GINECOLOGIA Flashcards
Ciclo menstrual, contracepção, infertilidade, amenorréia, sangramento uterino anormal, câncer de colo uterino, câncer de endométrio, massas anexiais, câncer de mama, DSTs, climatério, uroginecologia
Descreva os eventos da FASE FOLICULAR no ciclo menstrual
HIPOTALÁMO: gera pulsos de GnRH em alta frequência e baixa amplitude.
HIPÓFISE: libera FSH.
OVÁRIOS:
- O FSH estimula as células GRANULOSAS a converter androgênio em ESTROGÊNIO (enzima aromatase) > faz feedback positivo para a hipófise produzir LH
- Ocorre seleção de um folículo dominante, que produz INIBINA B (“before ovulação”)
- Sob estímulo estrogênico, o útero se encontra em fase proliferativa inicial, com a reconstituição de sua camada funcional. O muco cervical é filante e se cristaliza ao microscópio (“folhas de samambaia”).
Descreva os eventos da FASE LÚTEA no ciclo menstrual
HIPOTALÁMO: gera pulsos de GnRH em baixa frequência e alta amplitude.
HIPÓFISE: libera LH.
OVÁRIOS:
- O LH estimula as células da TECA a produzirem androgênios a partir de colesterol;
- A OVULAÇÃO ocorre cerca de 12h após o pico de LH (ou cerca de 32-26h após o início da elevação dele);
- As células do folículo se reorganizam em CORPO LÚTEO e produzem progesterona e inibina A (“after ovulação”). Após cerca de 14 dias, a produção cessa e ocorre descamação do endométrio.
ÚTERO:
- Sob estímulo da progesterona, o útero se encontra em fase SECRETORA, com glândulas longas e tortuosas;
- O muco cervical é mais espesso e não cristaliza.
Contraindicações absolutas (categoria 4 da OMS) para o uso de estrogênio
- Enxaqueca com aura (independente da idade)
- Tabagismo após os 35 anos
- Câncer de mama atual
- DM com vasculopatia
- HAS grave (>160:100)
- Passado de eventos tromboembólicos (TVP, TEP, IAM, AVE)
- Lactação
Contraindicações para o uso de progestágenos orais
Categoria 3 (relativas):
- Gravidez;
- HAS grave (≥160x100);
- DM com complicações;
- HP ou atual de DAC ou AVE;
- TVP e TEP agudas;
- Tumor hepático.
Categoria 4 (absoluta):
- Câncer de mama atual.
📌 Ou seja, para progestágeno isolado NÃO são contraindicações:
- HAS e DM discretos;
- TEV passado;
- Valvopatia;
- Trombofilia;
- Tabagismo.
Mulher deseja engravidar. Obesa, com acne, Escala de Ferriman = 9, ciclos menstruais irregulares e glicemia de jejum = 136.
Qual é o diagnóstico mais provável e conduta?
Esse é um caso típico de SOP (ou anovulação crônica hiperandrogênica). Há frequente associação com síndrome metabólica.
Lembre-se que, segundo os critérios de Rotterdam, o diagnóstico requer 2 critérios:
- Clínica de hiperandrogenismo: acne, alopecia, hirsutismo (escala de Ferriman > 8);
- Anormalidades ovulatórias;
- Ovários policísticos ao US (que, portanto, não é indispensável para o diagnóstico)
Note que a dosagem hormonal é dispensável (embora possa haver redução da SHBG, com elevação de estrogênio e testosterona e consequente redução do FSH).
📌 O US não deve ser usado como critério diagnóstico de SOP em pacientes com idade ginecológica inferior a 08 anos após a menarca.
O tratamento pode ser feito com ACO. Entretanto, para essa paciente que deseja gestar, utiliza-se metformina + letrozeno ou citrato de clomifeno (indutor de ovulação)
📌 Atualmente, temos evidências de superioridades do LETROZOL em relação ao clomifeno na indução da ovulação.
Primeira escolha para contracepção de emergência
Levonorgestrel 1,5 mg (em dose única ou fracionado em 2 doses de 12/12h).
Lembre-se que pode ser utilizado em até 5 dias após a relação sexual, com eficácia decrescente.
📌 O DIU também pode ser utilizado até 5 dias, mas está contraindicado em situações de abuso sexual (aumentaria o risco de contrair IST).
Paciente de 35 anos, queixa-se de amenorréia secundária há 6 meses, associada a ondas de calor esporádicas. Apresentou teste da progesterona negativa, mas menstruou após estímulo com estrogênio e progestogênio. FSH = 45.
Qual é a principal hipótese diagnóstica?
Esta paciente apresenta amenorréia secundária, sinais de hipoestrogenismo (sintomas vasomotores), teste do estrogênio positivo e FSH elevado (VR: 5-20). Ou seja: trata-se de HIPOGONADISMO HIPERGONADOTRÓFICO.
Trata-se provavelmente de quadro de FALÊNCIA OVARIANA PRECOCE, que ocorre em mulheres < 40 anos.
O diagnóstico diferencial, que requer biópsia ovariana para distinção, é a SÍNDROME DE SAVAGE, em que os FOLÍCULOS tornam-se RESISTENTE ao estímulo das gonadotrofinas.
📌 A síndrome de Savage pode ser primária ou secundária. Quando for secundária, há desenvolvimento caracteres sexuais secundários.
Mulher com queixa de amenorréia secundária, apresentando hemianopsia bitemporal.
Qual é o diagnóstico mais provável, os exames para investigação e a conduta?
A principal suspeita é de um MACROADENOMA HIPOFISÁRIO, com hipersecreção de prolactina. A função ovariana fica comprometida, pois a prolactina interfere sobre os níveis de GnRH, com consequente redução das gonadotrofinas. Já a alteração visual se justifica pela compressão do quiasma óptico.
O diagnóstico pode ser estabelecido com a dosagem de POLACTINA (>100) e RNM DA SELA TÚRCICA.
A conduta consiste no uso de CABERGOLINA (agonista dopaminérgico, que inibe a secreção de prolactina)
- Outras causas de hiperprolactinemia incluem: gravidez, DRC, queimaduras, estresse
Definição de AMENORREIA (houve atualização!)
Classicamente, temos as seguintes definições:
PRIMÁRIA: 14 anos com infantilismo sexual ou 16 anos sem menarca (com desenvolvimento de caracteres sexuais)
SECUNDÁRIA: ausência de menstruação por 6 meses (ou 3 ciclos)
!!! ATUALIZAÇÃO FEBRASGO !!!
- PRIMÁRIA: 13 anos com infantilismo sexual ou 15 anos sem menarca (com desenvolvimento de caracteres sexuais);
- SECUNDÁRIA: ausência de menstruação por TRÊS meses (ou 3 ciclos).
Como é a abordagem diagnóstica na amenorréia secundária?
1) Beta-Hcg para excluir gestação (causa mais comum de amenorreia)
2) TSH (hipotireoidismo) e prolactina (hiperprolactinemia)
3) Teste da progesterona
4) Teste da progesterona + estrogênio
5) Dosagem de FSH
6) Teste do GnRH
Paciente de 16 anos nunca menstruou. Queixa-se também de anosmia e cegueira para cores.
Hipótese diagnóstica?
Essa é a tríade clássica da síndrome de KALLMAN, uma causa HIPOTALÂMICA de amenorreia primária.
Puérpera teve parto complicado com volumosa hemorragia. Ainda na maternidade, não ocorreu a apojadura do leite.
Hipótese diagnóstica
Esse quadro é compatível com SÍNDROME DE SHEEHAN, em que ocorre necrose hipofisária secundária à hemorragia puerperal. É causa de amenoréia secundária e a agalactia se explica por deficiência na produção de prolactina
Paciente de 15 anos queixa-se de ainda não ter menstruado. Ao exame, M1P1 e baixa estatura.
Qual é a HD e exame para investigação?
Paciente com infantilismo sexual e > 14 anos, configurando amenorréia primária. Deve-se suspeita de DISGENESIA GONADAL, que é a maior causa de amenorréia primária, sendo a SÍNDROME DE TURNER a mais comum (45X0).
Solicita-se o cariótipo para avaliação.
📌 Pode haver desenvolvimento de pêlos por conta da produção adrenal de andrógenos.
Paciente de 17 anos, queixa-se de amenorreia. Apresenta caracteres sexuais secundários, FSH e LH normais, e o teste de estrogênio + progesterona foi negativo.
Qual é a hipótese mais provável e o diagnóstico diferencial?
Paciente com > 16 anos sem a menarca configura amenorreia primária. A presença de caracteres sexuais secundários sinaliza função ovariana preservada.
Falhou no teste de estrogênio + progesterona, sinalizando causas anatômicas. A causa mais provável é a SÍNDROME DE ROKTANSKI (ou agenesia mulleriana). Essas pacientes possuem cariótipo XX e fenótipo totalmente feminino, porém não ocorre o desenvolvimento uterino na vida embrionária.
O diagnóstico diferencial é feito com a SÍNDROME DE MORRIS. Nela, o genótipo é XY, porém há insensibilidade androgênica, determinando genitália externa de desenvolvimento feminino. Chama atenção o fato de que essas pacientes não possuem pêlos! (“Morris é o XY em que a testosterona morre” 😜)
📌 Quando falamos de “pseudo-hermafroditismo” masculino ou feminino, o “gênero” descrito é relativo ao “sexo cromossômico”. Exemplificando: a síndrome de Morris é um pseudohermafroditismo masculino, pois genótipo é XY… já na hiperplasia adrenal congênita, pode haver o pseudohermafroditismo feminino, pois o genótipo seria XX.
Após aborto infectado com necessidade de curetagem, há 8 meses, paciente evoluiu com amenorréia.
Qual é a hipótese diagnóstica e o exame para investigação?
Quadro sugestivo de SÍNDROME DE ASHERMAN, uma causa de amenorréia secundária devido à lesão endometrial.
O diagnóstico e o tratamento são feitos com HISTEROSCOPIA.
(“Aschatou o endométrio”)
Principal causa de genitália ambígua na mulher
HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA (não perdedora de sal).
Ocorre devido a um déficit da enzima 21-hidroxilase, com consequente acúmulo de 17-hidroxiprogesterona. O excesso de androgênio na vida intrauterina determina masculinização da genitália externa.
Pré-requisitos para realização de esterelização cirúrgica
> 25 anos
OU
Pelo menos 2 filhos vivos
Paciente procura atendimento devido a corrimento vaginal amarelado fétido. Ao exame, observa-se colpite macular com aspecto de framboesa e teste do iodo com aparência tigróide.
Qual é o diagnóstico mais provável e o tratamento?
O quadro é característico de TRICOMONÍASE.
Ocorrem sinais inflamatórios no colo, dando o aspecto “em framboesa”, e ao teste de Schiller ocorre coloração irregular do iodo.
O tratamento recomendado é feito com METRONIDAZOL ORAL, 2g em DOSE ÚNICA.
📌 Vaginose pode ser tratada com metronidazol vaginal, mas tricomoníase não!
Quais são os grupos para os quais o MS fornece a vacina contra o HPV?
O MS fornece a vacina quadrivalente:
- Tipos 6 e 11: relacionados ao condiloma acuminado
- Tipos 16 e 18: relacionados ao carcinoma de colo uterino
Ela é fornecida para:
- Meninas dos 9 aos 14 anos + meninos dos 11 aos 14 em esquema de 2 doses (0-6 meses);
- HIV+ entre 9 e 45 anos (ou 9 a 26 anos em homens), em 3 doses (0-2-6 meses).
Mulher de 29 anos com diagnóstico de atipia de células escamosas de significado indeterminado à colpocitologia, além de processo inflamatório com presença de Gardnerella. Qual deve ser a conduta?
Primeiramente, alterações inflamatórias devem ser sempre tratadas antes da próxima coleta de colpocitologia (podem favorecer a presença de lesões intraepiteliais).
Para um laudo de ASCUS, a conduta imediata é a repetição da colpocitologia:
- Em 1 ano para mulheres com < 30 anos (caso da nossa paciente)
- Em 6 meses para mulheres com > 30 anos
Lembre-se que, abaixo dos 25 anos, repete-se a coleta em 3 anos!
Duas mulheres receberam diagnóstico de lesão intraepitelial escamosa de baixo grau à colpocitologia.
1) Uma tem 22 anos
2) A outra tem 26 anos
Qual deve ser a conduta para cada?
1) Pacientes com menos de 25 anos apresentando LSIL ou ASCUS devem ter a colpocitologia repetida apenas após 3 anos!
2) Já as pacientes com > 25 anos apresentando LSIL, devem ter a colpocitologia repetida a cada 6 MESES, até obter 2 resultados consecutivos negativos. Por outro lado, caso a alteração se mantenha em algum dos exames subsequentes, serão encaminhadas à colposcopia.
Paciente com diagnóstico de lesão intraepitelial escamosa de alto grau na CTO. Qual deve ser a conduta?
Na HSIL, a conduta deve ser o encaminhamento imediato para COLPOSCOPIA.
Na presença de achados macroscópicos maiores é imprescindível a realização de BIÓPSIA. Caso a JEC esteja totalmente visível, opta-se pelo “ver e tratar”, com EXCISÃO DA ZONA DE TRANSFORMAÇÃO. Se JEC não visível, faz-se conização.
O “ver e tratar” só pode ser feito em MULHERES ≥ 25 anos e com ACHADOS MAIORES na colposcopia. Se forem achados menores, lesão já sugestiva de câncer ou < 25 anos, essa técnica não cabe… devemos fazer a biópsia.
Qual deve ser a conduta quando faz-se colposcopia sem achados macroscópicos anormais e com JEC não visível?
Para que a colposcopia seja considerada SATISFATÓRIA, a JEC deve ser visível (é a área crítica, por ser uma região naturalmente de metaplasia).
Deve-se abrir mais o espéculo e utilizar espéculo endocervical para tentar visualizá-la.
Quando ainda assim não for possível, há algumas opções:
- Fazer escovado endocervical
- Revisar a lâmina ou colher novo citopatológico (apenas quando não houver alterações macroscópicas)
- Para mulheres pós-menopausa, fazer terapia estrogênica tópica e repetir a colposcopia
Paciente com diagnóstico de atipia glandular de significado indeterminado. Qual deve ser a conduta?
Na AGUS a conduta deve ser o encaminhamento imediato para COLPOSCOPIA com a realização de ESCOVADO ENDOCERVICAL.
Quais são os achados maiores sugestivos de malignidade à colposcopia?
- Epitélio acetobranco denso (marca área de grande atividade proteíca).
- Área iodo-clara (indica áreas imaturas, pobres em glicogênio).
- Mosaico ou pontilhado GROSSEIROS.
- Erosão ou ulceração.
- Vasos atípicos (é o achado mais suspeito de invasão).
Paciente com diagnóstico de carcinoma de colo uterino e invasão até os paramétrios. Qual deve ser a conduta?
A invasão de paramétrios determina o estágio IIB no Ca de colo.
Dele em diante (incluindo invasão do terço inferior da vagina, da parede pélvica, exclusão renal, bexiga, reto e metástases à distância), faz-se apenas QUIMIO-RADIOTERAPIA PRIMÁRIA (não há tratamento cirúrgico).
“Você PÁRA com a ideia de cirurgia se atinge o PARAmétrio”.
Quando pode ser realizada a cirurgia de Wertheim-Meigs?
Essa cirurgia é também chamada de histerectomia radical do tipo 3 (retira todo o paramétrio, boa parte dos ligamentos uterossacros e cardinais e o terço superior da vagina).
Pode ser utilizada para o tratamento de câncer de colo invasor nos estágios:
- IBI: invasão restrita ao colo de 5mm a 2cm;
- IB2: invasão restrita ao colo de 2-4cm;*
- IB4: invasão restrita ao colo >4 cm;*
- IIA1: invasão de terço superior da vagina.*
- Nos três últimos, a quimiorradioterapia primária tem resultados semelhantes ao Wertheim-Meigs;
Quais são os exames utilizados para investigação endometrial?
Normalmente, o método inicial é o US transvaginal.
Para realização de biópsia, o método padrão-ouro é a HISTEROSCOPIA. Está indicada quando houver espessamento endometrial ou suspeita de pólipos endometriais.
Outras opções, de biópsia às cegas, incluem a cureta de novak (ambulatorial) e a curetagem fracionada (feita em centro cirúrgico sob sedação)
Qual é a conduta recomendada para paciente com hiperplasia endometrial sem atipias?
É admissível:
- Seguimento em 3 meses com histeroscopia e biópsia dirigida
ou
- Utilizar PROGESTÁGENOS e repetir o estudo histopatológico após cerca de 6 meses.
Conduta em caso de NIC II, III ou carcinoma in situ do colo uterino
Essas lesões configuram um carcinoma cervical estágio 0. A conduta é a conização (excisão do tipo 3)
Paciente pós-menopausa com 60 anos, sem uso de TRH, obesa, com sangramento vaginal. US transvaginal solicitada demonstrou endométrio com 6 mm de espessura.
Qual é a conduta?
Sangramento pós-menopausa sempre deve ser investigado devido ao risco de câncer de endométrio (15%). O exame inicial é a USTV, para avaliar a espessura endometrial, como feito no caso.
O limite superior da normalidade esperado depende do uso de TRH:
- Sem TRH: 4-5 mm
- Com TRH: 8 mm
Portanto, para a nossa paciente, a espessura de 6 mm está aumentada. Deve-se progredir na propedêutica com a solicitação de HISTEROSCOPIA e BIÓPSIA.
📌 Biópsia também é indicada, independente da espessura endometrial, para as pacientes com fatores de risco para o Ca de endométrio: obesidade, DM…
Paciente de 65 anos, pós-menopausa, obesa, sem uso de TRH, com queixa de sangramento vaginal.
USG demonstrou endométrio com 10mm de espessura, e a histeroscopia com biópsia mostrou carcinoma do tipo endometrióide.
Qual é a conduta?
- HISTERECTOMIA total + ANEXECTOMIA bilateral por via laparotômica
- O estadiamento é cirúrgico: lavado peritoneal + inventário da cavidade + linfadenectomia pélvica e para-aórtica (individualizar)
📌O tipo histológico endometrióide é o mais comum e de melhor prognóstico. É mais comum em pacientes com > 60 anos, obesas e com hiperestrogenismo
Qual é o principal fator de risco isolado de mau prognóstico no câncer de mama em fase inicial?
A presença de LINFONODOS axilares positivos (é o principal fator de risco para RECIDIVA sistêmica do câncer de mama).
📌 Informação bônus: o câncer de mama inflamatório é tão agressivo (imediatamente estadiado como T4d) que sequer fazemos linfonodo sentinela → partimos direto para o esvaziamento axilar.
Quais são as indicações para investigação de descarga papilar?
Qual é o método utilizado?
Deve-se fazer RESSECÇÃO DE UM DUCTO PARA BIÓPSIA quando as descarga papilar tiver algumas características:
- Coloração serossanguínea ou em água de rocha
- Unilateral, uniductal
- Espontâneo
📌 Entretanto: a causa mais frequente de descarga sanguinolenta é o papiloma intraductal, que é benigno
Qual é o método propedêutico inicial para um nódulo mamário palpável?
PAAF é o primeiro exame!
Em geral, será complementada por USG mamário.
📌 Biópsia está indicada se: nódulo sólido, líquido sanguinolento, lesão residual ou >2 recidivas
Mulher de 25 anos, assintomática, refere ciclos menstruais regulares e uso de ACO. Ao exame, foi palpada massa fibroelástica em região anexial esquerda. USG mostrou formação sólido-cística em ovário esquerdo, medindo 7 cm em seu maior diâmetro, contendo áreas hiperecogênicas produzindo sombra acústica posterior, áreas hipoecóicas com debris e algumas septações.
Qual é a HD mais provável?
Paciente jovem, na menacme, assintomática, com massa ovariana sólido-cística, <8 cm, com septações, conteúdo heterogêneo e calcificações.
O quadro é sugestivo de TERATOMA CÍSTICO BENIGNO, embora o diagnóstico definitivo seja histopatológico.
O tratamento é cirúrgico, mas habitualmente é possível a cistectomia e preservação da fertilidade.
Paciente de 26 anos de idade, nuligesta. Refere dor pélvica de fraca intensidade na FIE, sem sinais sistêmicos ou irritação peritoneal. Exame especular normal, e USG mostrando cisto no ovário esquerdo, de paredes lisas, sem septações, medindo 8 cm.
Qual é o provável diagnóstico e a conduta?
Paciente jovem apresenta massa anexial sugestiva de cisto funcional ao USG: conteúdo anecóico, sem septações, de paredes lisas.
O diagnóstico mais provável é de CISTO FOLICULAR: um cisto simples de >3 cm, habitualmente devido à desequilíbrios hormonais na menacme.
Na maioria dos casos ocorre resolução espontânea, devendo-se adotar CONDUTA EXPECTANTE, com seguimento ultrassonográfico em 8-12 semanas.
📌 O principal diagnóstico diferencial é o cisto de corpo lúteo, que ocorre na fase lútea. Ele é mais heterogênea e tem paredes espessadas ao US. Além disso, rompe com mais frequência.
Paciente de 45 anos apresentando nódulo palpável de 3cm na mama, endurecido e aderido. Mamografia mostrou nódulo de contorno bocelado com densidade assimétrica. Recebeu laudo BIRADS-4A.
Qual é o significado e a conduta subsequente?
BIRADS 4 se subdivide em 3 categorias:
- A: baixa suspeita de malignidade (até 10%)
- B: moderada (até 50%)
- C: elevada suspeita (até 90%)
A conduta deve a BIÓPSIA e estudo histopatológico da lesão, habitualmente por CORE BIOPSY (punção por agulha grossa).
📌 Mamotomia (biópsia percutânea à vácuo) pode ser indicada sobretudo para as lesões não palpáveis, como as microcalcificações.
Paciente de 52 anos, HF positiva para câncer de mama, realizou mamografia de rotina. Foram identificadas microcalcificações pleomórficas agrupadas, com laudo BIRADS-5.
Foi realizada core biopsy, com resultado negativo para a malignidade.
Qual é o significado e a conduta subsequente diante deste laudo de mamografia?
Temos uma paciente com HF postiva para câncer de mama e laudo de mamografia Birads 5, que é ALTAMENTE suspeito de malignidade (> 95%).
Nesse caso, diante da forte suspeição clínica e core biopsy negativa, deve-se progredir com a BIÓPSIA CIRÚRGICA (padrão-ouro).
📌 Outra lesão de grande suspeição maligna são os nódulos densos e ESPICULADOS
Paciente com carcinoma mamário T1N0M0 em quadrante superolateral da mama esquerda. A pesquisa de linfonodo sentinela foi negativa.
A pesquisa de receptores estrogênio-positivo por imuno-histoquímica foi negativa.
Qual deve ser a conduta?
Tumores T1 são menores ou iguais a 2cm no maior diâmetro.
Para tumores sem metástases e menores do que 3,5-4 cm, pode-se considerar CIRURGIA CONSERVADORA, como quadrantectomia.
Ela SEMPRE deverá ser complementada com RADIOTERAPIA ADJUVANTE.
Além disso, como o tumor é maior do que 1 cm, está indicada a associação de QUIMIOTERAPIA.
📌 QT é indicada para tumores > 1 cm ou com metástases linfonodais ou hematogênicas
Quais são as pacientes consideradas de alto risco para câncer de mama e quais são as indicações de rastreio?
ALTO RISCO:
- Câncer de mama em parente de 1 grau: feminina <50 ANOS, ou bilateral, ou em homem;
- Câncer de ovário em parente de 1 grau;
- Mutações de BRCA1 ou 2 ou p53;
- Diagnóstico histopatológico de lesões precursoras (hiperplasia com atipia ou carcinoma in situ).
As indicações de rastreio não são consensuais. Segundo os cadernos de atenção básica, deve-se fazer MAMOGRAFIA ANUAL a partir de 35 ANOS.
Qual é a recomendação de rastreio do câncer de mama para a população de risco habitual, segundo o Ministério da Saúde?
Rastreio bienal para todas as mulheres dos 50 aos 69 anos.
Paciente de 57 anos, assintomática e com exame mamário sem alterações. Retorna a consulta ginecológica com laudo de mamografia mostrando um nódulo pequeno de contorno regular em mama esquerda, laudado como BIRADS-3. Sem antecedentes oncológicos na família.
Qual é o significado e a conduta subsequente?
Lesões BIRADS 3 são PROVAVELMENTE BENIGNAS.
A conduta é a repetição semestral da mamografia durante 3 anos, para acompanhamento.
Paciente com mamografia mostrando linfonodo intramamário à direita e calcificação em pipoca na mama esquerda.
Qual deve ser o laudo e a conduta subsequente?
Essas são alterações tipicamente benignas da mama, laudadas como BIRADS-2.
Deve-se apenas manter o acompanhamento com mamografia de rotina.
Paciente de 20 anos percebeu um nódulo mamário no quadrante supero-medial da mama esquerda há 12 meses, indolor e sem crescimento nesse período. Ao exame, palpa-se nódulo fibroelástico de 2 cm, de superfície lisa e móvel. Qual é a HD mais provável?
FIBROADENOMA, o tumor benigno mais comum da mama.
Qual é o tipo histológico mais comum de neoplasia maligna da mama?
Carcinoma DUCTAL invasor.
Tem melhor prognóstico do que o lobular.
Paciente de 37 anos, assintomática, deseja orientações sobre rastreio mamográfico. Sua irmã teve câncer de mama aos 30 anos.
Qual é a conduta recomendada para a paciente?
Atenção: essa paciente se enquadra em um rastreamento diferenciado por pertencer ao grupo de alto risco para câncer de mama, já que tem uma parente de 1 grau (sua irmã) com câncer de mama antes dos 50 anos.
Assim, a avaliação clínica deve ser complementada com MAMOGRAFIA, a ser realizada ANUALMENTE a partir dos 35 anos.
Qual é o tipo histológico de neoplasia mamaria com maior incidência de bilateralidade?
O tumor de mama com maior tendência à bilateralidade e multicentricidade é o carcinoma LOBULAR invasor.
Paciente de 52 anos, sem lesões palpáveis ao exame clínico, foi submetida a mamografia com laudo Birads 4 em mama esquerda. A core biopsy guiada por USG teve laudo de carcinoma ductal infiltrante. Foi submetida a tratamento cirúrgico por quadrantectomia, com margens livres, e exérese de linfonodo sentinela, que foi negativo. A imuno-histoquímica apresentou receptrores de estrogênio e progesterona positivos.
Qual deve ser a conduta subsequente com relação ao tratamento?
Sempre que se optar por CIRURGIA CONSERVADORA no câncer de mama, ela deverá ser complementada por RADIOTERAPIA na mama.
Como há receptores de estrogênio, ela deverá receber também HORMONIOTERAPIA. Em geral, utiliza-se o TAMOXIFENO (modulador seletivo dos receptores de estrogênio, com efeito antagonista na mama) durante 5 anos.
📌 O fato de a lesão não ser palpável sugere que seja menor de 1 cm, o que, na ausência de metástases, dispensa a realização de QT.
📌 Atenção: lembre-se que o tamoxifeno aumenta o risco de câncer de endométrio!
Mulher queixa-se de prurido vulvar intenso e disúria. Ao exame, observa-se hiperemia, fissuras e edema vulvar, acompanhados de leucorréia grumosa com aspecto de “leite coalhado”.
Qual é a HD e a conduta?
O quadro é típico de CANDIDÍASE.
O tratamento de primeira escolha segundo o MS é com creme imidazólico VAGINAL (ex.miconazol).
Mulher de 20 anos, nuligesta, sem uso de contraceptivo, comparece ao PA relatando violência sexual há 5 horas.
Qual deve ser a conduta?
Violência sexual é um agravo de NOTIFICAÇÃO IMEDIATA (24h). A paciente deve ser acolhida e NÃO é necessário o encaminhamento para realização de boletim de ocorrência ou exame de corpo delito (devemos apenas comunicar a autoridade policial).
Deve ser feita a profilaxia de contracepção e de ISTs o mais rápido possível:
- Contracepção de emergência com levonorgestrel 1,5mg em dose única em até 5 dias (no abuso sexual, DIU não pode devido ao risco de ISTs);
- PEP contra o HIV em até 72h → TDF + 3TC + DTG por 28 dias;
- Profilaxia de ISTs não-virais (clamídia, cancro mole, sífilis, gonococo e tricomoníase) → azitromicina 1g + benzetacil 2.400.000UI + ceftriaxona 500mg + metronidazol 2g.
📌 Profilaxia contra HBV (imunoglobulina + vacina) só é necessária para pacientes com calendário incompleto ou desconhecido. A imunoglobulina também não é necessária caso comprovemos que o agressor é imunizado ou não-portador do vírus (mas, como raramente sabemos disso, fazemos para basicamente todas).
📌 Segundo o PCDT, metronidazol deve ser evitado no 1º trimestre da gestação. O restante faremos de maneira normal na grávida.
📌 Lembre-se que exposição crônica a um mesmo agressor não é indicação para realizar as profilaxias de ISTs virais ou não-virais.
Paciente de 22 anos, DUM há 10 dias, queixa-se de dor pélvica iniciada há 2 semanas, associada a mal-estar e inapetência. Ao exame, Ta = 38, queixa-se de dor à palpação de hipogástrio, apresenta descompressão brusca dolorosa e dor intensa à mobilização do útero e anexo direito ao toque vaginal. O anexo direito está aumentado de volume.
Qual é a HD e o tratamento?
Esta paciente apresenta os 3 critérios maiores para diagnóstico de DIP (dor em hipogástrio, à mobilização do útero e de anexos) e febre, permitindo estabelecer o diagnóstico clínico.
Além disso, a peritonite e a massa anexial à direita sugerem quadro de abscesso tubo-ovariano, classificando o quadro como DIP III. A presença do abscesso pode ser confirmada por USTV.
A conduta para DIP II e III (ou seja, sempre que houver peritonite) consiste em INTERNAÇÃO e antibioticoterapia venosa.
Mulher de 25 anos, sexualmente ativa, queixa-se de pápulas eritematosas que evoluíram para úlceras na genitália, há 20 dias. As lesões são dolorosas, úmidas, com fundo sujo e friável e com cheiro forte. Ao exame, há linfonodos inguinais palpáveis dolorosos na cadeia ipsilateral.
Qual é a HD e o tratamento?
Úlceras múltiplas e dolorosas, de fundo sujo, sugerem o diagnóstico de CANCRO MOLE, causado pela bactéria Haemophilus ducreyi. Pode haver adenopatia associada, que fistuliza por orifício único.
O tratamento recomendado é AZITROMICINA 1g em DOSE ÚNICA (“é mole de tratar”). A segunda opção é ceftriaxona 500mg dose única.
Paciente de 26 anos queixa-se de caroço doloroso na região inguinal direita há 1 dia. Refere que, antes do aparecimento desse caroço, notou uma “feridinha” na vulva que desapareceu sozinha. Ao exame, presença de linfadenomegalia inguinal à direita, com sinais flogísticos e um ponto de flutuação. Vulva sem alterações.
Qual é a HD e o tratamento?
A paciente tem história de pequena lesão vulvar INDOLOR (pápula ou pústula que evolui para ulceração e cicatrização, espontânea e rapidamente), associada a linfadenomegalia inguinal.
O diagnóstico é de LINFOGRANULOMA VENÉREO, causado pela Chlamydia trachomatis (susbtipos L1, L2 e L3).
Os “bulbões” caracteristicamente são ipsilaterais e se rompem com descarga purulenta em “BICO DE REGADOR” (múltiplos orifícios).
O tratamento é feito com DOXICICLINA VO, 100mg, 12/12h por NO MÍNIMO 21 dias.
Azitromicina 1g semanal durante 3 semanas também é uma opção.
📌 Lembre-se sempre de tratar os parceiros.
📌 O a intradermorreação de Frei pode ajudar no diagnóstico.
OBS: a posologia do tratamento na donovanose e no linfogranuloma venéreo são iguais.
Paciente de 28 anos, sexualmente ativa, procura atendimento devido a ulceração de borda plana, bem delimitada, com fundo granuloso, de aspecto vermelho vivo e de sangramento fácil na região perianal há 4 semanas. A lesão sempre foi dessa forma, não passando pelo estágio de vesícula. O micro-organismo isolado da lesão foi a Klebsiella granulomatis.
Qual é a HD e o tratamento indicado?
Trata-se de úlcera profunda e CRÔNICA, cuja biópsia evidenciou presença de Klebsiella trachomatis: o diagnóstico é de DONOVANOSE.
De fato, a BIÓPSIA é indicada nesses casos para diferenciar do câncer de vulva.
O tratamento deve durar NO MÍNIMO 3 SEMANAS, ou até desaparecerem as lesões. A primeira escolha segundo o MS é a DOXICICLINA VO, 100mg BID durante 21 dias. Azitromicina 1g semanal durante 3 semanas também é uma opção.
OBS: a posologia do tratamento na donovanose e no linfogranuloma venéreo são iguais.
Paciente de 23 anos, usuária de ACO, procura PA com queixa de dor pélvica, dispareunia e corrimento vaginal há 7 dias. Ao exame, está em bom estado geral, com abdome doloroso à palpação profunda, sem sinais de irritação peritoneal, sem massas ou visceromegalias. Presença de secreção vaginal mucopurulenta endocervical ao exame especular, colo e anexos dolorosos à mobilização e ausência de massas anexiais.
Qual é a HD e o tratamento?
Essa paciente possui os 3 critérios maiores para DIP: dor pélvica, dor à mobilização do colo (sinal de Chandelier) e dor à mobilização de anexos + 1 critério menor: secreção vaginal anormal.
Portanto, está estabelecido o diagnóstico de doença inflamatória pélvica. Como ela não possui evidências de peritonite ou de massas anexiais, é classificada como DIP I.
Este é o único grupo que pode ser tratado AMBULATORIALMENTE, com esquema TRÍPLICE de antibióticos para cobrir os patógenos mais prevalentes: gonococo e clamídia.
- CEFTRIAXONA ou cefotaxima IM (dose única de 500 mg)
- DOXICICLINA VO (100 mg, BID, 14 dias)
- METRONIDAZOL VO (250 mg, BID, 14 dias)
⇨ Lembre-se sempre de tratar os parceiros
Mulher, 32 anos de idade, nuligesta, em uso de ACO. Refere odor vaginal intenso, desagradável, após relação sexual vaginal. Ao exame especular, observa-se corrimento vaginal branco-acinzentado, fino e homogêneo; o teste das aminas foi positivo; não há sinais de colpite. À microscopia direta, foram observadas clue-cells.
Qual é a HD e o tratamento?
VAGINOSE BACTERIANA
É a vulvovaginite mais comum → surge de um desequilíbrio da microbiota vaginal, com redução dos lactobacilos e infecção polimicrobiana com predomínio de Gardnerella vaginalis.
O tratamento de 1a escolha é o METRONIDAZOL VO, (500 mg BID durante 7 DIAS). Também pode ser usado via vaginal.
Clindamicina oral ou vaginal também são alternativas para o tratamento.
📌 Não é necessário tratar ao parceiro
Quais são os critérios diagnósticos para doença inflamatória pélvica?
DIAGNÓSTICO CLÍNICO-LABORATORIAL:
3 critérios maiores (ou mínimos):
- Dor abdominal infra-umbilical ou pélvica
- Dor à mobilização do colo uterino → se deve à endometrite
- Dor à mobilização dos anexos → se deve à salpingite
+ 1 Critério menor (ou adicionais):
- Massa pélvica
- Conteúdo vaginal ou secreção endocervical anormal
- Febre (> 38,3)
- Leucocitose, ↑ PCR ou VHS
Além disso, é possível fazer o diagnóstico com base em 1 critério elaborado (ou definitivo):
- Evidência histopatológica de endometrite
- Presença de abscesso tubo-ovariano ou no fundo de saco de douglas em exame de imagem (USG ou RNM)
- Laparoscopia com evidências de DIP
Gestante de 18 anos, IG = 39 semanas, queixa-se de dor vulvar e perianal intensa há 7 dias. Ao exame, apresentava vesículas agrupadas misturadas a pequenas úlceras, sem linfadenopatia inguinal dolorosa.
Qual é a HD e a conduta?
Lesões VESÍCULO-ULCERATIVAS DOLOROSAS são características da HERPES GENITAL, causado pelo vírus herpes simples.
As úlceras são rasas, de bordas bem definidas e fundo limpo. Pode haver adenopatia dolorosa que NÃO fistuliza → essas características são importantes para o diagnóstico diferencial de cancro mole, que também causa úlceras dolorosas.
O tratamento deve ser feito com ACICLOVIR oral (400mg TID) para encurtar a duração da crise. Na primoinfecção, utiliza-se por 7 a 10 dias. Nas recidivas, apenas 5 dias.
Por ser gestante próxima do termo, devemos indicar CESARIANA ELETIVA para evitar a contaminação do bebê no canal de parto.
📌 Lembre-se: herpes ATIVA CONTRAINDICA parto vaginal.
Paciente de 18 anos apresenta ulceração única e indolor na genitália externa, de base dura e fundo liso. Apresenta também adenopatia inguinal unilateral, de consistência dura e indolores, sem flutuação.
Qual é a HD e a conduta?
A lesão é típica de CANCRO DURO, a lesão primária da SÍFILIS: ulceração ÚNICA e INDOLOR, de fundo liso. Pode estar associada, como neste caso, a adenopatia unilateral.
⇨ Lembre-se sempre de tratar os parceiros
Paciente de 30 anos queixa-se de dismenorréia há 4 meses. É nuligesta e usa preservativos. Exame especular normal, toque vaginal com útero de volume normal, móvel e indolor. Presença de tumoração anexial direita, consistência cística, dolorosa à mobilização. USTV mostrou um tumor anexial de 10 cm, bem delimitado, com aspecto hipoecogênico e homogêneo.
Qual é a HD e a conduta?
Temos uma paciente com dismenorréia progressiva e massa anexial dolorosa, cística e bem delimitada. Nossa principal hipótese é de um ENDOMETRIOMA.
É indicada a abordagem cirúrgica com CISTECTOMIA e preservação ovariana. Devemos RETIRAR A CÁPSULA, caso contrário ele crescerá novamente.
📌 Lembre-se que o ovário é o principal sítio de envolvimento da endometriose.
Paciente de 42 anos, G3P3A0 submetida a laqueadura tubária há 5 anos. Apresenta aumento do fluxo e duração da menstruação há 6 meses. Refere fraqueza e mal-estar geral durante o tratamento. Ao exame clínico, apresenta útero aumentado de tamanho e anexos livres. USTV mostra útero de 425 cm3, nódulo uterino único, intramural, com 8 cm em seu maior diâmetro. Refere que há 10 meses vem tentando controlar o sangramento com medicações hormonais, sem sucesso. Qual é a melhor conduta?
Paciente com prole constituída e SUA associada a um MIOMA volumoso, que resultou em anemia sintomática.
Como é refratária ao tratamento hormonal, a melhor conduta é cirúrgica: HISTERECTOMIA. A via vaginal é a melhor opção, já que a paciente não tem passado de cirurgia pélvica prévia e o volume uterino não é muito grande
Paciente de 26 anos, nuligesta, oligossintomática, tem diagnóstico de endometriose moderada. Vem tentando engravidar há mais de 1 ano, mantendo relações sexuais regulares e sem métodos contraceptivos. Após avaliação da propedêutica, identificou-se apenas uma tuba ovariana pérvia, boa reserva ovariana, ciclos ovulatórios e espermograma do marido normal.
Qual deve ser a conduta?
O mecanismo de infertilidade na endometriose pode incluir distorções anatômicas por aderências, endometriomas ovarianos ou produção de substância hostis à função ovariana e nidação.
Portanto, o tratamento dessas pacientes com desejo reprodutivo precisa ser CIRÚRGICO, por laparoscopia (cirurgia citorredutora com exérese de focos, lise de aderências e correção de distorções anatômicas). Em caso de endometrioma > 3 cm, está indicada a CISTECTOMIA.
FERTILIZAÇÃO IN VITRO é uma opção para as refratárias.
Paciente de 25 anos de idade, nuligesta, vem evoluindo com dismenorreia progressiva há 1 ano, associada a dispareunia. USTV e exame ginecológico são normais.
Qual é a principal hipótese diagnóstica e a conduta inicial?
A queixa de dismenorreia progressiva deve sempre levantar a hipótese de ENDOMETRIOSE. O quadro clássico da endometriose pélvica inclui também dor pélvica acíclica e dispareunia.
Lembre-se que o diagnóstico dessa condição pode ser clínico, considerando a baixa sensibilidade dos exames (embora o padrão-ouro seja a realização de laparoscopia com biópsia, para visualizar focos de endometriose).
Quando a dor for queixa isolada, como nesse caso, o tratamento de primeira linha é CLÍNICO: métodos combinados ou dispositivos liberadores de progesterona (produzem atrofia do tecido endometrióide).
Para as pacientes graves e refratárias, os análogos de GnRH e inibidores da aromatase são uma opção.
Paciente de 32 anos, nuligesta, apresenta sangramento menstrual aumentado e prolongado há 1 ano, e recentemente desenvolveu anemia. O exame ginecológico foi normal, mas USTV revelou a presença de mioma submucoso de aproximadamente 2 cm, com 30% de seu volume contido no miométrio, distando 1,5 cm da serosa uterina. Qual é a conduta?
Temos uma paciente nuligesta com sangramento menstrual aumentado, resultando em anemia, associada a um MIOMA SUBMUCOSO. Nesse caso, a abordagem pode ser a MIOMECTOMIA HISTEROSCÓPICA.
Pode-se considerar o uso de agonistas de GnRH por 3-6 meses no pré-operatório, visando a reduzir o tamanho do mioma e o sangramento, sobretudo para as pacientes com repercussão hematimétrica importante (Hb < 9,5).
📌 Lembre-se que miomas em uma paciente ASSINTOMÁTICA não teriam indicação de intervenção.
Uma paciente de 32 anos foi à consulta por sangramento menstrual excessivo, há 12 dias. Habitualmente, menstrua durante apenas 4 dias. Apesar disso, estava em bom estado geral, corada, com PA = 130:90 mmHg e boa perfusão periférica. Tem passado de laqueadura tubária há 6 anos.
Ao exame especular é possível visualizar sangramento ativo pelo colo uterino, colo íntegro e sem lesões, toque bimanual normal, útero de volume habitual e indolor à mobilização, anexos não palpáveis.
Qual é a principal HD e a conduta?
Na menacme, as principais causas de sangramento uterino anormal são anormalidade da gestação e sangramento uterino disfuncional, por alterações nos mecanismos endocrinológicos que controlam a menstruação.
Como a paciente já fez laqueadura tubária, e o exame físico é normal, nossa principal hipótese é de um SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL. No entanto, lembre-se que esse é um diagnóstico de exclusão: devemos solicitar USTV para investigação inicial de causas orgânicas, como miomatose uterina.
Para interromper o sangramento agudo, temos algumas opções: estrogênios conjugados e/ou progestogênios em altas doses (VO quando a paciente está estável, como nesse caso); AINES; antifibrinolíticos, como o ácido tranexâmico.
Qual é o tratamento mais adequado para uma paciente na menacme que apresenta sangramento uterino disfuncional por ciclos anovulatórios?
Terapia com PROGESTÁGENOS na segunda metade do ciclo, durante 10 dias → visa a interromper o efeito proliferativo do estrogênio sobre o endométrio, mas não interrompe o sangramento.
Associação de estrogênios pode ser necessária para conter os quadros de sangramento mais intenso.
Qual é a definição de infertilidade e a propedêutica básica para investigação?
Infertilidade é a ausência de gravidez após 1 ano de relações sexuais regulares (>2 vezes na semana).
A propedêutica básica visa a investigar os principais fatores causais da infertilidade:
- Fator masculino → ESPERMOGRAMA;
- Fator ovariano → FSH na fase folicular (avaliar a reserva ovariana) e PROGESTERONA na fase lútea (avaliar a ocorrência de ovulação);
- Fator tubário → HISTEROSSALPINGOGRAFIA (permite avaliar a perviedade das tubas);
- Fator uterino → USTV (permite avaliar anormalidades anatômicas).
📌 Em MULHERES ≥ 35 anos com 6 meses de tentativa já podemos começar a investigar.
Qual é a principal causa de SUA na adolescência
Sangramento uterino disfuncional por ciclos anovulatórios é a principal causa de SUA na adolescência!
Paciente G3P3cA0, 35 anos, queixa-se de aumento do fluxo menstrual e cólicas há 4 anos, com piora progressiva. No momento, o fluxo menstrual dura 8 dias, com cólica menstrual intensa por 10 dias, e ciclos com duração de 30 dias. Faz uso de analgésicos comuns, sem alívio sintomático. Ao exame, está hipocorada, exame abdominal sem alterações, útero em anteroversoflexão, globoso, indolor à mobilização.
Qual é a principal HD e a conduta para investigação e tratamento?
Temos uma paciente com SUA (aumento de fluxo menstrual) e dismenorréia secundária: iniciada em uma paciente já distante da menarca, com caráter PROGRESSIVO e refratária a analgésicos comuns. O quadro é sugestivo de ADENOMIOSE.
O exame inicial para a investigação é a USTV, que pode mostrar espessura miometrial assimétrica e de ecogenicidade heterogênea, com áreas hipoecóicas heterogêneas dentro do miométrio. No entanto, a RNM é o exame mais acurado (zona juncional com irregularidade e espessura > 12 mm).
O tratamento pode ser feito com terapia hormonal combinada ou de progesterona, para controle sintomático. O tratamento definitivo é a histerectomia.
Paciente de 37 anos, negra, procura a UBS com queixa de sangramento vaginal irregular, durando quase todo o mês, há 6 meses. Nega dismenorréia associada, embora queixe-se de leve dor pélvica sem relação com o ciclo menstrual. Ao exame ginecológico, o útero está aumentado de volume e os anexos não são palpáveis.
Qual é a principal HD e o exame indicado para investigação?
Temos um quadro típico de mioma: polimenorréia e hipermenorréia, associadas a dor pélvica acíclica (que nem sempre está presente) e útero de volume aumentado. É sugestivo de MIOMATOSE uterina.
O exame inicial para investigação é a ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL. A imagem típica é de nódulos hipoecóicos e heterogêneos na parede uterina.
Paciente de 57 anos, 3 partos vaginais prévios, refere sensação de bola na vagina, principalmente quando realiza esforços. Nessas situações, às vezes apresenta perda urinária involuntária associada, em pequenas quantidades. Ao exame, apresenta cistocele moderada e perda objetiva de urina à manobra de esforço. Foi realizado estudo urodinâmico, que revelou cistometria normal e pressão de perda urinária ao esforço de 50 cmH2O.
Qual é a hipótese diagnóstica e a conduta?
Temos uma paciente com CISTOCELE e quadro clínico de INCONTINÊNCIA URINÁRIA aos esforços, uma associação frequente.
Na cistocele de uma paciente jovem e sintomática, a conduta é cirúrgica, e no planejamento pré-operatório é imprescindível a realização do estudo urodinâmico.
No exame desta paciente, houve perda urinária com baixas pressões vesicais (< 60), o que indica um DEFEITO ESFINCTERIANO INTRÍNSECO (o colo vesical e a uretra proximal ficam abertos em repouso).
A conduta, portanto, será a COLPORRAFIA ANTERIOR para correção da cistocele e SLING RETROPÚBICO para tratamento da incontinência urinária.
📌 Atualmente, os slings são a técnica preconizada para o tratamento da incontinência urinária de esforço, tanto para os casos de hipermobilidade vesical como para os defeitos esfincterianos. Podem ser retropúbicos - que são preferíveis quando houver cistocele associada - ou transobturatórios - que possuem menor risco de lesão vesical, intestinal e vascular.
Paciente de 52 anos queixa-se de urgeincontinência, noctúria e aumento da frequência miccional há 2 anos, com piora após a menopausa.
Qual é o provável diagnóstico e a conduta?
A queixa de urgeincontinência caracteriza a SÍNDROME DA BEXIGA HIPERATIVA.
Ela pode ser confirmada por estudo urodinâmico que mostra contrações não-inibidas do detrusor. No entanto, este exame fica reservado para os casos de falha no tratamento clínico ou planejamento cirúrgico.
O tratamento da bexiga hiperativa é sempre CLÍNICO:
- MEV: perda de peso, cessação de tabagismo e redução de cafeína
- FISIOTERAPIA → cinesioterapia e eletroestimulação
- Medicamentos ANTICOLINÉRGICOS: oxibutinina, tolterodina, darifenacina
📌Lembre-se que o sistema parassimpático é o responsável pela contração do detrusor através de seus receptores muscarínicos no corpo vesical, promovendo o esvaziamento da bexiga.
Paciente de 61 anos vêm à consulta ginecológica de rotina trazendo densitometria óssea, cujo laudo revela: T-score na coluna lombar = -2,8 / colo do fêmur = -2,6 / fêmur total = -3,0. No exames laboratoriais, apresentou 25-OH-VitD = 25 e cálcio sérico = 8,9.
Nega queixas. Como comorbidade, apresenta HAS bem controlada com o uso de losartana.
Qual é a hipótese diagnóstica e a conduta?
Apesar de assintomática, a densitometria dessa paciente estabelece o diagnóstico de OSTEOPOROSE: T-score < -2,5 na coluna lombar ou quadril.
Os medicamentos de primeira linha para o tratamento de osteoporose são os BIFOSFONATOS (alendronato, risendronato).
Deve ser associada a reposição de cálcio e vitamina D (manter níveis > 30), além de mudanças do estilo de vida como cessação de tabagismo, prática de atividades físicas e prevenção de quedas.
📌 Apesar de o estrogênio inibir a reabsorção óssea (inibe osteoclastos), TRH não deve ser indicada com a finalidade exclusiva de tratamento da osteoporose.
📌 Os fatores de risco para osteoporose incluem: idade avançada, BAIXO PESO, TABAGISMO, uso de glicocorticóides, HP de fratura na vida adulta, quedas recentes, hipoestrogenismo, baixa ingestão de cálcio, sedentarismo.
Mulher de 52 anos, menopausa há 2 anos, queixa-se de fogachos intensos e insônia, prejudicando sua qualidade de vida. É hipertensa controlada em uso de losartana (PA atual = 120:80 mmHg), nega outras comorbidades ou tabagismo.
Qual é a conduta?
Para o tratamento de SINTOMAS VASOMOTORES no climatério, na ausência de contraindicações, pode-se utilizar TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL. Como a menopausa ocorreu há apenas 2 anos, ainda estamos dentro da JANELA DE OPORTUNIDADE para início da TRH (PRIMEIROS 5 ANOS).
À partir daí, vamos nos lembrar de 2 conceitos importantes:
- Pacientes que POSSUEM ÚTERO ou que tem ENDOMETRIOSE = TRH COMBINADA com estrôgenios + progesterona;
- Para a maioria das pacientes com COMORBIDADES sistêmicas, incluindo HAS, a via TRANSDÉRMICA é preferida (reduz TG e aumenta LDH).
Um exemplo de esquema para essa paciente seria: uso diário de estradiol 1 mg por via transdérmica + progesterona micronizada 100 mg VO.
Quais são os feixes musculares que compõem o músculo levantador do ânus?
Do ponto de vista funcional, o músculo levantador do ânus é o mais importante sustentador do diafragma pélvico.
É composto por 3 feixes musculares: puborretal, pubococcígeo e íliococcígeo.
Quais são as contraindicações para o uso de TRH?
- Sangramento vaginal de origem desconhecida
- Antecedentes pessoais de neoplasia hormônio-dependente (mama ou endométrio) ou de lesões precursoras do câncer de mama
- Antecedentes pessoais de doença coronariana ou cerebrovascular
- Antecedentes pessoais de TVP ou eventos tromboembólicos (sobretudo para o uso da TRH via oral)
- Doença hepática descompensada
- LES com alto risco tromboembólico
- Porfiria → pode ser agravada pelo uso de estrogênio
- Meningioma
Paciente de 50 anos teve a última menstruação há 1 ano. Queixa-se de episódios frequentes de ondas de calor, associados a rubor facial e palpitações. Os sintomas acontecem cerca de 10 vezes ao dia, com piora progressiva, e tem prejudicado também o sono. Possui HP de 2 episódios de TVP: o primeiro quando iniciou o uso de ACOs, e o segundo logo após o nascimento de seu filho.
Qual deve ser a conduta?
Essa paciente com FOGACHOS prejudicando a qualidade de vida possui indicação para uso de TRH, PORÉM, possui também uma CONTRAINDICAÇÃO: passado de eventos tromboembólicos associados ao uso de estrogênio.
Nesses casos, a terapia alternativa deve ser feita com inibidores de recaptação de serotonina, como a PAROXETINA, ou inibidores de recaptação duais, como venlafaxina.
📌 Sertralina e Fluoxetina não são tão eficazes
Paciente de 53 anos queixa-se de “bexiga caída” e incontinência urinária aos esforços.
Ao exame ginecológico pela classificação POP-Q: ponto Aa = +1 / Ba = +2 / ponto C = -6 / ponto D = -8 / ponto Ap = -2 / ponto Bp = 0.
O estudo urodinâmico mostrou pressão de perda de 40 cmH2O.
Qual é o diagnóstico?
Não se desespere com o POP-Q!
Avalie os pontos Ba e Bp: eles representam os pontos de maior prolapso na parede vaginal anterior e posterior, respectivamente. Em seguida, avalie o ponto C, que é quem indica os prolapsos uterinos. Valores positivos em qualquer um deles indicam um prolapso que ultrapassa o hímen.
Nossa paciente, portanto, possui prolapso grau III (> +1) da PAREDE ANTERIOR (já que Ba = +2).
No estudo urodinâmico, a perda urinária com baixas pressões vesicais (< 60), indica um DEFEITO ESFINCTERIANO INTRÍNSECO. Este é um quadro grave e que requer correção cirúrgica!
A conduta, portanto, será a COLPORRAFIA ANTERIOR para correção da cistocele + SLING RETROPÚBICO para tratamento da incontinência urinária.
📌 Na presença de cistocele associada, o sling retropúbico é mais indicado do que o transobturatório
Mulher de 77 anos, G3P3n, refere desconforto vaginal há 10 anos, com piora progressiva. Teve menopausa aos 50 anos e nunca usou terapia hormonal. Nega cirurgias prévias.
Ao exame, observa-se mucosa vaginal pálida, com áreas escoriadas. A classificação de POP-Q mostrou: CVT = 8 / Aa = -2 / Ba = -2 / C = -6 / D = -7 / Ap = -3 / Bp = -3.
Qual deve ser a conduta?
Vamos com calma: lembre-se que o hímen é o ponto 0 na classificação de POP-Q, de modo que valores negativos indicam um prolapso que está acima do hímen.
O valor normal para os pontos A e B é de -3. Portanto, nossa paciente apresenta apenas um discreto prolapso da parede anterior e do colo uterino (estágio I, pois estão acima de -1).
De qualquer forma, o prolapso não explica a queixa da paciente! As pacientes assintomáticas e sem resíduo miccional não necessitam de correção cirúrgica da distopia!
As queixas e o exame da paciente são, na realidade, compatíveis com a atrofia da mucosa vaginal, devido ao hipoestrogenismo da menopausa. Podemos tratá-la com ESTROGÊNIO TÓPICO VAGINAL.
📌 Diferentemente da TRH sistêmica, o estrogênio por via vaginal não fica restrito à janela terapêutica de 5-10 anos após o início da menopausa.
📌 HP de câncer de mama ou de endométrio é contraindicação para a estrogenioterapia tópica.
Quais métodos contraceptivos podem ser usados com anticonvulsivantes?
ÁCIDO VALPRÓICO →PODE ser usado com qualquer um (ácido v”ALL”próico).
LAMOTRIGINA → NÃO pode ser usado com qualquer ESTROGÊNIO → logo, não pode pílula combinada, adesivo, anel vaginal ou injetável mensal.
OUTROS ANTICONVULSIVANTES → NÃO podem ser usados com contraceptivos via ORAL ou com ESTINILESTRADIOL → logo, não pode anel vaginal, adesivo, pílula combinada, pílula de progesterona.
📌 O injetável mensal contém estrogênio, mas é o valerato de estrogênio (e não o etinilestradiol). Logo, pode ser usado com todos anticonvulsivantes, exceto com a lamotrigina.
Como é o fluxograma de tratamento das úlceras genitais por IST, SEM LABORATÓRIO DISPONÍVEL?
1) História de vesículas?
→ Sim = tratar herpes.
→ Não = passo 2.
2) Mais que 4 semanas?
→ Não = tratar cancro mole e sífilis.
→ Sim = tratar cancro mole e sífilis + tratar donovanose + biopsiar para descartar malignidade.
Tratamentos:
- Herpes = aciclovir 400 mg TID 7d (ou 200mg 5x/dia 7d).
- Cancro mole = azitromicina 1g dose única (ou ceftriaxona 500mg dose única).
- Sífilis precoce = penicilina benzatina 2.400.000 UI dose única.
- Donovanose = doxiciclina 100mg BID 21d (ou azitromicina 1g/semana 21d).
Como devemos realizar o tratamento das cervicites em caso de possibilidade de realização de gram?
Devemos saber que a investigação laboratorial é dispensável para realizar o tratamento de uma cervicite. Como o gonococo e a clamídia são os principais agentes, basta tratar os dois:
- Tratamento da gonorreia = ceftriaxona 500mg + azitromicina 1g DU.
- Tratamento da clamídia = azitromicina 1g DU.
Se tivermos o resultado do exame de gram, o principal conceito envolvido é o seguinte: a clamídia é muito difícil de ser identificada → logo, SEMPRE trataremos clamídia (e isso acabaria ocorrendo de qualquer forma pois o esquema de gonococo inclui azitromicina 1g DU), mesmo se não detectarmos ela. Logo:
- Gram revela diplococos gram-negativos intracelulares (gonococo) = tratar ambas etiologias.
- Se não detectarmos nada no gram, podemos proceder com cultura para gonococo:
- —> Positiva = trata ambas etiologias.
- —> Negativa = tratar só clamídia.
RESUMINDO: SEMPRE trataremos clamídia e o tratamento de gonococo só pode ser dispensado em caso de gram sem alterações + cultura negativa para gonococo.
Paciente de 18 anos é encaminhada por apresentar laudo do Papanicolau compatível com HSIL. A colposcopia apresenta lesão acetobranca densa sugestiva de achado maior, totalmente visualizada tanto em seu limite caudal quanto no cranial. Realizada a biópsia, o laudo histopatológico mostrou NIC III. Qual é a conduta?
Diante de HSIL na CTO + achados maiores totalmente visíveis, estamos autorizados a adotar a estratégia “ver e tratar”, com excisão da zona de transformação se JEC visível ou conização se não visível. Porém, essa estratégia só é válida para pacientes ≥ 25 anos.
Como a paciente tinha < 25 anos, a conduta foi correta: fazer a biópsia durante a colposcopia. Mas e agora, o que fazemos diante de um NIC III?
Em pacientes < 25 anos, mesmo com NIC III em biópsia, deve-se adotar conduta conservadora → CITOLOGIA E COLPOSCOPIA SEMESTRAIS POR 24 MESES.
Ou seja, em < 25 anos só procedemos com abordagens excisionais diante de diagnóstico maior que NIC III.
Qual a periodicidade indicada para o exame colpocitológico em paciente HIV+?
6/6 meses no primeiro ano → e depois anual.
Se CD4 < 200 = manter 6/6 meses.
OBS: em imunossuprimidas, qualquer achado na CTO indica colposcopia.
Em gestantes, como procedemos após uma biópsia colposcópica com achado de NIC III?
Na gestante adotamos conduta conservadora independente de NIC3 na biópsia dirigida → esperamos 90 DIAS APÓS O PARTO.
Como é feito o seguimento após a conização?
Se margens LIVRES OU NIC I = Papanicolau e colposcopia 6-6 MESES POR 1 ANO.
Se margens COMPROMETIDAS OU NIC II OU III = Papanicolau e colposcopia 6-6 MESES POR 2 ANOS.
Moral da história = NÃO FAZEMOS UMA NOVA CONIZAÇÃO!
Nos dois casos, se não surgir nenhuma nova alteração ao longo do seguimento descrito, a paciente é encaminhada para a UBS e repete tais exames anualmente durante 5 anos.
Obviamente, se tiver achado de malignidade, as condutas serão mais agressivas.
Qual é a relação do tabagismo e dos anticoncepcionais com as neoplasias ginecológicas?
Tabagismo na neoplasia de…. é fator:
- Ovário mucinoso = risco.
- Colo uterino = risco.
- Mama = nulo.
- Endométrio = protetor.
Anticoncepcional oral na neoplasia de…. é fator:
- Ovário = protetor.
- Colo uterino = risco.
- Mama = risco.
- Endométrio = protetor.
OBS: é estranho, mas salpingectomia e histerectomia são protetores contra neoplasia ovariana.
Quais são as três principais linhagens de neoplasias ovarianas?
Tumores EPITELIAIS → ex: cistoadenocardinomas seroso e mucinoso.
Tumores GERMINATIVOS → ex: disgerminoma, teratoma maligno, tumor de saco vitelínico e tumor do seio endodérmico.
Tumores do ESTROMA ou do CORDÃO SEXUAL →ex: fibroma, tecoma, tumores da teca-granulosa e androblastoma (Leydig-Sertolli).
Quais são as principais neoplasias ovarianas derivadas de células epiteliais?
Cistoadenocarcinoma SEROSO:
- Derivado do epitélio tubário;
- É o MAIS COMUM entre todas neoplasias ovarianas;
- Incide mais na PÓS-MENOPAUSA;
- Relacionado ao CA-125.
Cistoadenocarcinoma MUCINOSO:
- Derivado do epitélio endocervical;
- É o SEGUNDO MAIS COMUM entre todas as neoplasias ovarianas;
- Atinge as MAIORES DIMENSÕES;
- Secreta grandes quantidade de muco → causa PSEUDOMIXOMA PERITONEAL se romper;
- Relacionado ao CEA.
Tumores de CÉLULAS CLARAS
- Derivado do epitélio endometrial;
- PIOR PROGNÓSTICO entre os tumores epiteliais.
Tumor de BRENNER:
- Derivado do epitélio urotelial;
- Pode causar a SÍNDROME DE MEIGS (massa ovariana + ascite + derrame pleural).
OBS: mas a síndrome de Meigs é mais característica dos fibromas, que são benignos e que podem crescer muito.
Quais são as principais neoplasias ovarianas derivadas de células germinativas?
DISGERMINOMA:
- MAIS COMUM entre os tumores germinativos;
- Atinge faixa etária JOVEM;
- Prognóstico relativamente bom;
- Relacionado ao LDH.
TERATOMA MALIGNO:
- Segundo mais comum entre os tumores germinativos;
- Atinge faixa etária JOVEM;
- Pode produzir LDH, AFP e ESTEROIDES → pode causar VIRILIZAÇÃO (confunde com tumores do estroma gonadal).
- Prognóstico normalmente é bom.
TUMOR DO SEIO ENDODÉRMICO:
- PIOR PROGNÓSTICO entre os tumores germinativos;
- Atinge faixa etária JOVEM.
- Produz LDH e AFP.
Resumindo: os três atingem jovens e produzem LDH. O único com prognóstico ruim é o tumor do seio endodérmico.
Quais são as principais neoplasias ovarianas derivadas do estroma (ou cordão) sexual?
ANDROBLASTOMA (Sertoli-Leydig) → produz HORMÔNIOS MASCULINOS → virilização.
Tumores da TECA-GRANULOSA → PUBERDADE PRECOCE e produz ESTRÓGENOS → câncer de endométrio.
STRUMA OVARII → produz HORMÔNIOS TIREOIDIANOS → gera tireotoxicose sem hipertireoidismo.
📌 São os MAIS RAROS.
Quando devemos indicar Qt adjuvante no câncer de ovário?
- Tumor indiferenciado; ou
- Tumor na superfície do ovário; ou
- Cápsula rota; ou
- Ascite.
Diferencie: vaginite citolítica vs. vaginite descamativa.
Ambas são etiologias menos convencionais de vulvovaginite.
VAGINITE CITOLÍTICA:
- Clínica de “CANDIDÍASE RECORRENTE INTRATÁVEL” (clínica muito similar, mas sem o fungo);
- Causada por EXCESSO DE LACTOBACILOS → geram um meio MUITO ÁCIDO;
- Tratamento = ducha vaginal com BICARBONATO (para alcalinizar o meio).
VAGINITE DESCAMATIVA:
- Vaginite purulenta crônica;
- AUSÊNCIA DE LACTOBACILOS, pH alcalino e aumento de polimorfonucleares;
- Colonização por COCOS GRAM-POSITIVOS (S. aureus, esteptococo do grupo B) ou E. coli;
- Tratamento = CLINDAMICINA ou corticoide tópicos.
Quais são as principais técnicas de biópsia para nódulos mamários?
Core-biopsy (punção por agulha grossa) → método inicial na maioria dos casos, principalmente em nódulos palpáveis ≥ 5mm.
Mamotomia (biópsia a vácuo) → opção nos nódulos não-palpáveis (ex: microcalcificações), mas gera mais complicações que a core-biopsy.
📌 Em casos de microcalcificações, como elas não aparecem ao US, o procedimento deve ser guiado por mamografia.
Biópsia cirúrgica → é o padrão-ouro mas é muito invasiva → reservada para casos muito prováveis com outros métodos indisponíveis ou com resultados negativos (provavelmente falso-negativos).
📌 A PAAF é o primeiro exame solicitado em lesões palpáveis para excluir lesões císticas. Os métodos de biópsia só estão indicados se nódulo sólido, líquido sanguinolento, lesão residual ou >2 recidivas.
OBS: se uma questão trouxer uma neoplasia in situ que foi retirada por biópsia, TEM SIM QUE FAZER CIRURGIA CONSERVADORA DEPOIS, pois biópsia é só para diagnóstico.
Laudo do Papanicolau de uma mulher de 30 anos assintomática:
“Presença de células escamosas, ausência de hemácia e ausência de células neoplásicas. Flora: lactobacilos e cândida sp”.
Qual é a conduta?
Para uma coleta de Papanicolau ser considerada satisfatória, temos que colher células endocervicais, ectocervicais e da JEC (metaplásicas). Logo, estamos diante de um quadro de COLETA INSATISFATÓRIA mas sem alterações e a conduta é REPETIR EM 1 ANO o Papanicolau.
Fazem parte da flora vaginal normal: candida, Gardnerella, bacilo de Dordelein (lactobacilos) e estreptococo do grupo B (agalactiae). Como a paciente está assintomática, não necessita de tratamentos para tais.
📌 Não fazem parte da flora vaginal normal e exigem tratamento → Trichomonas, Neisseria e Clamidia.
Como é feito o diagnóstico diferencial de carcinoma de Paget e eczema areolar?
É importante realizar o diagnóstico diferencial pois AMBOS apresentam lesão DESCAMATIVA e PRURIGINOSA na areola e no mamilo.
Carcinoma de Paget → maior DESTRUIÇÃO TECIDUAL, geralmente UNILATERAL, não responde aos corticoides e tem margens REGULARES → tratamento = centralectomia após confirmação por biópsia.
Eczema areolar → geralmente BILATERAL, com margens IRREGULARES e responde aos CORTICOIDES.
📌 Cuidado para não cair na pegadinha! O carcinoma de Paget é que tem margens regulares.
Descreva a classificação da DIP e as respectivas condutas.
Resumidamente, a classificação da DIP é:
- I = endometrite e salpingite SEM PERITONITE → tratamento ambulatorial;
- II = salpingite COM PERITONITE → ATB EV;
- III = ABSCESSO TUBO-OVARIANO → ATB EV;
- IV = absecesso tubo-ovariano ROTO → ATB EV + cirurgia.
Os quadros que envolvem internação (II a IV) podem ser considerados graves.
📌 A maioria dos quadros de DIP é oligossintomática!
Julgue a frase a seguir como V ou F:
“A laqueadura tubária apresenta taxa de falhas menor que o DIU de cobre. Além disso, ela não é superior aos métodos que contém progesterona.”
VERDADEIRO!
Dentre os métodos contraceptivos mais seguros, o menos seguro deles é o DIU de cobre.
De uma maneira geral, temos o seguinte ranking por ordem crescente de índice de Pearl, ou seja, por ordem crescente de falhas:
- IMPLANTE de progesterona (Pearl 0,05);
- DIU hormonal = pílula combinada = esterilização masculina (0,1);
- Injetável trimestral (0,3);
- Laqueadura tubária = pílula de progesterona (0,5);
- DIU de cobre (0,6);
- Camisinha (3).
Ou seja (e cuidado com essa pegadinha) → LAQUEADURA TUBÁRIA NÃO É MAIS EFICAZ DO QUE OS MÉTODOS QUE USAM PROGESTERONA.
📌 Porém, como o Pearl é muito perto (<1), a questão pode falar que a eficácia, por exemplo, do DIU hormonal e da laqueadura são iguais.
Mulher de 55 anos, G4P4, queixa-se de incontinência urinária (IU) há alguns meses. Não sabe explicar bem se existe associação com esforços (ora confirma, ora nega). Estudo urodinâmico mostrou pressão de perdas aos esforços de 40cmH2O.
Diante desse caso, julgue a frase a seguir como V ou F:
“O diagnóstico é de incontinência urinária associada aos esforços”.
FALSO! Calma, pode parecer estranha essa resposta. Vamos explicar:
Realmente a paciente apresenta IU associada aos esforços, mas, este é um diagnóstico incompleto diante dos dados que já temos. Como ela já fez o estudo urodinâmico, temos que aprofundar no diagnóstico: diante de uma perda com pressão < 60cmH2O constatamos um quadro de DEFEITO ESFINCTERIANO URETRAL INTRÍNSECO.
O termo “IU de esforço”, que é um diagnóstico sindrômico, também pode englobar o quadro de hipermobilidade vesical, na qual veríamos a pressão de perda > 90cmH20.
Obviamente essa explicação é exageradamente detalhista. Porém, o flashcard foi feito justamente por conta de uma questão que trazia este enunciado a perguntava o diagnóstico correto, sendo que nas opções estavam “IU de esforço” (incorreta) e “defeito esfincteriano uretral” (correta).
Quando um prolapso vaginal passa a ser grau IV?
Quando a porção mais distal do prolapso é ≥ CVT - 2cm (atenção, pois é “maior ou igual” e não “maior”).
Por exemplo:
- Se CVT = 10cm, serão prolapsos de grau IV → 8cm, 9cm e 10cm.
- Se CVT = 9cm → 7cm, 8cm e 9cm.
Quais são as contraindicações ao uso do estrogênio tópico vaginal?
HP de câncer de MAMA ou de ENDOMÉTRIO.
📌 Não altera o metabolismo lipídico.
📌 Diferentemente da TRH sistêmica, o estrogênio por via vaginal não fica restrito à janela terapêutica de 5-10 anos após o início da menopausa.
Quais são as opções para tratamento de verruga por HPV em gestantes?
Há uma imensidão de possibilidades de tratamento de verruga genital por HPV. As modalidades que PODEM SER FEITAS EM GESTANTES são:
- ÁCIDO TRICLOROACÉTICO (ATA) → ótima opção para LESÃO NÃO-EXTENSA;
- CRIOTERAPIA → adequada para LESÕES EXTENSAS;
- ELETROCAUTÉRIO → diferentemente das opções acima, é feita em SESSÃO ÚNICA. Está CONTRAINDICADO em lesões que atingem a MUCOSA (pensa só na estenose que daria!);
- EXÉRESE CIRÚRGICA → indicado para lesões com SUSPEITA DE MALIGNIDADE.
📌 Normalmente o ATA é o mais escolhido nas provas.
Por outro lado, são CONTRAINDICADOS EM GESTANTES:
- PODOFILINA → necessita de múltiplas sessões, vide a crioterapia e o ATA;
- IMIQUIMODE → opção de tratamento DOMICILIAR (dura 4 meses) e, assim como o eletrocautério, é CONTRAINDICADO em MUCOSAS;
- PODOFILOTOXINA → opção de tratamento DOMICILIAR (dura 4 semanas).
OBS avulsa: a questão pode abordar a ‘coilocitose’ em um exame de HPV → células grandes balonadas com fragmentos de núcleo na periferia.
Como é feito o tratamento de câncer de mama em gestantes?
O ponto mais importante é saber que sempre que é realizada uma cirurgia conservadora, é obrigatório o uso de radioterapia adjuvante.
Porém, a RADIOTERAPIA É CONTRAINDICADA EM GESTANTES → logo, SÓ PODEMOS INDICAR CIRURGIA CONSERVADORA NAS GESTANTES NO TERCEIRO TRIMESTRE. Nesses casos, conseguimos fazer a RADIOTERAPIA ADJUVANTE APÓS O PARTO.
Por isso, a MASTECTOMIA RADICAL é preferível em gestantes no PRIMEIRO OU SEGUNDO TRIMESTRE.
📌 A quimioterapia é contraindicada no primeiro trimestre. Apesar de poder ser feita no final da gestação, caso a cirurgia ocorra no terceiro trimestre, também é interessante aguardar o pós-parto para fazê-la.
Cite duas contraindicações ao uso da radioterapia no tratamento de câncer de mama?
Lembrando que quando optamos pela cirurgia conservadora (quadrantectomia) temos que fazer radioterapia adjuvante. Porém, temos que estar atentos a possíveis contraindicações à radioterapia, como por exemplo a GESTAÇÃO e DOENÇAS DO COLÁGENO.
Decoreba: descreva a classificação FIGO dos miomas uterinos.
0 = pediculado ou intracavitário;
1 e 2 = submucoso;
3 e 4 = intramural;
5, 6 e 7 = subseroso (sendo o 7 pediculado para fora);
8 = outros (cervical, parasita).
Quais são as teorias que tentam explicar a origem da endometriose?
1) Teoria da implantação ou da MENSTRUAÇÃO RETRÓGRADA (refluxo menstrual) → é a teoria mais lembrada na provas → “TEORIA DE SAMPSON”;
2) Teoria IMUNOLÓGICA → células endometriais escapariam de ser eliminados pela resposta imune/inflamatória→ complementa a teoria da menstruação retrógrada;
3) Teoria da METAPLASIA CELÔMICA → o peritônio é derivado do mesotélio celômico, que é totipotencial → pode gerar vários tecidos, como o endometrial;
4) Teoria da INDUÇÃO → é uma extensão da teoria da metaplasia celômica → um fator bioquímico endógeno poderia induzir o desenvolvimento das células indiferenciadas em tecido endometrial;
5) Teoria da IATROGENIA → transplante mecânico dos focos de endométrio;
6) Teoria da DISSEMINAÇÃO LINFÁTICA → pode explicar a rara presença de endometriose em locais EXTRA-PÉLVICOS (esta é uma limitação de outras teorias).
Sobre a degeneração dos miomas, qual é a mais…
1) Comum na gestação?
2) Comum de todas?
3) Relacionada à malignidade?
1) Mais comum na gestação → rubra;
2) Mais comum de todas → hialina;
3) Relacionada à malignidade → sarcomatosa (suspeitamos diante de um mioma que continua a crescer após a menopausa).
Quais são as causas de SUA mais comuns na faixa etária…
1) Neonatal?
2) Infância?
3) Adolescência?
4) Menacme?
4) Pós-menopausa?
1) Neonatal → privação do estrógeno materno;
2) Infância → vulvovaginite inespecífica;
3) Adolescência → imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário;
4) Menacme →gestação e SUD (por SOP principalmente);
5) Atrofia endometrial.
📌 É importante lembrarmos do mnemônico “PALM-COEIN” para as causas de SUA.
- Causas estruturais = PALM → Pólipos, Adenomiose, Leiomiomas, Malignidade;
- Causas não-estruturais = COEIN → Coagulopatia, Disfunção ovulatória, Endometrial, Iatrogênica, Não classificada.
Qual é o principal achado da RNM que sugere adenomiose?
Zona juncional miometrial > 12mm.
Mulher de 45 anos é submetida a histeroscopia ambulatorial para realizar polipectomia. Durante o exame, o histeroscopista perfurou o útero. Qual é a conduta?
As perfurações uterinas podem ocorrer durante instrumentações locais.
Nas perfurações SIMPLES, ocorre perfuração isolada (sem hemorragia ou lesões viscerais) → a conduta é EXPECTANTE.
Porém, quando temos HEMORRAGIA ou LESÃO VISCERAL, estamos diante de uma perfuração COMPLICADA → devemos fazer LAPAROTOMIA imediatamente.
Nesse caso, a conduta é expectante com uso de OCITÓCITOS e ANTIBIOTICOPROFILAXIA, uma vez que não foram mencionados instabilidade hemodinâmica ou clínica compatível com abdome agudo perfurativo.
A endometriose é considerada profunda quando a penetração na parede dos órgãos pélvicos atinge pelo menos…
5mm!
Lembrando que NÃO guarda relação com a intensidade da dor.
Qual é o progestágeno com maior ação androgênica? E com maior ação trombogênica?
Existem diversas classes de progestágenos:
1) Derivados da 19-nortestosterona (estranos e gonanos) → possuem ação ANDROGÊNICA:
- Estranos → 1ª geração (norestirenona);
- Gonanos → 2ª geração (LEVONOGESTREL) e 3ª geração (desogestrel e gestodeno).
2) Derivados da progesterona:
- Medroxiprogesterona → tem leve ação androgênica;
- CIPROTERONA → maior ação ANTIANDROGÊNICA;
3) Análogos de mineralocorticóide (parecem espironolactona):
- DROSPIRENONA (4ª geração).
📌 O DIENOGEST também é de 4ª geração, apesar de ser derivado de testosterona.
Resumindo: de maneira geral, quanto maior é a geração → mais antiandrogênico porém mais trombogênico:
- Menos trombogênico = levonorgestrel;
- Mais trombogênico = desogestrel e ciproterona;
- Menos androgênico = ciproterona;
- Mais androgênico = levonorgestrel.
Resumidamente, quando podem ser iniciados os contraceptivos após o parto?
- DIU = em até 48h ou após 4 semanas;
- Progesterona = após 6 semanas;
- ACO = após 6 meses (ou 3 semanas se não estiver amamentando).
Na endometriose, qual é a utilidade do CA-125.
O CA-125 é muito SENSÍVEL mas POUCO ESPECÍFICO, sendo interessante principalmente para quantificar a RESPOSTA AO TRATAMENTO após o diagnóstico já ter sido estabelecido.
Como é a classificação molecular do câncer de mama?
📌 RECEPTORES HORMONAIS POSITIVOS = MELHOR PROGNÓSTICO; por outro lado, Ki-67 alto e HER-2 (c-erb-B2) superexpresso indicam proliferação e prognóstico pior.
Guarde os próximos 4 tipos:
- Luminal A → RH+, HER2- e Ki-67 < 15% (baixo);
- Luminal B → RH+ e HER2- (vide luminal A), mas com Ki-67 ≥ 15% (alto);
- HER2 amplificado →RH- e HER2+;
- Triplo negativo → RH- e HER2-.
📌 RH = receptores hormonais (estrógeno e progesterona).
Agora, como curiosidade, existem alguns outros tipos de mau prognóstico que parecem com o “triplo negativo”, por terem RH e HER2 negativos:
- Basalóide → expressa as citoqueratinas 5 e 6, e EGFR. O ki-67 é muito alto.
- Claudina → apresenta claudina e e-caderina negativos.
Como é o aspecto ultrassonográfico do endométrio ao longo do ciclo menstrual?
Após a menstruação → fina linha hiperecogênica;
Fase FOLICULAR → aspecto TRILAMINAR, medindo entre 8 a 12mm antes da ovulação;
Ovulação → o canal cervical pode estar dilatado com muco, que aparece como uma faixa anecóica (bem preto) do colo do útero e é um sinal de ovulação iminente;
Fase LÚTEA →o aspecto trilaminar dá lugar a uma faixa HIPERECOGÊNICA de 10 a 14mm de espessura.
Qual é o método contraceptivo ideal para uma paciente com LES + SAAF?
DIU DE COBRE, pois as pacientes com LES + SAAF têm alto risco de fenômeno trombótico e NÃO PODE RECEBER QUALQUER MÉTODO HORMONAL (até mesmo de progesterona isolada).
📌 Caso fosse apenas LES sem SAAF, poderia até receber método de progesterona isolada.
Como é o fluxograma para investigação de uma amenorreia primária?
PASSO 1) Caracteres sexuais presentes?
- SIM → investigar a ANATOMIA uterovaginal, pois a parte hormonal está funcionante;
- NÃO → seguir para a passo 2.
PASSO 2) Se a resposta hormonal está deficiente, devemos dosar FSH e LH:
- BAIXOS → causa CENTRAL → dosar GnRH para diferenciar causas hipotalâmica e hipofisárias;
- ALTOS → causa GONADAL → solicitar CARIÓTIPO, pois a principal causa de disgenesia gonadal é Turner.
📌 Fique aqui com um “protótipo” das síndromes que causam amenorreia primária por hipogonadismo:
- Turner → 45X0, principal causa de amenorreia primária, OVÁRIOS EM FITA, Tanner não evolui, baixa estatura, pescoço alado;
- Swyer → 46XY, mas a paciente possui genitália interna e externa feminina com TESTÍCULOS FIBROSADOS;
- Morris → 46XY, INSENSIBILIDADE ANDROGÊNICA, vagina em fundo cego, sem genitália interna, testículos intra-abdominais, ausência de pêlos, há desenvolvimento de mamas;
- Savage → 46XX, OVÁRIOS RESISTENTES às gonadotrofinas, ausência de caracteres secundários (quando for de origem primária);
- Hiperplasia adrenal congênita → 46XX, virilização, GENITÁLIA AMBÍGUA;
- Rokitansky → 46XX, AGENESIA MULLERIANA (ausência de genitália interna feminina), desenvolvimento secundário normal (HÁ PÊLOS), vagina curta;
- Kallmann → 46XX, deficiência de GnRH (CAUSA HIPOTALÂMICA), há ANOSMIA e CEGUEIRA.
Síndrome de Swyer
Amenorreia primária em CARIÓTIPO 46XY, mas com GENITÁLIAS INTERNA E EXTERNA FEMININAS e TESTÍCULOS FIBROSADOS.
Explicação fisiopatológica:
- Tem cromossomo Y → gera testículo;
- Porém, este testículo é fibrosado → não produz AMH (ducto de Muller acaba desenvolvendo e gera genitália interna feminina) e nem androgênios (acaba desenvolvendo genitália externa feminina).
Síndrome de Morris
A síndrome de Morris, também chamada de INSENSIBILIDADE ANDROGÊNICA COMPLETA, é um causa de amenorreia primária com CARIÓTIPO 46XY.
Clínica: amenorreia primária, GENITÁLIA EXTERNA FEMININA, AUSÊNCIA DE GENITÁLIA INTERNA (vagina em fundo cego), testículos intra-abdominais, AUSÊNCIA OU ESCASSEZ DE PÊLOS. O desenvolvimento das MAMAS PEQUENAS ocorre na puberdade.
Explicação fisiopatológica:
- Tem cromossomo Y → gera testículo;
- Como tem testículo funcionante → haverá produção de AMH (inibe ducto de Muller e consequentemente não gera genitália interna feminina) e de androgênios (porém como não tem receptor adequado, a genitália externa fica feminina pela ausência de atividades androgênica);
- Há mama pequenas pois na puberdade, os androgênios sofrem aromatização em estrona.
📌 Devemos realizar a orquidectomia obrigatoriamente devido ao risco de malignização.
Síndrome de Morris vs. de Swyer
📌 Antes, vamos lembrar as funções dos TESTÍCULOS na diferenciação sexual:
- Surgem se o cariótipo tiver cromossomo Y;
- Produzem hormônio anti-mulleriano (AMH) → responsável por inibir o ducto de Muller e consequentemente não gerar genitália interna feminina;
- Produzem androgênios → responsáveis por desenvolver a genitália interna e externa masculina.
Voltando: a síndrome de Morris e a de Swyer são causas de amenorreia primária com CARIÓTIPO 46XY (pelo cromossomo Y, ambas terão TESTÍCULOS). Porém, há grandes diferenças:
Na síndrome de SWYER, o problema principal é que os TESTÍCULOS estão FIBROSADOS → são NÃO-FUNCIONANTES:
- Não produz AMH → resultado = genitália INTERNA FEMININA;
- Não produz androgênios → genitália EXTERNA FEMININA.
Já na síndrome de MORRIS, há uma apesar de ter os TESTÍCULOS FUNCIONANTES, há uma INSENSIBILIDADE ANDROGÊNICA COMPLETA:
- Produz AMH → resultado = AUSÊNCIA DE GENITÁLIA INTERNA FEMININA;
- Produz androgênios, mas há resistência a eles → AUSÊNCIA DE GENITÁLIA INTERNA MASCULINA (devido à falta de testosterona funcionante) e PRESENÇA DE GENITÁLIA EXTERNA FEMININA (devido à falta de DHT).
📌 Como no Swyer temos útero, a reposição hormonal deve conter E+P. No Morris, só estrogênio basta. Devemos realizar a ooforectomia devido ao risco de malignização.
Veja o próximo flashcard para entender melhor os determinantes da diferenciação sexual.
O QUE FAZ TER… ?
A) GÔNADAS
- Testículo → cromossomo Y;
- Ovário → ausência de cromossomo Y.
B) GENITÁLIA INTERNA
- Ausência de genitália interna feminina → testículo funcionante (produz AMH);
- Ausência de genitália interna masculina → ausência de atividade de testosterona.
- Presença de genitália interna feminina → ausência de testículo ou testículo não funcionante (não gera AMH);
- Presença de genitália interna masculina → atividade de testosterona (exige testículo funcionante e receptores presentes).
C) GENITÁLIA EXTERNA
- Genitália externa feminina → ausência de testosterona e DHT (testículo não funcionante ou resistência aos androgênios);
- Genitália externa masculina → presença de testosterona e DHT (testículo funcionante e receptores sensíveis).
Decoreba, mas que cai: estadiamento mais recente de câncer de colo de útero.
I: tumor restrito ao colo:
- IA1 → microscópico, com ≤ 3mm de profundidade e extensão ≤ 7mm;
- IA2 → microscópico, com 4 a 5mm de profundidade e extensão ≤ 7mm;
- IB1 → 5mm a 2cm de tamanho;
- IB2 →2 a 4cm;
- IB3 → ≥4cm.
📌 Antes era Ib1 < 4cm e Ib2 ≥ 4cm… cuidado nas provas antigas.
II: tumor não mais restrito ao colo:
- IIA1 → atingiu a vagina superior, com < 4cm;
- IIA2 → atingiu a vagina superior, com ≥ 4cm;
- IIB → atingiu paramétrios;
III:
- IIIA → vagina inferior;
- IIIB → paredes da pelve e/ou está bloqueando um ou ambos os ureteres, causando problemas nos rins (hidronefrose);
- IIIC → atingiu linfonodos (IIIC1 = pélvicos próximos; IIIC2 = para-aórticos).
O tumor se espalhou para a parte inferior da vagina, mas não para as paredes da pelve. Mas não se espalhou para os linfonodos próximos, nem para outros órgãos.
IV: disseminação:
- IVA → bexiga ou reto;
- IVB → outros órgãos além da pelve.
Qual critério ultrassonográfico utilizamos para SOP?
São considerados ovários policísticos ao ultrassom:
- ≥ 12 FOLÍCULOS em CADA ovário, medindo 2 a 9mm (guarde que devem ser inferiores a 10mm).
E/OU
- VOLUME ≥ 10cm³ em pelo menos UM ovário.
📌 O US não deve ser usado como critério diagnóstico de SOP em pacientes com idade ginecológica inferior a 8 anos após a menarca.
📌 A SOP pode ser dividida em fenótipo A (com alterações ao US) ou B (US normal).
Apesar de ser rara, a transformação maligna de endometrioma de ovário se manifesta com qual tipo histológico?
Para responder a esta questão, vamos brevemente entender qual é a origem de cada tipo histológico de neoplasia epitelial ovariana:
- Cistoadenocarcinoma SEROSO é derivado do epitélio TUBÁRIO;
- Cistoadenocarcinoma MUCINOSO é derivado do epitélio ENDOCERVICAL;
- Tumor de CÉLULAS CLARAS é derivado do epitélio ENDOMETRIAL;
- Tumor de BRENNER é derivado do epitélio UROTELIAL.
Então, respondendo à questão, um endometrioma raramente pode se transformar em em um TUMOR DE CÉLULAS CLARAS, que é o de PIOR PROGNÓSTICO dentre os epiteliais.
Quando está indicado e como é feito o tratamento supressivo para herpes genital?
A terapia supressiva é feita com aciclovir VO 400mg BID por 6 A 12 MESES nos pacientes com ≥ 6 EPISÓDIOS/ANO.
Só para relembrar, o tratamento do surto é com aciclovir 200mg 5x/dia por 7 a 10 dias (se primoinfecção) ou por 5 dias (se recorrência).
📌 O tratamento do herpes genital é capaz de reduzir a duração da doença e da transmissão viral, mas não afeta a frequência de recorrências.
Mulher de 21 anos apresenta dor abdominal aguda durante atividade sexual. Chega ao PS com hipotensão, irritação peritoneal, dor à mobilização uterina e tumoração anexial direita. Ciclos menstruais regulares, sem relato de atraso. À laparoscopia observa-se hemoperitônio e sangramento ativo em formação cística ovariana esquerda.
Qual é a melhor conduta?
Estamos diante de um quadro de CISTO OVARIANO ROTO com indicação de cirurgia devido à instabilidade hemodinâmica e à peritonite.
A abordagem cirúrgica ideal é EXÉRESE DO CISTO com hemostasia do leito ovariano.
Atenção! Não devemos simplesmente suturar o ovário (pois não removeria o fator causador) ou ooforectomia (SE HÁ ÁREA SADIA NO PARÊNQUIMA OVARIANO, DEVEMOS TENTAR PRESERVÁ-LA, principalmente em paciente jovem e nulípara).
📌 Diagnósticos diferenciais seriam gestação ectópica rota (mas consideramos menos devido à regularidade menstrual sem atrasos) e torção de anexo (mas o hemoperitônio pesa mais para rotura de cisto).
Mulher de < 25 anos fez CTO. O que fazer diante de cada achado?
- ASC-US;
- LSIL;
- HSIL;
- ACG;
- ASC-H.
Independentemente da idade, HSIL, ACG ou ASC-H sempre vão para COLPOSCOPIA.
Já em LSIL e ASC-US, repetimos em 3 anos a CTO.
De acordo com os protocolos mais recentes, qual é a medicação de escolha para induzir ovulação?
LETROZOL!
Mas os livros clássicos, como se atualizam menos, ainda destacam o clomifeno.
Julgue como V ou F:
“O câncer de mama em gestantes costuma apresentar estadiamento avançado no momento do diagnóstico, em função das dificuldades de detecção pelo exame físico e pela semiologia armada.”
VERDADEIRO!
Apesar dos avanços no rastreamento e na qualidade dos métodos diagnósticos, ainda é muito frequente o diagnóstico tardio do câncer de mama:
- A mamografia não é facilmente disponível em todo o país;
- Pode haver fila grande para fazer;
- Nem todas mulheres aderem ao rastreio;
- Gestantes não fazem a mamografia devido à radiação.
Decoreba: quais são as classes de resultado no Papanicolau?
CLASSES NO PAPANICOLAU
- I = AUSÊNCIA de alterações;
- II = alterações celulares BENIGNAS, geralmente causadas por processos INFLAMATÓRIOS;
- III = presença de células ANORMAIS (incluindo NIC 1, 2 e 3);
- IV = SUGESTIVO de malignidade;
- V = INDICATIVO de câncer de colo uterino.
Quando indicamos uma videolaparoscopia para uma endometriose?
Os métodos de imagem mais utilizados corriqueiramente, por serem menos invasivos, são a RESSONÂNCIA MAGNÉTICA e o ULTRASSOM ENDOVAGINAL COM PREPARO INTESTINAL.
Só partiremos para a videolaparoscopia com biópsia caso tais exames sejam inconclusivos e a paciente não melhore ao tratamento clínico.
Resuma o tratamento dos diversos tipos de situação de prolapso genital:
- Assintomática + sem resíduo miccional;
- Risco proibitivo;
- Prolapso anterior;
- Prolapso posterior;
- Prolapso uterino grau I ou II;
- Prolapso uterino grau III ou IV;
- Prolapso de cúpula;
- Risco proibitivo + ausência de vida sexual + refratária ao tratamento conservador.
São diversas condutas possíveis, mas guarde:
- Assintomática + sem resíduo miccional = observar;
- Risco proibitivo = Kegel + pessário;
- Prolapso anterior = colporrafia anterior;
- Prolapso posterior = colporrafia posterior;
- Prolapso uterino grau I ou II = cirurgia de Manchester (preserva fertilidade);
- Prolapso uterino grau III ou IV = histerectomia;
- Prolapso de cúpula (ocorre em histerectomizadas) = colpopexia (fixação da cúpula ao promontório);
- Risco proibitivo + ausência de vida sexual + refratária ao tratamento conservador = colpocleise (cirurgia de LeFort).
📌 Prolapso anterior + incontinência de esforço = preferir SLING RETROPÚBICO. Nas demais formas de incontinência urinária, o sling preferido é o transobturatório por ter menos lesão vesical.
📌 Fisioterapia para prolapsos avançados é muito pouco eficaz. Pessário funciona melhor.
Sobre a anatomia do assoalho da pelve: quais estruturas compõe o aparelho de SUSTENTAÇÃO? E o de SUSPENSÃO?
O aparelho de SUSTENTAÇÃO é composto por MÚSCULOS e FÁSCIA:
- 1) Músculos SUPERFICIAIS → isquiocavernoso + bulboesponjoso + transverso superficial do períneo + esfíncter anal externo;
- 2) Músculos profundos (“DIAFRAGMA UROGENITAL”) → transverso profundo do períneo e esfíncter uretral externo;
- 3) DIAFRAGMA PÉLVICO (mais importante) → isquiococcígeo + elevador do ânus
- 4) FÁSCIA ENDOPÉLVICA.
📌 O ELEVADOR DO ÂNUS é composto pelos músculos PUBORRETAL, PUBOCOCCÍGEO e ILIOCOCCÍGEO.
Já o aparelho de SUSPENSÃO é composto por LIGAMENTOS:
- Feixes ANTERIORES → ligamento pubovesicocervical;
- Feixes LATERAIS (mais importantes) → ligamentos cardinais;
- Feixes POSTERIORES → ligamentos uterossacros.
📌 O ligamento REDONDO NÃO FAZ PARTE!
Qual é a causa mais comum de amenorreia secundária e o que devemos pedir inicialmente na investigação laboratorial?
A causa mais comum de amenorreia secundária é a GESTAÇÃO. Por isso, antes de iniciar o fluxograma completo de investigação, devemos solicitar BETA-HCG.
📌 Caso o b-HCG seja negativo, o próximo passo é dosar TSH e prolactina.
OBS: se a pergunta fosse sobre a causa mais frequente patológica, a resposta seria SOP.
Como é o fluxograma de investigação da amenorreia secundária?
São vários passos:
- 1) b-HCG para excluir gestação;
- 2) TSH e prolactina;
- 3) Teste da progesterona;
- 4) Teste do estrogênio + progesterona;
- 5) FSH;
- 6) Teste do GnRH.
Na amenorreia primária sem caracteres sexuais secundários, qual é a primeira conduta diagnóstica?
Se não há caracteres sexuais, já sabemos que há um hipogonadismo. Devemos, então, DOSAR FSH E LH para saber se o defeito é central (hipogonadismo-hipogonadotrófico) ou periférico (hipergonadotrófico).
Qual é a conduta após diagnosticar que a causa de uma amenorreia secundária é central?
Sabemos que a causa da amenorreia secundária é central caso tenhamos b-HCG negativo + TSH e prolactina normais + teste da progesterona negativo + teste do estrogênio e progesterona positivo + FSH baixo (constatando um hipogonadismo-hipogonadotrófico).
O próximo passo é solicitar o TESTE DO GnRH! Nele, estimulamos com GnRH e medimos FSH e LH. Caso haja aumento deste hormônios, a causa é hipotalâmica (afinal, conseguiu responder ao GnRH). Caso não aumentem, é hipofisária.
Como é o estadiamento do câncer de ovário? E as condutas?
Lembrando que para o estadiamento do câncer de ovário devemos realizar CIRURGIA, e não biópsia, pois a principal via de disseminação é a TRANSCELÔMICA. Fazemos laparotomia com histerectomia + salpingo-ooforectomia bilateral + omentectomia infracólica ou infra-gástrica + dissecção de linfonodos pélvicos e para-aórticos + avaliação visual de toda cavidade peritoneal e realização de biópsias peritoneais + citologia de líquido ascítico ou realização de lavado + apendicectomia se for do tipo mucinoso.
📌 EXCEÇÃO → mulheres com desejo reprodutivo e com tumor em aparente estágio IA (limitado a um ovário, cápsula íntegra, sem tumor na superfície externa e sem ascite) → fazemos uma cirurgia parecida com a anterior, mas com salpingoooforectomia unilateral e sem a histerectomia.
1) Estágio I = restrito a OVÁRIOS ou TUBAS;
- IA: UNILATERAL, sem tumor na superfície;
- IB: BILATERAL, sem tumor de superfície;
- IC: uni ou bilateral, mas com algum dos EVENTOS AGRAVANTES LOCAIS → CÁPSULA ROTA na cirurgia (IC1); tumor na SUPERFÍCIE ovariana (de um ou ambos os ovários) ou na tuba, ou cápsula rota antes da cirurgia (IC2), citologia da ASCITE ou lavado peritoneal positivo para células neoplásicas (IC3).
📌 Dicas: ‘B’ de Bilateral e ‘C’ de Cápsula rota.
2) Estágio II = extensão para PELVE ou PERITÔNIO.
3) Estágio III = acometimento PERITONEAL EXTRAPÉLVICO ou LINFONODOS DO RETROPERITÔNIO.
4) Estágio IV = tumor com METÁSTASES à DISTÂNCIA.
CONDUTAS
- Estágio IA → cirurgia pode ser CONSERVADORA (unilateral) ou COMPLETA sem necessidade de terapia adjuvante;
- Estágio IB → cirurgia COMPLETA, sem necessidade de terapia adjuvante.
- Estágio IC e/ou tumor indiferenciado → cirurgia completa + QT ADJUVANTE;
- Tumores não restritos ao ovário (estágios II, III e IV) → CIRURGIA CITORREDUTORA + Qt adjuvante.
📌 Ou seja, todos serão de alguma forma operados.
📌 Neoplasias de ovários geralmente são muito responsivas à QT (indicamos ajuvância a todos com estágio ≥ IC) e pouco à RT (só fazemos em tumores germinativos).
📌 Alguns casos de tumor ≥ E2 pode receber QT neoadjuvante.
O que é um tumor ovariano borderline? E quais condutas podemos adotar frente a um?
Os tumores borderline têm HISTOLOGIA DE CÂNCER mas NÃO É AGRESSIVO (baixo potencial de malignidade). Podemos adotar condutas mais conservadoras do que no câncer ovariano “tradicional”:
- Jovens SEM PROLE + tumor borderline < 5cm + exames não sugerem implantes → videolaparoscopia → SALPINGOOFORECTOMIA UNILATERAL + lavados peritoneais + múltiplas biópsias peritoneais + omentectomia infracólica → CIRURGIA COMPLETA APÓS A GESTAÇÃO (mas preserva o ovário que ficou).
- Jovem com PROLE → CIRURGIA COMPLETA, porém PRESERVA OVÁRIO CONTRALATERAL para evitar menopausa cirúrgica. Pode também ser feito por videolaparoscopia, mas o tumor NÃO pode ser biopsiado ou rompido (logo, se sugerir invasão ou alto risco de contaminação, optamos por laparotomia).
- PÓS-MENOPAUSA → CIRURGIA COMPLETA.
📌 NÃO SE FAZ LINFADENECTOMIA de rotina → não aumenta sobrevida mesmo se houver células malignas nos linfonodos → apenas prediz prognóstico.
Nuligesta de 28 anos com dor em FIE há um dia. Refere ciclos menstruais regulares e nega dismenorreia. DUM há quinze dias.
Ao exame físico: BEG, afebril, corada, hidratada, 86bpm, 110x70mmHg; abdome doloroso à palpação profunda de FIE mas com DB negativa. Ao toque: útero móvel, indolor à mobilização, e anexo esquerdo pouco aumentado e discretamente doloroso à manipulação.
Exames: Hb = 12; GL = 6700; PCR = 1; USTV = cisto hemorrágico de 3cm em ovário esquerdo.
Conduta?
Quando estamos diante de um quadro de DOR SÚBITA em topografial anexial e o US-doppler revela VASCULARIZAÇÃO ANELAR PERIFÉRICA, devemos pensar na hipótese diagnóstica de CISTO HEMORRÁGICO.
📌 Lembrando que os cistos lúteos têm maior chance de romper do que os foliculares.
MUITO CUIDADO COM A CONDUTA!
- Paciente ESTÁVEL → conduta CONSERVADORA;
- Paciente INSTÁVEL → CIRURGIA.
Ou seja, NÃO É PARA INDICAR CIRURGIA PARA TODAS!!!
📌 Outro ponto importante: não confundir cisto luteínico roto com abcesso tubo-ovariano roto! Neste último, vamos para cirurgia.
Menina, 6 meses, com Síndrome de Down. Durante consulta de seguimento, a mãe questiona sobre a possibilidade de ter outro filho com a mesma síndrome, com um parceiro diferente do pai desta menina. Julgue como V ou F:
“Não é possível prever se ela pode gerar outro filho sindrômico”
FALSO!
Apesar de os pais não terem a síndrome de Down, eles podem ter uma translocação do cromossomo 21 que predispôs a condição na filha.
Por isso, a mãe pode fazer a pesquisa dessa translocação em si para ver se porta tal alteração genética. Caso seja portadora, tem risco elevado nas gestações seguintes, mesmo com parceiros diferentes.
Julgue como V ou F:
O raloxifeno pode ser utilizado no tratamento da osteoporose em mulheres na pós-menopausa.
VERDADEIRO!
O raloxifeno é um MODULADOR seletivo do receptor de estrogênio que atua como AGONISTA ESTROGÊNICO NO OSSO, promovendo ganho de massa óssea, e ANTAGONISTA NO TECIDO UTERINO E MAMÁRIO.
Está aprovado para o TRATAMENTO DA OSTEOPOROSE em mulheres na PÓS-MENOPAUSA.
Ele REDUZ O LDL e o colesterol total e também tem evidência de discreta REDUÇÃO DO RISCO DE CÂNCER DE MAMA na pós-menopausa.
A partir de quantas pílulas de anticoncepcional oral esquecidas a paciente deve receber a contracepção de emergência?
A contracepção de emergência está indicada se houver esquecimento de ≥ 2 PÍLULAS + relação sexual desprotegida.
Pode ser feita em até 120 horas com o os seguintes métodos:
- Levonorgestrel 1,5 mg em dose única ou 0,75 mg de 12/12 horas;
- Yuzpe (ACO combinado);
- DIU de cobre, sendo esse método contraindicado nos casos de violência sexual devido ao risco de IST.
Quais os receptores presentes no colo vesical e uretra? E no corpo vesical?
Colo vesical e uretra → ALFA-adrenérgicos.
Corpo → BETA-adrenérgicos e MUSCARÍNICOS.
Quais hormônios estão reduzidos na SOP?
Entenda sobre a fisiopatologia: resistência aumentada à insulina→ gera aumento da produção de insulina para tentar compensar → inibe a produção hepática de SHBG (globulina carreadora de hormônios sexuais) → com isso aumenta a fração livre de estrógeno e testosterona → estrógeno alto inibe FSH e aumenta LH → LH alto aumenta conversão de colesterol em andrógenos na teca → angrógenos elevados aumentam a produção de estrógeno na granulosa… e por ai vai!
Ou seja:
- Estão ELEVADOS → LH, estrógenos, andrógenos;
- Estão REDUZIDOS → FSH e SHBG.
📌 Normalmente a relação LH/FSH fica > 2.
Outra informação: como há muitos folículos funcionantes, o hormônio anti-mulleriano também aumenta.
NOVIDADE: Quantos embriões podem sem transferidos na reprodução assistida?
OBS: como o flashcard é enorme, preste mais atenção nos tópicos em caixa alta.
A nova atualização de 2021 do CFM traz as seguintes indicações:
- Mulheres < 37 ANOS → até 2 EMBRIÕES;
- Mulheres ≥ 37 ANOS → até 3 EMBRIÕES;
- Em caso de embriões EUPLOIDES ao diagnóstico genético → até 2 EMBRIÕES, independentemente da idade;
OBS: nas situações de DOAÇÃO de oócitos, considera-se a IDADE DA DOADORA no momento da coleta.
📌 A IDADE MÁXIMA da receptora deve ser de 50 ANOS! Exceções a esse limite somente se o médico comprovar ausência de comorbidades e esclarecer os riscos à paciente.
Outros pontos importantes:
- Em caso de gestação múltipla, é proibida a utilização de procedimentos que visem a redução embrionária;
- NÃO PODE escolher o SEXO (exceto se for para evitar uma doença genética vinculada à família);
- Pode ser feita a tipagem do HLA do embrião no intuito de selecionar embriões HLA-compatíveis com algum irmão já afetado pela doença e cujo tratamento efetivo seja o transplante de células-tronco;
- Não pode escolher características biológicas;
- É permitido o uso das técnicas para HOMOSSEXUAIS E TRANSGÊNEROS;
- É permitida a GESTAÇÃO COMPARTILHADA em união homoafetiva feminina (oócitos de uma com útero da outra);
- NÃO pode haver caráter COMERCIAL envolvido.
Sobre a doação de gametas:
- Os doadores NÃO devem conhecer a IDENTIDADE dos receptores e vice-versa (exceto na doação de gametas para parentesco de até 4º grau de um dos receptores, desde que não incorra em consanguinidade);
- Idade LIMITE para a DOAÇÃO de gametas → MULHERES = 37 e HOMENS = 45 ANOS;
- Um mesmo doador poderá contribuir com várias gestações, desde que em uma mesma família receptora;
- Dentro do possível, deverá selecionar a doadora que tenha a maior semelhança fenotípica com a receptora, com a anuência desta (não confundir com o conceito acima de que ‘não pode escolher características biológicas’, que é um ato ‘genotípico’ e não ‘fenotípico’).
Sobre a criopreservação de gametas:
- O número total de embriões gerados em laboratório NÃO PODERÁ EXCEDER OITO. Será comunicado aos pacientes para que decidam quantos embriões serão transferidos a fresco (respeitando os limites estabelecidos pela idade, descritos acima), e os excedentes viáveis serão criopreservados;
- Os embriões criopreservados há ≥ 3 ANOS PODERÃO SER DESCARTADOS se essa for a vontade dos pacientes ou se tiverem sido abandonados, mediante autorização judicial.
Sobre a gestação de substituição:
- A mulher que fornecer o útero deve ter ao menos um FILHO VIVO e PERTENCER À FAMÍLIA de um dos parceiros em parentesco consanguíneo ATÉ O 4º GRAU;
- Deve ser garantido atendimento médico à mulher receptora até o puerpério;
- Aprovação do(a) cônjuge ou companheiro(a) se a cedente temporária do útero viver em união estável.
📌 A gestação de substituição pode ser feita desde que exista um problema médico que impeça ou contraindique a gestação, ou em caso de união homoafetiva ou de pessoa SOLTEIRA.
Em até quanto tempo devemos fazer as profilaxias de ISTs após um abuso sexual?
📌 Antes de tudo, saiba que NÃO RECOMENDAMOS AS PROFILAXIAS de IST’s virais ou não-virais nos abusos CRÔNICOS por um MESMO AGRESSOR. Nestes casos precisamos discutir diagnóstico e tratamento precoces!
Profilaxia de ISTs NÃO-VIRAIS → sempre que possível deve ser realizada o MAIS PRECOCEMENTE, mas PODE SER POSTERGADA SEM DANOS AO TRATAMENTO em função das condições de adesão da mulher ou mesmo por intolerância gástrica.
Profilaxia de HEPATITE B → imunoglobulina ATÉ 14 DIAS, mas preferencialmente em até 48h + completar até 3 doses de vacina. Lembrando que só está indicada para mulheres não-imunizadas ou que desconhecem seu status vacinal.
Profilaxia de HIV → iniciar ATÉ 72 HORAS, mas preferencialmente em até 2h.
📌 Em situações de violência sexual com sexo oral exclusivo, não existem evidências para assegurar a indicação profilática dos antirretrovirais. Mas, se houver ejaculação na cavidade oral, devemos individualizar.
📌 Em situações de violência sexual com uso de camisinha, não há necessidade da profilaxia.
Na infertilidade, quais exames são o padrão-ouro para avaliar o fator ovulatório, o tuboperitoneal e o uterino?
Padrão-ouro:
- Fator tubário = videolaparoscopia.
- Fator uterino = histeroscopia.
- Fator ovulatório = biópsia de endométrio na fase lútea.
Mas, por serem menos invasivos, inicialmente solicitamos:
- Fator tubário = histerossalpingografia.
- Fator uterino = USTV.
- Fator ovulatório = FSH entre 2-5º dia e progesterona entre 21-24º dia.
📌 Também solicitamos PRL e TSH para avaliar impacto sobre a ovulação.
Valores de referência em um espermograma
Espermograma (3 dias de abstinência) normal:
- Volume ≥ 1,5mL;
- Quantidade ≥ 15-20 milhões/mL (se menos = OLIGOspermia);
- Vitalidade: > 58% vivos (se menos = NECROspermia);
- Motilidade: soma > 40% de progressivos (P) + não-progressivos (NP), sendo que pelo menos 32% devem ser P (se menos = ASTENOspermia);
- Morfologia: > 4% forma normal (se menos = TERATOspermia).
📌 Se deu alterado = repetir em 15 dias. Se der alterado novamente = biópsia testicular.
Resumidamente, quais são nossas escolhas no tratamento da infertilidade?
FATOR MASCULINO:
- Spz ≥ 5 milhões/mL → inseminação intrauterina;
- Spz 3 a 5 milhões/mL → FIV;
- Spz < 3 milhões/mL de sptz → ICSI.
📌 Entenda: inseminação coleta o sémen e injeta na cavidade uterina; FIV libera spz. e oócito in vitro para que eles sozinhos fecundem; ICSI injeta o spz já dentro do oócito.
FATOR TUBÁRIO:
- Isolado e não-grave → salpingoplastia;
- Outro problema associado (ex: fator masculino) ou grave → FIV.
FATOR UTERINO:
- Tratamento específico da causa (ex: miomectomia);
- FIV em refratárias.
FATOR OVULATÓRIO:
- Falência ovariana completa → doação de óvulos;
- Falência incompleta → indutores de ovulação → 1ª linha é o clomifeno, sendo a gonadotrofina (hCG) indicada para casos refratários. O letrozol (inibidor da aromatase) é usado off-label e passou a ser considerado 1ª linha em casos de SOP.
- Podemos associar FIV.
📌 O principal efeito colateral dos indutores da ovulação é a maior incidência de gestações múltiplas, e o mais grave é a síndrome de hiperestímulo ovariano (caracterizada pelo aumento da exsudação e permeabilidade capilar, podendo causar edemas cavitários, vômitos, diarreia e até hipotensão e choque circulatório). Os dois efeitos colaterais citados são muito mais comuns com o uso da gonadotrofina.
📌 Perceba que inseminação uterina só é útil para fator masculino. Já FIV/ICSI podem ser utilizadas em qualquer caso (exceto falência ovariana completa), normalmente em situações de maior gravidade ou refratariedade.
V ou F:
Em mulheres pós-menopausa, a perda óssea acontece, principalmente, após os cinco primeiros anos.
FALSO! A perda óssea é principalmente nos PRIMEIROS 5 ANOS.
V ou F:
Progestagênio reduz de sobremaneira o volume do mioma.
FALSO! Apenas ajuda na redução de sangramento e de sintomas.
Não reduz o tamanho!
Mulher de 24 anos refere irritabilidade, ansiedade, aumento de peso e compulsão por doces, que se iniciam 5 dias antes do fluxo menstrual. Apresenta ciclos menstruais irregulares (menarca aos 11 anos e desde então ciclos com intervalos de 60-70 dias). É nuligesta, sexualmente ativa em uso de preservativo. IMC = 19,4; PA = 100/70. Exame físico e ginecológico sem anormalidades.
V ou F:
“Essa quadro é compatível com transtorno disfórico pré-menstrual”
FALSO!
O transtorno disfórico pré-menstrual geraria IMPACTO significativo na vida da paciente. Como não tem um prejuízo considerável na sua funcionalidade, estamos diante apenas de sintomas pré-menstruais.
Qual método contraceptivo hormonal não causa anovulação?
DIU HORMONAL → pode até causar, mas a maioria continua ovulando.
📌 Implante SC, injetável mensal, injetável trimestral e anel vaginal causam sim anovulação.
Método da tabelinha por Ogino Knaus… como calcular?
Ciclo mais curto MENOS 18 dias e ciclo mais longo MENOS 11 dias.
Ex: mulher que tem ciclos de 24 a 33 dias:
24 - 18 = 6
e
33 - 11 = 22
Logo, ela não pode ter relações sexuais do 6º ao 22º dias após a menstruação.
Diante de secreção mamária das seguintes características, devemos pensar em quais condições?
- Verde;
- Em tabagistas;
- Sanguinolento;
- Em “água de rocha”.
- Verde → ectasia ductal (pode ser multicolor).
- Em tabagistas → abscesso subareolar.
- Sanguinolento → papiloma intraductal (principalmente) e carcinoma.
- Em “água de rocha” → carcinoma.
📌 São achados sugestivos de derrame patológico:
- Espontâneo;
- Unilateral;
- Uniductal;
- Sanguinolento ou em água de rocha;
- Associado a massas palpáveis ou a alterações cutâneas.
Diante de achados sugestivos de derrame patológico, costumamos realizar mamografia e, se persistirem achados sugestivos de malignidade, biópsia.
📌 Papiloma intraductal é a causa mais comum
Caracterize o risco de evolução para câncer de mama como “ausente, discreto, moderado ou alto risco” para as seguintes lesões detectadas em análise anatomopatológica:
- Hiperplasia ductal atípica;
- Fibroadenoma complexo;
- Metaplasia apócrina;
- Hiperplasia lobular atípica;
- Carcinoma lobular in situ;
- Carcinoma ductal in situ;
- Adenose esclerosante;
- Adenose não-esclerosante;
- Cicatriz radial;
- Fibroadenoma;
- Hamartoma;
- Mastite;
- Ectasia ductal;
- Metaplasia escamosa;
- Cistos;
- Hiperplasia simples.
ALTO risco → CARCINOMAS IN SITU (ductal e lobular).
MODERADO risco (alterações proliferativas com atipia) → HIPERPLASIAS ATÍPICAS (ductal e lobular).
BAIXO risco (alterações proliferativas sem atipia) → fibroadenoma complexo, adenose esclerosante, cicatriz radial e hiperplasia moderada.
SEM risco adicional (alterações não-proliferativas) → METAPLASIAS, adenose não-esclerosante, FIBROADENOMA SIMPLES, hamartoma, ectasoa ductal, mastite, hiperplasia simples, cistos.
Principal fator de risco para o câncer de mama em homens
Mutação do BRCA2!
As mutações de BRCA1 estão mais associadas aos tumores de MAMA TRIPLO-NEGATIVOS e maior risco de câncer de OVÁRIO.
Já as de BRCA2 estão mais associadas ao câncer de MAMA MASCULINO e no câncer de PÂNCREAS.
📌 Lembrando que a mutação BRCA acomete genes supressores tumorais.
Componente do método contraceptivo que gera sangramento “spot”
Progesterona! Logo, ocorre mais em métodos que não contém estrogênio.
A partir de que idade a FEBRASGO recomenda o rastreio de câncer de mama?
FEBRASGO recomenda mamografia ANUAL a partir de 40 ANOS.
📌 Ministério da Saude recomenda a cada 2 anos entre 50-69 anos.
Tratamento do líquen escleroso vulvar
O líquen escleroso vulvar é uma lesão inflamatória PRÉ-MALIGNA. Seu tratamento é com CORTICOTERAPIA tópica.
📌 Causa lesões liquenificadas esbranquiçadas, principalmente na pós-menopausa.
Correlacione os ductos de Müller, Wolf, mesonéfrico e paramesonéfrico.
Os ductos de MÜLLER são os PARAMESONÉFRICOS, responsáveis pela genitália interna FEMININA (“Müller e mulher”).
Os ductos de WOLF são os MESONÉFRICOS, responsáveis pela genitália interna MASCULINA.
TRH combinada vs. estrogênica isolada… qual tem maior risco de desenvolver câncer de mama?
A COMBINADA tem maior risco de desenvolver câncer de mama!
📌 Lembra-se que a TRH é protetor contra câncer colorretal.
Como podemos diferenciar as fístulas vesicovaginais das ureterovaginais?
Em ambas, a mulher vai referir perda involuntária de urina pela vagina.
Fístula VESICOVAGINAL:
- Mais COMUM;
- Teste com CORANTE de azul de metileno POSITIVO;
- Micções voluntárias PREJUDICADAS (afinal, a urina da bexiga sempre vai para a vagina, piorando o enchimento vesical).
Fístula URETEROVAGINAL:
- Teste com CORANTE NEGATIVO;
- Apresenta voluntárias MICÇÕES QUASE NORMAIS.
📌 O teste do corante é feito da seguinte maneira: infundimos azul de metileno dentro da bexiga e vemos se o vazamento de urina será corado ou não. Se for, significa que a fístula vem da bexiga para baixo. Se não for, vem acima da bexiga (ex: ureter).
