOPIA com a realização de ESCOVADO ENDOCERVICAL.